Отек щеки при воспалении тройничного нерва

Воспаление тройничного нерва или невралгия развивается внезапно на фоне полного благополучия. Боли, характерные для этого состояния, проявляются резко и исчезают неожиданно. Подробнее о том, что это за заболевание, какими симптомами оно сопровождается, а также как лечить его таблетками и народными средствами в домашних условиях, расскажем далее.

Болит лицо

Анатомия и функции тройничного нерва лица

Анатомия тройничного нерва представляет собой наиболее крупный и чувствительный лицевой нерв. Он получил такое название, поскольку состоит из трех ветвей: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной. Его относят к смешанным нервам, так как он одновременно выполняет несколько функций.

Тройничный нерв является парным: аналогичные разветвленные каналы расположены и в правой, и в левой части лица.

Каждая пара выходит из боковой части моста головного мозга и делится на три ветви. Они приводят в действие жевательные мышцы лица, слюнные железы, кожу нижнего века, глазные яблоки, частично – слезные железы, поскольку обеспечивают передачу импульсов от головного мозга к отдельным мускулам лица и наоборот.

Верхняя ветвь тройничного нерва проходит к поверхности кожи сквозь глазницы, мелкие отростки которой дотягиваются к коже лба. Фрагменты центрального нерва простираются до скул и крыльев носа. Нижняя часть является самой длинной: она иннервирует подвижную челюсть, подбородок, частично – щеки, уши, виски и скулы.

Если одна из ветвей нерва повреждается, происходит нарушение функции мышечной иннервации и чувствительности.

Воспалительный процесс, или невралгия, представляет собой хроническое заболевание, основное проявление которого – приступообразные выраженные боли в зонах, которые контролирует пораженное ответвление тройничного нерва.

Максимально подробно об анатомии тройничного нерва:

Типы воспаления

В зависимости от механизма возникновения, выделяют первичное (истинное) и вторичное воспаление:

В первом случае патологический процесс развивается в результате сдавливания нервных корешков или нарушения кровоснабжения при отсутствии других патологий, то есть происходит изолированное поражение тройничного нерва. При первичном воспалении тройничного нерва боль имеет периодический характер и является выраженной, пронизывающей.
Во втором случае нерв может воспалиться в результате уже имеющихся заболеваний или как осложнение перенесенного. Такой тип патологии выражается в постоянной, жгучей боли, которая возникает в любой воспаленной части лица.

Причины развития патологии

Что такое троичный нерв Выделяют несколько факторов, которые способны спровоцировать невралгию тройничного нерва.

К ним относят:

переохлаждение. Развитие патологического процесса могут спровоцировать холодный ветер, сквозняк, включенный на полную мощность кондиционер;
возраст старше 50 лет;
ушибы головы, травмы лица;
синдром хронической усталости;
физическое и умственное перенапряжение;
нарушение питания тройничного нерва, связанное с отложением холестериновых бляшек на стенках сосудов;
ослабление иммунитета;
нарушение обменных процессов в организме, вызванные эндокринными заболеваниями, сахарным диабетом, подагрой;
заболевания, развивающиеся в ротовой полости – периодонтит, пульпит;
хронический стресс, нервное истощение.

Резкие боли, которыми сопровождается воспалительный процесс, возникают из-за травмирования набухшего от отека нерва о стенки канала. Испытывая давление окружающих тканей, нерв еще больше воспаляется.

Важно! Давление на нервный ствол способно спровоцировать патологические изменения в расположенных рядом тканях – костные разрастания, увеличение кровеносных сосудов, опухолевые новообразования.

О боли при невралгии тройничного нерва:

Воспаление тройничного лицевого нерва как симптом серьезной патологии

Воспаление тройничного нерва может указывать на серьезные патологические процессы, протекающие в организме. Это:

опухолевые новообразования;
вирусные инфекции. В большинстве случаев воспаление тройничного нерва возникает при активизации вирусов герпеса;
инфекционные заболевания, провоцирующие интоксикацию организма и ослабление иммунитета (туберкулез, малярия);
заболевания органов слуха – отит, евстахеит;
заболевания нервной системы;
рассеянный склероз;
менингит;
энцефалопатия;
эпилепсия;
ДЦП.

