Печеночная недостаточность отек мозга

Печеночная недостаточность отек мозга thumbnail

Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность – острый или хронический синдром, развивающийся при нарушении одной или нескольких функций печени, сопровождающийся метаболическими расстройствами, интоксикацией, нарушениями деятельности ЦНС и развитием печеночной комы. Заболевание протекает с явлениями печеночноклеточной недостаточности (желтухой, геморрагическим, диспепсическим, отечно-асцитическим синдромами, лихорадкой, похуданием) и печеночной энцефалопатии (эмоциональной лабильностью, апатией, нарушениями речи, тремором рук, атаксией). Крайней степенью печеночной недостаточности служит развитие печеночной комы. Печеночную недостаточность выявляют на основании биохимических показателей крови, ЭЭГ, гепатосцинтиграфии. Лечение печеночной недостаточности направлено на устранение интоксикации, нормализацию электролитных нарушений, восстановление кислотно-щелочного равновесия.

Общие сведения

Печеночная недостаточность развивается при массивных дистрофических, фиброзных или некротических изменениях паренхимы печени различной этиологии. В гастроэнтерологии и гепатологии выделяют острое и хроническое течение печеночной недостаточности. Ведущим патогенетическим звеном печеночной недостаточности служит нарушение дезинтоксикационной функции органа, в связи с чем токсические продукты метаболизма (аммиак, γ-аминомасляная кислота, фенолы, меркаптан, жирные кислоты и др.) вызывают поражение ЦНС. Характерно развитие электролитных нарушений (гипокалиемии), метаболического ацидоза. Летальность при печеночной недостаточности достигает 50-80%.

Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность

Классификация печеночной недостаточности

По клиническому течению различают острую и хроническую печеночную недостаточность. Развитие острой печеночной недостаточности происходит не позднее 2-х месяцев от момента поражения печени. Чаще всего причиной острой недостаточности выступают фульминантные (молниеносные) формы вирусного гепатита, алкогольного, лекарственного или другого токсического поражения печени. Хроническая печеночная недостаточность обусловлена прогрессированием хронических заболеваний печени (опухолей, фиброза, цирроза и др.).

Печеночная недостаточность может развиваться по эндогенному, экзогенному или смешанному механизму. В основе эндогенной недостаточности лежит гибель гепатоцитов и выключение из функционирования свыше 80% печеночной паренхимы, что обычно наблюдается при острых вирусных гепатитах, токсическом поражении печени. Развитие экзогенной печеночной недостаточности связано с нарушением печеночного кровотока, что приводит к поступлению крови, насыщенной токсическими веществами, из воротной вены сразу в общий круг, минуя печень. Экзогенный механизм чаще имеет место при шунтирующих вмешательствах по поводу портальной гипертензии и циррозе печени. Смешанная печеночная недостаточность возникает при наличии обоих патогенетических механизмов – эндогенного и экзогенного.

В развитии печеночной недостаточности выделяют три стадии: начальную (компенсированную), выраженную (декомпенсированную), терминальную дистрофическую и печеночную кому. В свою очередь, печеночная кома также разворачивается последовательно и включает фазы прекомы, угрожающей комы и клиниче­ски выраженной комы.

Причины печеночной недостаточности

В возникновении печеночной недостаточности ведущую роль играют инфекционные поражения печени вирусами, бактериями, паразитами. Наиболее частой причиной печеночной недостаточности выступают вирусные гепатиты: гепатит В (47% случаев), гепатит А (5%), гепатиты С, D и Е. На фоне вирусных гепатитов печеночная недостаточность чаще развивается у пациентов старше 40 лет, имеющих заболевания печени, злоупотребляющих алкоголем и наркотическими веществами. Реже возникновение печеночной недостаточности связано с инфицированием вирусами Эпштейна-Барра, простого герпеса, аденовирусом, цитомегаловирусом и др.

Следующими по частоте этиологическими факторами печеночной недостаточности являются медикаменты и токсины. Так, массивное поражение печеночной паренхимы может вызывать передозировка парацетамола, анальгетиков, седативных препаратов, диуретиков. Сильнейшими токсинами, вызывающими явления печеночной недостаточности, служат яд бледной поганки (аманитоксин), микотоксин грибков рода аспергилл (афлатоксин), химические соединения (четыреххлористый углерод, желтый фосфор и др.).

