Отек слизистой носа привыкание к каплям в нос
Думаете, если сосудосуживающие капли и спреи продаются без рецепта, то они абсолютно безопасны? Не совсем так. Злоупотребление подобными препаратами может привести к возникновению медикаментозного ринита, а также к самой настоящей зависимости. Чтобы подробнее разобраться в этой проблеме, мы попросили ЛОР-врача прокомментировать истории реальных людей.
Андрей Челомбитько
врач-оториноларинголог (ЛОР) первой квалификационной категории
медицинского центра «Арс Валео»
Привычка или плохая наследственность?
Мария Таразевич, 29 лет
— Все началось еще в школе. Класса с 8-го меня стала преследовать заложенность носа. Причем, думаю, проблема эта наследственного характера. Виной тому во многом узкий носовой проход, как у мамы. Плюс ко всему врачи говорили, что мой случай осложняется еще и нарастанием слизистой.
Во время очередной простуды я «подсела» на сосудосуживающие капли и спреи. Кстати, думаю, что немалую роль тут сыграла психосоматика. Иногда ляжешь спать и даже не задумаешься о заложенности носа, но, если вдруг в голову пришла мысль о каплях, организм будто дает себе команду — нос течет и рука тянется к бутылочке с сосудосуживающим средством. За все это время я бросала несколько раз, но все равно возвращалась к каплям. Сейчас использую их раза 3 в неделю, причем всегда вечером перед сном.
Я верю, что могу избавиться от этой привычки. Потому что все 9 месяцев беременности я держалась. Значит, получится перебороть себя и в будущем. Знаю, что мне хорошо бы сделать операцию по прижиганию слизистой. Но процедуры этой боюсь и вряд ли когда-нибудь решусь.
Комментарий специалиста
— На самом деле в данной ситуации не так уж все и плачевно. Можно обойтись консервативным лечением. Девушке нужно постараться перетерпеть. Симптомы похожи на вазомоторный ринит — это нарушение нервной регуляции работы нижних носовых раковин. Вместо того чтобы правильно регулировать потоки воздуха, раковины неадекватно реагируют на различные факторы (холодный воздух, стресс, тревога, резкие запахи), начинают увеличиваться в размерах и периодически образовывать большое количество слизи. Как следствие — затрудненное дыхание через нос. Тем не менее, нужно обязательно обратиться к врачу, чтобы точно поставить диагноз.
— Могут ли проблемы с носом быть наследственными?
— Само по себе затрудненное носовое дыхание по наследству не передается. А вот симптом затрудненного носового дыхания может передаваться генетически, но как признак различных заболеваний, например:
- аллергический ринит;
- бронхиальная астма;
- заболевания щитовидной железы;
- системные заболевания (гранулематоз Вегенера, муковисцидоз, саркоидоз и другие).
— Чем опасно продолжительное использование сосудосуживающих капель?
— В организме человека есть верхние, средние и нижние носовые раковины. В носовом цикле участвуют именно нижние. Они заполнены кровеносными сосудами, под воздействием холода увеличиваются, разбухают (чтобы согреть вдыхаемый воздух), при жаркой погоде — уменьшаются в размере. Продолжительное использование сосудосуживающих капель приводит к привыканию. Слизистая носа, нижних носовых раковин перестает реагировать на действующее вещество. Развивается утолщение слизистой, ее разрастание, увеличение в размерах и — как следствие — затруднение носового дыхания.
— Сколько дней их можно использовать?
— Самостоятельно принимать сосудосуживающие капли разрешено не более 5-7 дней, потом следует менять действующее вещество (например, оксиметазолин на ксилометазолин), если после приема других капель не наступает эффекта, лучше обратиться к доктору, но я рекомендую посетить его через 5-7 дней после самостоятельного лечения, которое не приводит к улучшению состояния.
— Можно ли самостоятельно перебороть зависимость от сосудосуживающих капель и спреев?
— Если вы «сидите» на сосудосуживающих каплях, вот несколько советов:
- перейдите на детскую дозировку капель — вместо 0,1% раствора применяйте неделю-две 0,05%, потом 2-3 недели 0,025%, далее 0,01% 2-3 недели и постепенно отказывайтесь от препарата совсем;
- закапывайте капли только в одну половину носа, которая хуже дышит;
- возможно, желание закапать нос — дело психологической привычки, стоит попробовать обмануть нос. Вместо сосудосуживающих средств используйте морскую воду в виде спрея (солевой раствор). Ее можно закапывать неограниченное количество раз;
- и самый сложный метод: соберите волю в кулак и постарайтесь не закапывать капли, потерпеть, пока нос не задышит самостоятельно.
