Почему при отеке легких накладывают жгут

Лечение отека легких (уменьшение венозного притока к сердцу)

Уменьшение венозного притока к сердцу может быть достигнуто и некоторыми «механическими» способами.

Один из наиболее простых и доступных — наложение жгутов на конечности (в первую очередь нижние). Жгут надо накладывать с такой силой, чтобы вены конечности были пережаты, а артерии — нет (сохраняется пульс на артериях дистальнее жгута). В противном случае кровь не будет депонироваться. При правильно наложенных турникетах в каждой ноге может быть задержано 600 — 800 мл крови и более.

После купирования альвеолярного отека легких жгуты следует распускать постепенно, чтобы избежать быстрого поступления в общее кровообращение сразу значительного количества крови. Не следует забывать о возможности развития флеботромбозов при наложении турникетов на длительное время. В последние годы все более широкое распространение для лечения отека легких разной этиологии получают некоторые виды искусственной и вспомогательной вентиляции легких — ИВЛ под повышенным давлением.

Один из механизмов действия — уменьшение кровенаполнения сосудов малого круга кровообращения. Пока опыт применения этих методов у больных острым ИМ недостаточен. Патогенез отека легких при остром ИМ не может быть сведен только к застою в легких вследствие левожелудочковой недостаточности. В его развитии непосредственное участие принимают нервная и эндокринная системы [Попов В. Г. Тополянский В. Д. 1975; Sarnoff, 1952].

Считается, что быстрый и значительный лечебный эффект наркотических анальгетиков обусловлен не только уменьшением венозного притока к сердцу, но и действием на 1ДНС, в том числе на кору головного мозга, дыхательный центр. Морфин (1 мл 1% раствора) вводят в/в медленно. В менее экстренных случаях его можно применять в/м или п/к. Лишь изредка морфин и подобные ему препараты при лечении отека легких комбинируют с атропином (в отличие от лечения ангинозного приступа), так как этому состоянию обычно сопутствует тахикардия.

Действие наркотических анальгетиков на дыхательный центр, находящийся при отеке легких в перевозбужденном состоянии, благотворно, однако даже небольшая передозировка, особенно у больных пожилого возраста, чревата тяжелыми нарушениями дыхания и даже его остановкой. Сходное с морфином, но более слабое действие оказывает промедол.

Хороший эффект при лечении отека легких и сердечной астмы дает нейролептанальгезия (таламонал 2 — 3 мл в/в медленно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы или эквивалентное количество фентанила и дроперидола). Действие наркотических анальгетиков может быть усилено нейролептическими и антигистаминными средствами (1 — 2 мл 2,5% раствора пипольфена, 1 — 2 мл 1% раствора димедрола).

Некоторые авторы при лечении отека легких применяют аминазин. Мы избегаем этого, так как он может усугублять тахикардию и вызывать трудно корригируемую артериальную гипотензию. В ряде случаев при лечении отека легких высокоэффективны новокаиновая блокада звездчатого узла и особенно спинномозговая анестезия, однако на практике они используются редко из-за технических трудностей.

«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда

Читайте далее:

Лечение отека легких (уменьшение объема циркулирующей крови)

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ЖГУТОВ

Цель: проводится с целью уменьшения венозного притока крови к сердцу,  объема циркулирующей крови, особенно в ситуациях, когда нет возможности провести медикаментозную терапию.

Противопоказания: тромбофлебит, в фазе обострения.

Оснащение рабочего места. венозные жгуты 3 штуки.

Последовательность выполнения:

1. Усадить больного со спущенными вниз ногами на 10-15 минут (создается депо крови в нижних конечностях, уменьшается приток крови к сердцу).

1. Наложить одновременно два жгута на  обе нижних конечности, на 15 смниже паховой складки и на руку в верхней трети плеча. Под жгут необходимо подложить салфетку или расправить нательное белье.
2. Проверить наличие пульса ниже наложения жгутов (должен определяться артериальный пульс).
3. Положение жгутов меняется по часовой стрелке через каждые 20 минут.
4. Наблюдать за общим состоянием больного. Следить за цветом кожных покровов ниже наложения жгутов (цвет кожных покровов ниже наложения жгутов не должен быть бледным).

