Помощь при наследственном ангионевротическом отеке

Наследственный ангионевротический отек – генетическое заболевание, при котором наблюдается дефицит ингибитора С1-компонента комплемента. Симптомами являются рецидивирующие отеки кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости, которые могут сопровождаться удушьем (при отеке гортани), рвотой и болями в животе (при поражении брюшной полости). Диагностика производится на основании осмотра, изучения наследственного анамнеза, определения С1-ингибитора, компонентов С4 и С2 в плазме крови, молекулярно-генетических исследований. Лечение осуществляется путем компенсирования абсолютного или функционального дефицита С1-ингибитора, применения блокаторов брадикинина и калликреина, использования свежезамороженной донорской плазмы.

Общие сведения

Наследственный ангионевротический отек (НАО) – вариант первичного иммунодефицита, обусловленный нарушением ингибирования системы комплемента, точнее, его основной фракции С1. Впервые это состояние было описано в 1888 году У. Осиером, который выявил рецидивирующие отеки у молодой женщины, а также установил, что подобное заболевание имелось как минимум у пяти поколений ее семьи. Примечательно, что собственно ангионевротический отек был открыт И. Квинке всего за 6 лет до обнаружения наследственной формы этой патологии – в 1882-м году. Наследственный ангионевротический отек имеет аутосомно-доминантный характер передачи и с одинаковой частотой поражает как мужчин, так и женщин. По некоторым данным, у женщин заболевание протекает тяжелее и возникает раньше, однако достоверных исследований по этому поводу не производилось. Встречаемость наследственного ангионевротического отека, по всей видимости, значительно варьирует у разных этнических групп, что дает весьма неоднородные цифры этого показателя – от 1:10 000 до 1:200 000.

Наследственный ангионевротический отек

Причины наследственного ангионевротического отека

Непосредственной причиной развития наследственного ангионевротического отека является первичный иммунодефицит, заключающийся в дефиците или функциональной неполноценности ингибитора эстеразы одного из компонентов комплемента – С1. В результате этого также нарушается ингибирование активации других компонентов этой системы – С4 и С2, что приводит к еще большему расстройству работы данного иммунного механизма. Врачам-генетикам удалось установить ген, отвечающий за 98% форм наследственного ангионевротического отека – им является C1NH, расположенный на 11-й хромосоме и кодирующий вышеуказанный ингибитор эстеразы С1. Различные мутации способны приводить к неодинаковым по своему течению формам заболевания, которые обладают достаточно сходными клиническими проявлениями, но различаются при проведении ряда диагностических тестов.

При одних типах мутации гена C1NH происходит полное прекращение синтеза белка-ингибитора С1, в результате чего он отсутствует в плазме крови, а остановка системы комплемента производится малоэффективными побочными путями. В других случаях наследственный ангионевротический отек возникает на фоне нормального содержания ингибитора в крови, при этом генетический дефект C1NH приводит к нарушению структуры активного центра данного фермента. В результате ингибитор С1 становится функционально неполноценным, что и служит причиной развития патологии. Существуют также редкие формы наследственного ангионевротического отека, при которых не наблюдается как изменений количества или активности ингибитора эстеразы С1, так и мутаций в гене C1NH – этиология и патогенез таких заболеваний на сегодняшний день неизвестны.

Остановка ингибирования активности компонентов комплемента (С1, С2, С4) приводит к запуску иммунной реакции, сходной по своему течению с аллергической, особенно крапивницей. Компоненты комплемента способны расширять кровеносные сосуды глубоких слоев дермы, повышать проницаемость их стенок, что провоцирует диффундирование компонентов плазмы крови в межклеточное пространство тканей кожи и слизистых оболочек и приводит к их отеку. Кроме того, немаловажную роль в патогенезе наследственного ангионевротического отека играют вазоактивные полипептиды – брадикинин и калликреин, которые еще больше увеличивают степень отека, а также способны вызывать спазм гладкомышечной мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта. Эти процессы обуславливают все разнообразие симптомов наследственного ангионевротического отека: отечность кожи (в области конечностей, лица, шеи) и слизистых оболочек (ротовой полости, гортани, глотки), боли в животе и диспепсические расстройства, провоцируемые сочетанием отеков и спазмов.

