Отеки нижних конечностей дифференциальный диагноз

Отеки нижних конечностей дифференциальный диагноз thumbnail

Ïàöèåíòû ñ îòåêàìè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé âñòðå÷àþòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âðà÷åé ñàìûõ ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé. Âåñüìà ÷àñòî íàëè÷èå îòåêà òðàêòóåòñÿ êàê ïðèçíàê ðàçâèòèÿ ó áîëüíîãî ïàòîëîãèè âåíîçíîé ñèñòåìû. Ýòî îáóñëîâëåíî åñòåñòâåííûì îïàñåíèåì âðà÷à ïðîïóñòèòü âåíîçíûé òðîìáîç èëè òÿæåëîå õðîíè÷åñêîå ïîðàæåíèå âåíîçíîãî ðóñëà, êîòîðûå ïîòåíöèàëüíî ìîãóò ïðèâåñòè ê èíâàëèäèçàöèè èëè äàæå ñìåðòè ïàöèåíòà. Ìåæäó òåì ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ îòå÷íîãî ñèíäðîìà âåñüìà ìíîãîîáðàçíû, à íåâåðíàÿ îöåíêà êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè ìîæåò ïîâëå÷ü çà ñîáîé ñåðüåçíûå îøèáêè â ëå÷åáíîé ñòðàòåãèè. Âîò ïî÷åìó òàê âàæíî êîððåêòíîå ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ðàçâèòèå îòå÷íîãî ñèíäðîìà ìîæåò ÿâëÿòüñÿ êàê ñëåäñòâèåì çàáîëåâàíèé ñîñóäèñòîãî ðóñëà èëè îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, òàê è ïðîÿâëåíèåì ðÿäà âíóòðåííèõ áîëåçíåé. Ýòè çàáîëåâàíèÿ è ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ õîðîøî çíàêîìû êàê ó÷àñòêîâûì òåðàïåâòàì, òàê è âðà÷àì ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñòàöèîíàðîâ:
1) îñòðûå íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí);
2) õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
3) ëèìôåäåìà;
4) õðîíè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
5) íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ (ÈÁÑ, ïîðîêè ñåðäöà, ìèîêàðäèòû, êàðäèîìèîïàòèè, õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå);
6) ïàòîëîãèÿ ïî÷åê (îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ãëîìåðóëîíåôðèò, äèàáåòè÷åñêèé ãëîìåðóëîñêëåðîç, ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà, íåôðîïàòèè áåðåìåííûõ);
7) ïàòîëîãèÿ ïå÷åíè (öèððîç, ðàê);
8) îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ (äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, ðåàêòèâíûå ïîëèàðòðèòû);
9) èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè.
Î÷åíü ðåäêèìè ïðè÷èíàìè îòå÷íîãî ñèíäðîìà ìîãóò áûòü âåíîçíûå äèñïëàçèè è ñîñòîÿíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ãèïîïðîòåèíåìèåé.
Ïðè àíàëèçå ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðàçëè÷íîãî ãåíåçà ìû ñòîëêíóëèñü ñ âåñüìà ëþáîïûòíîé ñèòóàöèåé. Ïðåæäå âñåãî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íàøè äàííûå áûëè ïîëó÷åíû ïðè îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòîâ Ìîñêîâñêîãî ãîðîäñêîãî ôëåáîëîãè÷åñêîãî öåíòðà, ðàñïîëîæåííîãî íà áàçå ÃÊÁ ¹1 èì. Í.È.Ïèðîãîâà Ìîñêâû. Êàê íàèáîëåå êðóïíûé è õîðîøî îñíàùåííûé öåíòð äëÿ áîëüøèíñòâà ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé ÿâëÿåòñÿ ñâîåãî ðîäà ïîñëåäíåé èíñòàíöèåé â îïðåäåëåíèè äèàãíîçà è òàêòèêè ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè âåí êîíå÷íîñòåé. Ìû ïðîâåëè îáñëåäîâàíèå 73 áîëüíûõ, êîòîðûå ïðåäúÿâëÿëè æàëîáû íà îòåê íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è â ñâÿçè ñ ýòèì áûëè íàïðàâëåíû â öåíòð ñ äèàãíîçîì «òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí». Ýòîò äèàãíîç áûë ïîäòâåðæäåí òîëüêî â 16,4% ñëó÷àåâ (12 ïàöèåíòîâ)! Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü áûëà âûÿâëåíà ó 21,9%, ëèìôåäåìà – ó 8,2% ïàöèåíòîâ.  11% íàáëþäåíèé áûëî âûÿâëåíî ñî÷åòàíèå âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íàðóøåíèé ëèìôîîòòîêà. Íî îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò òîò ôàêò, ÷òî ÷àùå âñåãî ïðè÷èíîé îòå÷íîãî ñèíäðîìà ÿâëÿëàñü ïàòîëîãèÿ ñóñòàâîâ – 32,9% íàáëþäåíèé (ò.å. â êàæäîì òðåòüåì ñëó÷àå!). Ïîìèìî ýòîãî, ó íåñêîëüêèõ áîëüíûõ â êà÷åñòâå ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà áûëè âûÿâëåíû íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ è çàáîëåâàíèå ïî÷åê (òàáë. 1).  àíàëèçèðóåìóþ ãðóïïó ìû íå âêëþ÷èëè 3 ïàöèåíòîâ ñ îæèðåíèåì III–IV ñòåïåíè, óâåëè÷åíèå îáúåìà êîíå÷íîñòåé ó êîòîðûõ âðà÷àìè ïîëèêëèíè÷åñêîãî çâåíà òàêæå áûëî ðàñöåíåíî êàê îòåê.