Болезни

Лечение. Успех терапии при отеке легких зависит прежде всего от экстренности принятых мер. Лечение должно начинаться немедлен­но, быть интенсивным, комплексным, рациональным, с обязатель­ным проведением общих мероприятий, а именно:

— придать больному полусидячее или сидячее положение в кро­

артериях сохранялась. После купирования отека жгуты рас-

ОТЕКЛЕГКИХ

493

пускают медленно из-за опасности резкого увеличения массы циркулирующей крови. При тромбофлебите наложение тур­никетов противопоказано. Могут быть использованы горячие ножные ванны;

больному необходимо обеспечить приток свежего воздуха;

если отек развивается на фоне повышенного или нормального АД может быть произведено кровопускание из локтевой вены. После кровопускания объем циркулирующей крови уменьша­ется на 200—400 мл, что снижает приток крови в малый крут и уменьшает давление в легочных капиллярах;

организовать немедленную аспирацию пены из верхних дыха­тельных путей, затем ингаляцию воздушно-кислородно-спир­товой смеси, если возможно, — под повышенным давлением (в увлажнитель добавляют 96 % спирт для взрослых и 30 % раствор спирта — для детей), или ингаляцию пеногасителя с антифом-силаном— 1мл 10% спиртового раствора. Ингаляции паров спирта проводят по 10—15 мин, чередуя их с ингаляциями чис­того кислорода или кислородно-воздушной смеси. Пенистую жидкость из верхних дыхательных путей отсасывают через но­совой катетер с помощью электроотсоса.

Лечебные мероприятия должны проводиться с учетом премор-бидного состояния и быть направлены на устранение или хотя бы уменьшение действия тех основных причин, которые привели к этому осложнению. Дальнейшую тактику лечения определяют: ос­новное заболевание, эффективность первичных лечебных меро­приятий, особенности процессов компенсации кровообращения в каждом отдельном случае. Поэтому дальнейшая терапия включает мероприятия, направленные на восстановление проходимости ды­хательных путей, уплотнение альвеолярно-капиллярных мембран, снижение гидростатического давления в сосудах малого крута кро­вообращения, на уменьшение ОЦК, дегидратации легких, снижение действия биологически активных веществ, улучшение сократитель­ной способности миокарда, устранение гипоксии, нормализацию тканевого метаболизма.

Во всех случаях начинать медикаментозное лечение больных с отеком легких, находящихся в сознании, следует с нормализации их эмоционального фона, часто с устранения болевого синдрома или снятия реакции на стрессовую ситуацию, которые нередко являют­ся пусковым механизмом развития отека легких. Для этого целесо­образно внутривенное медленное введение морфина — 0,5—1 мл 1 % раствора на 10—15 мл изотонического раствора натрия хрорида или 5 % раствора глюкозы в комбинации с антигистаминными пре­паратами (1—2 мл 1 % раствора димедрола, 2% раствора супрасти-на или 2,5 % раствора пипольфена). Морфин в малых дозах снижает

^ КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

494

возбудимость дыхательного центра, вызывая урежение и увеличе­ние глубины дыхательных движений, а также снижает чувство стра­ха и тревоги. Одновременно морфин, расширяя вены и артериолы, уменьшает возврат венозной крови к сердцу, снижает давление в ле­гочной артерии, ОПСС и АД. Побочные действия морфина — акти­вация рвотного центра и усиление бронхоспазма — устраняются в какой-то степени комбинацией с 2 мл 0,25 % раствора дроперидола, который несколько отличается по действию. Он уменьшает перифе­рическое сопротивление, блокируя а-рецепторы, умеренно увели­чивая минутный объем крови. При появлении признаков угнетения дыхательного центра, что иногда наблюдается при назначении мор­фина, вводят 0,4—0,8 мг (1—2 мл) налоксона — антагониста опиатов. Можно назначить 2—4 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиума) или 2 мл 2,5 % раствора дипразина. Введение морфина противопоказано при бронхоспазме и больным с малым объемом дыхания (гиповенти-ляция). Больным с пониженным АД предпочтительнее назначать на­трия оксибутират внутривенно 20—30 мл 20 % раствора (4—5 г пре­парата) очень медленно — в течение 8—10 мин. Натрия оксибутират стабилизирует АД и способствует его нормализации. Для нормали­зации эмоционального фона иногда используют гексенал— 1—2 мл 1—2 % раствора внутривенно или тиопентал-натрий — 20 мл 2% рас­твора внутривенно под контролем АД.

Седативная терапия приводит к нормализации содержания ка-техоламинов в крови, а следовательно, значительно уменьшается периферический сосудистый спазм, снижается приток крови к лег­ким, стимулируется отток крови из малого круга кровообращения и таким образом уменьшается фильтрация тканевой жидкости через альвеолярно-капиллярную мембрану. Седативные препараты также снижают интенсивность обменных процессов, что облегчает пере­носимость гипоксии.

Наркотические анальгетики противопоказаны при отеке мозга, острой обструкции дыхательных путей, беременности, хроничес­ком легочном сердце, а нейролептики — при тяжелых органически поражениях ЦНС.

