Плазмаферез при отеке квинке

Влияние плазмафереза на уровень иммуноглобулинов при аллергических заболеваниях

Ключевые слова: аллергические заболевания, мембранный плазмаферез, иммуноглобулины

Аллергические заболевания – это комплекс болезней, которые являются результатом деятельности человека со всевозрастающим числом аллергенов: промышленных, биологических, химических, лекарственных, сельскохозяйственных и т.д. Возникновение аллергических заболеваний связано с накоплением аллергенов в микросомальном аппарате печени (появление вторичных реакционно активных соединений) и с дефектами иммунного реагирования, что приводит к увеличению количества иммунных комплексов в крови [1].

IgA составляют значительную часть сывороточных антител, но традиционно в качестве их естественной функции рассматривается роль главного антителсвязывающего агента серозных секретов. IgA, IgM, IgG представляют собой важнейшую первую линию защиты от проникающих патогенов, препятствующей адгезии возбудителей на эпителии и стимулирующей атаку цитотоксических клеток в случае локальной инвазии. В то же время этот тезис не исключает роли сывороточных IgA в качестве компонента гуморального иммунитета, сдерживающего жизнедеятельность микроорганизмов после их проникновения через базальную мембрану слизистой оболочки. У всех млекопитающих на поверхности слизистых оболочек обнаруживаются антитела, причем абсолютное большинство их приходится на долю IgA , а не IgG или IgM, хотя IgA составляют не более 20% общего количества иммуноглобулинов в сыворотке человека [10].

При аллергическом воспалении играют роль и эозинофилы, повышенный выброс которых стимулируется IL4- и IL5-хелперными клетками. Базисные протеины эозинофилов способствуют освобождению гистамина мастоцитами [8, 9].

Наряду с этим, вследствие циркуляции иммунных комплексов в крови у больных с аллергическими реакциями, со временем могут возникнуть аллергический дерматит, хроническая рецидивирующая крапивница, отек Квинке, рецидивирующий нейродермит, аллергический ринит, субсепсис Вислера-Фонколи [1,3,4].

За последние десятилетия в научной литературе появились сведения об эффективности эфферентной терапии, в частности плазмафереза, в комплексе лечебных мероприятий при аллергических заболеваниях. Иммунокорригирующий эффект при плазмаферезе достигается несколькими механизмами. Механическое удаление из кровяного русла антигенов и антител, в том числе аутологичных, обеспечивает нормализацию показателей, характеризующих степень аллергизации организма. Кроме того, снижение концентрации ЦИК, которое объясняется не только элиминацией, но и изменением их физико-химических свойств, приводит к снижению способности фиксировать комплемент, повышает функциональную способность клеток, ответственных за миграцию и переработку ЦИК. Взамен удаленных клеток из костного мозга поступают несенсибилизированные к тканям организма клетки, обладающие, кроме иммунных свойств, ещё и трофическими, морфогенетическими свойствами [2,5-7].

Плазмаферез активизирует также неспецифическую резистентность организма, повышая бактериоцидную и фагоцитарную активность  нейтрофилов. При экстракорпоральной гемокоррекции активизируется также моноцитарно-макрофагеальная система [8,9].

В нашей работе мы изучали роль плазмафереза при лечении аллергических заболеваний.

Исследования проводились в Гематологическом центре им.Еоляна и медицинском центре “Канакер-Зейтун”, с целью изучения в крови количества Ig при аллергических заболеваниях у больных, которым на фоне базисной терапии проводилась эфферентная терапия–плазмаферез. 

Материал и методы 

Под наблюдением находилось 50 больных в возрасте 19-60 лет с разными проявлениями аллергии: отек Квинке, нейродермит, хроническая рецидивирующая крапивница, аллергический дерматит, аллергический ринит. Из них 22 больным проводилось лечение без  плазмафереза (I группа) и 28 больным на фоне базисной терапии проводилось от 3 до 5 сеансов мембранного плазмафереза (II группа). В зависимости от формы и степени аллергического процесса, возраста, массы тела при фильтрационном методе удалялось за один сеанс 600 — 1000мл плазмы. У всех больных удаленная плазма замещалась физиологическим раствором. Процедуры проводились с интервалом от 3 до 7 дней. Оценивались изменения клинических проявлений, количество  IgA, IgG, IgM  и количество эозинофилов.

В качестве контроля служили данные, полученные при исследовании 20 практически здоровых лиц.

В ходе исследований состояние больных обеих групп оценивалось не только по динамике клинически проявлений, но и по изменениям лабораторных данных.

Плазмаферез проводился фильтрационным методом на аппарате “Гемофеникс”.