Òàáëèöà 1. ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà (n=73) 

Ïðè÷èíû îòå÷íîãî ñèíäðîìà  

  ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè

àáñ. 
 Îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ

 24

 32,9
 Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 16 21,9
 Îñòðûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí 12 16,5
 Ëèìôîâåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ôëåáîëèìôåäåìà) 8 11,0
 Ëèìôåäåìà 6 8,2
 Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ 3 4,1
 Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì 2 2,7
 Èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè 2 2,7

Áåçóñëîâíî, ñëîæèâøàÿñÿ ñèòóàöèÿ òðåáóåò ðàçðåøåíèÿ, ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî ýòèõ ïàöèåíòîâ ìîãëè áûòü ñâîåâðåìåííî íàïðàâëåíû ê ñîîòâåòñòâóþùèì ñïåöèàëèñòàì äëÿ ïîëó÷åíèÿ àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ, ìèíóÿ «ëèøíåå» ïîñåùåíèå ôëåáîëîãà.  ñâÿçè ñ ýòèì îñîáóþ âàæíîñòü ïðèîáðåòàåò ïðàâèëüíîå îïðåäåëåíèå âîçìîæíîé ïðè÷èíû îòåêà âðà÷îì, ê êîòîðîìó ïàöèåíò âïåðâûå îáðàòèëñÿ ñ ïîäîáíîé æàëîáîé.
Ýòó çàäà÷ó íåëüçÿ íàçâàòü î÷åíü ñëîæíîé, òåì áîëåå, ÷òî ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ âûÿâëåíèå èñòèííîé ïðè÷èíû îòåêà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé âîçìîæíî áåç ïðèâëå÷åíèÿ èíñòðóìåíòàëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Âåäóùåå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìåþò àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå è ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà. Ñáîð àíàìíåçà è ôèçèêàëüíûõ äàííûõ íóæíî ïðîâîäèòü î÷åíü âíèìàòåëüíî, íå îãðàíè÷èâàÿñü ïðîñòîé êîíñòàòàöèåé ôàêòà íàëè÷èÿ îòåêà. Åãî ëîêàëèçàöèÿ, âðåìÿ ïåðâîé ìàíèôåñòàöèè, åæåäíåâíàÿ äèíàìèêà è êîëåáàíèÿ îáúåìà êîíå÷íîñòè íà ïðîòÿæåíèè ïðåäøåñòâóþùèõ ìåñÿöåâ è äàæå ëåò ìîãóò äàòü ïðàêòè÷åñêè âñþ èíôîðìàöèþ, íåîáõîäèìóþ äëÿ îïðåäåëåíèÿ òî÷íîãî äèàãíîçà (òàáë. 2).

Òàáëèöà 2. Íåêîòîðûå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè îòå÷íîãî ñèíäðîìà ðàçëè÷íîãî ãåíåçà 