Классификация наследственного ангионевротического отека

Всего на сегодняшний день выявлено три основных типа наследственного ангионевротического отека. Их различия в плане клинического течения патологии очень незначительны, для определения формы заболевания используют специальные диагностические методики. Врачу-иммунологу крайне важно выяснить тип наследственного ангионевротического отека, так как от этого во многом зависит тактика лечения данной патологии:

Наследственный ангионевротический отек 1-го типа (НАО-1) – является наиболее распространенной формой заболевания, регистрируется у 80-85% больных с такой патологией. Причиной НАО этого типа является отсутствие гена C1NH или нонсенс-мутация в нем, в результате чего ингибитор С1 не образуется в организме.
Наследственный ангионевротический отек 2-го типа (НАО-2) – более редкая форма патологии, выявляется лишь у 15% больных. Обусловлен также генетическим дефектом в C1NH, однако при этом экспрессия белка-ингибитора С1 не останавливается, а сам фермент имеет измененную структуру своего активного центра. Это приводит к его неполноценности, и он становится неспособен правильно выполнять свои функции.
Наследственный ангионевротический отек 3-го типа – относительно недавно обнаруженная форма заболевания с практически неизученными этиологией и патогенезом. Достоверно удалось выяснить, что при этом типе отека отсутствуют мутации гена C1NH, сохраняется нормальное количество ингибитора эстеразы компонента комплемента С1 и его функциональная активность. Больше никаких данных по поводу данной формы (или их совокупности) наследственного ангионевротического отека не имеется.

Симптомы наследственного ангионевротического отека

Как правило, при рождении и в детском возрасте (за исключением редких случаев) наследственный ангионевротический отек ничем себя не проявляет. Довольно часто первые признаки заболевания возникают в подростковом периоде, так как их провоцируют стрессы и гормональные перестройки, происходящие в организме в это время. Однако нередко наследственный ангионевротический отек появляется позже – в возрасте 20-30 лет или даже у пожилых лиц. Чаще всего развитию первого приступа предшествует какое-либо провоцирующее явление: мощный эмоциональный стресс, серьезное заболевание, хирургическое вмешательство, прием некоторых лекарственных средств. В дальнейшем «порог чувствительности» по отношению к провоцирующим факторам снижается, приступы возникают все чаще – наследственный ангионевротический отек приобретает рецидивирующий характер.

Основным проявлением заболевания у большинства больных является отек кожи и подкожной клетчатки на кистях, стопах, иногда лице и шее. В более тяжелых случаях отечные явления возникают на слизистых оболочках полости рта, гортани и глотки – при этом может развиваться удушье (асфиксия), являющееся наиболее частой причиной смерти от наследственного ангионевротического отека. В других случаях на первый план выступают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли и рези в животе, иногда подобная клиническая картина приобретает черты «острого живота». В отдельных случаях наследственный ангионевротический отек характеризуется сочетанием отека кожи, слизистых оболочек и поражения желудочно-кишечного тракта.

Диагностика наследственного ангионевротического отека

Для выявления наследственного ангионевротического отека используют данные физикального осмотра больного, изучения его наследственного анамнеза, определения в крови количества ингибитора С1, а также компонентов комплемента С1, С2, С4, и молекулярно-генетических исследований. Осмотр в фазу обострения заболевания выявляет отек кожи или слизистых оболочек, пациенты могут жаловаться на боли в животе, рвоту, диарею. В крови при наличии наследственного ангионевротического отека 1-го типа ингибитор эстеразы С1 полностью отсутствует, значительно снижены концентрации индикаторных компонентов комплемента. При 2-м типе заболевания в плазме крове может определяться незначительное количество ингибитора С1, в редких случаях его уровень соответствует норме, но соединение имеет пониженную функциональную активность. При всех трех вариантах наследственного ангионевротического отека уровень С1, С2 и С4 не превышает 30-40% от нормы, поэтому этот показатель является ключевым в диагностике данного состояния.

