Печеночная кома отек мозга

Печеночная кома

Печеночная кома – нейрофизиологический синдром, развивающийся у пациентов с печеночной недостаточностью, который сопровождается тяжелым угнетением центральной нервной системы. Основными признаками являются отсутствие сознания, наличие патологических рефлексов, децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии – отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов. Диагноз устанавливается на основании клиники, данных ЭЭГ, биохимических проб, КТ, МРТ. Приоритетные направления лечения – коррекция отека мозга, внутричерепной гипертензии, детоксикация, гепатопротекторная терапия. Наиболее эффективный метод – трансплантация печени.

Общие сведения

Печеночная кома является терминальной стадией печеночной энцефалопатии. Это тяжелое осложнение различных заболеваний в гастроэнтерологии, характеризующееся высокой летальностью даже на фоне проводимой интенсивной терапии. Точные статистические данные о распространенности печеночной комы отсутствуют; тяжелая мозговая дисфункция регистрируется примерно у 30% пациентов с печеночной недостаточностью. Поражение головного мозга при печеночной коме обусловлено метаболическими расстройствами, которые развиваются на фоне печеночно-клеточной недостаточности, а также портосистемного шунтирования крови. Важную роль в патогенезе печеночной комы играет отек головного мозга, который вследствие вклинения ствола мозга является основной причиной смерти у 82% пациентов.

Печеночная кома

Причины печеночной комы

Чаще всего причиной печеночной комы является декомпенсация уже имеющегося у пациента хронического заболевания печени (цирроза, гепатита, злокачественной опухоли и др.). К срыву компенсации могут привести желудочно-кишечное кровотечение, длительное злоупотребление алкоголем, разлитой перитонит, сепсис, анестезия с использованием фторотана, прием некоторых лекарственных препаратов (седативных, противотуберкулезных средств, анальгетиков, диуретиков), хроническая толстокишечная непроходимость, а также длительное хирургическое вмешательство.

Реже печеночная кома развивается вследствие фульминантной гепатоклеточной недостаточности, при этом тяжелая энцефалопатия и кома наблюдаются спустя пять-шесть недель после появления первых клинических признаков, без предшествующей патологи печени. Наиболее часто такая форма возникает при воздействии гепатотоксических ядов (отравлении грибами, алкоголем, промышленными ядами), вирусных гепатитах, тяжелых инфекционных заболеваниях, хирургическом шоке. В 17% случаев причина печеночной комы остается невыясненной.

В развитии печеночной комы как терминальной стадии энцефалопатии важным механизмом является повреждение головного мозга эндогенными токсинами: аммиаком, жирными кислотами, фенолами. Аммиак, образованный в толстом кишечнике, поступает по системе воротной вены к гепатоцитам, однако не включается в орнитиновый цикл, как должно быть в норме. Скорость его метаболизма снижается, и токсические продукты поступают в общий кровоток. Воздействие циркулирующих в крови эндогенных токсинов приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и нарушению осморегуляции мозговых клеток, что сопровождается накоплением в последних избыточного количества жидкости — отеком головного мозга. Кроме того, в центральной нервной системе токсические метаболиты нарушают энергетические процессы в нейронах, происходит снижение скорости окисления глюкозы и развитие кислородного голодания клеток. Это усугубляет отек мозга.

Симптомы печеночной комы

Клиническая картина печеночной комы определяется ее стадией. На стадии начальной, или неглубокой, комы сознание отсутствует, однако есть реакция на интенсивные болевые раздражители. Сохранены глоточный и роговичный рефлексы, зрачки расширены, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, имеют место патологические рефлексы (Жуковского, Бабинского и другие), судороги, децеребрационная ригидность конечностей. У некоторых пациентов возникают стереотипные движения: хватание, жевание. На стадии глубокой печеночной комы отсутствует реакция на любые раздражители, характерна арефлексия (в том числе отсутствие реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса), паралич сфинктеров. Возможны генерализованные клонические судороги, остановка дыхания.

Помимо психоневрологической симптоматики, печеночная кома сопровождается признаками гепатоклеточной недостаточности. Характерна желтушность кожных покровов, типичный печеночный запах, тахикардия, гипертермия, геморрагический синдром. Массивные некротические процессы в печени приводят к уменьшению ее размеров, присоединению инфекционных осложнений, сепсиса, почечной недостаточности. Причинами летального исхода, помимо отека мозга, могут быть гиповолемический или инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность, отек легких.

Диагностика

Верификация диагноза печеночной комы основана на данных клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультация гастроэнтеролога и реаниматолога по возможности должна проводиться с участием родственников пациента, поскольку важно оценить анамнестические данные: когда появились первые симптомы, скорость их прогрессирования, возможные этиологические факторы. При осмотре пациента обращает на себя внимание желтушность кожных покровов, печеночный запах. Сознание отсутствует. В зависимости от стадии комы рефлексы на сильные раздражители и зрачковые рефлексы сохранены или отсутствуют.