Çàáîëåâàíèå  Âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ è õàðàêòåð îòåêà Ëîêàëèçàöèÿ îòåêàÄîïîëíèòåëüíûå êðèòåðèè 
Îñòðûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåíÂîçíèêàåò ïðè ðàçâèòèè òðîìáîçà, íîñèò íàðàñòàþùèé õàðàêòåð â ïåðâûå äíè è çàòåì ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûìÃîëåíü èëè ãîëåíü + áåäðî(â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ òðîìáîçà)Îòåê ðàçâèâàåòñÿ âíåçàïíî, ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëÿìè, ïîðàæåíèå ÷àùå îäíîñòîðîííåå, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí – ðåäêî 
Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü   
Âàðèêîçíàÿ áîëåçíüÂî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ, ïðåõîäÿùèéÎêîëîëîäûæå÷íàÿ çîíà, íèæíÿÿ òðåòü ãîëåíèÕàðàêòåðíî âàðèêîçíîå ðàñ øèðåíèå âåí, ÷àñòî – äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå
Ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêàÿ áîëåçíüÏîñòîÿííûéÃîëåíü èëè ãîëåíü + áåäðî(â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ïðåäøåñòâîâàâøåãî òðîìáîçà)Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïîÿâëÿåòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî ëåò îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîðàæåíèå ÷àùå îäíîñòîðîííå 
ËèìôåäåìàÂî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ (íà÷àëüíûå ñòàäèè), âïîñëåäñòâèè ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûìÑòîïà è ãîëåíü (áåäðî îòåêàåò ïðè III–IV ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ)Îáû÷íî îäíîñòîðîííåå ïî ðàæåíèå, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí – ðåäêî
ÔëåáîëèìôåäåìàÂî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ, ïðåõîäÿùèé(ïîñòîÿííûé òîëüêî ïðè ÏÒÔÁ)Ñòîïà è íèæíÿÿ òðåòü ãîëåíè (ïðè ÏÒÔÁ – ìîæåò îòåêàòü âñÿ êîíå÷íîñòüÕàðàêòåðíî âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí, òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà
– ÷àñòî, äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå – ÷àñòî
Îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿÏîÿâëÿåòñÿ â îñòðîì ïåðèîäå, âïîñëåäñòâèè ðåãðåññèðóåò îáëàñòè ïîðàæåííîãî ñóñòàâà – Âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì ñ îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ, ïëîñêîñòîïèå, Hallux valgus
Çàáîëåâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâÂðåìÿ ïîÿâëåíèÿ îòåêà çàâèñèò îò âûðàæåííîñòè îñíîâíîé ïàòîëîãèè, îòåê ïîñòîÿííûéÄèñòàëüíûå îòäåëû ãîëåíèÂñåãäà äâóñòîðîííåå ïîðà ææåíèå, âûðàæåííûå ïðèçíàêè îñíîâíîé ïàòîëîãèè
Õðîíè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòüÏðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè, îòåê ïîñòîÿííûé ñóáôàñöèàëüíûéÃîëåíü (íèêîãäà íå îòåêàåò áåäðî)Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ìóæ÷èíû, âñåãäà èìåþòñÿ ïðèçíàêè àðòåðèàëüíîé èøåìèè
Èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè, ïðåõîäÿùèéÄèñòàëüíûå îòäåëû ãîëåíèÎòìå÷àþòñÿ ó æåíùèí 20–30 ëåò

Îñòðûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí
Ïðè îñòðîé òðîìáîòè÷åñêîé îáñòðóêöèè âåíîçíîãî ðóñëà îòåê ïîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíî, íåðåäêî íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ. Ïàöèåíòû îòìå÷àþò, ÷òî çà íåñêîëüêî ÷àñîâ êîíå÷íîñòü ñòàëà â îáúåìå ñóùåñòâåííî áîëüøå, ÷åì êîíòðàëàòåðàëüíàÿ.  ïåðâûå äíè ðàçâèòèå îòåêà èìååò íàðàñòàþùèé õàðàêòåð, ñîïðîâîæäàÿñü ðàñïèðàþùèìè áîëÿìè â êîíå÷íîñòè, óñèëåíèåì âåíîçíîãî ðèñóíêà íà áåäðå è â ïàõîâîé îáëàñòè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. ×åðåç íåñêîëüêî íåäåëü îòåê ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûì è, õîòÿ èìååò òåíäåíöèþ ê ðåãðåññó, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðåêàíàëèçàöèåé òðîìáîòè÷åñêèõ ìàññ è ÷àñòè÷íûì âîññòàíîâëåíèåì ïðîõîäèìîñòè ãëóáîêèõ âåí, ïîëíîñòüþ íå èñ÷åçàåò ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà. Âåíîçíûé òðîìáîç ïîðàæàåò, êàê ïðàâèëî, îäíó êîíå÷íîñòü. Î÷åíü ÷àñòî îòåê îõâàòûâàåò îäíîâðåìåííî ãîëåíü è áåäðî – òàê íàçûâàåìûé èëèîôåìîðàëüíûé âåíîçíûé òðîìáîç. Äîñòàòî÷íî ðåäêî îòåê îòìå÷àåòñÿ íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ÷òî ñâÿçàíî ñ íàðàñòàíèåì óðîâíÿ òðîìáîçà è ïåðåõîäîì åãî â íèæíþþ ïîëóþ âåíó.
Îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ âðà÷åáíûõ çàáëóæäåíèé ÿâëÿåòñÿ îòîæäåñòâëåíèå ãëóáîêîãî âåíîçíîãî òðîìáîçà è âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí. Âìåñòå ñ òåì ñî÷åòàþòñÿ îíè íå ÷àñòî è èçìåíåíèÿ â ïîâåðõíîñòíûõ âåíàõ («âòîðè÷íîå âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå») ðàçâèâàþòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî òðîìáîçà âìåñòå ñ äðóãèìè ñèìïòîìàìè õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ýòîò ñèíäðîì ðàçâèâàåòñÿ ïðè âàðèêîçíîé èëè ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íåñìîòðÿ íà ñõîæåñòü ìíîãèõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, îñîáåííîñòè ïðîÿâëåíèÿ îòå÷íîãî ñèíäðîìà ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ ðàçëè÷íû.
Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü, êàê ïðàâèëî, îñëîæíÿåòñÿ îòåêàìè êîíå÷íîñòåé ó ïàöèåíòîâ ñ äëèòåëüíûì àíàìíåçîì çàáîëåâàíèÿ. Îáÿçàòåëüíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå óçëîâàòîé òðàíñôîðìàöèè ïîâåðõíîñòíûõ âåí, ïðè÷åì ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè î÷åíü ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå. Êàê ïðàâèëî, îòåê ðàçâèâàåòñÿ òîëüêî ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ âàðèêîçíî èçìåíåííûõ âåí. Îí ïîÿâëÿåòñÿ âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ, áëèæå ê âå÷åðó, ëîêàëèçóÿñü â îêîëîëîäûæå÷íîé çîíå è íèæíåé òðåòè ãîëåíè. Îòåê èìååò ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð, ò.å. ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò ïîñëå íî÷íîãî îòäûõà.
Ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè ñâîéñòâåííà ñîâñåì äðóãàÿ êàðòèíà. Îòåê ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ñèìïòîìîì çàáîëåâàíèÿ, ïîÿâëÿåòñÿ â ïåðèîä îñòðîãî âåíîçíîãî òðîìáîçà è îñòàåòñÿ «ïîæèçíåííûì ñïóòíèêîì» ïàöèåíòà. Òîëüêî ïî ïðîøåñòâèè íåñêîëüêèõ ëåò ðàçâèâàåòñÿ âàðèêîçíàÿ òðàíñôîðìàöèÿ ïîâåðõíîñòíûõ âåí. Îòåê ïðè ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííûì è ÷àñòî îõâàòûâàåò íå òîëüêî ãîëåíü, íî è áåäðî. Âìåñòå ñ òåì ìîãóò îòìå÷àòüñÿ è ñóòî÷íûå êîëåáàíèÿ îáúåìà êîíå÷íîñòè – íàðàñòàíèå îòåêà ê âå÷åðó è óìåíüøåíèå åãî ïîñëå îòäûõà.
Äîïîëíèòåëüíûì êðèòåðèåì, îòëè÷àþùèì îòå÷íûé ñèíäðîì ïðè õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïîâåðõíîñòíûõ òêàíåé (ãèïåðïèãìåíòàöèÿ, ëèïîäåðìàòîñêëåðîç, òðîôè÷åñêàÿ ÿçâà), êîòîðûå íèêîãäà íå âñòðå÷àþòñÿ ïðè îñòðîì âåíîçíîì òðîìáîçå.
Ëèìôåäåìà
Íàðóøåíèÿ ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà ÷àùå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ ó æåíùèí (80–90%). Îíè ìîãóò íîñèòü âðîæäåííûé õàðàêòåð (ïåðâè÷íàÿ ëèìôåäåìà) è ïðîÿâëÿþòñÿ âïåðâûå, êàê ïðàâèëî, â äåòñêîì, ïîäðîñòêîâîì èëè ìîëîäîì âîçðàñòå (äî 35 ëåò). Âíà÷àëå îáû÷íî îòìå÷àåòñÿ ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð îòåêà, êîòîðûé ïîÿâëÿåòñÿ âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ íà ñòîïå è ãîëåíè.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ èñ÷åçàþò íà íåñêîëüêî íåäåëü èëè äàæå ìåñÿöåâ. Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ îòåê ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûì è ìîæåò îõâàòûâàòü âñþ êîíå÷íîñòü. Õàðàêòåðåí «ïîäóøêîîáðàçíûé» îòåê ñòîïû. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïðè ïåðâè÷íîé ëèìôåäåìå âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî.
Âòîðè÷íàÿ ëèìôåäåìà ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íåîäíîêðàòíî ïåðåíåñåííûõ ðîæèñòûõ âîñïàëåíèé. Ïðè ýòîì îòåê, êàê ïðàâèëî, ïîÿâëÿåòñÿ ëèøü ïîñëå âòîðîãî èëè òðåòüåãî îñòðîãî ýïèçîäà è, îäíàæäû ðàçâèâøèñü, ñîõðàíÿåòñÿ óæå ïîñòîÿííî. Ïîñêîëüêó ðîæèñòîå âîñïàëåíèå ÷àñòî âîçíèêàåò ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ïðè âòîðè÷íîé ëèìôåäåìå ïîñòèíôåêöèîííîãî ãåíåçà ìîãóò áûòü âûÿâëåíû çàìåòíûå ïðèçíàêè ïàòîëîãèè âåíîçíîé ñèñòåìû – âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí, òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè.
Ôëåáîëèìôåäåìà
Íåêîòîðóþ ñëîæíîñòü äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ìîãóò ïðåäñòàâëÿòü ñëó÷àè ôëåáîëèìôåäåìû, êîãäà ñî÷åòàþòñÿ íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî è ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà. Ïî÷òè âñåãäà ïåðâè÷íîé ïàòîëîãèåé ïðè ýòîì ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, êîòîðàÿ âûçûâàåò ôóíêöèîíàëüíóþ ïåðåãðóçêó (íåäîñòàòî÷íîñòü) ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû, è ïîýòîìó îòåê íîñèò òèïè÷íûå ÷åðòû òàêîâîãî ïðè ëèìôåäåìå.  ýòèõ ñèòóàöèÿõ òðåáóåòñÿ îñîáî òùàòåëüíîå èçó÷åíèå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è êëèíè÷åñêîé êàðòèíû. Êàê ïðàâèëî, îòå÷íûé ñèíäðîì âîçíèêàåò ÷åðåç ìíîãî ëåò ïîñëå íà÷àëà âàðèêîçíîé èëè ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè ó ïàöèåíòîâ, íå îáðàùàâøèõñÿ äîëãîå âðåìÿ ê âðà÷ó èëè íå ïîëó÷àâøèõ àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ. Ìíîãèå áîëüíûå îòìå÷àþò, ÷òî ïðè îòñóòñòâèè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê (âûõîäíûå äíè, îòïóñê) îòåê ñóùåñòâåííî ðåãðåññèðóåò è â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èñ÷åçàåò âîâñå. Ïðè âîçîáíîâëåíèè îáû÷íûõ áûòîâûõ èëè ðàáî÷èõ íàãðóçîê îòåê ïîÿâëÿåòñÿ ñíîâà.
Îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ
Îòåê ïðè äåôîðìèðóþùåì îñòåîàðòðîçå èëè ðåàêòèâíûõ ïîëèàðòðèòàõ îòëè÷èòü äîñòàòî÷íî ïðîñòî. Îí ïðàêòè÷åñêè âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíûì è âîçíèêàåò â îáëàñòè ïîðàæåííîãî ñóñòàâà â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ, ñî÷åòàÿñü ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì è îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé â ïîðàæåííîì ñóñòàâå. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ îòåê èñ÷åçàåò, õîòÿ ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè è ÷àñòûõ îáîñòðåíèÿõ äåôîðìàöèÿ îêðóæàþùèõ òêàíåé («ïñåâäîîòåê») ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííîé. Õàðàêòåðíûì äëÿ áîëüíûõ ñ ñóñòàâíîé ïðè÷èíîé îòåêà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ïëîñêîñòîïèÿ è âàëüãóñíîé äåôîðìàöèè ñòîïû.
Çàáîëåâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ
Òÿæåëàÿ ïàòîëîãèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ (íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ, íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì) ìîæåò ïðèâîäèòü ê ïîÿâëåíèþ îòåêà, êîòîðûé ëîêàëèçóåòñÿ â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ îáåèõ (âñåãäà!) êîíå÷íîñòåé. Âìåñòå ñ òåì âûðàæåííîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ îñíîâíîé ïàòîëîãèè (îäûøêà, îëèãóðèÿ è äð.) ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà íå îñòàâëÿåò ñîìíåíèé â ïðèðîäå îòå÷íîãî ñèíäðîìà.
Õðîíè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Íàðóøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ îòåêîì òîëüêî ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè. Õàðàêòåðíûì ÿâëÿåòñÿ ñóáôàñöèàëüíûé õàðàêòåð îòåêà, êîòîðûé çàòðàãèâàåò òîëüêî ìûøå÷íûé ìàññèâ ãîëåíè. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñîñòàâëÿþò ìóæ÷èíû ñ ïðåäøåñòâóþùèì äëèòåëüíûì àíàìíåçîì õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ïåðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà, íî÷íûå èøåìè÷åñêèå áîëè è äð.). Ïðè îñìîòðå îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå áëåäíîñòü è ïîõîëîäàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñíèæåíèå îâîëîñåíèÿ ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè, îòñóòñòâèå èëè ðåçêîå îñëàáëåíèå ïóëüñàöèè ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé (áåðöîâûõ, ïîäêîëåííîé, áåäðåííîé).
Èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè
Îäíîé èç ðåäêèõ, íî ñëîæíûõ äëÿ äèàãíîñòèêè ôîðì îòå÷íîãî ñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè. Îíè âñòðå÷àþòñÿ òîëüêî ó ìîëîäûõ (20–30 ëåò) æåíùèí è ïîÿâëÿþòñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ãîëåíè. Äàæå â ñïåöèàëèçèðîâàííîé íàó÷íîé ëèòåðàòóðå èäèîïàòè÷åñêèå îòåêè ñîâñåì íåäàâíî ñòàëè òåìîé äëÿ îáñóæäåíèÿ, ïîýòîìó íåóäèâèòåëüíî, ÷òî ïðè îáðàùåíèè ê âðà÷ó îáùåãî ïðîôèëÿ íàèáîëåå ÷àñòûì äèàãíîçîì ó òàêèõ ïàöèåíòîê ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ìåæäó òåì òùàòåëüíîå ôèçèêàëüíîå è èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå íå âûÿâëÿåò ó ýòèõ ïàöèåíòîê íèêàêèõ ïðèçíàêîâ ïàòîëîãèè âåíîçíîé èëè ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âûñêàçûâàåòñÿ ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî âîçìîæíîé ïðè÷èíîé òàêèõ îòåêîâ ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ êàïèëëÿðíîé ïðîíèöàåìîñòè â ðåçóëüòàòå êîëåáàíèé ãîðìîíàëüíîãî ôîíà, îäíàêî ýòà òåîðèÿ åùå òðåáóåò ñâîåãî ïîäòâåðæäåíèÿ.
Èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Íåîáõîäèìîñòü â ïðèâëå÷åíèè ñðåäñòâ èíñòðóìåíòàëüíîé äèàãíîñòèêè äëÿ äèôôåðåíöèàöèè ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà âîçíèêàåò, êàê ïðàâèëî, ïðè íåîäíîçíà÷íîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. ×àùå âñåãî ýòî îáóñëîâëåíî ñî÷åòàíèåì çàáîëåâàíèé, êàæäîå èç êîòîðûõ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ îòåêàìè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ìåòîäû óëüòðàçâóêîâîé è ðàäèîíóêëèäíîé âèçóàëèçàöèè âåíîçíîãî è ëèìôàòè÷åñêîãî ðóñëà.
Óëüòðàçâóêîâûå äîïïëåðîãðàôèÿ è äóïëåêñíîå àíãèîñêàíèðîâàíèå ïîçâîëÿþò ñ âûñîêîé òî÷íîñòüþ îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå âåíîçíîé ñèñòåìû è âûÿâèòü îñòðîå òðîìáîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå èëè õðîíè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ âåí. Ïîìèìî ýòîãî, ïðè ÓÇ-ñêàíèðîâàíèè ïî õàðàêòåðó èçìåíåíèé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ìîæíî ñóäèòü î ïðè÷èíå îòåêà. Äëÿ ëèìôåäåìû õàðàêòåðíà âèçóàëèçàöèÿ «êàíàëîâ», çàïîëíåííûõ ìåæòêàíåâîé æèäêîñòüþ. Ïðè õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñêàíîãðàôè÷åñêóþ êàðòèíó ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè ìîæíî ñðàâíèòü ñî «ñíåæíîé áóðåé».
Ðàäèîíóêëèäíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ (ôëåáî- èëè ëèìôîñöèíòèãðàôèÿ) äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè èñïîëüçóþò ïðåæäå âñåãî â ñëó÷àÿõ ôëåáîëèìôåäåìû. Èõ äàííûå äîïîëíÿþò ïîëó÷åííóþ ðàíåå èíôîðìàöèþ è ïîìîãàþò óñòàíîâèòü, ïàòîëîãèÿ êàêîé ñèñòåìû (âåíîçíîé èëè ëèìôàòè÷åñêîé) èãðàåò âåäóùóþ ðîëü â ãåíåçå îòå÷íîãî ñèíäðîìà.
Åñëè êëèíè÷åñêîå è èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå óêàçûâàåò íà èíòàêòíîñòü âåíîçíîé è ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû, íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ñåðäöà, ïå÷åíè, ïî÷åê, îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà.
 çàêëþ÷åíèå íåîáõîäèìî ñêàçàòü, ÷òî çàëîãîì òî÷íîãî îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû îòå÷íîãî ñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ òùàòåëüíûé ñáîð àíàìíåçà, âçâåøåííàÿ îöåíêà êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è îïðàâäàííîå ïðèìåíåíèå èíñòðóìåíòàëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Èìåííî êîððåêòíî ïðîâåäåííàÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îáåñïå÷èâàåò ñâîåâðåìåííîå íàçíà÷åíèå ýòèîòðîïíûõ è ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ òåðàïèè âûÿâëåííîãî çàáîëåâàíèÿ.

