Пирамиды височных костей отек слизистой

Обследование для диагностики болезни верхушки пирамиды височной кости

а) Симптомы болезни верхушки пирамиды височной кости. Поражения верхушки пирамиды височной кости могут протекать бессимптомно и случайно обнаружииваться при выполнении MPT. Leonetti et al. провели ретроспективный анализ данных МРТ, выделив при этом группу из 88 пациентов с различными поражениями верхушки пирамиды височной кости. Эти случайные находки, не связанные с клиническими проявлениями, включали в себя 41 случай ассиметрично расположенного губчатого вещества, 19 случаев воспаления верхушки пирамиды, 14 случаев холестериновой гранулемы, 9 случаев холестеатомы и 5 случаев новообразований.

Последующий контроль над данной группой пациентов не продемонстрировал каких-либо значительных изменений. Абсолютно во всех случаях поражения носили доброкачественный характер. Из этого следует, что клиницист должен иметь в виду, что обнаруженные по данным МРТ поражения верхушки пирамиды височной кости могут быть непосредственно не связаны с проявляющимися симптомами у пациента, и поэтому не следует преувеличивать значение данных, по сути, случайных находок.

Большинство публикаций, касающихся симптоматики поражений верхушки пирамиды височной кости, рассматривают первичные, либо вторичные новообразования и выделяют в качестве самого распространенного симптома потерю слуха. Первичные кистозные поражения верхушки пирамиды, не связанные с опухолями, обычно проявляются головной болью и увеличением ушного давления. Головная боль обычно односторонняя, локализуется ретроорбитально или в височно-теменной области, хотя также может быть и в области затылка или макушки.

Потеря слуха происходит при сдавлении евстахиевой трубы (кондуктивная тугоухость), либо при вовлечении в патологический процесс внутреннего слухового прохода или внутреннего уха (сенсоневральная тугоухость) и может сопровождаться ушным шумом. Реже, при вовлечении в патологический процесс внутреннего уха или при наличии прямого раздражения вестибулярного нерва можно наблюдать легкое, либо выраженное головокружение. Сдавление тройничного нерва может спровоцировать гипестезию или парестезию, особенно распространяющуюся вдоль нижнечелюстной ветви (V3).

Редко выявляются парез или спазм лицевого нерва в результате сдавления седьмого черепно-мозгового нерва, также редко наблюдается и диплопия, возникающая в результате сдавления шестого черепно-мозгового нерва. Иногда в случае поражения кавернозного синуса наблюдается офтальмоплегия. Синкопальное состояние развивается при сдавлении сонной артерии, и также встречается не часто. Оторея может явиться результатом присоединения вторичной инфекции или опорожнения кистозного содержимого.

При отоскопии какие-либо изменения обычно не визуализируются, но в некоторых случаях возможно втяжение барабанной перепонки, наличие экссудата в среднем ухе или наличие отделяемого из уха. Гипестезия V черепно-мозгового нерва, так же как и парез VI или VII черепно-мозговых нервов встречается нечасто. При выполнении позы Ромберга может наблюдаться неустойчивость и нарушение координации движения при тандем-походке. Обычно исследование головы и шеи не несет в себе каких-либо особенностей.

б) Аудиометрия и вестибулярное обследование. Аудиограмма может быть без отклонений, либо с проявлениями кондуктивной, сенсоневральной или смешанной тугоухости. При вовлечении внутреннего уха тестирование вестибулярной функции может выявить так называемый «парез канала». Мы обычно ограничиваемся выполнением аудиограммы, в редких случаях прибегая к электронистагмограмме.

в) Лучевая диагностика болезни верхушки пирамиды височной кости. Холестериновая гранулема дает гиперинтенсивный сигнал на МРТ в режиме Т1 и Т2, в то время как холестеатома и мукоцеле проявляются гипоинтенсивным сигналом. Изображение холестеатомы при быстром спин-эхо при Т2 характеризуется гиперинтенсивным сигналом, гомогенной структурой. Однако недостатком магнитно-резонансной томографии является плохая визуализация костных структур. С помощью КТ можно выявить признаки увеличения кисты, что требует хирургического вмешательства. КТ дифференцирует кисты на подлежащие и не подлежащие хирургическому лечению, а также ассиметрично расположенное губчатое вещество и скопление жидкости (выпот).