При наличии провоцирующих факторов может произойти поражение как одной, так сразу и трех ветвей тройничного нерва.

Клиническая картина

Патологический процесс выражается в следующих характерных проявлениях:

внезапно появляющаяся интенсивная боль с резкими прострелами. Болевые ощущения наблюдаются в одной части лица. Расположение болезненных проявлений зависит от того, какая ветвь нерва была поражена: при воспалении первой из них боль появляется в области лба, висков и глаз, второй – в области скул и носогубного треугольника, третьей – в районе щек, подбородка, нижней челюсти. Болеть область начинает резко, и ощущение длится 3-5 секунд. За сутки может наблюдаться несколько десятков таких приступов;
изменение чувствительности кожи в зоне поражения нерва. Она может как снижаться вплоть до полного онемения, так и повышаться. В последнем случае это проявляется в том, что боль могут спровоцировать жевание, бритье, нанесение косметических средств и даже произношение слов;
тикообразные или спазмирующие сокращения мышц. Это может стать причиной выраженной асимметрии лица;
слезотечение или обильное слюноотделение;
нарушение вкусового восприятия;
ощущение сухости в носоглотке;
изменение психологического состояния пациента. Боль и непроизвольные мышечные сокращения делают его раздражительным, нервным и могут стать причиной стресса.

Обратите внимание! При прогрессировании заболевания происходят трофические нарушения: атрофируются жевательные мышцы, возникает стойкая асимметрия лица, выпадают зубы, ресницы и брови.

Симптомы патологии:

Какой специалист поможет

Осмотр у врача При обнаружении симптомов, указывающих на невралгию тройничного нерва, следует обратиться к врачу-неврологу, который назначает диагностические мероприятия и контролирует процесс лечения.

Осмотрев пациента, специалист при необходимости назначит ему посещение ЛОР-врача, офтальмолога и стоматолога для того, чтобы дифференцировать воспаление тройничного нерва от заболеваний зубов и десен, глаукомы, гайморита, отита, фронтита.

Если в ходе диагностики будут выявлены новообразования, пациенту потребуется консультация врача-онколога.

Лечением невралгии также занимаются физиотерапевт, проводящий лечебные процедуры, и нейрохирург, выполняющий оперативные вмешательства.

Диагностические мероприятия

Для постановки диагноза «Воспаление тройничного нерва» проводят следующие мероприятия:

КТ и МРТ. Эти методы визуализации позволят выявить опухоли мозга, патологически измененные сосуды, признаки рассеянного склероза;
электроэнцефалография (ЭЭГ). С помощью этого метода определяют локализацию структур, на участках которых происходит нарушение импульса, а также эпилептических очагов;
электромиография. Процедура демонстрирует нарушения в нервно-мышечной части.

Кроме инструментальных методов, требуется проведение исследований, позволяющих определить наличие рефлексов у пациента. Это:

надбровный рефлекс. Специалист наносит удар по краю надбровной дуги с помощью молоточка. При нормальных условиях происходит сокращение круговой мышцы глаза;
надкостничный рефлекс. Чтобы проверить его, врач кладет палец на подбородок и слегка ударяет его. Нормальная реакция – подтягивание челюсти вверх;
роговичный рефлекс. Он проверяется с помощью полоски бумаги.

После получения результатов специалист определяет, какие методы лечения будут наиболее эффективными – консервативные или хирургические.

Видео о диагностике невралгии:

Подходы к лечению

В зависимости от степени патологического процесса, специалист назначает больному прием лекарственных средств и прохождение физиотерапевтических процедур либо оперативное вмешательство.

Как лечить воспаление лекарствами

При невралгии тройничного нерва назначают лекарства, которые позволяют бороться непосредственно с причиной, которая спровоцировала развитие патологического процесса, и препараты, которые устраняют болевые ощущения.