Читайте также:  Отек поджелудочной и желчного

Источник

Ты можешь знать много болезней, при которых развиваются те или иные симптомы, но если ты неспособен дифференцировать их на практике, то клиницистом ты будешь неважным. А уметь это должны не только терапевты, но и хирурги. Думаю, у тебя не осталось сомнений в необходимости прочтения статьи, поэтому без излишней прелюдии и сложных объяснений приступим к разбору отёков.
Итак, что такое отёк? Это задержка жидкости в межклеточных пространствах. Жидкость эта, как правило, содержит воду, электролиты и немного белка. Она пропотевает из сосудов. Наличие отеков почти всегда указывает на развитие патологии. Только у беременных на поздних сроках могут наблюдаться физиологические отёки — и то только на лодыжках.

При каких состояниях развиваются отеки?
1. Сердечная недостаточность
2. Заболевания почек
3. Заболевания печени
4. Отеки беременных
5. Циклические отеки
6. Отеки, связанные с нарушением венозного оттока
7. Отеки, связанные с нарушением лимфатического оттока
8. Ортостатический отек
9. Суставной отек
10. Отеки медикаментозного генеза
11. Заболевания ЖКТ и алиментарные факторы

Этиология и патогенез

Теперь быстро пробежимся по патогенезу каждого из перечисленных состояний, это поможет нам понять (а не зубрить) детальную клинику заболеваний, при которых они встречаются.