Изучение наследственного анамнеза пациента зачастую обнаруживает наличие подобного заболевания как минимум у нескольких поколений его предков и у других родственников. Однако отсутствие признаков семейного характера патологии не является однозначным критерием, позволяющим исключить наследственный ангионевротический отек – примерно у четверти больных это состояние обусловлено спонтанными мутациями и выявляется впервые в семье. Молекулярно-генетическая диагностика осуществляется путем автоматического секвенирования гена C1NH с целью выявления мутаций. Дифференциальную диагностику следует производить с ангионевротическим отеком аллергического генеза и приобретенными формами дефицита ингибитора С1.

Лечение наследственного ангионевротического отека

Терапию наследственного ангионевротического отека разделяют на два типа – лечение для купирования острого приступа заболевания и профилактический прием препаратов для предупреждения их развития. В случае острого отека Квинке, обусловленного НАО, традиционные противоанафилактические меры (адреналин, стероиды) неэффективны, необходимо использовать нативный или рекомбинантный ингибитор С1, антагонисты брадикинина и калликреина, при их отсутствии показано переливание свежезамороженной плазмы. Начинать такое лечение нужно как можно раньше, в идеале – при самых первых приступах наследственного ангионевротического отека.

Долгосрочная профилактика заболевания производится в тех случаях, когда приступы возникают слишком часто (чаще раза в месяц), если в анамнезе имелись случаи отека гортани или удушья, либо госпитализация в реанимационное отделение. Профилактика включает в себя использование андрогенов, экзогенных (рекомбинантных или нативных) форм ингибитора эстеразы С1, антифибринолитических препаратов. При доброкачественном течении наследственного ангионевротического отека – редких приступах и их относительно быстром исчезновении – такое лечение может не назначаться. Однако накануне хирургических или стоматологических вмешательств, физических и умственных нагрузок рекомендуется краткосрочно принимать вышеуказанные средства для уменьшения риска развития приступа.

Прогноз и профилактика наследственного ангионевротического отека

В большинстве случаев прогноз наследственного ангионевротического отека относительно благоприятный в плане выживаемости – при разумном лечении и профилактике приступы возникают крайне редко и не угрожают жизни больного. При этом всегда сохраняется риск отека гортани, что может привести к асфиксии и летальному исходу. Таким больным следует не только избегать значительных физических и эмоциональных нагрузок, но и желательно иметь при себе карточку или медальон с указанием диагноза. Огромное количество смертей от наследственного ангионевротического отека было обусловлено неверными действиями медиков, не знающих диагноза и поэтому использующих традиционные при аллергическом отеке Квинке препараты, которые неэффективны при НАО.

Источник

Ангионевротический отек век (отек Квинке) — это ограниченный, четко очерченный отек кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек, сочетающий в себе поражение области глаз, живота, половых органов. Он возникает как аллергическая реакция в ответ на различные аллергены и наблюдается преимущественно у тех кто, ранее сталкивался с аллергией.

Чаще ангионевротический отек век встречается у женщин и детей, а особенность данной болезни заключается в его быстром развитии и столь же быстром исчезновении при условии грамотной и адекватной терапии. Однако нередки случаи, когда отек век распространяется не

только на отделы глаз, но и переходит на другие органы и ткани: подвергает аллергической реакции гортань, пищеварительные органы, а также мочеполовые пути. Такая форма отека Квинке является наиболее тяжелой, и при отсутствии соответствующего лечения существует возможность приступа анафилактического шока.

Почему возникает отек век Квинке?