Данные обработаны по t-критерию Фишера-Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным данным, у больных I группы уровень Ig уменьшался или не изменялся по сравнению с данными до лечения. Клинические проявления у данной группы больных исчезали в 30% случаев. У 20 из 22 больных II группы наблюдалась нормализация показателей IgA, IgG, IgM  и количества эозинофилов, а также исчезали клинические проявления аллергии (таблица).

Таблица

Изменения иммунологических показателей при аллергических заболеваниях

Р– по сравнению с контролем;

Р1– по сравнению с данными до лечения

У больных после второго сеанса плазмафереза наблюдалось исчезновение зуда, ослабление кожных и других проявлений аллергии. После 3-5 сеансов у 64 % больных полностью исчезали признаки заболевания, а у 27% больных наблюдалось заметное улучшение. Таким образом, положительная динамика наблюдалась у 91% больных.

Клинико-лабораторная ремиссия после курса плазмафереза сохранялась на протяжении 8±2 месяцев, тогда как при лечении только медикаментозными средствами безрецидивный период продолжался 4±2 месяца.

У больных, леченных с применением мембранного  плазмафереза,  положительная клиническая динамика также сопровождалась изменением лабораторных показателей, т.е. снижением уровня иммуноглобулинов плазмы крови всех трех классов и эозинофилов. Во всех случаях сеансы плазмафереза проводились после  определенного курса медикаментозной терапии, но положительные результаты связывались с началом применения мембранного плазмафереза. С её началом наступала более быстрая регрессия основных клинических проявлений болезней и наблюдалось сокращение сроков пребывания больных в стационаре.

Таким образом, можно заключить, что использование мембранного плазмафереза в комплексном лечении аллергических заболеваний приводит как к улучшению, а также исчезновению клинических симптомов, нормализации иммунологических данных, в частности IgA, IgG, IgM, эозинофилов, так и к сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Литература

1. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Бриллиант М.Д. Плазмаферез в клинической практике, Спб., М., 2006.
2. Воробьева Н.Л. Антитела изотипов IgЕ и IgG при демиелинизирующих заболеваниях. Автореф. канд. дис., М., 2003, 28с.
3. Воинов В.А. Мембранный плазмаферез в лечебной и донорской практике. Oнкология и гематология, 2006, 3, с.26-30.
4. Власенко А.Н. Эфферентная терапия больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. М., 2002.
5. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Современные представления и обоснование применения экстракорпоральной гемокоррекции., Гематология и трансфузиология, 1993, 9, с.42-45.
6. Дворецкий Л.И., Воробьев П.А., Рыжко В.В. Лечебный плазмаферез. тер архив, 1984, т.56,6, с.137-144.
7. Михайлова Н.А., Марнева Л.М., Коновалова Г.А. и др. Сравнительная оценка эффективности плазмафереза и лимфоцитофереза в комплекном лечении ревматического артрита, тер. архив, 1989, т.58, 8, с. 105-111.
8. Петров Р.В. Иммунология, М., 1983.
9. Цымбал Н.Н. Патогенетическая терапия геморрагического васкулита у детей.  Ревматология, 2006, 5, с.22-27.
10. Snoeck V., Peters I.R.,Cox E. The IgA system: a comparison of structure and function in different species, Vet. res., 2006, 37, p. 455-467.

15.01.2010 5998 Показ

Автор. Л.Г. Симонян, Л.Г. Симонян, Л.Х. Хачатрян Гематологический центр им. Еоляна Кафедра терапии ¹ 2, ЕГМУ им. М. Гераци 0025, Ереван, ул. Корюна, 2 УДК 616-056.3:576.8.097.1

Источник. Медицинская наука Армении 4.2009

Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com

Аллергическая реакция может проявиться в виде легкой сыпи или иметь более тяжелые последствия, которые угрожают жизни человека. Если аллергия проявляется в виде локального болезненного отека, ее называют гигантской крапивницей, или отеком Квинке. Это состояние требует срочной медицинской помощи, которую необходимо оказать еще до приезда врача.

Что такое отек Квинке

Немецкий врач Генрих Иренеус Квинке (Heinrich Irenaeus Quincke) впервые дал полное описание заболевания и предположил причины его возникновения в 1882 году, за что ангиоотек назвали в его честь.

Отек Квинке, или ангионевротический отек – это острая воспалительная реакция организма, которая возникает локально в коже и подкожной клетчатке. По механизму появления схожа с крапивницей, отличие только в более глубоком поражении тканей.