Характерными изменениями результатов лабораторных исследований при печеночной коме являются признаки гепатоклеточной недостаточности: гипербилирубинемия, значительное повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение протромбинового индекса и количества тромбоцитов в крови, анемия, гипоальбуминемия. При анализе ликвора определяется повышение уровня белка. Обязательно проводится токсикологическое исследование и анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.

Электроэнцефалограмма при печеночной коме характеризуется замедлением либо полным отсутствием альфа-ритма, доминированием тета- и дельта-волн. Дополнительными методами диагностики являются компьютерная томография, МРТ головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия. Дифференциальная диагностика печеночной комы проводится с острыми нарушениями мозгового кровообращения, коматозным состоянием при метаболических нарушениях (гипокалиемии, уремии), терминальной стадией токсической энцефалопатии.

Лечение печеночной комы

Пациенты в состоянии печеночной комы госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Лечение начинается с максимально быстрого определения причины патологии (инфекционное заболевание, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, отравление грибами и др.) и устранения этиологического фактора. Обязательно осуществляется постоянный ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, контроль внутричерепного давления. Для печеночной комы характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность, поэтому проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Препаратами выбора для проведения глубокой седации являются фентанил и пропофол. С целью коррекции глюкозной недостаточности и кислородного голодания клеток головного мозга внутривенно вводят раствор глюкозы. Если имеет место кровотечение и коагулопатия, применяется свежезамороженная плазма. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л является показанием к гемотрансфузии. Коррекция гипопротеинемии проводится с использованием альбумина.

Быстрое (в течение нескольких часов) ухудшение неврологической симптоматики свидетельствует о внутричерепной гипертезии, терапия которой показана даже при отсутствии инвазивных методов контроля внутричерепного давления. Более чем у 85% пациентов развивается отек мозга. Базисное лечение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга включает ИВЛ и седацию, нормализацию температуры тела, электролитного и газового состава крови. При неэффективности данных методов применяют гиперосмолярную терапию (внутривенное капельное введение маннитола, гипертонического раствора натрия хлорида), гипервентиляцию (ИВЛ в режиме гипервентиляции дает возможность на 1-2 часа снизить ВЧД и выиграть время для проведения других мероприятий), введение тиопентала натрия, умеренную гипотермию, в крайних случаях – декомпрессивную краниотомию.

Для профилактики инфекционных осложнений, в том числе при ИВЛ, проводится антибиотикотерапия (цефалоспорины, ванкомицин). Для печеночной комы, как и любого критического состояния, характерно стрессовое повреждение слизистой оболочки ЖКТ; для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения назначаются ингибиторы протонной помпы, викасол. С целью снижения абсорбции аммиака в кишечнике и токсического повреждения клеток головного мозга используют препараты лактулозы. Эффективно подавляют аммониегенную флору ципрофлоксацин и метронидазол. Также назначаются препараты L-орнитин-L-аспартата, которые стимулируют ферментную активность в гепатоцитах, клетках мышц и головного мозга. Для ускорения опорожнения кишечника ставятся клизмы с раствором сульфата магния.

Питание пациента с печеночной комой парентеральное, с сохранением калорийности и ограничением количества белка. Назначается гепатопротекторная терапия для повышения устойчивости гепатоцитов к повреждающим факторам, ускорения процессов регенерации (аргинина глутамат, препараты расторопши, тиотриазолин и другие препараты). Обязательно проводятся методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другие).

Единственным методом, обладающим высокой эффективностью при терминальной печеночной недостаточности и коме, является трансплантация печени. Данный метод лечения показан при нехолестатическом циррозе (при инфекционном, аутоиммунном, алкогольном повреждении, передозировке лекарственных препаратов), а также первичном билиарном циррозе.

Прогноз и профилактика

Печеночная кома является прогностически крайне неблагоприятным состоянием. Выживаемость пациентов составляет не более 20%, лишь малая часть больных может дождаться выполнения трансплантации печени. Наибольший показатель летальности при возрасте пациентов до 10 и после 40 лет, продолжительности желтухи менее семи дней до развития тяжелой энцефалопатии, уровне билирубина более 300 мкмоль/л, быстропрогрессирующем уменьшении размеров печени, тяжелой дыхательной недостаточности.

Профилактика печеночной комы заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний печени, грамотном назначении лекарственных препаратов, исключении самолечения пациентами, недопущении отравления токсическими веществами, грибами, предупреждении вирусных гепатитов, отказе от алкоголя.