Сердечная недостаточность бывает острой и хронической. Острая СН развивается быстро, характеризуется артериальной гипотензией, тахикардией, бледностью и потливостью кожи и сопряжен с риском развития кардиогенного шока. Наиболее частой причиной КШ является обширный инфаркт миокарда. Отеки здесь играют не ключевую роль, поэтому подробно рассматривать ОСН в этой статье мы не будем.
Нас больше интересует хроническая сердечная недостаточность. Развивается она при ИБС, кардиомиопатиях, системных заболеваниях соединительной ткани, атеросклерозе, врожденных и приобретенных пороках сердца и огромном множестве других заболеваний. Но всех их объединяет одно — патогенез развития отеков. При ХСН постепенно нарушается сократительная функция сердца, в результате чего оно неспособно перекачивать кровь в необходимом объеме. При правосторонней ХСН кровь не «идет» в малый круг и задерживается в большом круге кровообращения, проявляясь отеком нижних конечностей, гепатомегалией, болезненностью в правом подреберье, асцитом, гидротораксом, у мужчин — отеком мошонки. Кожа над отеками синяя, так как кровь бедна кислородом и богата углекислым газом. Поражение левых отделов сердца приводит к отеку легких, вследствие чего выслушиваются хрипы, больной принимает вынужденное положение (приподнятая головная часть), наблюдается тяжелая одышка. Это состояние представляет опасность для жизни пациента и требует срочного лечения.
Заболевания почек, характеризующиеся потерей большого количества белка с мочой, приводят к гипоонкотическим отекам. Главную роль в поддержании онкотического давления играют альбумины (так как они гидрофильны), и они же первыми теряются организмом при почечной недостаточности (потому что они небольшого размера). Отеки появляются на участках с рыхлой подкожной клетчаткой: веки, наружные половые органы, живот; кожа над ними — теплая и бледная. В тяжелых случаях может развиться анасарка. Наиболее частой причиной отеков почечного генеза являются острые и хронические гломерулонефриты.
Печень осуществляет белоксинтезирующую функцию, поэтому различные циррозы, острые гепатиты и обострение хронических гепатитов приводят к гипопротеинемии и гипоонкотическим отекам.

Читайте также:  Отеки на ступнях белок

Суставные отеки возникают только в области сустава, то есть они локальные. Выявляются при множестве системных и суставных заболеваний: ревматоидный артрит, реактивный артрит, артрит при СКВ, псориазе и т. д. Пациенты могут жаловаться на утреннюю скованость в суставах.

У беременных небольшие отеки лодыжек на поздних сроках считаются нормой, а вот если припухлость наблюдается на голенях и бедрах, можно предположить водно-электролитный дисбаланс.

Циклические отеки. Многие слышали о ПМС (предменструальном синдроме). В основе изменений в самочувствии женщин лежат циклические гормональные изменения. При относительной недостаточности прогестерона развиваются небольшие отеки, как следствие наблюдается небольшая припухлость голеней и стоп, головокружение, головные боли, раздражительность.

Венозный отток нарушается при острых и хронических заболеваниях вен. Хронической патологией является варикозное расширение вен нижних конечностей.
Чаще выявляется у женской половины населения после родов и в менопаузе, что связано с гормональными изменениями. Причиной болезни является слабость клапанов между глубокими и поверхностными венами, кровь через перфорантные вены перетекает в поверхностные вены из-за действующей на нее силы тяжести. Заболевание прогрессирует постепенно. На ранних стадиях наблюдаются ноющие боли, чувство тяжести в ногах, быстрое утомление при ходьбе или стоянии, ночные судороги, зуд; позже присоединяются трофические язвы, из-за постоянных отеков подкожная клетчатка уплотняется. Варикозное расширение вен, как правило, наблюдается на обеих ногах, но степень выраженности проявлений может различаться.

Тромбоз глубоких вен голеней. Больная конечность резко отличается от здоровой. В зависимости от течения (острое или хроническое) нарастают отеки, появляются боли в икроножной мышце при ходьбе, пальпации, температура кожи над отеками повышена.

Ортостатические отеки возникают при длительном нахождении в одном положении. Поэтому если предстоит долгая поездка на авто, то лучше делать частые остановки и разминаться. Это состояние не требует лечения.
Отеки, связанные с нарушением лимфатического оттока возникают как результат врожденных и приобретенных заболеваний лимфатической системы. При врожденных аплазиях лимфатических капилляров отеки расположены симметрично на голенях и бедрах, кожа в этой зоне бледная с трофическими поражениями — лимфедемой. Совсем другие симптомы указывают на поражение коллекторов. При ней одна нога становится в несколько раз толще другой, кожа изменяется стадийно — от лимфедемы до тотального фиброза тканей. Эта патологии называется слоновостью. Приобретенные нарушения лимфатического оттока наблюдаются при лимфангите, который может перейти во вторичную слоновость. Лимфангиит характеризуется лихорадкой, слабостью, местно — краснотой (сетчатой или в виде полос), припухлостью, гипертермией.

Медикаментозные отеки могут возникнуть вследствие приема следующих групп препаратов: минералкортикостероидов, кортикостероидов, НПВС, андрогенов, эстрогена, блокаторов кальциевых каналов и др.
При таких заболеваниях ЖКТ, как хронический гастрит, энтерит, колит, кишечная лимфангиэктазия (экссудативная энтеропатия), спру, нарушено расщепление белков или всасывание аминокислот.

При недостаточном потреблении белков могут развиться «голодные» отеки. В наше время они встречаются редко (в военное время и у веганов). Отеки при кахексии — при онкологических и инфекционных болезнях.