Аллергические реакции – это один из вариантов ответа иммунной системы на чужеродные белки. В них принимают участие тучные клетки – один из типов лейкоцитов, которые способны соединяться с белками-иммуноглобулинами Ig E. Это приводит к каскадному выбросу биологически активных веществ – медиаторов воспаления. К ним относятся гистамин, простагландины, брадикинин и многие другие. Эти вещества увеличивают проницаемость сосудов, снижают их тонус, изменяют водно-солевой баланс.

Особенность тучных клеток в том, что они не находятся постоянно в крови, как остальные лейкоциты, а локализуются в тканях:

• в коже;
• подкожной клетчатке;
• на слизистых оболочках;
• в оболочках внутренних органов.

Поэтому отек Квинке имеет специфические проявления и наблюдается только на коже и в местах с наиболее выраженной клетчаткой.

Усиление проницаемости сосудов, которую вызывают эти вещества, приводит к выходу из сосудов жидкой части крови. Она пропитывает локальную область, что внешне проявляется распуханием мягких тканей. Потери жидкости могут быть значительными, в сосудистом русле уменьшается объем крови. От этого страдает работа сердца, появляются нарушения ритма. У взрослых с предрасположенностью к сердечным патологиям могут быть смертельные последствия.

Симптомы отека Квинке

Воспаление Квинке возникает стремительно. Это ответ на прямой контакт с аллергеном, который развивается через 15-30 минут после попадания чужеродных веществ в организм. Отечность распространяется на части тела, которые содержат большое количество клетчатки. Чаще всего это:

• веки;
• губы;
• гортань;
• мягкое небо;
• мочеполовые органы.

Отечность кожи не сопровождается изменением ее цвета, часто она остается бледно-розовой. Но иногда аллергия сопровождается признаками крапивницы. В этом состоянии кожные покровы начинают зудеть, краснеют.

Для классического ангиоотека, который сопровождается нарушением распределения жидкости, характерны неровные контуры. Наощупь ткани плотные, при надавливании на них не проявляется ямка. В отличие от крапивницы, верхние слои кожи не вовлекаются в процесс. Поэтому зуд не характерен для этого заболевания.

Симптомы отека Квинке зависят от его локализации. Если в аллергическую реакцию вовлечена слизистая оболочка рта, горло и гортань, то появляется осиплость голоса. При отсутствии медицинской помощи патологические признаки утяжеляются, сначала затрудняется глотание, а затем и дыхание. Позже отекают бронхи, появляются признаки асфиксии, или удушья.

Иногда аллергический отек становится первым симптомом тяжелого анафилактического шока. Это опасное для жизни состояние развивается стремительно как острая реакция на аллерген. Для нее характерно нарушение дыхания из-за спазма бронхов, зуд по всему телу, высыпания на коже по типу крапивницы. Признаком ухудшения состояния является схваткообразная боль в животе, тошнота и рвота, понос. У взрослого быстро падает артериальное давление, проявляется нарушение сердечного ритма. Быстро появляются признаки сердечной недостаточности, появляются судороги, человек впадает в кому или наступает смерть.

Аллергическое воспаление часто поражает только пищеварительный тракт. Признаки патологии в этом случае будут имитировать хирургические патологии брюшной полости. Появляется острая боль в животе, внезапное нарушение пищеварения, понос или рвота. Иногда в кале появляются примеси крови, слизь, поэтому заболевание не выглядит как аллергия.

В некоторых случаях отек Квинке появляется на тыльной стороне кистей рук. Они выглядят опухшими, при касании плотные.

Возникновение ангиоотеков на лице опасно для жизни. Неравномерное распределение жидкости может привести к ее пропитыванию мозговых оболочек. В этом случае появляются менингеальные симптомы:

• напряжение затылочных мышц;
• резкая головная боль;
• тошнота и рвота, которая не приносит облегчения;
• судороги;
• потеря сознания.

Отек Квинке может развиваться на половых органах. У женщин поражаются половые губы, у мужчин отечность распространяется на мошонку. Зуд при этом обычно отсутствует. Для профилактики этого состояния иногда требуется отказаться от латексных презервативов.

Первая помощь при отеке Квинке

Чтобы снизить вероятность тяжелых осложнений, до приезда скорой помощи нужно самостоятельно оказать первую помощь. Если известно, что причиной воспалительной реакции стал какой-то аллерген, необходимо постараться устранить его. Это возможно, если произошел контакт с кожей.

Если проявление болезни началось после укуса насекомого, животного, необходимо на это место наложить давящую повязку. Она уменьшит приток и отток крови, что позволит снизить всасывание опасного вещества в кровь. Аналогично поступают, если аллергия развивается после внутримышечной инъекции. Врачи советуют на место укола положить холод, чтобы вызвать спазм сосудов и не дать всосаться лекарству.