Если эти меры не приносят результата и проблема лишь в привыкании, обратитесь к ЛОР-врачу, он подберет медикаментозное лечение.
Узкий носовой проход
Анна Закружная, 23 года
— Проблемы с дыханием начались около 8-9 лет назад. Нос закладывало почти постоянно, особенно трудно было переносить это по ночам. Я неоднократно обращалась к ЛОР-врачам. Специалисты говорили, что у меня хронический вазомоторный ринит и узкий носовой проход. Мне прописывали промывание солевыми растворами, но метод не помогал совсем. В конце концов, я не выдерживала и возвращалась к сосудосуживающим каплям. С подобными препаратами я не расставалась лет 8, причем пользовалась ими практически каждые 2 часа.
Конечно, я понимала, что нужно как-то решать проблему. В моем случае лучшим выходом была подслизистая вазотомия. Я очень долго тянула. А тем временем становилось только хуже. Даже обычная простуда выводила меня из равновесия, нос не дышал. Но самое страшное, что и капли помогали уже не всегда.
Год назад я все-таки решилась на операцию и не жалею. Наконец-то нос задышал, хотя во время болезней, конечно, слизистая немного отекает. Но я держусь, сосудосуживающими препаратами не пользуюсь, так как не хочу возвращать былые времена.
Комментарий специалиста
— Действительно, порой операция — единственный выход. В таких ситуациях, как в данной истории, я бы рекомендовал при заложенности носа пользоваться солевыми растворами, они не вызывают привыкания. Но лучше при простуде и других заболеваниях проконсультироваться с врачом.
— В каких случаях необходима операции и какими они бывают?
— Операцию необходимо выполнять в тех случаях, когда не помогает консервативное лечение, назначенное ЛОР-врачом ранее. Ее делают под наркозом.
Чаще всего это септопластика (выпрямление перегородки носа) отдельно или в сочетании с операцией на других структурах носа (нижние носовые и средние раковины носа). Сама операция проводится под контролем налобного осветителя или эндоскопа. После операции в нос ставят тампоны, которые удаляют на следующий день. В течение 3 дней в носу держится отек, который постепенно уменьшается и носовое дыхание улучшается. Через 2-4 недели носовое дыхание полностью восстанавливается.
— Какими могут быть противопоказания к операциям?
- наличие заболеваний, нарушающих свертываемость крови;
- наличие онкологических и инфекционных заболеваний;
- тяжелое течение сахарного диабета;
- при тяжелых патологиях внутренних органов;
- при болезнях в стадии обострения;
- женщинам не рекомендуется проводить операцию в период месячных.
— Результат от оперативного вмешательства остается навсегда?
— При выполнении септопластики перегородка остается ровной навсегда, а вот с нижними носовыми раковинами все сложнее. Внутри них сосуды, и они снова могут разрастаться, тогда потребуется повторная операция по уменьшению. Такая ситуация возникает в 30% случаев.
Нужно понимать, что в медицине гарантий не может быть в принципе. Каждый человеческий организм — это сложная система со своей реакцией на любое внешнее воздействие. А мы, врачи, должны обеспечить максимальное качество операции и стремиться исключить все возможные риски.
Искривленная носовая перегородка
Анна Богино, 26 лет
— Я часто шучу: «Кто не искал со мной в ночи круглосуточную аптеку, тот не настоящий друг». У меня искривлена носовая перегородка. И после очередной простуды еще в школе я так и не смогла расстаться с каплями. Может быть, у меня бы и вышло, но врач в поликлинике посоветовал капать луковый сок в нос. Эта жидкость обожгла и без того воспаленную слизистую. Было очень больно, и, наверное, я просто перестала доверять докторам.
Усилием воли дважды бросала плохую привычку. Потом снова возвращалась в аптеку. Дело в том, что происходит самая настоящая ломка: нос заложен, голова болит, настроение ужасное и хочется только одного — чтобы этот кошмар закончился. Сейчас я снова объявила войну спреям и каплям. Уже неделю держусь. И, кажется, организм поддается.
