Патогенез токсического отека легких

Сущность
отека легких заключается в том, что
легочные альвеолы заполняются отечной
жидкостью (транссудатом) за счет
выпотевания плазмы крови, в результате
чего нарушается легочный газообмен и
развивается острое кислородное голодание,
легочная гипоксия с резким нарушением
всех функций организма. Токсический
отек легких развивается и при отравлении
другими токсическими и раздражающими
веществами (окислы азота, пары азотной
кислоты, серной кислоты, аммиак, люизит,
бороводороды и др.). Биохимический
механизм действия фосгена и патогенез
отека легких до сих пор нельзя считать
точно установленными, нет и таких
специфических средств (антидотов),
введение которых предупреждало бы
развитие отека.

Большинство
исследователей считают основной причиной
токсического отека легких повышение
проницаемости легочных капил-ляров и
эпителия альвеол, нарушение их
микроструктуры, что теперь доказано с
помощью электронной микроскопии.

Фосген
как хлорангидрид угольной кислоты
активно вступает в реакции с нуклеофильными
группами белков, липидов, липопротеидов.
Еще в 1933 г. Cling обнаружил, что фосген
реагирует с холестерином, образуя
фосгенхолестериновый эфир. Определенную
роль играет и окисление тиоловых
SH-групп. В легких фосген быстро
гидролизуется с выделением соляной
кислоты.

В
отеке легких определенную роль играет
инактивация сур-фактантной системы
легких. Сурфактант легких представляет
собой комплекс фосфолипидных веществ,
обладающих поверхностной активностью
(surface activity), располагающихся в виде
субмикроскопической толщины пленки на
внутренней поверхности альвеол.
Сурфактант снижает силы поверхностного
натяжения в альвеолах на границе
воздух—вода, таким образом препятствует
ателектазу альвеол и выпотеванию
жидкости в альвеолы.

Работами
И. А. Серебровской и других установлено
закономерное снижение поверхностно-активных
веществ и инактивация сурфактанта при
различных видах токсического отека
легких. Высказано предположение, что
одним из механизмов этого является
вымывание сурфактанта отечной жидкостью.
Отмечено, что дифосген может оказывать
прямое инактивирующее действие на
сурфактант. Снижается также синтез
сурфактанта в альвеолоцитах. Таким
образом, инактивация сурфактанта
приводит к снижению сил, противодействующих
фильтрации жидкости в альвеолы, и в
определенных условиях может вызывать
или способствовать развитию отека
легких и ателектаза альвеол. Кортикостероиды
усиливают синтез сурфактанта,
бета-адреномиметики (изадрин) усиливают
выделение его в альвеолы.

В
последнее время большое значение
придается брадикинину (кининовой
системе). Брадикинин — полипептид из 9
аминокислот, находится в плазме в
связанном состоянии, отщепление его
происходит под влиянием ферментов —
кинипогепаз. Кинины инактивируются
ферментами — кининазами. Одним из
ингибиторов выделения кинипов в крови
является трасилол (контрикал).

Брадикинин
— сосудорасширяющее вещество, повышает
проницаемость капилляров (в 10—15 раз
сильнее гистамина), усиливает воспалительные
процессы в легких, суживает бронхи.
Глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон)
уменьшают проницаемость капилляров,
гидратацию тканей и интенсивность
гиперергического воспаления.

При
отеке легких сначала повышается
проницаемость капилляров, появляется
отечность и утолщение альвеолярного
интерстиция, затем наступает повышение
проницаемости альвеолярных стенок и
альвеолярный отек легких.

Работами
ряда исследователей показано, что в
патогенезе токсического отека легких
играют роль и нервно-рефлекторные
нарушения (А. В. Тонких, Г. С. Кан, Я. А.
Лазарис и др.). Новокаиновая блокада
шейного вагосимпатического ствола или
звездчатых узлов значительно уменьшает
отек легких.

2. КЛИНИКА
   ПОРАЖЕНИЯ

Клинику
тяжелого поражения фосгеном и дифосгеном
в динамике развития можно разделить на
четыре стадии или периода.

Начальная
рефлекторная стадия поражения проявляется
сразу, как человек попадает в отравленную
атмосферу без противогаза. Она является
следствием действия паров на чувствительные
нервные окончания слизистых органов
дыхания и исходящих отсюда рефлекторных
реакций. Появляются ощущение характерного
запаха, неприятный вкус во рту, небольшая
резь в глазах, саднение в горле и за
грудиной, стеснение в груди, слабость,
головокружение, слюнотечение, кашель,
иногда тяжесть в подложечной области,
тошнота и даже рвота. Дыхание после
кратковременного урежения учащается,
появляется одышка. Пульс большей частью
урежается.