Список возможных причин ангионевротического отека век:

Применение сильно раздражающих лекарственных препаратов — часто отек век становится осложнением общей антибиотикотерапии в сочетании с другими медикаментами.
Пищевые аллергены — отек Квинке возникает при индивидуальной непереносимости каких-либо продуктов.
Цветение растений — ангионевротический отек век может вызываться попаданием на слизистую оболочку глаз пыльцы.
Некоторые ядовитые и неядовитые насекомые — укусы пчел, ос, шмелей и даже комаров, переносящих множество инфекций, могут провоцировать образование отека век Квинке.
Алкоголь — алкогольное отравление или непереносимость отдельных составляющих напитка (например, винограда или злаковых) способствует возникновению ангионевротического отека век и крапивницы.
Кишечно-паразитарные и грибковые заболевания также могут стать причиной отека век.
Наследственность и системные аутоиммунные патологии (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Съегрена).
Плохие условия труда и неравномерные физические нагрузки.
Избыточное ультрафиолетовое излучение, воздействующее на слизистую оболочку глаз и особенно век, ожоги либо обморожения.

Пищевые аллергены

Перечень всевозможных причин появления ангионевротического отека век показывает, что они непредсказуемы и сильно варьируются между собой, чем значительно затрудняют диагностику патологии и определение формы каждого конкретного клинического случая.

Виды ангионевротического отека век

На сегодняшний день классификация отеков век Квинке подразделяется по двум категориям: течение заболевания и причина его возникновения.

Так, по течению ангионевротические отеки век могут быть острыми и хроническими. Первые характеризуются быстрым развитием симптомов и связаны с внешними факторами (то есть аллергенами извне — пищевыми, растительными, животными), в то время как вторые отличаются медленным развитием и вызываются внутренними причинами (наследственностью или аутоиммунными заболеваниями).

А в зависимости от источника ангионевротического отека век принято выделять такие разновидности, как:

Аллергический;
Вибрационный;
Псевдонаследственный;
Сочетающийся с крапивницей;
Холодовой;
Вызванный избыточными физическими нагрузками и длительным сдавлением;
Идиопатический — без выявленной причины.

Аллергический ангионевротический отек век

Данная форма отека век Квинке является одной из наиболее часто встречаемых и вызывается исключительно аллергической реакцией на множество внешних факторов. Такими факторами могут быть лекарственные препараты (антибиотики), пищевые и пыльцевые аллергены, а также химические раздражители и укусы насекомых.

Среди симптомов, характерных для аллергического ангионевротического отека век, отмечаются:

Быстрое возникновение после попадания аллергена в организм (от нескольких минут до 5 часов);
Определенное месторасположение отека (он наблюдается на тех участках слизистых оболочек и кожи, куда попал аллерген);
В четверти случаев образуется отек гортани и поражение дыхательных путей: они проявляются затрудненным дыханием, болями в грудной клетке, ухудшением общего состояния пациента и внезапной слабостью.

Симптомы такого типа заболевания сложно не заметить — они обладают особенно яркой выраженностью. Именно поэтому необходимо помнить, что при обнаружении первых признаков аллергического отека Квинке необходимо в срочном порядке обратиться в приемное отделение больницы, где Вас направят к соответствующему специалисту. Несвоевременное оказание первой помощи и запоздалое обращение к врачу могут грозить тяжелыми и не всегда поправимыми последствиями.

Вибрационный ангионевротический отек век

Такой вид патологии встречается крайне редко и, в отличие от прочих, носит наследственный характер. Впервые он проявляется в раннем детстве, его клиническое проявление сочетает в себе стандартные симптомы отека век Квинке (сильное вздутие тканей вокруг глаз), а также специфические признаки. К ним относят резкое ощущение зуда и формирование отека уже спустя 1-2 минуты с момента ощущения своеобразной «вибрации» в области век, которая представляет собой ощущение болезненного распирания тканей. Заболевание относится к группе первичных иммунодефицитов. Механизм формирования вибрационного ангионевротического отека век до сих пор не выяснен.