Комментарий специалиста
— К сожалению, скорее всего, вы правы в своих суждениях. Благодаря народным методам вы вполне могли получить ожог слизистой. И ей пришлось долго восстанавливаться.
Что касается искривления перегородки, все происходит так: перегородка носа состоит из хрящевого и костного отделов. В процессе роста организма отдельные части перегородки носа, как и кости черепа, развиваются неравномерно, в результате чего происходит искривление. Эту проблему также могут спровоцировать травмы носа.
У 85% населения планеты имеется искривление перегородки носа в той или иной степени. Большинство людей живет с этой проблемой, и им это совершенно не мешает, но… если вы испытываете чувство затрудненного носового дыхания, если портится повседневная жизнь или сон, стоит задуматься об операции.
Порой, несмотря на сильно искривленную перегородку, наш нос нормально дышит, но постепенно из-за нарушения движения воздуха носовые раковины увеличиваются в размерах. В результате появляется заложенность носа. Человек начинает пользоваться сосудосуживающими каплями. Первое время они помогают. Но постепенно эффект уменьшается, и появляется желание пользоваться каплями чаще. Формируется зависимость, это своего рода наркотик, но только незапрещенный и свободно продающийся в аптеках.
— Какие бывают осложнения при искривлении перегородки носа?
- Перфорация (отверстие различной формы и диаметра) перегородки носа.
- Синехии (сращения слизистой носовых раковин с перегородкой носа) — как правило, возникают из-за плохого послеоперационного ухода,
- Если выполнена нижняя конхотомия, полное удаление нижних носовых раковин может привести к развитию необратимого состояния — синдрому «пустого» и «сухого» носа, постназальному затеку. Обязательно интересуйтесь у врача, какая операция будет проводиться именно вам.
— А как определяется, какая операция необходима?
— Если у вас имеется искривление перегородки носа и отек нижних носовых раковин (медикаментозный ринит), то рекомендуется выполнить операцию по искривлению перегородки носа (септопластику) и подслизисто уменьшить нижние носовые раковины (турбинопластика, вазотомия, субмукозная деструкция нижних носовых раковин), что позволит восстановить также носовое дыхание.
Если перегородка носа ровная, но нос не дышит, то достаточно операции только на нижних носовых раковинах. Лазер, коагулятор, радиоволновой аппарат и другие подобные устройства следует использовать подслизисто, когда воздействие на раковину осуществляется изнутри.
Не стоит прибегать к прижиганию нижних носовых раковин, так как это приводит к рубцеванию и нарушению функции.
— Как быстро должен проходить насморк?
— Насморк или ринит — это симптом заболеваний ЛОР-органов, который должен пройти при лечении в течение 5-7 дней. Если не проходит на фоне самостоятельного лечения — стоит обратиться к доктору.
— Какие обследования нужно пройти, если проблема с заложенностью носа не решается?
— Постоянное использование сосудосуживающих капель может быть также следствием хронических заболеваний носа — от искривления перегородки носа до опухоли, — поэтому необходимо исключить их наличие.
Золотой стандарт на сегодняшний день в исследовании полости носа и пазух носа — это компьютерная томография придаточных пазух носа или конусно-лучевая компьютерная томография придаточных пазух носа (3D-исследование).
Также необходимо сдать анализы на выявление аллергии.
Важно!
— Если вам рекомендовали операцию на перегородке носа, но при этом не сказали сделать КТ придаточных пазух носа, следует обратиться за другим (альтернативным) мнением.
Полезная ссылка Каталог ЛОР-врачей в Минске Консультация специалиста, лечение, ЛОР-операции
По теме: 7 частых ошибок, приводящих к хроническому насморку
Источник
Фронтит, вазомоторный ринит, медикаментозный ринит, «капельная зависимость носа», медикаментозный насморк — все эти термины употребляются в отношении одного и того же патологического состояния, возникающего при продолжительном бесконтрольном использовании больших доз деконгестантов (хотя стоит сразу отметить, что лечение деконгенгестантами вазомоторный ринит не вызывает – его природа с медикаментозным воздействием не связана).
Что же приводит к развитию этой патологии?