На начальном этапе терапии больному назначают прием противосудорожных препаратов, которые снижают выраженность патологических импульсов. Это:

Препараты противосудорожного действия снижают активность нервных волокон, благодаря чему ограничивается распространение в них электрических сигналов. Благодаря таким таблеткам снижается выраженность болезненных ощущений.

Важно! Противосудорожные средства следует принимать вместо анальгетиков, так как последние недостаточно эффективны для блокирования электрических импульсов, исходящих от нейронов.

Кроме того, в ходе лечения невралгии используются такие медикаменты:

антидепрессанты, снижающие выраженность боли и защищающие больного от стрессов (Амитриптилин);
транквилизаторы для облегчения общего состояния (Диазепам);
спазмолитики и миорелаксанты, устраняющие боли и мышечные спазмы (Баклосан, Ламотриджин).

В качестве обезболивающих и противовоспалительных средств назначают Мовалис, Баралгин, Ибупрофен.

Если лекарственные препараты не уменьшают выраженность болевых ощущений, применяют спиртовые блокады. Она производится в точках выхода нерва. Обезболивающий эффект обеспечивает раствор, состоящий из этилового спирта и новокаина, а также дистиллированной воды.С помощью такой манипуляции происходит заморозка участка периферического нерва. Недостатки блокады – непродолжительность действия и вероятность развития осложнений.

Невролог о симптомах, диагностике и лечении патологии:

Физиотерапия

Электрофорез лицевого нерва Физиотерапевтические процедуры дополняют медикаментозное лечение. Они особенно эффективны в острый период болезни или при приступе.

При невралгии тройничного нерва полезны:

электрофорез с введением укола Новокаина или Димедрола для расслабления мышц и снижения интенсивности боли;
ультрафиолетовое облучение (УФО), которое облегчает боль;
лазеротерапия, с помощью которой можно купировать болевой синдром;
иглорефлексотерапия. В ходе процедуры воздействуют на определенные точки и купируют болевые ощущения;
УВЧ (ультравысокие частоты). Процедура заключается в прогревании пораженных областей, благодаря чему снижается отек и боль.

Еще один важный эффект от проведения физиопроцедур – улучшение питания и кровоснабжения пораженной области, благодаря чему происходит восстановление нерва.

Оперативное вмешательство

Операция Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва требуется в том случае, если методы консервативного лечения не улучшили состояние пациента, либо при быстром прогрессировании патологического процесса.

Больному назначают один из вариантов хирургического лечения:

микрососудистая декомпрессия. В этом случае проводят трепанацию задней ямки черепа для того, чтобы восстановить правильное положение нервных корешков относительно артерий. Компрессию устраняют с помощью разделения отростков нерва специальными прокладками, которые препятствуют давлению сосудов на корешки;
радиочастотная деструкция. Этот метод более щадящий. В ходе манипуляции, которая проводится под местной анестезией, на патологически измененные корешки воздействуют радиочастотами, после чего происходит их удаление.

Обратите внимание! После проведения сосудистой декомпрессии могут развиться осложнения: снижение слуха, инсульт, онемение лица.

После радиохирургического лечения не требуется длительного реабилитационного периода. Риск осложнений минимален.

Нейрохирург о заболевании:

Лечебная гимнастика

Губы трубочкой Еще один способ, который может стать частью комплекса лечебных мероприятий при невралгии тройничного нерва, – лечебная гимнастика. Перед тем как начать занятия, необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы не допустить осложнений.

При выполнении комплекса нужно делать следующее:

совершать медленные наклоны головы вперед и назад. Повторять 8 раз;
сомкнуть губы, сложить их трубочкой и растянуть в улыбке. Повторить 8 раз;
набрать в щеки воздух, медленно выдохнуть его через узкую щель в губах. Повторить 4 раза;
прижать руку ко лбу, брови поднять. Повторить 6 раз;
открывать и с силой зажмуривать глаза. Повторять до ощущения усталости.

Выполнять все упражнения из комплекса лечебной гимнастики необходимо перед зеркалом, чтобы контролировать процесс, в положении сидя.