Источник

Печеночная кома – это значительное угнетение центральной нервной системы, которое появляется из-за печеночной недостаточности. Данное состояние можно считать неотложным, потому как важно незамедлительно принять меры для спасения жизни человека. Люди нередко интересуются вопросом, что собой представляет кома печени. Её определить можно по характерным симптомам, которые будут тревожить человека. После их возникновения понадобится принять меры для улучшения самочувствия. В иной ситуации прогноз будет неутешительным для пациента.

Общие сведения

Печёночная кома – это последняя стадия печёночной недостаточности, при которой затрагиваются центральная нервная система. Болезнь появляется из-за различных негативных факторов, например, из-за интоксикации, цирроза и отмирания органа. Симптомы являются яркими, при этом не всегда человек вовремя обращаться к врачу. Из-за этого лечение значительно осложняется, при этом оно и так не во всех случаях может помочь.

Чаще всего печёночную кому выделяют у тех людей, которые ещё не достигли сорока лет. При этом данная проблема способна развиваться в организме человека определённое время, не заявляя о себе. Первыми тревожными сигналами можно считать ухудшение самочувствия пациента, а также нарушение режима сна. Пациент начинает днём спать, а ночью бодрствовать.

Как только возникнут признаки печеночной комы, понадобится незамедлительно получить первую медицинскую помощь. Она должна быть оказана сразу, потому как болезнь приводит к опасным осложнениям.

Основные причины

Печеночная кома появляется по разным причинам. Людям полезно знать, из-за чего именно с ней можно столкнуться. По возможности стоит избегать негативных факторов, чтобы не было опасных осложнений для состояния здоровья.

Главные причины:

Болезни печени. При них быстро уменьшается паренхима. К подобным состояниям относится цирроз, опухоли злокачественного характера, альвеококкоз, а также холестаз.
Токсическое отравление. Оно может возникнуть из-за различного негативного влияния. В частности из-за интоксикации фосфором, мышьяком, дихлорэтаном, алкоголем и грибами. В любом случае понадобится сразу обратиться в больницу, потому как подобные состояния несут опасность для жизни.
Вирусы. К их числу можно отнести мононуклеоз вирусного происхождения, гепатит B, в редких случаях A. Также к печеночной коме может привести жёлтая лихорадка.
Гепатотоксическое влияние медикаментов. Есть ряд лекарств, которые при слишком долгом приёме или при нарушении дозировки способны негативно воздействовать на организм. К их числу можно отнести парацетамол, нитрофуран, барбитураты, ингаляционные анестетики и другие медикаменты. При этом токсическое влияние лекарственных средств значительно усиливается у тех граждан, которые злоупотребляют алкоголем, мало питаются, а также имеют проблемы с печенью. Помимо этого, в группу риска попадают беременные женщины.
Болезни сердечнососудистой системы. Если они затрагивают печень, тогда можно столкнуться с печеночной комой.
Постоянные стрессы, которые наблюдаются при септических абортах, при большой площади ожогов, а также при различных шоковых состояниях.

Независимо от причины, печеночная кома является крайне опасным состоянием. Именно поэтому обязательно следует ознакомиться с её симптоматикой, чтобы можно было понять, в каких ситуациях следует незамедлительно обратиться к врачу.

Признаки

Конкретные признаки патологии во многом зависят от того, на какой стадии находится заболевание. Именно поэтому уже при первых симптомах нужно незамедлительно вызвать врача. Не стоит ждать, пока самочувствие ещё ухудшится. Чем раньше принять меры, тем больше будет шансов на улучшение состояния здоровья.

На начальной стадии патологии можно наблюдать:

Нарушения сна. Нередко человек страдает от бессонницы, а также дневной сонливости.
Проблемы с мышлением. Пациент начинает дольше думать, значительно снижается умственная функция.
Имеются трудности с концентрацией внимания. При этом пациент не утрачивает способность при печеночной коме узнавать людей, а также верно отвечать на заданные вопросы.
Интенсивное головокружение, которое возникло без явных причин.
Скачки настроения. То человек пребывает в апатичном или депрессивном состоянии, то становится неестественно весёлым.
Повышенное потоотделение, которое наблюдается вне зависимости от времени года.

В некоторых ситуациях люди не понимают, что у них печеночная кома. Они могут объяснять негативные симптомы различными причинами, которые не имеют явной связи с заболеванием. При этом недуг будет прогрессировать, из-за чего возникнут новые признаки.

На второй стадии можно наблюдать следующую симптоматику:

пациент становится слишком забывчивым;
время от времени человек теряет сознание;
гражданин является дезориентирован. Он часто не понимает, где именно находится;
возникает неприятный запах из ротовой полости;
можно наблюдать дрожание верхних и нижних конечностей, которое постепенно становится сильнее;
кожа становится жёлтого цвета.

На данном этапе печеночной комы люди чаще всего обращаются к медицинскому специалисту. При этом бывают и такие случаи, когда граждане продолжают игнорировать тревожные признаки. В этой ситуации возникнет симптоматика самой тяжёлой стадии, которая говорит о том, что состояние здоровья значительно ухудшилось.