В ряде случаев печеночная недостаточность может быть обусловлена гипоперфузией печени, возникающей в связи с веноокклюзионной болезнью, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), синдромом Бадда-Киари, профузным кровотечением. Печеночная недостаточность может развиваться при массивной инфильтрации печени опухолевыми клетками лимфомы, метастазировании рака легких, рака поджелудочной железы.

К редким причинам печеночной недостаточности относят острую жировую дистрофию печени, аутоиммунный гепатит, эритропоэтическую протопорфирию, галактоземию, тирозинемию и др. В ряде случаев развитие печеночной недостаточности бывает связано с операционными вмешательствами (портокавальным шунтированием, трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием, резекцией печени) или тупой травмой печени.

Факторами, провоцирующими срыв компенсаторных механизмов и развитие печеночной недостаточности, могут выступать нарушения электролитного баланса (гипокалиемия), рвота, понос, интеркуррентные инфекции, злоупотребление алкоголем, желудочно-кишечные кровотечения, лапароцентез, избыточное употребление белковой пищи и др.

Симптомы печеночной недостаточности

Клиническая картина печеночной недостаточности включает синдромы печеночноклеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии и печеночную кому. В стадии печеночноклеточной недостаточности появляется и прогрессирует желтуха, телеангиоэктазии, отеки, асцит, явления геморрагического диатеза, диспепсия, боли в животе, лихорадка, похудание. При хронической печеночной недостаточности развиваются эндокринные нарушения, сопровождающиеся снижением либидо, бесплодием, тестикулярной атрофией, гинекомастией, алопецией, атрофией матки и молочных желез. Нарушение процессов метаболизма в печени характеризуется появлением печеночного запаха изо рта. Лабораторные тесты на данной стадии печеночной недостаточности выявляют нарастание уровня билирубина, аммиака и фенолов в сыворотке крови, гипохолестеринемию.

Читайте также:  Отек квинке на попе

В стадии печеночной энцефалопатии отмечаются психические нарушения: неустойчивость эмоционального состояния, встревоженность, апатия, нарушение сна, ориентировки, возможны возбуждение и агрессия. Нервно-мышечные расстройства проявляются невнятностью речи, нарушениями письма, «хлопающим» тремором пальцев рук (астериксисом), нарушением координации движений (атаксией), повышением рефлексов.

Терминальной стадией печеночной недостаточности служит печеночная кома. В фазу прекомы появляются сонливость, вялость, спутанность сознания, кратковременное возбуждение, мышечные подергивания, судороги, тремор, ригидность скелетной мускулатуры, патологические рефлексы, неконтролируемое мочеиспускание. Могут отмечаться кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии из пищеварительного тракта. Печеночная кома протекает с отсутствием сознания и реакции на болевые раздражители, угасанием рефлексов. Лицо пациента приобретает маскообразное выражение, зрачки расширяются и не реагируют на свет, снижается АД, появляется патологическое дыхание (Куссмауля, Чейна-Стокса). Как правило, в данной стадии печеночной недостаточности наступает гибель больных.

Диагностика печеночной недостаточности

При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на печеночную недостаточность выясняют факты злоупотребления алкоголем, перенесенных вирусных гепатитов, имеющихся болезней обмена веществ, хронических заболеваний печени, злокачественных опухолей, приема лекарственных препаратов.

Исследование клинического анализа крови позволяет выявить анемию, лейкоцитоз. По данным коагулограммы определяются признаки коагулопатии: снижение ПТИ, тромбицитопения. У пациентов с печеночной недостаточностью необходимо динамическое исследование биохимических проб: трансаминаз, щелочной фосфотазы, гамма-глутамилтрансферазы, билирубина, альбумина, натрия, калия, креатинина, КОС.

При диагностике печеночной недостаточности учитывают данные УЗИ органов брюшной полости: с помощью эхографии оценивают размеры печени, состояние паренхимы и сосудов портальной системы, исключаются опухолевые процессы в брюшной полости. С помощью гепатосцинтиграфии диагностируются диффузные поражения печени (гепатиты, цирроз, жировой гепатоз), опухоли печени, оценивается скорость билиарной секреции. При необходимости обследование при печеночной недостаточности дополняется МРТ и МСКТ брюшной полости.

Электроэнцефалография служит главным способом выявления печеночной энцефалопатии и прогноза печеночной недостаточности. При развитии печеночной комы на ЭЭГ регистрируется замедление и уменьшение амплитуды волн ритмической активности Морфологические данные биопсии печени различаются в зависимости от заболевания, приведшего к печеночной недостаточности. Печеночную энцефалопатию дифференцируют с субдуральной гематомой, инсультом, абсцессом и опухолями головного мозга, энцефалитом, менингитом.