Для обезвоживания легочной паренхимы, разгрузки малого кру­га кровообращения путем уменьшения ОЦК используют диуретики лазикс (фуросемид) в дозе 80—160 мг внутривенно струйно (лучше дробно — по 40—80 мг во избежание некроза почечных канальцев) или урегит (этакриновая кислота) в дозе 50—150 мг. При резкой нарушении гемодинамики диуретики показаны после нормализа­ции АД. Диурез должен быть не очень обильным (не более 2— За в первые сутки) из-за возможности электролитных расстроит После внутривенного введения лазикса положительный эффект развивается через несколько минут и сохраняется 2—3 ч.

ОТЕКЛЕГКИХ

Осмотические диуретики (мочевину, маннитол, маннит и др.) ис­пользовать для купирования острого отека легких не рекомендуется. Эти препараты в первой фазе своего действия могут увеличить объ­ем циркулирующей жидкости, а следовательно, усилить отек легких, поэтому их назначают при затянувшемся отеке легких, когда эффект от вводимых препаратов отсутствует; мочевину вводят из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела в минимальном количестве жид­кости или маннитол из расчета 1—1,5 г/кг, при этом суточная доза не должна превышать 140—180 г.

Применяют осмотические диуретики в сочетании с лазиксом. Диуретический эффект при назначении осмотических диуретиков наступает обычно через 15—30 мин, достигает максимума через 1 — 1,5 ч от начала введения раствора и длится 5—б ч и более (до 14ч).

Существенного уменьшения ОЦК в сосудах легких можно до­биться с помощью ганглиоблокаторов короткого и среднего дейс­твия. Однако их вводят только под контролем АД, так как они, рас­ширяя вены большого круга кровообращения, депонинируют в них часть циркулирующей крови, а следовательно, и снижают систем­ное АД. К этой группе препаратов относятся арфонад и пентами-дин. Введение их прекращают при АД 120 мм рт. ст. Арфонад (гиг-роний) вводят внутривенно капельно в дозе 250 мг 1 % раствора в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Вначале препарат вводят со скоростью 80—100 капель в 1 мин, а по мере снижения АД темп введения уменьшают до 10—15 капель в 1 мин. Пентамидин (50—100 мг) вводят в вену дробно шприцем. Для этого 1—2 мл 5 % раствора препарата разводят в 20 мл изотоническо­го раствора натрия хлорида и вводят внутривенно по 3—5 мл через 5—10 мин. Назначают также бензогексоний (10—40 мг) или нано-фин (50—100 мг), их вводят внутривенно медленно шприцем в 20 мл 40 % раствора глюкозы под контролем АД; введение прекращают при 110—120 мм рт. ст. Снижение давления в малом круге кровооб­ращения можно достичь использованием препаратов нитроглицери­на. Нитроглицерин вводят очень медленно внутривенно по 1 мл 1 % спиртового раствора, разведенного в 290—300 мл 5 % раствора глю­козы или дают под язык по 1—2 таблетки. Трансфузию осуществля­ют под контролем АД. Аналогичного эффекта можно добиться на­значением нитросорбида в дозе 20—30 мг (2—3 таблетки) каждые 4—5 ч.

Их действие основано на снижении венозного тонуса и венозно­го возврата к сердцу, снятии спазма легочных сосудов и снижении общего легочного сопротивления; они уменьшают одышку, удушье, цианоз. Следует иметь в виду возможность применения ганглиобло­каторов и периферических вазодилататоров не только при высо­ком, но также при умеренно повышенном и даже нормальном АД.

^ КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

496

Применение эуфиллина при отеке легких целесообразно толь­ко в случаях сопутствующего бронхоспазма, при отеке мозга с раз­витием брадикардии, митральном стенозе, гипертоническом кри­зе. Эуфиллин вводят внутривенно медленно (10 мл 2,4 % раствора). Назначение эуфиллина ограничено его побочными действиями: он вызывает тахикардию, повышает потребность миокарда в кислоро­де, активирует дыхательный центр.

Использование сердечных гликозидов как средств, улучшающих сократительную способность миокарда и снижающих ЧСС, при отеке легких ограничено из-за возможного токсического действия, повышения сократительной функции правого желудочка. Их при­меняют только при отеке легких на фоне хронической сердечной недостаточности, кардиогенном шоке при инфаркте миокарда в не­больших дозах (строфантин по 0,25—0,5 мл 0,05 % раствора или кор-гликон по 0,5—1 мл 0,06 % раствора внутривенно медленно под кон­тролем ЧСС).

