Препараты от крапивницы и отека квинке

Мероприятия, направленные на устранение проявлений крапивницы и отека Квинке,
регламентируются приказом МЗО №432 от 03.07.2006.

Крапивница (Кр) – полиэтиологический синдром, проявляющийся характерными кожными элементами
(уртикариями), которые имеют быструю динамику. Независимо от генеза, для Кр характерным
является повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека
в области периваскулярных тканей. При поражении подкожного и подслизистого слоя дермы
развивается ангионевротический отек.

Острая аллергическая крапивница (ОАКр) начинается остро, примерно через полчаса после попадания
в организм соответствующего антигена. ОАКр длится не больше 6 недель. Проявляется уртикариями
или зудящей сыпью. Элементы ОАКр чаще имеют бледно-розовый или красный цвет, окружены зоной
эритемы, которая исчезает при нажатии. Элементы крапивницы сохраняются на протяжении 1-6 часов,
иногда ОАКр сопровождается повышением температуры тела, болью в животе, суставах. В 42% случаев
ОАКр сочетается с отеком Квинке.

У детей в 70-85% случаев причиной ОАКр являются пищевые продукты (соки, шоколад, яйца, морковь
и др.), лекарственные препараты (аналгетики, антибиотики). Описаны случаи пыльцевой, инсектной ОАКр.

Хроническую Кр следует относить к аллергической, если она опосредствована иммунологическими механизмами.
В то же время известна Кр, обусловленная действием холода, тепла, вибрации, как следствие системных,
инфекционных заболеваний, в результате воздействия психогенных факторов и т.п. Очень часто имеет место
рецидивирующая или хроническая Кр, связанная с нарушениями деятельности органов желудочно-кишечного
тракта (около 70% больных), у 72% больных имеет место патология носоглотки.

Клиника отека Квинке: ангионевротический отек характеризуется появлением плотного отека глубоких
отделов кожи — чаще в области лица, головы, шеи, половых органов) без выраженного зуда. Отек может
сохраняться от 6 часов до 2-3 суток. Очень опасным является отек Квинке в области гортани, который
может сопровождаться нарушением функции дыхания.

Постоянное появление новых элементов крапивницы или отека Квинке, их периодическое рецидивирование
свидетельствует о формировании хронической крапивницы или отека Квинке.

Лабораторные исследования. У 43% больных отмечается эозинофилия, у 40% — лейкоцитоз, у 32% — ускорение СОЭ.

Алгоритм лечения острой крапивницы и отека Квинке заключается в применении искусственного голодания
для больного на протяжении 2-3 дней, парентеральном введении антигистаминных препаратов, внутривенном
введении глюкокортикостероидов (ГКС) (1-2 мг/кг веса тела), назначении энтеросорбентов и слабительных
средств (в клизме).

Антигистаминные препараты классифицируют на 3 поколения:

I поколение: дифенгидрамин* (Димедрол), Хлоропирамин* (Супрастин),
Мебгидролин (Диазолин),
клемастин (тавегил)*

* — есть парентеральные формы

II поколение: Лоратадин (Кларитин, Агистам, Алерик,
Лорано, Лоризан), Цетиризин (Цетрин,
Амертил, Аналлергин, Зодак),
Диметинден (Фенистил), Квифенадин (Фенкарол),
секвифенадин (Гистафен)

Активные метаболиты препаратов II поколения (или III поколение): дезлоратадин (Эриус,
Дезорус,
Фрибрис, Эдем), левоцетиризин (Ксизал,
Алерон, Алерзин, Цетрилев, L-Цет),
фексофенадин (Фексофаст, Алтива).»

Препараты I поколения наряду с более слабым, чем у препаратов II-III поколений, антигистаминным
эффектом оказывают седативное действие (особенно выражено – дифенгидрамин,
хлоропирамин,
в меньшей степени — диазолин, слабо проникающие через гемато-энцефалический барьер). Препараты
II поколения почти не проникают через гемато-энцефалический барьер, большинство из них
применяются 1 раз в день (лоратадин, цетиризин и др.),
что повышает качество жизни больных;
связываются с Н1–рецепторами неконкурентно. Такие соединения с трудом могут быть вытеснены
с рецептора. Один из наиболее широко применяемых препаратов 2 поколения – лоратадин (Кларитин,
Агистам и др.) , быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта после перорального приема.
Эффект проявляется через полчаса после приема и сохраняется на протяжении 24 часов.
Фармакокинетические параметры препарата существенно не изменяются у пожилых пациентов
и пациентов с почечной недостаточностью.