Лечение печеночной недостаточности

При печеночной недостаточности назначается диета со строгим ограничением или исключением белка; на стадии прекомы обеспечивается зондовое или парентеральное питание.

Лечение печеночной недостаточности включает мероприятия по дезинтоксикации, улучшению микроциркуляции, нормализации электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия. С этой целью внутривенно вводят большие объемы 5% р-ра глюкозы, кокарбоксилазу, панангин, витамины В6, B12, эссенциале, липоевую кислоту. Для устранения аммиачной интоксикации и связывания образующегося в организме аммиака назначают раствор глутаминовой кислоты или орницетила.

Для уменьшения всасывания токсических веществ проводится очищение кишечника с помощью слабительных и клизм; назначают короткие курсы антибио­тиков широкого спектра и лактулозы, подавляющие процессы гниения в кишечнике.

При развитии печеночноклеточной комы показано введение преднизолона; с целью борьбы с гипоксией целесообразно проведение кислородных ингаляций, гипербарической оксигенации.

Для комплексной терапии печеночной недостаточности применяется гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, УФО крови.

Прогноз и профилактика печеночной недостаточности

При своевременном интенсивном лечении печеночной недостаточности нарушения функции печени обратимы, прогноз благоприятный. Печеночная энцефалопатия в 80-90% переходит в терминальную стадию печеночной недостаточности – печеночную кому. При глубокой коме чаще всего наступает летальный исход.

Для предупреждения печеночной недостаточности необходима своевременная терапия заболеваний печени, исключение гепатотоксических воздействий, лекарственных передозировок, алкогольных отравлений.

Источник

В этой статье мы продолжаем цикл про недостаточность печени. Серьезнейшая проблема с высокой летальностью и осложнениями.

Острая печеночная недостаточность — это внезапное, быстрое ухудшение функции печени у пациентов без цирроза печени, приводящее к печеночной энцефалопатии и нарушениям факторов свертывания плазмы, выражающих МНО ≥1,5. Это аббревиатура международного нормализованного отношения. Это показатель коагуляционной (свертывающей) функции крови, который претерпевает характерные изменения у людей с печеночной недостаточностью (аномальное производство факторов свертывания крови II, VII, IX, X), сопровождающихся психическими расстройствами (энцефалопатия). Часто такие пациенты становятся клиентами отделений реанимации и прогноз у них очень серьезный.

Острая печеночная недостаточность может развиться:

  • при заражении HBV, реже HAV, HCV или другими вирусами гепатита
  • из-за отравления наркотиками, лекарственными препаратами (чаще всего парацетамолом) или токсинами (чаще всего токсином мухомора, бледной поганки)
  • как следствие тромбоза печеночной вены и других заболеваний печени (например, хронический аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона) и системных (например, шок или сепсис).

Иногда острая печеночная недостаточность возникает в результате одновременного действия нескольких разных факторов.

Насколько распространена острая печеночная недостаточность?

Читайте также:  Капли в нос беременным снять отек какие можно

Острая печеночная недостаточность является одним из наиболее серьезных клинических синдромов, наблюдаемых на практике. Его заболеваемость составляет 0,1-5% и зависит от причины заболевания печени. Смертность при острой печеночной недостаточности достигает 30-80%, а также демонстрирует тесную зависимость от причин заболевания. Такая высокая летальность обусловлена ​​глубокими нарушениями сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы, развитием почечной недостаточности и нарушениями обмена веществ.

Как проявляется острая печеночная недостаточность?

Все пациенты с клиническими и лабораторными симптомами острого гепатита средней тяжести или тяжелого клинического течения требуют тщательного клинического наблюдения и частых определений времени протромбина. Особое внимание следует уделить тому, имеют ли эти пациенты расстройства сознания (даже едва заметные). Острое нарушение сознания и продление времени протромбина примерно на 4-6 секунд или более (INR≥1,5) диагностируются как острая печеночная недостаточность.

Врач должен собрать подробный медицинский анамнез, особенно в отношении воздействия вирусов с особым сродством к клеткам печени (прежде всего гепатотропных, например, HAV, HBV, HCV) и приема лекарств или токсических веществ (алкоголь, наркотики). При сложном контакте с пациентом (симптомы энцефалопатии) целесообразно попытаться получить информацию о течении заболевания печени от семьи, особенно в отношении возможной причины острой печеночной недостаточности.

