Отеки операция по дюкену

Операция Дюкена – это вид хирургического вмешательства, в ходе которого удалению подвергаются поверхностные и глубокие лимфоузлы в области паха или бедра одновременно с большой подкожной веной, клетчаткой и бедренной фасцией. Данная операция проводится на завершающем этапе в том случае, когда обнаруживаются признаки распространения метастазов в лимфатическую систему при поражении вульвы, мошонки, анального отверстия, полового члена.

Когда отмечается изъязвление неоплазии, то данная разновидность оперативной манипуляции применяется в профилактических целях.

Что такое

Операция Дюкена представляет собой процедуру, метод которой заключается в иссечении лимфатических узлов, расположенных на поверхности или глубоко в анатомических структурах, одновременно с другими тканями, окружающими пораженный орган.

В настоящее время для проведения хирургического вмешательства применяются более щадящие методики и новейшее оборудование.

При диагностировании онкологического заболевания во время операции обязательно должно производиться иссечение первичного очага поражения и региональных лимфоузлов.

При раковом поражении половых органов, нижних конечностей, кожного покрова в области живота к региональным относятся лимфоузлы пахово-бедренной зоны. По мере прогрессирования патологического процесса не исключается его переход на тазовую область.

Для борьбы с метастазированием данного коллектора узлов применяется фасциально-футлярный метод в зоне подкожной жировой клетчатки с располагающимися в ней метастазами.

Если речь идет о технике операции Дюкена в целях профилактики, то данный вопрос в каждом случае рассматривается в индивидуальном порядке. При этом необходимо принимать во внимание такие моменты, насколько близко злокачественное новообразование располагается по отношению к паховым лимфоузлам, размеры опухоли, имеет ли она ножку или широкое основание.

Кроме того, важно учитывать микроскопические показатели при глубокой инвазии уплотнения.

Показания

Операция Дюкена в большинстве случаев назначается при развитии онкологического процесса, поражающего половые органы, когда болезнь уже находится на стадии распространения метастазирования в лимфатические узлы.

Ошибочным является мнение, что в проведении оперативного вмешательства нет необходимости, если при пальпировании лимфоузлы не меняют своего первоначального состояния. Даже в таких ситуациях требуется выполнение хирургической манипуляции.

Показанием к назначению операции является онкозаболевание мужского полового органа, вульвы, мошонки, а также зоны анального отверстия.

Кроме этого, процедура применяется в том случае, когда необходимо предотвратить процесс распространения метастазов на рядом расположенные и отдаленные анатомические структуры. Проводить ее можно даже при незначительных размерах злокачественного новообразования.

Также оперативное вмешательство возможно, когда нельзя применить другие методики, чтобы обследовать опухоль на наличие метастазов.

Не исключением является и выявление в ходе диагностического обследования увеличенных лимфатических узлов.

Противопоказания

Как правило, каких-либо конкретных ограничений к применению операции Дюкена специалисты не выделяют.

Однако есть ряд относительных состояний, при которых хирургическое вмешательство нежелательно. В первую очередь если есть показания к проведению основной операции по иссечению онкообразования, то удалять лимфоузлы можно не позже 14 дней после того, как было осуществлено первичное оперативное вмешательство.

Не назначается манипуляция и при тяжелом состоянии больного, во время наличия простуды или патологий инфекционной природы происхождения.

Подготовка

Перед оперативным вмешательством необходимо соблюдение определенных подготовительных правил. Прежде всего пациента направляют на прохождение диагностического обследования, которое включает лабораторные и инструментальные методы исследования. Это, как правило, анализ крови общий и на биохимию, на группу и резус-фактор, электрокардиограмма, тест на определение аллергенов.

Кроме того, в обязательном порядке требуется консультация у анестезиолога, который принимает окончательное решение об использовании анестезии. Поскольку наркоз может быть общим и местным, необходимо определиться, какой именно тип подойдет в конкретном случае.

Также важно запомнить, что примерно за семь дней до хирургического вмешательства нужно исключить прием препаратов, действие которых направлено на разжижение кровяной жидкости. Из рациона исключаются продукты, которые могут спровоцировать развитие аллергии или повышенное газообразование.

В идеальном состоянии в течение этой недели необходимо придерживаться специальной диеты, основанной на употреблении полужидких легких блюд.

Ход операции

Прежде чем начинать операцию, больному за несколько часов дают медикаментозные средства седативной группы. Данные препараты направлены на купирование волнения, что может негативным образом отразиться на введении наркоза или на ходе оперативного вмешательства.

Перед тем как пациента переводить в операционную, ему в области паха удаляют волосяной покров, что позволит обеспечить беспрепятственный доступ к необходимому участку.