Если реакция развилась после контакта с неизвестным растением, насекомым, после принятого лекарственного препарата, можно сделать его фото. Это поможет врачу установить причину патологии.

При затрудненном дыхании из-за отека горла, необходимо расстегнуть одежду, чтобы не ограничивать дыхательные движения легких. В помещении нужно открыть окна, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.

Ребенок, у которого появилась аллергия в виде отека Квинке, обычно находится в возбужденном состоянии, испуган. Чтобы воспаление и отек гортани не начал развиваться стремительно из-за плача и крика, нужно постараться его успокоить. У маленького ребенка опасность представляет ларингоспазм, который еще больше ухудшает дыхание и очень опасен в возрасте до года.

Самостоятельно принимать лекарственные препараты от аллергии нельзя по нескольким причинам. Всасывание таблеток из пищеварительного тракта может замедлиться из-за воспалительного отека слизистой оболочки желудка и кишечника. Поэтому оно окажется неэффективным. А врач скорой помощи должен подобрать дозу препарата для лечения аллергии с учетом уже использованного лекарства.

Если причина аллергической реакции – пища или другие вещества, принятые внутрь, можно замедлить их всасывание из желудка и кишечника при помощи сорбентов. Ребенку можно растворить пакетик Смекты, порошок Полисорба, а взрослому выпить несколько таблеток активированного угля. При затрудненном глотании и спазме гортани лучше тоже использовать растворимые порошки.

При некоторых формах отека Квинке распознать симптомы заболевания тяжело, оно развивается медленно в течение нескольких часов или дней. В этом случае локальная отечность – это повод как можно раньше обратиться к врачу.

Причины возникновения

Чтобы эффективно лечить отек Квинке и предупредить его повторение, необходимо обнаружить причину патологии. У ребенка острая аллергическая реакция чаще всего возникает на определенный продукт. Это может быть яичный белок, орехи, шоколад, рыба, мед, цитрусовые. Иногда заболевание возникает не на сам продукт, а на содержащиеся в нем дополнительные вещества. Например, при аллергии на курицу могут быть виноваты антибиотики, которыми ее лечили на птицефабрике. Пища, которая содержит большое количество искусственных ароматизаторов, красителей и других химических добавок, чаще вызывает воспалительный ответ.

Отек Квинке, как и другие аллергические реакции, проявляется при повторном контакте с аллергеном. Поэтому в первый раз употребление в пищу определенных продуктов из группы риска не приведет к появлению симптомов.

Другими причинами отека Квинке могут быть:

• лекарственные препараты – антибиотики, сыворотки, содержащие животные белки;
• гормональные препараты;
• средства для местной анестезии – Лидокаин, Ультракаин;
• препараты крови – иммуномодуляторы, интерфероны;
• животные яды, их слюна или частички шерсти, чешуя насекомых;
• косметические средства.

Воспаление может проявиться на латекс, который используется для медицинских перчаток, презервативов, внутривенных катетеров.

Ангионевротический отек вызывают некоторые биологически активные добавки, средства народной медицины, которые содержат растительные аллергены, продукты пчеловодства, яды насекомых. Для людей, у которых была аллергическая реакция на мед, опасно использовать и другие компоненты, полученные от пчел.

Особенность отека Квинке, связанного с аллергической реакцией в том, что он не зависит от дозы поступившего аллергена.

Среди причин ангиоотека – неаллергические реакции. Существует наследственное заболевание, которое связано с недостатком белков системы комплемента. В норме они участвуют в иммунных реакциях. Если в организме дефицит или имеется дефект синтеза ингибина С1, сдерживающего воспалительный ответ, то периодические появляются признаки патологии, которая выглядит как отек Квинке. Но отличие в скорости развития заболевания, часто на это уходит несколько дней и невозможно установить связь с определенным аллергеном.

Если причина патологии – наследственность, симптомы заболевания проявляются сглаженно, никогда не присоединяется крапивница, нет кожного зуда и бронхоспазма. Но риск тяжелого отека горла, который приводит к смерти, сохраняется. Кожа и подкожная клетчатка способна самостоятельно вернуться к исходному состоянию через 2-3 дня после появления первых признаков болезни. Это связано с постепенным истощением белков системы комплемента.

У людей старшего возраста причиной отека Квинке в 30% случаев являются препараты из группы ингибиторов АПФ. Их назначают для лечения сердечной недостаточности, гипертонии и других сердечно-сосудистых патологий. Побочны эффект ингибиторов АПФ – повышение уровня брадикинина, который является одним из медиаторов воспаления. Это происходит с разной скоростью, иногда через несколько месяцев после начала терапии, а иногда через много лет.