Многие люди в межсезонье сталкиваются с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и обострением хронических заболеваний ЛОР-органов (ринитов, синуситов), частым проявлением которых является насморк. И далеко не каждый заболевший обращается к врачу за рекомендациями по лечению, но практически все идут в аптеку за свободно продающимися каплями от насморка.
С древних времен человечество прибегало при лечении насморка к симпатомиметикам (сосудосуживающим препаратам): эфедрин использовался в этих целях еще более 5 тысяч лет назад, а в XIX – начале XX веков отоларингологи при манипуляциях нередко прибегали к кокаину. Конечно, сегодня Кокаин или Эфедрин в аптеке найти нельзя – медицина изобрела множество современных сосудосуживающих препаратов (деконгестантов), нередко занимающих в аптеке отдельную витрину. Эти препараты относятся к одним из самых популярных в народе лекарственных средств: по данным на 2010г. в России было продано 221 млн упаковок назальных сосудосуживающих препаратов, т.е. по 1,5 упаковки на человека в год.
Все современные деконгестанты для интраназального (через нос) применения относятся к адреномиметикам, т.е. веществам, которые за счет прямой стимуляции адренорецепторов гладких мышц сосудов вызывают эффект, подобный эффекту норадреналина – сосудосуживающий. В слизистой носа присутствуют различные типы адренорецепторов, но основные процессы, происходящие при насморке реализуются через α2-адренорецепторы, поэтому действие большей части местных деконгестантов воздействуют именно на них.
Это препараты на основе:
- ксилометазолина («Галазолин», «Африн», «Отривин»);
- оксиметазолина («Називин», «Назол»);
- нафтазолина («Нафтизин», «Санорин»);
- трамазолина («Адрианол», «Риноспрей»).
Существует также препараты на основе фенилэфрина («Назол Бэби», «Назол Кидс»), воздействующего избирательно на α1- адренорецепторы, и не оказывающего существенного негативного влияния на местный кровотока в слизистой. По этой причине эффект препаратов фенилэфрина не столь выражен и столь продолжителен, как у препаратов первой группы, но и риск развития «капельной зависимости» вследствии их приема также ниже.
Действие капель от насморка основано на следующем механизме: стимулируются α- адренорецепторы ⇒сужаются сосуды слизистой оболочки, уменьшается их проницаемость ⇒ уменьшается отек слизистой и количество экссудата (отделяемого из носа) ⇒ увеличивается объем полости носа и проходящей через него струи воздуха, дыхание становится более свободным.
Особенности фармакологического эффекта деконгестатнтов в том, что они действуют достаточно быстро, интенсивно и непродолжительно (кроме препаратов ксилометазолина, обеспечивающих эффект в течение 10-12 часов). Эти особенности и провоцируют пациента на действия, ведущие к развитию медикаментозного ринита. Страдающий от насморка пациент после приема препарата как по мановению волшебной палочки вновь обретает свободу дыхания, начинает чувствовать запахи, пропадает гнусавость голоса и необходимость в носовом платке. Но через пару-тройку часов симптомы ринита возвращаются, и самочувствие ухудшается. А ведь хочется опять его улучшить! И, не глядя в инструкцию, человек начинает закапывать лекарство все чаще и чаще… Но не случайно в инструкции по применению деконгестантов четко прописано, что принимать их можно не более 2-4 раз в сутки и не более 7 дней: при нарушении частоты и длительности применения молекулы лекарства блокируют адренорецепторы, в результате чего снижается чувствительность гладких мышц сосудов к эндогенному норадреналину, возникает «паралич» сосудов, они теряют способность сужаться.
Развивается тахифилаксия (привыкание к лекарству) и так называемый «синдром рикошета», когда сосудосуживающий препарат вместо уменьшения симптомов ринита усиливает их. Кроме того, клинические исследования, проводившиеся в последние годы показали, что развитие этой патологии может быть потенциировано не только действием самого деконгестанта, но и с действием стабилизатора, входящего в состав средств от насморка – бензалкония хлорида. Этот компонент обладает цилиотоксическим эффектом, т.е. губительно действует на клетки слизистой носа, вызывая раздражение, гиперсекрецию слизи и угнетение работы бокаловидных клеток.
Таким образом, основная причина медикаментозного ринита – бесконтрольное лечение насморка сосудосуживающими препаратами с нарушением частоты и длительности их применения, определенных инструкцией.