При осмотре врач обращает внимание на психические расстройства и возможные симптомы хронического заболевания печени. Желтуха является распространенным, но не однозначным симптомом повреждения печени. Изменяются границы печени, потому что в результате значительного повреждения гепатоцитов масса этого органа уменьшается. Увеличенная печень может ощущаться на ранних стадиях вирусного гепатита.

Что делать, если появляются симптомы

Заболевание печени обычно проходит без боли. Как только появляется желтуха (даже легкая), особенно если она сопровождается дискомфортом в животе (боль, ощущения растяжения), есть указания на передозировку лекарств или симптомы психического расстройства, немедленно обратитесь к врачу.

Стоит отметить, что в развитых странах наиболее распространенной причиной острой печеночной недостаточности является передозировка парацетамола. Парацетамол является широко используемым жаропонижающим и обезболивающим препаратом, но также обладает гепатотоксическим (печеночным токсическим) эффектом. Общие рекомендации позволяют принимать до 10 г этого препарата в день. Однако мы видели острую печеночную недостаточность уже при 2-3г в день.

Как врач ставит диагноз?

Острая печеночная недостаточность диагностируется на основании общих данных обследования, эпидемиологического анамнеза (то есть контакта с инфекционными и токсическими агентами) и клинической картины. Необходимо провести ряд тестов, подтверждающих клинический диагноз, включая, прежде всего, показатели системы свертывания крови, биохимические маркеры паренхиматозного повреждения печени (активность аланиновых и аспартаттрансаминаз, щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы), общий анализ крови с мазком, уровень глюкозы в сыворотке крови, артериальная газометрия, группа крови, серологические тесты на HAV, HBV, HCV, тесты на болезнь Вильсона (снижение уровня церулоплазмина и меди в сыворотке, повышенная экскреция меди с мочой), тест на беременность у женщин.

Какие проводятся процедуры?

Причиной острой печеночной недостаточности является лучший прогностический показатель, который важен при выборе наиболее эффективной терапии.

Причины и способы лечения острой печеночной недостаточности

Отравление парацетамолом

Если причиной симптомов острой печеночной недостаточности является интоксикация парацетамолом, и особенно если известны сроки приема этого препарата, пациенту дают перорально активированный уголь. Этот препарат наиболее эффективен при использовании через 1-3 часа после отравления.
Введение угля должно предшествовать применению N-ацетилцистеина, который при использовании в высоких дозах является противоядием от отравления парацетамолом. Это лекарство следует давать пациенту как можно скорее — по возможности, в течение 48 часов после отравления, перорально или через желудочный зонд, возможно, внутривенно.
Внимание! N-ацетилцистеин в высоких дозах, применяемый при отравлении парацетамолом, обладает очень сильным эффектом и может применяться только под строгим медицинским наблюдением. Такое использование ацетилцистеина следует отличать от его применения в стандартных (относительно низких) дозах в качестве лекарственного средства для разжижения бронхиального секрета при лечении инфекций дыхательных путей. Это всем известный препарат «АЦЦ».

Отравление грибами

В России наиболее частой причиной острой печеночной недостаточности является отравление бледной поганкой. Из-за отсутствия диагностических тестов для выявления токсина, диагноз обычно основывается на анамнезе и симптомах острого гастроэнтерита (тошнота и рвота, диарея , спазмы в животе ), возникающих через несколько часов или дней после употребления грибов.
Если на момент поступления в больницу вышеупомянутые заболевания сохраняются, рекомендуется промыть желудок , возможно, ввести активированный уголь с необходимыми добавками воды и электролитов. Состояние пациентов после отравления грибами, как правило, очень тяжелое и требует лечения в отделении интенсивной терапии, а из-за высокой смертности необходимо добиваться трансплантации печени, что в нашей стране очень сложно.

Читайте также:  Что такое прискуловые отеки фото

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит относительно распространен среди симптомов острой печеночной недостаточности. В мире около 12% случаев острой печеночной недостаточности вызваны инфекцией вирусами с особой аффинностью к клеткам печени, чаще всего HBV и HAV.
Среди пациентов с острой печеночной недостаточностью есть также пациенты с реактивированной инфекцией HBV — обычно во время химиотерапии или иммуносупрессивной терапии.

Болезнь Вильсона

Читать статью

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит , как и болезнь Вильсона, может впервые проявиться как острая недостаточность. Необходимо быстро определить его острую причину и, после подтверждения аутоиммунного процесса, начать терапию глюкокортикоидами.