Левоцетиризин (Ксизал, Алерон и др.) —
левовращающий оптический изомер цетиризина, селективный
и мощный антагонист периферических Н1-рецепторов. При исследовании фармакодинамики установлено,
что левоцетиризин имеет вдвое большее сродство к Н1-рецепторам, чем цетиризин. Терапевтическая
активность 5 мг левоцетиризина приблизительно равна терапевтической активности 10 мг цетиризина.
Левоцетиризин не влияет на величину Q–T-интервала на ЭКГ, ингибирует аллергические реакции при
введении гистамина, специфических аллергенов, при холодовой крапивнице, снижает бронхоконстрикцию
при БА, не оказывает действия на ЦНС, а также на серотониновые рецепторы.

Внутривенное введение ГКС: используют преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям — из расчета 1 мг
на 1 кг массы тела) или другие препараты в эквивалентных дозах. Иммунодепрессивный эффект ГК
главным образом: связан с их способностью уменьшать количество Т-хелперов в крови, что снижает
активацию В-лимфоцитов и выработку иммуноглобулинов. Кроме того, ГК уменьшают синтез и увеличивают
катаболизм компонентов системы комплемента, блокируют рецепторы иммуноглобулинов, подавляют
функции лейкоцитов и макрофагов.

Препараты ГКС для парентерального введения представлены как в обычных, так и в ретардных формах.
Сукцинаты, гемисукцинаты или фосфаты ГКС водорастворимы и при парентеральном введении обладают
быстрым и относительно кратковременным действием. В неотложных ситуациях их вводят в/в. При в/м
введении они быстро всасываются с развитием максимального эффекта через 1-2 ч. Ацетаты или ацетониды —
мелкокристаллические суспензии, это препараты ретардного действия. При в/м введении эффект появляется
через 24-48 ч. Вводить в/в их нельзя.

Энтеросорбенты (ЭС). Поскольку имеет место высокий процент сопутствующей патологии при аллергии
(патология печени, желчекаменная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериозы кишечника,
энтероколиты, глистные инвазии и др., заболевания почек и т.д.), очевидной становится актуальность
проблемы эндогенной детоксикации при аллергологической патологии и соответственно – применения сорбентов.
В практике наиболее часто применяемым является метод энтеросорбции, основанный на связывании и выведении
из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с лечебной и профилактической целью токсических веществ и метаболитов.

В настоящее время общепринятой классификации сорбентов не существует. Выделяют:

1.Угольные («черные») сорбенты (Активированный уголь, Сорбекс)

Препараты активированного угля могут оказаться травматичными для слизистой оболочки пищеварительного
тракта, поэтому их использование не рекомендуется при эрозивных и язвенных поражениях ЖКТ,
геморроидальном кровотечении (Токмалаев А.К., 2011).

2.Кремнийсодержащие («белые») сорбенты:

• натуральные алюмосиликатные (Смекта),
• кремнийорганические (синтетические) (Энтеросгель)

Обладая высокой сорбционной активностью, препарат характеризуется избирательным действием –
связывает и выводит только среднемолекулярные токсические вещества

• препараты высокодисперсного диоксида кремния (Атоксил, Полисорб);

3. Природные органические сорбенты на основе пищевых волокон, лигнина гидролизного, хитина,
пектинов и альгинатов (микрокристаллическая целлюлоза – МКЦ,
Лиферан, Мультисорб, Экстралакт и др.);

Важнейшее свойство пищевых волокон – способность активно впитывать и удерживать воду (адсорбция) и токсины

4. Сорбенты на основе природных и синтетических смол, синтетических полимеров и неперевариваемых
липидов (Холестирамин и др.)