Наиболее выраженное негативное воздействие на слизистую оболочку носа оказывают средства от насморка на основе нафазолина (во многих странах они даже запрещены к применению в педиатрии), тогда как препараты фенилэфрина не вызывают значимых нарушений местного кровотока в полости носа и реже вызывают медикаментозный насморк (лечение ринита препаратами фенилэфрина разрешено в том числе и у детей до года). Говоря о формах препаратов, стоит отметить, что чаще медикаментозный ринит провоцируют деконгестанты в виде капель – в отличие от аэрозолей их сложно дозировать, что провоцирует риск избыточного введения препарата.
Симптомы медикаментозного ринита
Итак, при длительном нерациональном применении деконгестантов в слизистой носовой полости возникают такие изменения как:
- ремоделирование цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный плоский с последующей атрофией слизистой;
- нарушение работы бокаловидных клеток, ведущее к увеличению продукции слизи;
- повышение проницаемости стенки капилляров, обуславливающее выраженный локальный отек.
Эти изменения приводят к появлению патологических симптомов, мучающих человека и заставляющих думать над тем, как избавиться от капельной зависимости:
- в носу ощущается постоянный дискомфорт, жжение, сухость;
- возникает чувство постоянной заложенности, нарушения дыхания;
- развивается гипосмия (снижение обоняния);
- присутствуют постоянные слизистые выделения из носа (хотя в некоторых случаях их может не быть совсем).
Как правило, симптомы усиливаются в положении лежа и в ночные часы.
При проведении риноскопии врач также может увидеть характерный симптом: нежно-розовая в норме слизистая приобретает насыщенный ярко-красный цвет.
Если применять сосудосуживающие средства в дозах и с частотой, указанных в инструкции, они не оказывают системного действия на организм. Но передозировка препаратов, возникающая у пациента с медикаментозным ринитом может ухудшить общее состояние человека и проявиться такими симптомами как:
- головная боль;
- нарушение сна;
- нестабильность артериального давления;
- тахикардия (учащение пульса);
- неприятные ощущения в области сердца (вплоть до болевого синдрома).
Как избавиться от медикаментозного ринита
Основная цель при лечении медикаментозного насморка – свести к нулю количество употребляемых деконгестантов, восстановив нормальную структуру и тонус сосудов слизистой оболочки носа. И на вопрос о том, чем лечить медикаментозный ринит, стоит отметить, что у взрослого человека больше шансов от него избавиться: многие препараты для лечения «капельной зависимости» противопоказаны детям до 2х лет. Поэтому родители должны быть вдвойне щепетильны в соблюдении инструкции, давая лекарство ребенку!
На сегодняшний день основными препаратами в лечении медикаментозного ринита являются топические кортикостероиды (гормональные препараты местного действия).
К ним относят назальные спреи, содержащие: мометазона фуроат («Назонекс»), флутиказона фуроат («Авамис»), флутиказона пропионат («Назарел»), беклометазона дипропионат («Альдецин», «Насобек») и будесонид («Тафен», «Будостер»).
Действие этих лекарственных средств реализуется путем подавления гиперсекреции желез слизистой оболочки и уменьшения продукции субстратов, отвечающих за развитие отека местного (эозинофилов, Т-лимфоцитов, лейкотриенов и прочих медиаторов воспаления). Кроме того они снижают гиперчувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к внешним раздражителям. В результате уменьшатся основные симптомы «капельной зависимости»: заложенность носа, постоянные выделения из носа, нарушение обоняния. Действовать местные кортикостероиды начинают приблизительно через 12 часов от начала применения, ожидаемый лечебный эффект развивается в течение нескольких дней, а иногда нескольких недель.
Топические кортикостероиды практически не всасываются в системный кровоток и хорошо переносятся пациентом. Лишь в редких случаях могут возникнуть такие нежелательные эффекты, как носовые кровотечения и перфорация перегородки носа, но их развитие как правило связано с нарушением правил приема препарата (направлением струи лекарства не на латеральную стенку полости носа, а в сторону перегородки).
Как сказано выше, лечить медикаментозный ринит ими можно в основном у взрослого: мометазон и флутиказон разрешены к применению у детей только после 2 лет, а бекламетазон, в связи с высокой биодоступностью (способностью всасываться в системный кровоток) – только у детей старше 6 лет.