Скопление экссудата будет проявляться сигналом низкой интенсивности на МРТ в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режиме Т2, а при КТ — ослаблением сигнала в пределах пневматизированной верхушки пирамиды. Ассиметрично расположенное губчатое вещество имеет на МРТ сигнал высокой интенсивности в режиме Т1 и средней интенсивности в режиме Т2, а на КТ характеризуется не увеличивающимся в размерах образованием и непневматизированной верхушкой пирамиды.

Воспаление верхушки пирамиды на КТ выглядит как не увеличивающееся в объеме поражение, которое имеет нечеткие границы и признаки деструкции кости, а при введении контрастного вещества не усиливает сигнал. На МРТ оно характеризуется сигналом низкой интенсивности в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режиме Т2. При формировании истинного абсцесса и КТ, и МРТ с контрастированием покажут усиление плотности края. В будущем по данным диффузионно-взвешенной эхопланарной МРТ возможно будет лучше дифференцировать холестериновую гранулему и холестеатому.

Холестериновая гранулема.

(А) Быстрое спин-эхо на МРТ в режиме Т2 в аксиальной проекции: патологическое образование большого объема, с четко очерченными краями,

гетерогенное и гиперинтенсивное в проекции верхушки пирамиды, которая немного растянута и затрагивает канал сонной артерии справа.

Мукоцеле или полип правой верхнечелюстной пазухи обнаружен случайно.

(Б) Патологическая масса также заметно гиперинтенсивна при режиме Т1-быстрого спин-эхо.

Интенсивность сигнала на Т1 и Т2 вполне типична для холестериновой гранулемы, предположительно, причиной является первичное кровоизлияние.

(В) МРТ с жироподавлением исключает интенсивность высокого сигнала жировой ткани в нормальной верхушке пирамиды и делает обозрение патологического образования более наглядным,

но не оказывает никакого влияния на сигнал собственно холестериновой гранулемы.

Невозможно оценить какое-либо усиление по периферии образования по данным неконтрастного снимка в режиме Т1.

(Г) На снимке компьютерной томографии в аксиальной проекции более наглядно визуализирована протяженность и захват цистерны мостомозжечкового угла.

Имеется тонкий ободок по периферии, реактивное склерозирование, связанное с медленным ростом патологического образования.


Холестеатома. (А) Т2-взвешанный снимок быстрого спин-эхо магнитно-резонансной томографии (МРТ) без контрастирования в аксиальной проекции:

гиперинтенсивное гомогенное расширяющееся образование в проекции верхушки пирамиды справа.

(Б, В) То же в сагиттальной проекции МРТ, и аксиальной проекции КТ.


Скопление жидкости (выпот).

(А) КТ с высоким разрешением в аксиальной проекции: патологическую образование с четкой границей в проекции верхушки пирамиды слева.

Имеется тонкий ободок склерозирования, хорошо просматривающийся в передних отделах, характеризующий медленный рост образования.

Несмотря на предрасположенность к слиянию, здесь нет явного костного распространения в эпидуральное пространство.

Для подтверждения кистозной природы образования может быть выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ).

(Б) КТ в коронарной проекции подтверждает сливающуюся природу образования без признаков расширения.

(В) МРТ в режиме Т2 в аксиальной проекции другого пациента со скоплением жидкости в воздухоносных клетках верхушки пирамиды справа.

Данное образование отличается от кистозных проявлений у пациента на рисунках А и Б.

Узкий поперечный гипоинтенсивный очаг в крупном, хорошо обозримом образовании указывает на перегородку и/или воспалительные реактивные изменения в структуре воздухоносных клеток.


Губчатое вещество.

(А) В аксиальной проекции в режиме подавления сигнала от свободной воды определяется средний гиперинтенсивный сигнал в каждой верхушке пирамиды, который является симметричным и схожим с сигналом подкожно-жировой клетчатки.

(Б) На МРТ в режиме Т2 в аксиальной проекции верхушки пирамид имеют среднюю гиперинтенсивность, но относительно симметричны и аналогичны губчатому веществу затылочной кости.