Операция Дюкена подразумевает выполнение нескольких последовательных этапов.

Больной занимает положение в операционном кресле и разводит ноги в стороны. В подколенную область помещается специальный валик.

После того как будет введено анестезирующее средство, можно будет приступать непосредственно к самой процедуре.

Вначале посередине пупартовой связки делается один надрез. Слой подкожного жира иссекают и прижимают большую вену.

После этого непосредственно удаляют сами лимфатические узлы.

По краям раневой поверхности при помощи ассистентов накладываются швы. Также необходимо поставить дренажное устройство, благодаря которому будет осуществляться отток лимфы.

После того как произойдет наложение последних швов, прооперируемого подготавливают к пробуждению и переводят в реанимационное отделение.

Когда состояние пациента стабилизируется, он может находиться в обычной палате.

Осложнения

Перед проведением операции Дюкена специалист должен проинформировать больного о том, какие могут быть последствия даже при условии создания благоприятной среды для реабилитации.

После проведения хирургического вмешательства могут возникать такие осложнения, как отек в месте надреза, накопление большого количества лимфатической жидкости, вне зависимости от того, был установлен дренаж или нет, формирование гематомы в подкожном слое, развитие процесса нагноения, разрыв мелких капилляров, нарушение кровотока в месте иссечения тканей и кожи, появление болевого синдрома в паховой области и нижних конечностях.

Реабилитационный период

В среднем на восстановление человеческого организма после операции уходит от двух до трех месяцев. Однако сроки реабилитации во многом будут зависеть и от индивидуальных особенностей здоровья больного.

Чтобы данный этап в жизни пациента прошел максимально быстро и комфортно, необходимо придерживаться определенных рекомендаций, которые дают специалисты.

Ту конечность, через которую осуществлялось удаление лимфоузлов, на протяжении нескольких дней нужно держать в полусогнутом положении.

После оперативного вмешательства в течение определенного времени необходимо придерживаться постельного режима и не совершать резких движений.

В рационе питания должны присутствовать только продукты, прошедшие термическую обработку. Важно следить за питьевым режимом. В день рекомендуется выпивать не менее 2–х литров жидкости, как правило, это чистая вода.

Освобождать мочевой пузырь нужно сразу, как только человек почувствует данную потребность. При запорах допускается применение слабительных препаратов мягкого воздействия.

В случае развития осложнений нужно сразу обращаться за медицинской помощью к лечащему врачу.

Плюсы и минусы

Основное преимущество операции Дюкена заключается в том, что благодаря такому вмешательству удается контролировать состояние онкологических клеточных структур, купировать их деление и распространение, что позволяет значительно продлевать жизнь пациенту с диагностированной раковой опухолью.

Однако, несмотря на всю эффективность, данный вид оперативной процедуры имеет ряд недостатков.

В первую очередь это объясняется нарушением системы кроветворения в области стенок брюшины и передней бедренной зоне. Такое состояние может возникать в тех случаях, когда разрез делают вертикально в сосудистой бедренной проекции. При таком рубце движения прооперированного подвергаются значительным ограничениям, что сопровождается тянущими болями и дискомфортом.

Кроме того, среди отрицательных сторон выделяют длительный период восстановления, развитие некроза.

Несмотря на то, что операция Дюкена за последнее время приобрела высокую популярность, она имеет большое количество негативных последствий. Однако, при соблюдении всех врачебных рекомендаций появление множества осложнений можно предотвратить.

Выполнять хирургическое вмешательство необходимо строго по медицинским показаниям. В случае ухудшения состояния нужно сразу посетить медицинское учреждение.

В статье представлена классическая и модифицированная автором операция Дюкена. Приведены сравнительные результаты этих операций и показаны преимущества новой комбинированной хирургической технологии лимфатической диссекции при метастазах в пахово-бедренные лимфатические узлы.

Методика паховой лимфаденэктомии, описанная Дюкеном, стала классической [1, 5, 8]. Операция Дюкена состоит в удалении лимфатического аппарата пахово-бедренной области вместе с клетчаткой, фасцией и частью большой подкожной вены бедра. Вертикальным разрезом выше середины паховой связки и ниже ее рассекают кожу до подкожной жировой клетчатки. Кожные лоскуты отсепаровывают на уровне поверхностной подкожной фасции. Подкожный жировой слой иссекают с таким расчетом, чтобы обнажить подвздошную часть брюшной стенки и весь бедренный треугольник. Разрез продолжают до подлежащих мышц. Следующим этапом являются выделение, перевязка и пересечение большой подкожной вены в нижнем углу раны (вершина бедренного треугольника). После пересечения большой подкожной вены блок клетчатки с лимфатическими узлами оттесняют внутрь, а портняжную мышцу отводят крючками кнаружи, что позволяет легко обнаружить ложе бедренных сосудов. Постепенно весь удаляемый блок тканей вместе с наружной стенкой сосудистого влагалища отделяют от бедренных сосудов и поднимают кверху к месту впадения большой подкожной вены бедра в бедренную. Выделенный препарат удаляют [8].