Псевдонаследственный отек Квинке

может возникать при диагностированных аутоиммунных или лимфопролиферативных болезнях

Псевдонаследственный ангионевротический отек век (или приобретенный отек Квинке) может возникать при диагностированных аутоиммунных или лимфопролиферативных болезнях, раке желудка, кишечника, легких, печени и женских половых органов (матки или яичников). Иногда такой вид патологии становится первым предвестником лейкоза. Его проявление ничем не отличается от свойственных любому отеку признаков, но дополняется симптомами системных болезней.

Ангионевротический отек век, сочетающийся с крапивницей

Любой из существующих типов ангионевротического отека век может переплетаться с симптоматикой других аллергических реакций. Среди них наиболее часто проявляется крапивница. При одновременном развитии отека Квинке и крапивницы заметны следующие симптомы:

Рост опухоли не на поверхности кожи (как бывает при крапивнице без проявления отека), а в подкожной клетчатке;
На пораженных участках тела обнаруживаются красноватые волдыри, которые могут распространяться на губы, язык, горло и уши;
Ощущение зуда и жжения на коже.

Как правило, все эти симптомы развиваются в течение короткого промежутка времени и стремительно исчезают.

Холодовой отек век Квинке

Под холодовым ангионевротическим отеком век понимают состояние, возникающее в результате длительного воздействия холодного воздуха или воды на открытые участки кожи. Такой тип болезни способен сочетаться с отеками органов желудочно-кишечного тракта и зачастую наблюдается у женщин среднего возраста на незащищенных от ветра и воды областях тела: на верхнем или нижнем веке, щеках, кистях, шее.

Отек век Квинке после физической нагрузки и от сдавления

Ангионевротический отек век после изнурительных и непривычных для организма физических нагрузок встречается более повсеместно. Причины его появления до сих пор неясны и не имеют четкой клинической картины.

А отек век Квинке от сдавления, напротив, имеет четкое определение источника возникновения. Им является длительное сдавливание в той или иной части тела.

Для него свойственны такие симптомы, как:

Глубокое поражение кожи (глубина зависит от длительности и силы сдавления);
Сильная болезненность;
Присутствие признаков крапивницы;
Длительность до 24 часов.

Как можно видеть выше, все разновидности данного заболевания имеют индивидуальные особенности, которые дополняются по мере формирования других нарушений новыми признаками. Поэтому настоятельно не рекомендуется прибегать к самодиагностике и самостоятельному подбору эффективного метода терапии — его может назначить только опытный практикующий специалист.

Первая помощь при остром ангионевротическом отеке век

Так как наибольшая опасность отека Квинке кроется в его распространении на дыхательные пути, способность оказать доврачебную помощь больному может стать решающим шагом в предотвращении развития осложнений.

способность оказать доврачебную помощь больному может стать решающим шагом в предотвращении развития осложнений.

При ангионевротическом отеке век необходимо придерживаться следующей последовательности действий:

Позволить человеку принять комфортное и наименее болезненное положение;
Остановить воздействие аллергена, если он известен;
Если есть возможность, дать больному антигистаминный препарат («Димедрол», «Супрастин», «Тавегил», «Диазолин») или сделать его инъекцию;
Если отек век сочетается с видимым отеком живота, дать щелочные напитки (минеральная вода или разведенный 1 г соды на 1 л воды) или активированный уголь;
Для снижения отечности и жжения в пораженной области нанести охлаждающий компресс или лед;
Освободить верхнюю часть тела от препятствующих свободному дыханию вещей.

Приведенный выше список действий во многом облегчит состояние больного отеком Квинке человека и подготовит его к профессиональной медицинской помощи.