Идиопатические отеки возникают у женщин средних лет. Полиэтиологичны (гормональные сдвиги, стресс, беременность в анамнезе). Сумма этих факторов приводит к центральной дизрегуляции водно-солевого обмена. Утром отеки более выражены на верхних конечностях и лице, вечером они «спускаются» на нижние конечности. Задержка жидкости чередуется с периодами обильного мочеотделения. Дифференцируют этот вид отеков только методом исключения выше перечисленных причин.
Мы кратко повторили этиологию и патогенез отеков, немного затронули клинику. Сейчас мы проведем их дифференциальную диагностику, и Хаус будет нервно курить в сторонке.

Дифдиагностика

Итак, из 11 видов отеков мы можем сразу исключить ортостатический отек, так как он не требует лечения и быстро проходит. Почти то же самое делаем при циклических отеках: применяем выжидательную тактику, только подольше. Ведь если пациентка предъявляет и другие жалобы на предменструальный синдром, то возможно с ним же связаны и отеки. Но, вообще, пусть идет к гинекологу. Выраженный ПМС может указывать на гинекологическую патологию. Далее, отек беременных. Как и договорились, если опухли лодыжки, то не лечим. Если в анализах мочи не выявится почечная патология, будем контролировать водно-солевой баланс. Обширные отеки, протеинурия и прочие «почечные радости» — отправляем к акушерам-гинекологам и нефрологам.

Разберемся с суставными отеками. Если у пациента в анамнезе СКВ, псориаз и всякие другие системные болезни соединительной ткани, то пусть сдает общий анализ мочи и идет к ревматологу. К нему же нужно идти, если опухли, перегрелись, гиперемировались только суставы.

Отеки (как правило асцит) при заболеваниях печени развиваются только в далеко зашедших случаях. Большинству пациентов уже известно о наличии у них цирроза и гепатита. И на печеночную этиологию указывают другие клинические симптомы. При гепатитах — это лихорадка в период обострений, геморрагический и диспепсический синдром, гепатоспленомегалия, иногда желтуха. При циррозах — желтуха, гигантские размеры печени, «голова медузы» (редко), геморррагии, диспепсии и прочее.
Отеки при сердечной и почечной недостаточности различаются цветом, температурой, локализацией, зависимостью от положения тела и времени суток, консистенцией, наличием одышки, возможностью развития трофических изменений. Теперь по порядку.

При сердечной недостаточности: кожа над отеками синяя, холодная, припухлость распространяется снизу вверх, у ходячих больных больше выражена на ногах, у лежачих — на пояснице, нарастают к вечеру, тестоватой консистенцией, при надавливании ямка долго не проходит, наблюдается одышка, впоследствии развиваются трофические язвы, дерматиты и пр.

Отеки нижних конечностей дифференциальный диагноз

Отеки при ХСН

При почечной недостаточности: кожа надо отеками бледная и теплая, припухлость выражена на участках с выраженной подкожной клетчаткой (веки, живот, половые органы), нет зависимости от положения тела, утром отеки выражены сильнее, чем вечером; припухлости мягкие и подвижные, одышки нет, трофические нарушения не развиваются.
Осталось продифференцировать отеки при нарушениях венозного и лимфатического оттока.

Варикозную болезнь вен нижних конечностей нетрудно выявить: она почти у всех женщин старше 40, иногда и младше;над поверхностью кожи выступают расширенные венозные узелки неправильной формы, клиника «уставших ног», отеки, исчезающие к утру. Хирурги проводят пробу Тренделенбурга-Троянова, Претта и др.

Отеки нижних конечностей дифференциальный диагноз

Отек при варикозном расширении вен

Слоновость вы точно не перепутаете с венозной недостаточностью — одна нога в разы толще другой, на ней висят мешковатые бугры, разделенные глубокими складками. На ранних стадиях кожа бледная или нормальной окраски.

Отеки нижних конечностей дифференциальный диагноз

Слоновость

Врожденная аплазия лимфатических капилляров и варикозное расширение вен. Оба заболевания характеризуются отеками, но кожа над ними разного цвета: при первом — бледная или нормальной окраски, при втором над поверхностью кожи возвышаются извитые синие вены. Также лимфостаз проявляется в раннем возрасте и часто сочетается с другими пороками развития, варикоз — в возрасте старше 40 лет, При варикозе часты дерматиты и трофические язвы, а при лимфостазе образуются бугры в ПЖК.

Лимфангит и ТГВ. Лимфангит проявляется гиперемией по ходу воспаленных сосудов в виде сетки или полосы в зависимости от строения воспаленного сосуда, а ТГВ — синюшностью над тяжистой плотной веной и вокруг нее. При ТГВ наблюдается болезненность при ходьбе и глубокой пальпации голени, то есть мышечные боли, а при лимфангите — болезненность по ходу воспаленного лимфатического сосуда.

Мы разобрали одну из важнейших клинических тем и повторили патогенез и симптоматику многих заболеваний. Теперь доктор Хаус нервно курит в сторонке.

Источники: Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней
Хили П.М., Джекобсон Э.Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней

Источник