Острая печеночная гипоксия

Синдром, описываемый как «шоковая печень», возникает при сердечной дисфункции с периодами заметно сниженного объема крови (гиповолемия) / пониженного артериального давления (гипотония). В процессе острой печеночной гипоксии трансаминазы незначительно увеличиваются и быстро стабилизируются после коррекции сердечно-сосудистых нарушений.

Синдром Бада и Киари

Синдром Бада и Киари (острый тромбоз печеночной вены) также может встречаться среди симптомов острой печеночной недостаточности. Симптомы синдрома включают боль в животе, асцит и увеличение печени (гепатомегалия). Диагностика основана на томографии (компьютерная томография, допплерография УЗИ органов брюшной полости, венография — исследование вен с использованием контрастного вещества, магнитно-резонансная томография с венографией). При значительной печеночной недостаточности трансплантация печени является методом выбора.

Общие терапевтические рекомендации

Комплексное лечение пациентов с острой печеночной недостаточностью, без тяжелых нарушений коагуляции (коагулопатия) или неврологических и психических расстройств (энцефалопатия) должно проводиться в специализированных отделениях больницы с гепатологическим профилем, в том числе в отделениях интенсивной терапии.

Лечение направлено на следующее:

  • контроль и коррекция водно-электролитных и кислотно-щелочных нарушений;
  • контроль и коррекция гемодинамических и метаболических нарушений;
  • лечение инфекций.

Осложнения

Отек головного мозга является одним из наиболее серьезных осложнений острой печеночной недостаточности. У пациентов с неврологическими расстройствами I-II степени (энцефалопатия) отек головного мозга наблюдается относительно редко Пациенты с энцефалопатией III-IV степени, которые имеют более высокий риск развития отека мозга, должны располагаться с наклоном головы на 30 ° к уровню кровати. Необходим частый мониторинг и коррекция нарушений кровоснабжения отдельных органов, обмена веществ (необходимо уделить особое внимание сывороточной глюкозе) и функции почек. Лактулоза («Дюфалак») — это препарат, который снижает повышенный уровень аммиака у пациентов с острой печеночной недостаточностью.Инфекция: все пациенты с острой печеночной недостаточностью подвержены риску развития бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. Профилактическая антибактериальная терапия снижает частоту возникновения инфекций у пациентов, но, по-видимому, это не влияет на их выживаемость. Вероятнее всего, так же бесполезны антибиотики, не всасываемые из желудочно-кишечного тракта. Они назначаются для избирательного удаления микроорганизмов из толстой кишки, которые способствуют появлению симптомов отравления. В связи с тем, что синдром генерализованной воспалительной реакции, развивающийся в ходе инфекции у пациентов с острой печеночной недостаточностью, ускоряет ее прогрессирование и усиливает энцефалопатию, в каждом случае острой печеночной недостаточности следует рассмотреть возможность раннего применения антибиотикотерапии и противогрибковой профилактики.

Нарушения свертывания крови (коагулопатия) развиваются вследствие снижения синтеза факторов свертывания в печени. Эти расстройства сопровождаются снижением количества тромбоцитов ≤100000 / мм³. Показания к переливанию свежезамороженной плазмы обусловлены симптомами кровотечения. При планировании инвазивной медицинской процедуры у пациента с острой печеночной недостаточностью или обострением нарушений коагуляции также используется свежезамороженная плазма.

Желудочно-кишечные кровотечения. Риск желудочно-кишечных кровотечений высок у пациентов с острой печеночной недостаточностью. Блокатор Н 2 -рецепторов, например ранитидин, ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, омепразол, лансопразол, пантопразол) используют в качестве эффективной профилактической меры для предотвращения этого осложнения острой печеночной недостаточности.

Нарушения кровообращения (то есть гемодинамические нарушения) и почечная недостаточность в ходе острой печеночной недостаточности приводят, как и при других болезненных состояниях, к повреждению многих органов. Необходимо восполнить недостаток жидкости, причем предпочтительными являются коллоидные растворы (например, альбумин), а не кристаллоиды (например, физиологический раствор). Если нужен диализ, лучше применять продленный вено-венозной.

Можно ли полностью вылечить?

Прогноз для жизни и здоровья является неопределенным и зависит от причины заболевания. Около 60% пациентов нуждаются в трансплантации печени.

Что делать, чтобы не заболеть?

Вы должны вести здоровый образ жизни, пройти курс вакцинации против вируса гепатита В, соблюдать осторожность при приеме лекарств, алкоголя. Обращайте внимание на дозировку обезболивающих препаратов и парацетамола.

Источник