Нами приведены основные этапы классической операции Дюкена, которые именно так и реализуются на практике. Какие принципиальные вопросы можно сформулировать при анализе классической операции Дюкена и всех известных модификаций[5, 8]?

Вопросы следующие:

1. Могут ли быть микрометастазы рака в лимфатических сосудах и узлах оперируемой зоны?

Да[1, 2, 3].

2. Служит ли метастатически пораженный лимфатический узел или узлы барьером («таможней») для дальнейшего транзита метастатических раковых клеток?

Нет [4, 6].

3. Каково состояние клапанов лимфатических сосудов в зоне регионарного метастазирования при частичной или полной блокаде лимфатического коллектора?

Чаще наблюдается несостоятельность клапанов[6, 7].

4. Меняется ли распределение лимфатического дренажа между поверхностными и глубокими лимфатическими коллекторами на бедре при метастазах в бедренные лимфатические узлы?

При блокаде поверхностного лимфатического коллектора происходит компенсация дренажа через глубокий коллектор [4, 7].

5. Локальный лимфостаз на бедре — фактор прогноза?

Да [7].

6. Могут ли однозональные операции лимфатической диссекции при операции Дюкена рассматриваться как радикальные операции?

Не всегда [1, 2].

7. Может ли классическая операция Дюкена рассматриваться в современных условиях «золотым» стандартом?

Это не полный перечень вопросов, который возникает при оценке возможностей хирургического лечения метастазов в лимфатические узлы. В данной статье мы хотели остановиться только на видимых и очевидных недостатках операции Дюкена, которые, к сожалению, снижают ее радикализм и не могут быть сегодня стандартом операции при раке гениталий, анального канала прямой кишки, кожи конечностей и др.

На наш взгляд, важнейшим этапом операции Дюкена после мобилизации фасциально-жирового комплекса (уровень лимфатических капилляров) является разобщение поверхностного магистрального лимфоотока (звено оттока), который осуществляется через лимфатические сосуды, связанные с большой подкожной веной и глубокими — бедренно-подвздошным коллектором. Поэтому именно этот этап является ключевым — выделение пахово-бедренных лимфатических узлов и большой подкожной вены создает условия препятствующие миграции метастатических клеток в вышележащий коллектор — подвздошный, пароаортальный, грудной и т.д. Затем необходимо разобщить поверхностные и глубокие лимфатические коллекторы бедра (звено сброса). С учетом полного или частичного блока поверхностного коллектора, возрастает объем дренажа лимфы в систему глубокого лимфатического коллектора бедра. При развитии патологического процесса капилляры расширяются, клапаны крупных сосудов становятся несостоятельными. Лимфатические сосуды в этой зоне выражены достаточно хорошо, а протяженность этого участка достигает 25-30 см.

После разобщения двух основных зон лимфатического сброса разобщается третья — пересекается большая подкожная вена и лимфатические сосуды, дренирующие зону колена и голени (звено притока).

Это основные и принципиальные отличия классической операции Дюкена от операции, которая нами усовершенствована.

В нашей клинике используются два варианта операции лимфатической диссекции. Первый — хирургический, второй — комбинированный. Что касается первого варианта, то все его этапы выполняются в классическом хирургическом варианте с использованием стандартного хирургического оборудования для рассечения тканей, гемостаза и т.д. Второй вариант предусматривает комбинацию хирургической методики с технологией сонодеструкции жира (сонолиподеструкция) в зонах разобщения лимфатических коллекторов. Для сонодеструкции жира нами использовался аппарат «SCULPTURE» фирмы SMEI (Италия), сертифицированный в ЕЕС № 0068/ETI-DM/057-99. Частота, с которой работает керамический пьезоэлектрический преобразователь данного прибора, несколько ниже 20 КГц (19800 циклов в секунду). Применяется ультразвуковой генератор с напряжением в 99 в. При стандартной методике используется от 60 до 70% этого напряжения. С помощью ультразвукового генератора амплитуда автоматически настраивается под различные титановые типы зондов, посредством которых происходит передача ультразвуковых вибраций к тканям. Ультразвук при этих параметрах разрушает адипоциты, не затрагивая сосуды, мышцы, прилежащие ткани. Жир, превращенный в эмульсию, удаляется из обрабатываемого участка механически при помощи аспирации с незначительным разряжением — 0,2-0,3 бар.

