Отек в носу при стридоре

Что такое стридор 

Стридором называют громкий, резкий дыхательный звук высокой тональности. Он может быть и довольно низкой тональности, при спокойном дыхании пациента, но на усиленном дыхании — он непременно имеет высокий тон, нередко напоминая кукарекание петуха. 

Стридор — это симптом, а не диагноз. Он может вызываться целым рядом заболеваний или патологических состояний, от самых безобидных и самопроходящих, до жизнеугрожающих. Поэтому весьма важно выявить точную причину стридора у каждого конкретного пациента. 

Обычно стридор слышен только на вдохе (инспираторный), и связан он с частичной обструкцией дыхательных путей (чаще всего обструкция происходит на уровне трахеи, гортани или глотки). Однако стридор может быть слышен только на выдохе (экспираторный), а может быть и двухфазным (как на вдохе, так и на выдохе) 

Двухфазный стридор указывает на обструкцию на уровне голосовых связок или подскладочного пространства. 

Эпидемиология стридора

Говоря об эпидемиологии стридора, необходимо обсуждать отдельно каждую его причину, поскольку частота встречаемости той или иной причины очень различаются между собой. В этой статье мы укажем лишь некоторые общие закономерности: 

• Стридор чаще всего встречается у детей младшего возраста из-за миниатюрных размеров дыхательных путей.
• Острый стридор в детском возрасте чаще всего провоцируется инфекциями верхних дыхательных путей.

• Хронический стридор у детей обычно связан с врожденными пороками дыхательных путей.
• Стридор у взрослых людей встречается гораздо реже, чем у детей.
• Хронический стридор у взрослых пациентов часто указывает на опасное тяжелое заболевание. 

Причины стридора 

Согласно эффекту Вентури, когда газ движется вперед, его боковое давление падает. Именно боковое давление помогает держать дыхательные пути открытыми, а падение этого давления при прохождении через суженный гибкий воздуховод приводит к возникновению препятствия воздушному потоку и возникновению характерного звука стридора. 

К стридору могут приводить заболевания центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. 

Причины стридора у детей  Стридор у детей может быть острым и хроническим. Острый стридор у детей 

1. Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп, стеноз гортани): 

• Это наиболее распространенная причина острого стридора у детей.
• Обычно возникает в возрасте от 6 месяцев до 2 лет
• Лающий кашель, осиплость голоса, невысокая лихорадка и ухудшение по ночам. 

  2. Вдыхание (аспирация) инородного тела: 

• Встречается довольно часто, особенно — у детей в возрасте от 1 года до 2 лет.
• Предшествует удушью и/или кашлю. 

Трахеит:  Редкая причина стридора. Большинство случаев приходятся на возраст до 3 лет. Вызывается бактериальной инфекцией, как осложнение после вирусной инфекции у детей раннего возраста. 

Абсцессы:  Наиболее часто стридор вызывает заглоточный абсцесс (характерно в возрасте до 6 лет). Реже — паратонзиллярный (обычно возникает у подростков). Заглоточный абсцесс проявляется болями при глотании и переразгибанием шеи. Паратонзиллярный абсцесс проявляется тризмом жевательных мышц, затруднением глотания и неповоротливостью языка. 

Анафилактический шок:  Сопровождается осиплостью голоса и инспираторным стридором (на вдохе). Сопровождается другими симптомами аллергической реакции. Обычно развивается в первые 30 минут от контакта с аллергеном. 

Эпиглоттит:  Сопровождается болью в горле, затруднением глотания, слюнотечением. Чаще всего встречается у непривитых от гемофильной палочки детей 

Хронический стридор у детей  Чаще всего является следствием врожденной патологии 

Ларингомаляция  Это наиболее частая причина хронического стридора у детей. Встречается у новорожденных и детей раннего возраста. Стридор обычно усиливается в положении лежа, при плаче и кормлении. 

Дисфункция голосовых связок:  Это вторая по частоте распространенности причина младенческого стридора. Стридор является двухфазным, и крик младенца при этой патологии — слабый. Самой частой причиной этого типа стридора является односторонний центральный паралич голосовой связки, который может возникать из-за родовой травмы или хирургического вмешательства. В большинстве случаев проходит самостоятельно, в первые 2 года жизни. 

Подсвязочный стеноз:  Может быть вызван врожденным сужением подглоточных хрящевых колец и перстневидного хряща. Может быть осложнением длительной интубации. Обычно проявляется стридором на вдохе, но может быть двухфазным; иногда его путают с бронхиальной астмой. 

Аномалии гортани:  Врожденные мембраны гортани могут приводить к двухфазному стридору. Дискинезия гортани, особенно в сочетании с ларингомаляцией, или другой врожденной патологией, может быть причиной стридора. Опухоли (новообразования) гортани могут вызвать стридор. Это могут быть кисты гортани, гемангиомы (редко), или папилломы (особенно при вертикальной передаче вируса папилломы человека). 

Трахеомаляция:  Чаще вызывается дефектным составом хрящей трахеи, реже внешним их сдавлением. Это наиболее частая причина стридора на выдохе (экспираторного стридора). 