г) Клиническое обследование при болезни верхушки пирамиды височной кости. Для заболеваний верхушки пирамиды характерна односторонняя ретроорбитальная боль, хотя в ряде случаев может появляться ушная боль, повышение давления в ухе, а также боль в височно-теменной области. Поэтому важно помнить, что наиболее частым симптомом при кистозных поражениях верхушки пирамиды височной кости является головная боль, и что даже при нормальной отоскопической картине необходимо проводить дифференциальную диагностику с патологическим ушным процессом, в особенности, когда по данным МРТ обнаруживается маленькая, не увеличивающаяся в размерах киста верхушки пирамиды.

Лицевой нерв распространяет боль в наружный слуховой проход и заушную область. Второй и третий шейный нервы предпосылают боль в заушную и сосцевидную области. Тройничный нерв играет роль в возникновении оталгии в результате поражений, вовлекающих полость рта и дно полости рта, зубы, нижнюю челюсть, височно-нижнечелюстной сустав (ВНС), небо и кожу предушной области. Языкоглоточный нерв отвечает за оталгию в результате поражений небных миндалин, основания языка, мягкого неба, носоглотки, евстахиевой трубы и глотки. Вагусный нерв провоцирует оталгию при поражении гортаноглотки, гортани или трахеи.

Дифференциальный диагноз возможных причин оталгии включает следующие состояния: мигрень, синдром ВНС, шейная миалгия, фибромиалгия, зубной абсцесс, злокачественный процесс головы и шеи (в особенности клинически неидентифицированная первичная опухоль носоглотки с метастазами, опухоли пазух, небных миндалин, основания языка и гортаноглотки), височный артериит, воспалительный синусит, каротидиния, невралгия тройничного нерва, невралгия языкоглоточного нерва и гастроэзофагеальный рефлюкс.

При ушной и/или головной боли в височно-теменной области необходимо тщательное обследование наружного и среднего уха. При нормальных данных отоскопии следует осмотреть ноздри, полость рта, ротоглотку, гортаноглотку, шею и мягкие ткани свода черепа. ВНС, височную артерию, нишу небной миндалины, основание языка, сонную артерию и мышцы шеи следует пропальпировать на наличие болезненности, уплотнения или спазмирования. Болезненность зубов определяется перкуссией. В некоторых случаях может понадобиться выполнение рентгенологического исследования зубов, челюсти и пазух. Если причина не обнаружена, мы рекомендуем выполнить МРТ головного мозга и основания черепа (включая подвисочную ямку) в аксиальной и коронарной плоскостях с контрастированием гадолинием и без него.

МРТ может выявить кистозное поражение верхушки пирамиды, энцефалоцеле или арахноидальную кисту. КТ следует проводить для визуализации костной деструкции или скопления губчатого вещества при ассиметричной пневматизации. Данные КТ могут быть также полезны для визуализации барабанных ячеек в тех ситуациях, когда подозревается инфракохлеарный отток патологического содержимого (см. далее). Обнаружение кистозного поражения верхушки пирамиды может быть единственным отклонением от нормы при клиническом и рентгенологическом исследовании. Если другие причины ушной и головной боли исключены (в некоторых случаях пробное лечение мигрени дает хорошие результаты), тогда должно приниматься решение о хирургическом вмешательстве.

Таким образом, необходимость в хирургическом лечении рассматривается при наличии у пациента симптоматики, при исключении других возможных причин, а самое главное, при наличии данных КТ, подтверждающих увеличение патологического очага и разрушение кости. Патологический процесс верхушки пирамиды, размеры которого увеличиваются, обычно проявляется головной болью, и в редких случаях неврологической симптоматикой. Если врач не уверен, что именно эта киста дает данную симптоматику, через шесть месяцев повторяют КТ или МРТ и оценивают рост кисты и разрушение кости. При необходимости хирургического вмешательства все удачи и неудачи будут напрямую зависеть от типа и размера кисты, хирургического доступа и дренажа.

— Также рекомендуем «Хирургический доступ при операции на верхушке пирамиды височной кости»

Оглавление темы «Болезни верхушки пирамиды височной кости.»:

1. Болезни верхушки пирамиды височной кости и их механизм развития
2. Обследование для диагностики болезни верхушки пирамиды височной кости
3. Хирургический доступ при операции на верхушке пирамиды височной кости