Когда отек легких протекает при низком АД, то попытки купиро­вать его с помощью седативных, мочегонных препаратов, ганглиоб-локаторов не всегда дают положительный результат. В этих случаях для выведения избытка жидкости из организма используют перито-неальный диализ или гемодиализ.

В ходе интенсивной терапии следует предпринимать меры, обес­печивающие необходимое содержание кислорода во вдыхаемом больным воздухе, а также уменьшение пенообразования. Иногда проводят гипербарическую оксигенацию.

Важным компонентом интенсивной терапии при отеке легких является противодействие фильтрации в альвеолах и затруднение перехода в них транссудата крови из капилляров малого круга, что достигается спонтанным дыханием с сопротивлением на выдохе (5-10 мм вод. ст.) с режимом положительного давления в конце выдоха (используют аппараты РО-2, РО-4, АНД-2, «Энгстрем» и др.).

При отеке легких на фоне анафилактического шока, тяжелой интоксикации медикаментозными и промышленными ядами, ос­трого гемолитического криза, трансфузии несовместимой крови, малярии, некоторых заболеваний крови необходимо назначение преднизолона в дозе 100—150 мг и более или гидрокортизона в до­зе 200—350 мг внутривенно капельно в изотоническом растворе на­трия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Глюкокортикоидные пре­параты также назначают для уменьшения отека слизистой оболочи дыхательных путей (преднизолон по 40—60 мг и более или гидрокор­тизон по 125 мг внутривенно).

В комплексном лечении отека легких при инфекционных болез­нях следует учитывать этиологический фактор основного заболева­ния и продолжать адекватную этиотропную терапию.

ОТЕКЛЕГКИХ

497

Для очищения дыхательных путей от вязкой мокроты (вязкость обусловлена волокнами кислого гликопротеида) показаны трипсин, химотрипсин или их комбинация — химопсин. При гнойном харак­тере секрета (содержащем волокна рибонуклеида) более выражен­ное разжижающее действие оказывают рибонуклеаза и дезокси-рибонуклеаза. Вводят муколитические средства непосредственно в дыхательные пути в виде аэрозоля или через трахеальный зонд (ра­зовая доза 25—50 мг, растворенных в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида или 4 % раствора натрия гидрокарбоната). Введение протеолитических ферментов при кровохарканье противопока­зано. В состав аэрозоля включают антигистаминные препараты (супрастин, димедрол), производные пурина (эуфиллин), бронхо-литики (эфедрина гидрохлорид, нафтизин, изадрин), холинолити-ки (атропина сульфат), а также официнальные смеси (солутан или эфатин и др.). При необходимости в смесь включают антибиотики, глюкокортикоиды или другие химиотерапевтические препараты. Ингаляции проводят с помощью ингаляторов, обеспечивающих об­разование мелкодисперсных аэрозолей, легко проникающих не только в верхние, но и в нижние отделы дыхательных путей, вплоть до бронхиол и альвеол.

Эффективный кашель является необходимым для поддержания трахеобронхиальной проходимости. Стимуляции кашля способ­ствуют изменения положения тела больного в постели, перкуссион-но-вибрационный массаж грудной клетки, надавливание на болевые точки вдоль трахеи, применение аппарата искусственного кашля ИКАР-2. В этих случаях наркотические анальгетики (морфин, про-медол, текодин, фентанил и др.), подавляющие кашель, назначают с большой осторожностью.

Развитие отека легких на фоне ларингоспазма, стенозирующего отека гортани требует катетеризации трахеи и бронхов и лечебной ларинготрахеобронхоскопии. Лекарственные препараты эндотрахе-ально вводят после предварительного промывания трахеобронхи-ального дерева подогретым до 38 °С изотоническим раствором на­трия хлорида или 4 % раствором натрия гидрокарбоната (по 3—5 мл), способствующих разжижению мокроты. При необходимости вы­полняют повторную лечебную ларинготрахеобронхоскопию. В ком­плексном лечении ларингоспазма решающее значение имеет про-тивосудорожная терапия, заключающаяся в назначении седуксена (2 мл 0,5 % раствора) с натрия оксибутиратом (20 мл 20 % раствора, вводят внутривенно медленно — в течение 6—10 мин), а также лити-ческих смесей разного состава (аминазина 2,5 % раствора 2 мл, про-медола 2 % раствора 2 мл, димедрола 2 % раствора 2 мл).

Таким образом, с учетом вышеизложенного оказание экстренной

32 — 2-3077

^ КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

помощи при отеке легких может быть рекомендовано в такой после­довательности:

придание больному полусидячего или сидячего положения в постели;

Остановка кровотечения. Наложение жгута.