Атрезия хоан:  Наиболее распространенная врожденная аномалия носа у детей. При одностороннем поражении может протекать бессимптомно. Двусторонняя атрезия может проявляться остановкой дыхания (апноэ) или цианозом во время кормления. Диагноз подтверждается невозможностью завести катетер через нос. 

Стеноз трахеи:  Врожденный стеноз (сужение) трахеи, как правило, вызывается сужением колец трахеи, и сопровождается постоянным стридором с затяжным выдохом. Другие врожденные причины стеноза трахеи включают в себя сдавление извне, чаще всего – аномально расположенной дугой аорты. 

Причины стридора у взрослых  Как и у детей, причины делятся на острые и хронические. Однако сами причины стридора у взрослых принципиально отличаются от таковых у детей. 

Острый стридор у взрослых  Травма дыхательных путей:  Проявляется внезапным началом стридора и кровохарканьем. Симптомы включают в себя цианоз, втяжение межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, учащенное дыхание (тахипноэ) и прогрессирующую одышку с поверхностным дыханием. Может выявляться подкожная эмфизема, из-за разрыва дыхательных путей и попадания воздуха под кожу; она выявляется наличием подкожной крепитации в области шеи или верхней части грудной клетки. 

Анафилактический шок:  Как и у детей, он проявляется стридором из-за отека верхних дыхательных путей и ларингоспазма. Может сопровождаться и другими признаками дыхательной недостаточности. Может сопровождаться заложенностью носа и обильными водянистыми выделениями из носа (ринореей). Респираторным симптомам, как правило, предшествуют такие симптомы как страх, выраженная резкая слабость, повышенная потливость, чихание, крапивница, покраснение кожи (эритема) и ангионевротический отек (отек Квинке). Могут появляться симптомы шока. 

Острый ларингит:  Стридор вызван тяжелым отеком гортани. Он обычно сопровождается осиплостью голоса. 

Вдыхание (аспирация) инородного тела:  Стридор имеет внезапное начало и представляет прямую угрозу для жизни. Обычно сопровождается удушливым интенсивным пароксизмальным кашлем, рвотными позывами, удушьем, осиплостью голоса, свистящим дыханием, тахикардией и другими признаками дыхательной недостаточности. Пациенты, как правило, испытывают резкое возбуждение и беспокойство. 

Внезапное сужение гортани:  Внезапное сужение гортани может быть вызвано анафилаксией, острым эпиглоттитом. Обычно это детская болезнь, но изредка встречается и у взрослых. Заглоточным абсцессом, особенно у подростков и молодых взрослых. 

Ларингоспазм:  Вызывается гипокальциемией, которая сопровождается также парестезиями и другими признаками дефицита кальция. Ожогами дыхательных путей, развивающихся после вдыхания горячего воздуха, дыма и токсичных газов. При ожогах отек гортани и бронхов развивается в течение 24 часов. Симптомы могут включать в себя опаленные волосы в полости носа, ожоги лица, кашель, охриплость голоса, мокрота с примесью сажи, хрипы в легких и признаки дыхательной недостаточности. 

Хронический стридор у взрослых 

Опухоли гортани:  При этих заболеваниях стридор является поздним признаком, и обычно сопровождается дисфагией, дисфонией и увеличением шейных лимфатических узлов. 

Воспаление гортани: 

• Дифтерия.
• Туберкулез.
• Сифилис.
• Саркоидоз.
• Гранулематоз Вегенера. 

Крикоаритеноидный анкилознкилоз:  Ревматоидный артрит. 

Новообразования:  1. Опухоли средостения: 

• Способны сжимать трахею и бронхи. 
• Стридор сопровождается осиплостью, звонким кашлем, смещением трахеи или смещением и растяжением шейных вен. 

2. Увеличение щитовидной железы: 

• Стридор с дисфагией, кашлем, осиплость и смещение трахеи. 
• Сопровождается признаками тиреотоксикоза . 

3. Аневризма грудной части аорты: 

• Признаки и симптомы схожи с опухолью средостения. 

4. Ятрогенные причины включают в себя: 

• Повреждения при бронхоскопии или ларингоскопии. 
• Длительную интубацию. 
• Осложнения после хирургических операций на шее. 

Диагностика стридора 

Тщательный сбор анамнеза может дать не просто полезные, но и ключевые подсказки относительно этиологической причины стридора. Последующий осмотр может подтвердить диагноз. Наиболее важно учитывать возраст пациента и выяснять, является ли стридор острым или хроническим. 

Анамнез у детей: 

• С какого возраста начался стридор? 
• Продолжительность, прогрессирование и степень тяжести стридора. 
• Провоцирующие факторы (кормление, плач и т.д.). 
• Зависит ли стридор от позиции тела (усиливается при лежании на правом/левом боку, при наклоне на спину или на живот. 
• Наличие афонии при стридоре. 
• Другие симптомы (кашель, аспирация, слюнотечение, удушье, цианоз, нарушения сна). 
• Тяжесть (изменение цвета кожи, степень участия вспомогательной мускулатуры, апноэ).
• Перинатальный анамнез. 
• Нервно-психическое и физическое развитие ребенка 
• Прививочный анамнез. 