ЭС включают в комплексную терапию в первые дни или часы обострения АЗ или возникновения острой
аллергической реакции. Как правило, прием сорбентов назначают за 1,5-2 ч до еды. Одновременное
назначение сорбентов и лекарственных средств исключается, разница в приеме между ними должна
составлять 2-3 ч. Для большинства сорбентов суточная лечебная доза составляет 0,2-1 г/кг массы
тела, ударные дозы – до 2 г/кг массы тела (Р.М. Алешина, 2006). При этом суточную дозу ЭС равномерно
распределяют на 3-4 приема, в промежутках между завтраком, обедом и ужином. Курс лечения составляет
6-8 сут (обычно до 14 сут) с постепенным снижением дозы в течение последних 2-3 сут. Профилактическая
(противорецидивная) доза ЭС составляет 0,2-0,5 г/кг массы тела. Продолжительность применения сорбента –
7-10 дней, при этом возможен прием как в утренние часы, так и вечером, через 1,5-2 ч после ужина.
Профилактический курс рекомендуется проводить больным АЗ ежемесячно (в первые 3 месяца), а затем 1 раз
в квартал в течение года. Вопрос о кратности проведения профилактической энтеросорбции следует решать
индивидуально для каждого пациента с учетом тяжести как основной, так и сопутствующей патологии.

Отек Квинке в жизненно опасных участках. Опасным является отек Квинке в области гортани, который
встречается в 25% всех его случаев. Возникновение отека гортани проявляется охриплостью голоса,
«лающим» кашлем, затрудненным дыханием, инспираторно-экспираторной одышкой, шумным и стридорозным
дыханием, цианозом лица, тревогой больных. Если отек распространяется на трахею, бронхи, то развивается
бронхоспастический синдром и вероятна смерть от асфиксии. При легкой и средней тяжести отек гортани
длится от 1 часа до суток. При локализации отека на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
это проявляется абдоминальным синдромом, который начинается с тошноты, рвоты. В некоторых случаях может
присоединяться острая боль (сначала локальная, потом — разлитая), которая сопровождается метеоризмом,
усиленной перистальтикой. В этот период может наблюдаться позитивный симптом Щеткина-Блюмберга.
Заканчивается приступ профузным поносом. Абдоминальный отек в 30% сопровождается кожными проявлениями.

При локализации отека Квинке на лице в процесс могут привлекаться серозные мозговые оболочки с появлением
менингеальных симптомов и судорог.

Помощь при отеке Квинке.

1.Прекращение поступления аллергена (лекарственного, пищевого).

2.Введение парентеральных антигистаминных препаратов I поколения с переходом на пролонгированные
антигистаминные препараты 2 и 3 поколения

3.В/в введение ГКС:  преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям – из расчета 1 мг на 1 кг массы тела).»

4.Симптоматическое лечение.

5.При угрозе удушья — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких.

При исчезновении кожных проявлений ОАКр или отека Квинке проводится обследование больного
(с учетом предыдущего введения антигистаминных препаратов и ГКС) для выявления их «причинного фактора».
При выявлении — его элиминация. При невыявлении — продолжение гипоаллергенной диеты, максимальное
ограничение контакта из экзоаллергенами, триггерными факторами, антигистаминные препараты.

Лечение сопутствующих заболеваний.

При хронической крапивнице лечения эпизода обострения проводят в соответствии с вышеприведенным.
При неэффективности дополнительно назначают несколько курсов гемосорбции, курс инъекций
противоаллергического иммуноглобулина, антигистаминные препараты. В сложных случаях применяют
системные ГКС (ежедневная или интермиттирющая терапия) или цитостатики. При достижении эффекта
постепенно уменьшают дозы до полной отмены или минимально необходимой дозы.

Критерии эффективности и ожидаемые результаты лечения.

Результатом лечения острой крапивницы или отека Квинке должно быть полное устранение их симптомов.
Результатом лечения хронической крапивницы должно быть существенное удлинение периодов ремиссии,
улучшения качества жизни больных, устранения опасных проявлений болезни.

Легкое течение острой крапивницы, отека Квинке и хронической крапивницы должно лечиться амбулаторно.
Тяжелое течение, включая отек Квинке в жизненно опасных участках тела, должно лечиться в условиях
стационара.

Выпуск № 32 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л

Диагностический центр медицинской академии
предлагает спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро провести
обследование пациентов любого возраста с аллергическими заболеваниями.