Перед выполнением каждого упражнения нужно полностью расслабить мышцы.

Массаж

Массаж лица При невралгии тройничного нерва показаны сеансы массажа затылка, воротниковой зоны и лица. Для выполнения процедуры используют «точечный» метод.

В этом случае показаны:

поглаживание и растирание кончиками пальцев затылка, а также боковых и задней поверхностей шеи;
поколачивание кончиками пальцев области подбородка, надглазничного и подглазничного отверстий;
круговые поглаживания области лба.

Обратите внимание! Для проведения сеанса массажа можно использовать вибрационный массажер, но только с разрешения врача.

Продолжительность каждого сеанса массажа – от 3 до 7 минут.

Курс лечения – от 7 до 12 процедур. Они проводятся либо ежедневно, либо через день.

Процедуры массажа эффективны только на ранних стадиях патологического процесса

Методы лечения невралгии в домашних условиях

Существует целый ряд рецептов народной медицины, с помощью которых можно дополнить процесс основного лечения невралгии тройничного нерва.

Что применять	Как применять
Пихтовое масло	Рекомендовано втирать натуральное масло в места, в которых локализуется боль, на протяжении месяца, перед сном.
Гречневую крупу	Нужно взять 2 горсти гречки, раскалить на противне, высыпать в мешочек из ткани. Его необходимо прикладывать к больному месту и держать, пока крупа не остынет. Повторять такую процедуру следует не слишком часто.
Редьку черную	Выжать из корнеплода сок и смазывать им кожу, находящуюся над пораженным участком, несколько раз в день.
Ромашку	Приготовить отвар на основе этого растения, для чего залить чайную ложку сырья в свежем или сухом виде стаканом кипятка. Дать жидкости остыть. При приступах боли набирать в рот небольшое количество ромашкового настоя и держать до тех пор, пока боль не притупится.
Алтей	На основе корней этого растения готовят массу для компресса. 4 чайные ложки измельченного корня алтея заливают стаканом кипяченой воды и настаивают в течение 8 часов. Далее жидкостью пропитывают тканую салфетку и накладывают на больное место. Рекомендовано повторять такую процедуру ежедневно в течение недели.
Лёд	Кубиком льда протирают все лицо и шею. Затем нужно помассировать кожу, пощипывая ее кончиками пальцев. Повторить процедуру еще 2 раза.
Яйца	Сварить яйцо вкрутую, очистить, разрезать пополам. Одну половину, не остужая, приложить к больному месту, оставить до тех пор, пока боль не исчезнет.
Финики	3-4 плода измельчают с помощью блендера или мясорубки. Полученную смесь нужно кушать 3 раза в день, по 3 чайные ложки.
Глину	Берут несколько столовых ложек глины, смешивают ее с уксусом, замешивают до густоты. Из массы готовят тонкие лепешки и прикладывают к пораженному участку. Делать это нужно каждый вечер в течение недели.
Малину	На листьях этой ягоды готовят спиртовой настой: 100 г свежего сырья заливают 300 мл водки. Настоять состав 9 суток. Готовую жидкость пьют ежедневно, перед приемами пищи, по столовой ложке.

Перед использованием любого из перечисленных методов нужно проконсультироваться с врачом.

Видео о народных методах лечения:

Профилактика воспаления

Чтобы предотвратить развитие невроза тройничного нерва, следует:

укреплять иммунитет;
скорректировать рацион;
избегать стрессовых ситуаций;
избегать переохлаждения;
чаще бывать на свежем воздухе;
своевременно лечить любого рода заболевания.

Любые отклонения в функционировании внутренних органов должны быть поводом для обращения к врачу.

Последствия патологии

Асимметрия лица Заболевание опасно тем, что при его запущенной форме могут развиться такие осложнения, как:

хронические боли в области лица;
паралич жевательных на пораженной части лица;
нарушение чувствительности кожи в области поражения;
асимметрия лица;
депрессивное состояние.

Вероятность развития осложнений повышается, если пациент отказывается обращаться к врачу.