При
высоких концентрациях появляются удушье
и цианоз вследствие рефлекторного
ларинго- и бронхоспазма. Интенсивность
этих симптомов может варьировать в
зависимости от концентрации ОВ и
состояния организма. Дифосген вызывает
более сильное раздражение, чем фосген.

Стадия
скрытых явлений. После надевания
противогаза или выхода из отравленной
атмосферы, через несколько минут
субъективные ощущения стихают, а затем
исчезают полностью. Наступает характерная
для действия этих ОВ стадия скрытых
явлений (мнимого или кажущегося
благополучия).

Длительность
этой стадии в среднем равна 4 ч, но может
колебаться от 1—2 до 12—24 ч. Причем, как
правило, короткий скрытый период и
быстрое развитие отека указывают на
более тяжелое поражение и являются
плохим прогностическим признаком. При
воздействии очень высоких концентраций
фосгена эта стадия может отсутствовать.

Симптоматика
заболевания очень скудная. Пораженный
чувствует себя удовлетворительно и
может не предъявлять никаких жалоб. Тем
не менее в организме уже начался
патологический процесс, но все явления
еще компенсированы. В опытах на животных
доказано, что уже в этой стадии наблюдается
увеличение массы легких за счет
выпотевания отечной жидкости в
межальвеолярные перегородки, которые
оказываются утолщенными в 5—6 раз по
сравнению с нормой.

Отмечается
некоторое снижение содержания кислорода
в крови, но только при физической нагрузке
быстрее возникают одышка и цианоз. В
ответ на начинающийся отек организм
стремится восполнить потерю плазмы
крови, поэтому к концу периода наблюдается
некоторое разжижение крови: уменьшение
содержания гемоглобина и эритроцитов
на 5—10%.

Диагностика
поражения в этой стадии весьма
затруднительна. Кроме анамнеза, надо
учитывать и некоторые объективные
симптомы. Как правило, отмечаются
небольшое учащение дыхания и урежение
пульса, вследствие чего нормальное
отношение частоты пульса и дыхания 1:4
уменьшается до 1:3,5 или 1:3. Курильщики
отмечают отвращение к курению.

Следует
указать, что в скрытом периоде необходимо
обеспечивать пораженным максимально
возможные условия физического и
нервно-психического покоя и тепла, так
как резкое нарушение этих условий,
сильная физическая нагрузка, стрессовые
влияния и холод могут ускорить развитие
отека легких и ухудшить его течение.

В
сомнительных случаях диагностики
необходимо врачебное наблюдение не
менее суток для исключения ошибки.

Стадия
развития отека легких. Стадия скрытых
явлений чаще постепенно, а иногда бурно
сменяется стадией развития отека легких.
Клинически важно определить начальные
симптомы отека и начать лечение.

Начальными
признаками развития отека легких
являются общая слабость, головная боль,
разбитость, стеснение и тяжесть в груди,
легкая одышка, сухой кашель (покашливание),
учащение дыхания и пульса. Со стороны
легких при этом отмечается опущение
границ, перкуторный звук приобретает
тимпанический оттенок, рентгеноскопически
определяются тяжистость и эмфизематозность
легких. При аускультации прослушивается
ослабленное дыхание, а в нижних долях,
обычно сзади в подлопаточных областях,
появляются мелкопузырчатые или
кредитирующие влажные хрипы. Со стороны
сердца отмечается умеренная тахикардия,
нередко имеются расширение границ
вправо и акцент второго тона на легочной
артерии как признаки застоя в малом
круге кровообращения. Появляется легкий
цианоз губ, ногтевых фаланг, носа.

В
дальнейшем отек может довольно быстро
.нарастать, захватывая все большие
участки легких, состояние больного
резко ухудшается и через несколько
часов развивается состояние, которое
получило название синей формы гипоксии.

Общее
состояние становится тяжелым. Пораженный
жалуется на боли в груди, затрудненное
дыхание, кашель, резкую слабость и
головную боль. Дыхание становится частым
и поверхностным, число дыханий доходит
до 30—60 в мин, в дыхании принимает участие
вспомогательная мускулатура.