Анамнез у взрослых: 

• Обстоятельства начала стридора, его продолжительность, прогрессирование и тяжесть — все это должно быть тщательно изучено. 
• Следует выяснить подробную информацию о любых травмах или хирургических вмешательствах. 

Физикальный осмотр 

• Обращают внимание, прежде всего, на признаки поражения анатомических структур на том уровне, на котором вы подозреваете источник стридора. 
• Пациенты с подозрением на эпиглоттит не должны подвергаться травматичным методам осмотра. 
• Есть ли у пациента лихорадка и признаки интоксикации, указывающие на бактериальную инфекцию? 
• Выделяется ли слюна изо рта? 
• Каковы характеристики плача, кашля и голоса пациента? 
• Есть ли особенности и аномалии строения черепно-лицевой области, любые кожные гемангиомы? 
• Какое положение тела, какой поворот или наклон головы облегчает стридор? 

Пальпация (очень тщательная): 

• Нет ли крепитации или объемного образования в мягких тканях шеи, лица и груди? 
• Нет ли отклонения трахеи? 

Аускультация: 

• Слушайте нос, ротоглотку, шею и грудь — это может помочь найти источник стридора. 

Дифференциальная диагностика  Диагноз ставится из списка причин, указанных выше. Важно предполагать диагнозы по мере убывания вероятности, в зависимости от возраста и основных характеристик стридора: 

• У новорожденных детей в первую очередь следует предполагать врожденные аномалии строения дыхательных путей, паралич гортани или атрезию хоан. 
• У детей младшего возраста следует исключать аспирацию инородных тел (например, мелких игрушек или арахиса), ложный круп, острый эпиглоттит, дифтерию, ожоги верхних дыхательных путей и анафилаксию. 
• У взрослых следует подозревать анафилаксию, заболевания щитовидной железы, травмы и опухоли дыхательных путей. Однако следует помнить, что возможен и острый эпиглоттит, который требует незамедлительного хирургического вмешательства. Психогенный стридор бывает редко, однако его также не следует забывать при дифференциальной диагностике, особенно у молодых женщин. 

Некоторые причины стридора, особенно острого, требуют незамедлительной диагностики и лечения. 

Дополнительные методы обследования 

Легкий стридор может вовсе не требовать никакого лечения, как например при легких самопроизвольно проходящих инфекциях верхних дыхательных путей. Необходимость проведения дополнительных методов обследования обследования диктуется клинической ситуацией, степенью тяжести общего состояния и тяжестью стридора. 

При диагностике в некоторых случаях могут быть полезны: 

• Пульсоксиметрия. 
• Измерение газов в артериальной крови. 

Визуализирующие методики: 

• Обзорная рентгенография шеи и груди в прямой и боковой проекции (удобно выявлять эпиглоттит) 
• Рентгенография со специальными маневрами (например, снимок груди на полном вдохе и снимок на полном выдохе – для выявления воздушных ловушек) 
• Контрастные рентгенографические исследования (для выявления сдавления дыхательных путей, трахео-пищеводных свищей, желудочно-пищеводного рефлюкса и др). 
• Компьютерная томография (для изучения аномальных сосудов и образований средостения) 
• Магнитно-резонансная томография (например, для изучения сосудистых аномалий верхних дыхательных путей). 
• Виртуальная бронхоскопия.
• Другие тесты и процедуры: исследование функции внешнего дыхания (для дифференциации экспираторных от инспираторных поражений, уточнения локализации поражения, верхних от нижних дыхательных путей); ларингоскопия и бронхоскопия и тд. 

Лечение стридора

Лечение напрямую зависит от причины стридора. Оно варьирует в очень широких пределах – от полного невмешательства, до агрессивных и травматичных хирургических операций. Мы укажем лишь несколько общих моментов: 

• В экстренных ситуациях следует принимать все меры по сохранению эффективного дыхания: от обогащения кислородом вдыхаемого воздуха, до интубации трахеи и коникотомии. 
• Резкое прекращение стридора скорее указывает на полную обструкцию дыхательных путей, чем на внезапное выздоровление. 
• Если есть обоснованное подозрение на наличие инородного тела в дыхательных путях, попробуйте вытолкнуть его ударами по спине или приемом Хеймлиха (не делайте этого при остром эпиглоттите). 
• Если вы сомневаетесь, нужен ли кислород – дайте кислород сразу. 
• При необходимости экстренной интубации трахеи, выполнения крикотиреотомии или трахеостомии, с последующей искусственной вентиляцией легких – выполните их. 
• Будьте готовы к тому, что рвота или кровь может быстро попасть с отрицательным давлением на вдохе через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку в дыхательные пути. 
• Из лекарственных препаратов чаще всего при стридоре могут быть полезны кортикостероиды. 
• В ряде случаев потребуется хирургическое вмешательство: от трахеотомии до удаления сдавливающей опухоли.