Операция в нашей модификации выполнялась следующим образом («Способ профилактики лимфореи после пахово-бедренной лимфодиссекции», патент № 2007117100 от 27.04.07). Зона предполагаемого разреза и операции нами инфильтрировалась раствором Кляйна, который включает эпинефрин (0,1%- 1мл), лидокаин (2%-2 мл) и физиологический раствор (500 мл). Общий объем вводимого раствора составляет около 500 мл. Широкое рассечение и мобилизация кожно-жирового лоскута практически не сопровождается кровотечением за счет гемостатического эффекта эпинефрина.

Затем приступали к селективной мобилизации пахово-бедренных лимфатических узлов острым путем и с помощью сонодеструктора. Жировая эмульсия удалялась с помощью электрического отсоса. Полная и анатомическая мобилизация пахово-бедренной области позволяет выделить все лимфатические узлы, лимфатические сосуды и коллатерали. На этом этапе маркируется и верифицируется сторожевой лимфатический узел.

В дальнейшем все лимфатические сосуды в пределах анатомической зоны под контролем зрения пересекаются, часть из них перевязывается, более мелкие — коагулируются. Большая подкожная вена перевязывается у места впадения в бедренную вену. На этом первый этап считается завершенным.

Кожно-жировой лоскут у основания бедренного треугольника подтягивается кверху. Этот прием облегчает дальнейшее освобождение коллатералей между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами. На этапах сонолиподеструкции необходима инфильтрация раствора Кляйна.

После завершения данного этапа мобилизации проводится тщательная ревизия глубокого сосудистого пучка (бедренной артерии и вены), лимфатических сосудов. При необходимости проводится иссечение глубокого лимфатического коллектора зоны бедра.

Следующий этап — выделение, перевязка и пересечение большой подкожной вены бедра в нижнем углу раны (вершина скарповского треугольника). Этот этап нами выполняется также с использованием технологии сонолиподеструкции. Обязательным условием этого этапа является тщательное лигирование тканей с многочисленными разного калибра лимфатическими сосудами, что позволяет предотвратить избыточное истечение лимфы в рану в послеоперационном периоде.

Операция завершается удалением блока тканей с лимфатическими узлами, дренированием и ушиванием раны.

По вышеописанной технологии нами оперировано 10 больных, из них 7 операций носило моноблочный характер с удалением первичной опухоли (рак вульвы, плоскоклеточный рак кожи). В таблице представлены некоторые результаты двух типов операций.

Таблица.1

Сравнительная оценка двух типов лимфатической диссекции

Данные, представленные в таблице, убедительно показывают преимущества новой комбинированной хирургической технологии лимфатической диссекции при метастазах в пахово-бедренные лимфатические узлы. Эти преимущества формируются, прежде всего, в повышении радикальности, адекватности, анатомической и онкологической целесообразности. Накопление опыта этих операций, изучение отдаленных результатов, позволят уточнить показания и противопоказания к различным вариантам хирургических вмешательств на путях лимфатического оттока.

Ш.Х. Ганцев

Башкирский государственный медицинский университет

Ганцев Шамиль Ханафиевич, доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой хирургии и онкологии с курсами ИПО

Литература:

1. Ганцев Ш.Х., Пухов А.Г., Леонтьева О.С. и др. Ультразвуковая диссекция и липодеструкция в онкохирургии. Челябинск: Издательство Татьяны Лурье, 2007. 92с.

2. Давыдов И.И. Онкохирургия: эвалюция и перспективы. Врач 2004; 11: 4-7.

3. Давыдов М.И. Этюды онкохирургии. М., 2007. 54с.

4. Майбородин И.В., Нимаев В.В., Шевела А.И. и др. Морфология кожи при лимфостазе и лимфорее. Бюллетень Сибирского отделения РАМН 2005; 1: 132-137.

5. Мельников А.В. «Радикальная» операция иссечение общим блоком метастазов в лимфатические узлы Скарповского треугольника и подвздошной ямки при раке. Вопросы хирургии войны и абдоминальной хирургии. Горький,1946. с. 162-171.

6. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Габуния З.Р.и др. Поиск сторожевого лимфатического узла — путь к оптимизации объема лимфодиссекции при опухолях различной локализации. Вестник хирургии им. И.И.Грекова 2002; 1: 120-123.

7. Любарский М.С. Отеки конечностей (очерки по клинической лимфологии). Новосибирск: СО РАМН, 2004. 188с.

8. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. М.: Медицина, 1987. 536с.