Диагностика отека век Квинке

Чтобы правильно определить форму болезни и составить соответствующую схему лечения, специалисты проводят диагностические мероприятия:

Сбор анамнеза, который направлен в первую очередь на обнаружение причины ангионевротического отека век. В процессе врач узнает, какими были предшествующие отеку факторы: это могут быть продукты питания, сфера деятельности пациента, применение лекарственных препаратов и возможность контакта с насекомыми, пыльцой, шерстью животных. Кроме того, уточняют, были ли эпизоды заболевания у пациента ранее. Как правило, отек Квинке имеет свойство к рецидивам — повторным проявлениям симптомов в течение всей жизни. Для уточнения вероятности наследственной передачи патологии узнают о состоянии других членов семьи.

Осмотр — при помощи этого метода формируется полная клиническая картина:

является ли отек локальным (то есть поражается верхнее или нижнее веко, один глаз или оба, распространяется ли отек на близлежащие ткани и другие органы);
имеется ли крапивница или присутствуют признаки анафилактического шока;
как быстро развились симптомы и как быстро они пошли на спад;
отмечается ли чувство онемения кожи, ее зуд, жжение.

Дифференциальная диагностика необходима для сопоставления схожих признаков иных заболеваний ангионевротическому отеку век.
Лабораторные исследования включают в себя общий и биохимический анализ крови и анализ мочи. В редких случаях (при развитии отека живота) назначают ультразвуковую диагностику брюшной полости.

Лабораторные исследования

После проведения всех перечисленных (или возможных в условиях стационара) диагностических обследований и постановления точного диагноза «ангионевротический отек век» приступают к назначению определенной терапевтической схемы.

Как лечить отек век Квинке?

В зависимости от того, чем был вызван ангионевротический отек век, терапия может значительно отличаться. Например, при аллергической реакции прежде всего блокируют введение аллергена в организм. Если аллергия в области век была вызвана инъекциями лекарственных препаратов или укусом какого-либо насекомого, то к нему прикладывается лед или грелка с холодной водой. Если место позволяет наложить жгут, то его накладывают чуть выше места укуса/инъекции.

При пищевой аллергии внутрь назначают солевое слабительное и энтеросорбенты, а также очистительную клизму и промывание желудка. Это позволяет предотвратить дальнейшее развитие признаков аллергической реакции, спровоцировавших отек, и заметно ослабить тяжесть симптомов.

Затем проводят противоаллергенную терапию. Она осуществляется посредством антигистаминных средств и глюкокортикостероидов («Преднизолон»). Эти медикаменты играют ключевую роль в лечении ангионевротического отека век.

Стоит обратить внимание и на симптомы со стороны других органов и систем. Постепенно нарастающий отек гортани свидетельствует о том, нуждается ли пациент в срочной интенсивной терапии или реанимации. В такой ситуации оказание правильной доврачебной и медицинской помощи может спасти человеку жизнь.

Профилактика ангионевротического отека век

Чтобы снизить риск образования повторного отека век Квинке, пациент должен неукоснительно соблюдать полученные от лечащего врача рекомендации. В большинстве случаев они сводятся к ряду простых и выполнимых в домашних условиях правил:

В первые дни после оказанной скорой медицинской помощи не использовать горячую воду (только теплую — до 37 градусов);
Применять исключительно мягкое, щадящее кожу мыло;
По мере исчезновения симптомов делать холодные или прохладные компрессы;
Строго придерживаться гипоаллергенной диеты (особенно при пищевом виде ангионевротического отека век);

Принимать исключительно те препараты, которые назначаются лечащим врачом;
Не прибегать к самостоятельному лечению любых других патологий и советоваться со специалистом перед каждым применением лекарственных средств;
Избегать стрессовых ситуаций;
Заботиться о недопущении грибковых, паразитарных и вирусных инфекций (в том числе гриппа);
С осторожностью относиться ко всяким воздействиям на ранее пораженные участки кожи вокруг глаз (отказаться от применения косметики);
При наследственном отеке век Квинке перед проведением запланированных операций (в том числе стоматологических) обязательно осуществлять профилактическое лечение;
Ограничивать интенсивность физических нагрузок.

Все эти рекомендации при их обязательном соблюдении помогут избежать возможных рецидивов.

Источник