Слизистые
оболочки и кожные покровы приобретают
резко цианотичный цвет. Отмечается
мучительный кашель с выделением большого
количества серозной пенистой мокроты
до 1—1,5 л в сутки. Больной иногда принимает
вынужденное положение, опускает ниже
голову или становится на «получетвереньки»,
чтобы облегчить выделение мокроты.
Пульс учащен до 100 ударов в минуту. Иногда
отмечаются боли в подложечной области,
тошнота и рвота. Больные беспокойны,
мечутся, но всякие движения еще более
ухудшают состояние. Температура тела
повышается до 38—39,5°С.

При
перкуссии со стороны легких отмечается
притупление с тимпаническим оттенком,
так как остаются участки эмфиземы. При
аускультации прослушиваются обильные
влажные мелкопузырчатые хрипы,
отличающиеся особой звучностью, а также
средне- и крупнопузырчатые хрипы по
всей поверхности легких, а иногда шумное,
клокочущее дыхание. Отечная жидкость
заполняет бронхиолы, бронхи и даже
трахею и вследствие содержания белка
вспенивается, что и является причиной
затрудненного дыхания.

Сердце
расширяется вправо и влево, при
аускультации прослушиваются ослабленные
глухие тоны и часто функциональный
систолический шум на верхушке, Артериальное
давление понижено, пульс учащен, слабого
наполнения и напряжения., Диурез резко
уменьшается, в тяжелых случаях развивается
анурия. Моча кислая, удельный вес ее
повышен, обнаруживаются следы белка и
эритроциты. Эти изменения имеют
функциональный характер и с началом
выздоровления исчезают.

При
отеке легких характерны изменения со
стороны крови. После первоначального
разжижения крови в скрытом периоде и в
начале отека в дальнейшем параллельно
нарастанию отека легких развивается
характерное сгущение ее как результат
вы-потепания плазмы. Количество
гемоглобина нарастает до 120—130% по Сали
(200—230 г/л), число эритроцитов до 7—8 млн.
в 1 мкл (7—8-1012/л).
Кровь темная, вязкость ее резко повышена,
свертываемость ускорена. Сгущение крови
затрудняет гемодинамику и создает
опасность тромбозов и эмболии. Отмечается
также лейкоцитоз до 15—20-109
со сдвигом формулы влево.

Ведущими
симптомами при отеке легких являются
кислородное голодание, гипоксемия и
гипоксия. При синей форме гипоксии
содержание кислорода в артериях вместо
0,19 л/л в норме снижается до 0,12—0,14 л/л, а
в венозной крови вместо 0,13 л/л до 0,07—0,08
л/л, то есть артериальная кровь становится
такой, как в норме венозная.

Содержание
СО2
вначале находится в пределах нормы, а
затем оно увеличивается в артериальной
крови до 0,6 л/л вместо 0,4 л/л, то есть
развивается г и п е р к а п н и я. которая
является причиной частого поверхностного
дыхания. В крови появляются продукты
неполного окисления (молочная кислота,
ацетоновые тела), рН крови сдвигается
в кислую сторону.

При
отеке легких прежде всего развивается
гипоксическая гипоксия. Важнейшую роль
играет уменьшение дыхательной поверхности
легких вследствие заполнения альвеол
и бронхов отечной жидкостью. Неблагоприятным
моментом также является нарушение ритма
дыхания, частое и поверхностное дыхание,
уменьшающее попадание чистого воздуха
в альвеолы. В последующем к гипоксической
гипоксии присоединяется циркуляторная
из-за нарушения сердечно-сосудистой
деятельности, застоя в малом и большом
кругах кровообращения. Гипоксия приводит
к тяжелому состоянию организма, а кроме
того, повышает проницаемость легочных
капилляров и усиливает отек легких.

В
тяжелых случаях синяя форма гипоксии
может перейти в |состояние так называемой
серой формы гипоксии. При серой форме
гипоксии общее состояние становится
очень тяжелым. Кожные покровы и слизистые
приобретают серо-пепельный землистый
цвет, кожа часто покрывается холодным
липким потом. Дыхание становится редким,
аритмичным (типа Чейна—Стокса или
Куссмауля), что свидетельствует об
угнетении дыха-тельного центра. Пульс
частый, нитевидный. Кровяное давление
катастрофически снижается. Максимальное
артериальное давление становится ниже
70 мм рт. ст. (до 60—40).