Но чем лечить медикаментозный ринит, если местные гормоны не помогли? В таких случаях допускается проведение короткого курса системных гормональных препаратов противовоспалительного действия (глюкокортикостероидов). Лечение медикаментозного ринита с их помощью устраняет симптомы заболевания достаточно быстро, но в связи с риском развития различных осложнений (порой таких серьезных, как стероидный диабет, остеопороз, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта), рекомендуется принимать их минимально возможный промежуток времени, не более 3-7 дней. Обычно назначают таблетированный Преднизолон в малых дозах (до 15 мг в сутки).
Помимо системных и местных гормональных препаратов помощь в лечении медикаментозного ринита может оказать ирригационная терапия. Под ней подразумевается применение стерильных растворов морской воды с целью увлажнения слизистой, уменьшения вязкости слизи и выраженности локального отека. Эти растворы широко представлены в аптечной сети в форме капель, спреев, назальных душей, растворов для промывания («Долфин», «Аквалор», «Маример», «Отривин», «Аквамарис» и др.). Высокая безопасность данных препаратов позволяет использовать их даже у детей младенческого возраста.
К сожалению, бывают такие тяжелые формы медикаментозного ринита, избавиться от которых можно не иначе как с помощью хирургического вмешательства.
В современной отоларингологии при данной патологии применяются следующиехирургические методы лечения:
- Подслизистая вазотомия (операция по удалению части кровеносных сосудов слизистой носа с целью уменьшения отека). Вазотомия может быть проведена с помощью криодеструкции (разрушение тканей с помощью замораживания), электрокоагуляции (прижигания), радиочастотной коагуляции (деструкция с помощью радиоволн), лазерной деструкции (прижигание сосудов лазером).
- Конхотомия (удаление части гипертрофированных носовых раковин, направленное на увеличение объема полости носа). Конихотомия также может быть проведена различными щадящими способами.
Операция чаще всего проводится под местной анестезией, восстановительный период после нее непродолжителен, и пациент достаточно быстро чувствует облегчение. Но если после хирургического лечения человек вновь начнет злоупотреблять деконгестантами, симптомы болезни вернутся снова.
Как еще можно лечить медикаментозный ринит
Высокую эффективность при «капельной зависимости», помимо медикаментозных и хирургических методов лечения, демонстрирует физиотерапия. В комплексном лечении медикаментозного ринита применяются такие методы как ультрафиолетовое облучение полости носа, УВЧ, галотерапия (лечение соляными ингаляциями), магнитотерапия, теплотерапия.
Говоря о физиотерапевтических методах стоит отметить, что современная медицина предлагает для лечения ринита специальные аппараты, в которых совмещено несколько факторов физического воздействия, что, безусловно, повышает результативность лечебного процесса. Так, например, существует портативный аппарат для домашнего использования, позволяющий проводить сочетанное воздействие на полость носа теплом, магнитным и инфракрасным излучением. Влияние этих физических факторов способствует уменьшению отека слизистой носа и снижению гиперпродукции слизи бокаловидными клетками, что в результате уменьшает симптомы медикаментозного ринита и позволяет человеку свободно дышать. Компактные размеры, наличие специальных насадок для носа, и простота в эксплуатации существенно облегчает проведение процедуры и дает возможность самостоятельно лечиться дома, не прибегая к посещению поликлиники. Подобные физиотерапевтические аппараты можно приобрести в аптечной сети и магазинах медицинской техники.
Рассказав о том, как вылечить медикаментозный ринит, хочется сделать акцент мерах его предотвращения, ведь проще не допустить развитие «капельной зависимости», чем думать, как избавиться от нее. Для того, чтобы не стать жертвой медикаментозного ринита следует:
- четко соблюдать инструкцию в части дозы, кратности и продолжительности применения препарата;
- по возможности отдавать предпочтение деконгестантам, действующим на α1- адренорецепторы и не содержащим бензалкония хлорид;
- при затянувшемся насморке незамедлительно обращаться к врачу для получения квалифицированной помощи.
Подписаться
Популярные статьи на Доктор ЕЛАМЕД:
Как лечить артроз: современные способы и методы лечения суставов
Как вылечить ревматоидный артрит
Алмаг-01 – плацебо или лечебный аппарат?
Источник