Классификация

Отек Квинке у 80% пациентов связан с аллергической реакцией на чужеродные вещества. Но в практике врачей встречаются и другие формы этого заболевания. В зависимости от продолжительности симптомов выделяют два типа:

• острый ангионевротический отек – возникает быстро после контакта с аллергеном, после лечения исчезает и не повторяется, если соблюдать рекомендации врача;
• хронический отек Квинке – признаки патологии периодически повторяются на протяжении 6 месяцев или сохраняются долгое время.

Отдельно выделяют идиопатический ангионевротический отек. Он появляется внезапно, определить связь с аллергеном лабораторным путем невозможно. Такой тип заболевания имеет хроническое течение и часто рецидивирует.

Отек Квинке бывает наследственный и приобретенный. В первом случае это хроническое заболевание, развитие которого тяжело предугадать. Оно может проявиться уже в раннем возрасте. Симптомы часто усиливаются в стрессовых ситуациях. Исследования показывают, что это провоцирующими факторами могут выступать:

• острая боль;
• употребление определенной пищи;
• переохлаждение;
• вирусные инфекции;
• беременность.

Иногда в качестве провоцирующего фактора выступают небольшие травмы в ротовой полости при лечении зубов, пирсинге языка.

Приобретенный отек Квинке развивается при состояниях, которые приводят к нехватке белка-ингибина С1. Этот процесс активируется у пациентов, которые лечатся препаратами из группы ингибиторов АПФ. Подавление белка происходит при неопластических заболеваниях – В-клеточной лимфоме, патологии иммунных комплексов. При аутоиммунном заболевании патологии иммунных комплексов к ингибину белка С1 вырабатываются антитела, которые блокируют его функции. Похожий процесс наблюдается при аутоиммунных заболеваниях – системной красной волчанке, дерматомиозите.

Приобретенный отек Квинке проявляется в пожилом возрасте, когда у человека большое количество сопутствующих патологий.

Лечение и профилактика

Для лечения отека Квинке необходимо вызвать скорую помощь. Врач купирует выраженные симптомы, но при тяжелом состоянии, развитии бронхоспазма, подозрении на отек мозга или внутренних органов необходимо лечение в соответствующих отделениях больницы.

Если удалось по внешним симптомам распознать ангионевротический отек, его лечат антигистаминными препаратами. Наиболее эффективны Димедрол, Супрастин, Тавегил. Чтобы быстро купировать аллергическую реакцию, лекарства вводят внутримышечно.

Детям с тяжелым течение м генерализованной крапивницы или острым отеком Квинке для предупреждения стеноза гортани и других тяжелых осложнений противоаллергические средства разводят в изотоническом растворе по специальной схеме и вводят внутривенно.

При недостаточной эффективности лечения, используют гормоны. Глюкокортикоиды быстро тормозят иммунную реакцию и могут применяться у пациентов любого возраста. В критической ситуации для спасения жизни врач применят раствор адреналина.

Если у пациента не исчезает стеноз гортани, он продолжает задыхаться, чтобы этого не произошло, бригада скорой помощи экстренно проводит интубацию трахеи и доставляет пациента в больницу.

Лечить острый отек Квинке необходимо и после купирования симптомов. Врач назначит противоаллергические препараты в таблетках, которые необходимо принимать самостоятельно, специальную гипоаллергенную диету. Она исключает употребление продуктов, которые потенциально способны вызвать аллергию.

После нормализации состояния необходимо определить, что стало причиной патологии. Для этого ведут пищевой дневник. Его заполняют ежедневно через несколько часов после еды. На период изучения питания еда должна быть однообразной. В рацион раз в несколько дней вводят продукт, который предположительно мог вызвать аллергию. Если через 1-2 часа состояние не изменилось, считают, что это не причина патологии. Этот процесс повторяют, пока не изучат все опасные продукты.

Для выявления аллергии на различные вещества существуют специальные аллергопробы. Их проводят в период после стихания всех симптомов. Они помогают точно определить тип вещества, которое вызвало ангиоотек.

Профилактика отека Квинке заключается в полном исключении контактов с веществами, вызывающими развитие аллергии. Если причиной стал лекарственный препарат, средство для анестезии, необходимо запомнить его название. Иначе последующее лечение зубов или несложная операция на мягких тканях может закончиться плачевно.

Если узнать причину ангиоотека не удалось, а симптомы периодически повторяются, для профилактики необходимо всегда носить при себе антигистаминные препараты.

Ковалева Надежда Владимировна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