Поверхностные
сосуды запустевают (это и является
причиной серо-землистого цвета), кровь
накапливается во внутренних органах и
брыжеечных венах. Содержание кислорода
в крови еще больше уменьшается. Резко
нарушаются тканевое дыхание и образование
углекислого газа, поэтому содержание
СО2
в крови, как правило, уменьшается, то
есть развиваются г и п о к а п н и я и
угнетение дыхательного центра.

Причиной
серой формы гипоксии является ослабление
сердечно-сосудистой деятельности по
типу коллапса и, что также характерно,
почти полное заполнение дыхательных
путей отечной пенистой жидкостью, что
может потребовать отсасывания ее через
носовой катетер (или через трахеостомию).
Таким образом, при серой форме гипоксии
развиваются наиболее опасные симптомы:
коллапс (острая сердечно-сосудистая
недостаточность), угнетение дыхательного
центра и заполнение всех дыхательных
путей отечной жидкостью.

Исход
и осложнения. Отек легких является
тяжелым заболеванием, всегда грозящим
смертельным исходом, который чаще
наступает в первые двое суток при
явлениях коллапса, угнетения дыхательного
центра и асфиксии. При благоприятном
течении на 2—3-й сутки заболевания
начинается уменьшение отека. Улучшается
общее состояние, уменьшаются одышка,
кашель и выделение мокроты, появляется
аппетит. Через 7—8 сут состояние
пораженного становится удовлетворительным,
влажные хрипы исчезают и через 2—3 нед
наступает полное выздоровление.

Однако
следует всегда учитывать, что при отеке
легких бывают тяжелые осложнения,
которые могут привести к смерти в более
поздние сроки (на 7—10-е сутки). Самым
частым осложнением является вторичная
инфекционная пневмония. Практически
можно считать, что если через 3—4 дня
болезни состояние больного не улучшается
и держится температура, то почти
безошибочно можно ставить диагноз
пневмонии.

Более
опасными, хотя и менее частыми, являются
тромбоз сосудов и эмболия. Причем чаще
бывают эмболия и инфаркт легких, при
которых появляются колющие боли с боку
и чистая кровь в мокроте. Инфаркт легких
обычно приводит к летальному исходу.
Не исключено развитие абсцесса легких.

У
лиц, перенесших тяжелое поражение,
иногда отмечаются отдаленные последствия
в виде хронического бронхита и эмфиземы
легких, интерстициальной пневмонии и
пневмосклероза.

Клинические
формы поражения. В зависимости от
концентрации паров ОВ, экспозиции и
состояния организма могут быть поражения
легкой, средней и тяжелой степени.

При
поражении легкой степени начальная
стадия выражена слабо, скрытый период
более длительный. После этого явления
отека легких обычно не обнаруживаются,
а отмечаются только изменения типа
трахеобронхита. Наблюдаются небольшая
одышка, слабость, головокружение,
стеснение в груди, сердцебиение, легкий
кашель. Объективно отмечаются насморк,
гиперемия зева, жесткое дыхание и
единичные сухие хрипы. Все эти измене­ния
через 3—5 дней проходят.

При
поражении средней тяжести после скрытой
стадии развивается отек легких, но он
захватывает не все доли или выражен
более умеренно. Одышка и цианоз умеренные.
Сгущение крови незначительное. На 2-е
сутки начинается рассасывание и улучшение
состояния. Но нужно учитывать, что и в
этих случаях возможны осложнения,
главным образом бронхопневмония, а при
нарушении режима или лечения возможно
утяжеление клиники с опасными
последствиями.

Клиническая
картина поражения тяжелой степени была
описана выше. Кроме этого, могут быть
поражения крайне тяжелой степени при
воздействии очень высоких концентраций
фосгена или длительных экспозициях. В
этих случаях в начальной стадии резко
выражено раздражающее действие паров
фосгена, скрытый период отсутствует и
смерть наступает в первые часы после
поражения. Причем отек легких выражен
не очень сильно, а в некоторых случаях
он еще не успевает развиться, но наступает
деструкция и гибель эпителия легочных
альвеол в результате «прижигающего»
действия фосгена.

Хлорпикрин
в
больших концентрациях также вызывает
отек легких. Но клиника имеет ряд
особенностей: очень сильное раздражающее
действие на слизистые; быстрое развитие
отека легких, без скрытого периода;
воспалительно-некротические изменения
слизистых носа, трахеи и бронхов;
поражение конъюнктив и помутнение
роговой оболочки. Смерть может наступить
в первые часы от отека легких и коллапса.