Признаки последней степени печеночной комы:

Лицо человека перестаёт выражать какие-либо эмоции.
Наблюдается бессознательное состояние пациента.
Тревожит учащённый пульс, который возникает без причины.
Больной пахнет аммиаком.
Зрачки очень слабо реагируют на свет.

Если и на третьей стадии не будет лечения, тогда возникнут судороги. Помимо этого, у человека будет полностью отсутствовать дыхания. Не стоит запускать болезнь и доводить до возникновения осложнений. Чем раньше обнаружить наличие недуга, тем проще будет вылечить печеночную кому.

Стоит отметить, что данная патология способна медленно развиваться. Из-за этого ещё за несколько недель до появления заболевания человек может жаловаться на конкретные проблемы. Некоторые пациенты испытывают отвращение к еде, другие страдают от повышенной слабости и от мигрени. Также может утратиться способность ощущать запах и вкус. В некоторых ситуациях присутствуют кровотечения, которые появляются из слизистых оболочек. Может возникнуть нестерпимое жжение кожи. Всё это способно указывать на то, что в скором времени придётся столкнуться с опасным заболеванием.

Осложнения

Не важно, по какой причине возникла печеночная кома, в любом случае болезнь будет опасна. Она не только сама по себе значительно ухудшает самочувствие, но и приводит к различным осложнениям. Особенно большая вероятность с ними столкнуться при отсутствии своевременного лечения.

Человек может столкнуться с тем, что появится кровоизлияние в мозг. Также у некоторых пациентов наблюдается острая дыхательная и почечная недостаточность. Может начаться заражение крови, которое тоже является крайне опасным для здоровья. Также стоит отметить, что цирроз является одним из осложнений печеночной комы.

Стоит отметить, что наиболее опасное осложнение – это отёк головного мозга. Он приводит к гибели пациента, поэтому важно предупредить его появление.

Методы диагностики

Если имеется печеночная кома, тогда её удастся подтвердить с помощью специальных обследований. Они могут не только доказать, что у человека действительно есть конкретная проблема с органом. Также диагностика помогает выявить причины печеночной комы, патогенез, а также классифицировать заболевание.

В частности пациент должен рассказать врачу о том, какие именно симптомы его тревожат. Также стоит упомянуть, есть ли какие-либо болезни в острой или хронической форме. Медицинский специалист направит сдать кровь и мочу на анализ. При этом приводится как общее исследование, так и биохимическое.

Дополнительно человеку рекомендовано УЗИ печени и желудочно-кишечного тракта. В этом случае удастся оценить состояние внутренних органов, которые находятся в брюшной полости. Когда имеется печеночная кома, крайне важно точно понять, насколько сильно пострадал организм.

Во многих ситуациях пациента направляют на дополнительную консультацию с гастроэнтерологом, реаниматологом и невропатологом. Это необходимо в том случае, чтобы можно было правильно поставить диагноз.

Также понадобится выполнить МРТ головного мозга, потому как данный орган тоже участвует в патологическом процессе. Людям рекомендована электроэнцефалограмма и анализ цереброспинальной жидкости.

По итогам всех обследований можно будет узнать точный диагноз. После этого удастся начать правильную терапию, которую пропишет врач, исходя из самочувствия пациента. Можно примерно рассмотреть, как именно проводится лечение заболевания.

Методы терапии

Лечение печеночной комы подразумевает оказание первой медицинской помощи. В этом случае человек должен находиться в покое, при этом он обязан обильно пить. Когда появляются рвотные позывы, важно следить за тем, чтобы остатки переваренной пище не были во рту. Понадобится понизить повышенную возбудимость пациента. Уже непосредственно в больнице будут назначены капельницы с определёнными лекарственными веществами. Понадобится в обязательном порядке провести детоксикацию, а также понизить кислотность крови.

Единственным методом лечения печеночной комы является пересадка органа. При этом операцию проводят при стабилизации пациента. При этом важно учитывать, что прогноз патологии печальный, потому как многие люди не доживают до трансплантации печени. Только четверть из всех пациентов получают здоровый орган. Стоит отметить, что наибольшее количество летальных исходов наблюдается у людей младше 10 лет и старше 40 лет. Связано это с прогрессированием желтухи, отёком головного мозга, дыхательной недостаточностью, а также уменьшением размеров печени.

Свой рацион питания следует обогатить витаминами и полезными микроэлементами. Обязательно стоит проходить плановое обследование в больнице два раза в год, чтобы вовремя выявить печеночную кому. Если человек будет вести здоровый образ жизни, тогда будет значительно больше шансов сохранить здоровье в нормальном состоянии. Самое главное, не игнорировать тревожные симптомы и внимательно следить за тем, чтобы организм был в хорошем состоянии.

Источник