Частые причины

Если щеку раздуло, и видимые повреждения с внешней стороны отсутствуют, то в большинстве случаев этот симптом указывает на наличие заболеваний ротовой полости. Отек возникает вследствие реакции организма на воспалительный процесс, протекающий в тканях. Опухание щеки происходит под влиянием следующих факторов:

периостит;
периодонтит;
пульпит;
пародонтоз;
аномальный рост зуба мудрости;
аллергическая реакция;
инфекционное заражение;
ошибки стоматолога, совершенные в процессе лечения.

Каждая из названных причин имеет свои особенности развития. При этом течение указанных патологий сопровождается возникновением воспалительного процесса.

Периостит

Периостит (флюс) – это заболевание ротовой полости, при которой возникает воспаление надкостницы. Патология характеризуется рядом признаков:

усиление боли при надавливании на пораженную область;
видимая отечность щеки и десны;
покраснение десенной ткани в области поражения;
появление свища, из которого выделяется гнойное содержимое;
повышение температуры тела;
общая слабость;
частые головные боли.

По мере развития флюса изменяется характер боли. Изначально синдром возникает после надавливания на пораженную область. В дальнейшем эта боль становится пульсирующей. Ее появление обусловлено наличием гноя в десенной ткани. После удаления жидкости зуб не болит.

Периодонтит и пульпит

Оба заболевания характеризуются поражением околочелюстных тканей, в которых появляются очаги воспаления. Без лечения периодонтит и пульпит осложняются:

абсцессом;
сепсисом;
флегмоной.

Узнаем, как снять опухоль щеки от зуба

Определить наличие воспалительного инфильтрата в мягких тканях ротовой полости удается по наличию зубной боли, которая возникает за несколько дней до появления отека щеки. Область поражения сначала локализуется в мягких тканях.

По мере развития патологии воспалительный процесс затрагивает участок под глазом, а далее распространяется на головной мозг.

Пародонтоз

Пародонтоз чаще встречается у людей пожилого возраста. Заболевание сопровождается опущением десенной ткани, что приводит к потере нескольких зубов. Течение патологии не вызывает болевых ощущений. Выявить пародонтоз можно по наличию отека щеки.

Аномальный рост зуба мудрости

Прорезание зуба мудрости часто сопровождается воспалением слизистой оболочки. В процессе роста нового единицы образуется капюшон из десенной ткани. В нем скапливаются частицы пищи, от которых невозможно избавиться только за счет чистки зубов. В результате под капюшоном образуется благотворная микрофлора для активного развития патогенных микроорганизмов.

Сочетание приведенных выше факторов способствует опуханию щеки.

Аллергическая реакция

Аллергическая реакция – это наиболее часто встречаемая причина опухания щеки после периостита. Она возникает при контакте со следующими раздражителями:

использование косметических средств;
прием лекарственных препаратов;
потребление определенных продуктов питания;
укус насекомых.

Помимо опухания щеки, аллергическая реакция вызывает появление зуда и красной сыпи на поверхности кожи.

Лечение заболеваний

Опухание щеки после лечения зубов – это распространенное явление, которые в ряде случаев считается нормальным. Выявить наличие осложнений, вызванных неудачно проведенной терапией, удается по следующим признакам:

отечность десны и щеки, неспадающая в течение нескольких дней;
повышенная температура тела;
интенсивность боли, локализованной в ротовой полости, постепенно возрастает;
появление ощущения распирания во рту.

Все, что нужно знать о флюсе на десне

Осложнения после лечения зубных патологий возникают по следующим причинам:

Индивидуальная непереносимость отдельных компонентов пломбировочного материала или медицинских препаратов, из-за чего возникает аллергическая реакция. Щека отекает по прошествии определенного временного промежутка. Для устранения этого симптома проводится вскрытие пломбы и замена материала на гипоаллергенный.
Недостаточное удаление нерва. Эта процедура проводится при лечении пульпита. Наличие пораженного нерва в корневых каналах со временем приводит к распространению воспаления на здоровые ткани. Развитие процесса способствуют образованию отека десны и щеки.
Несоблюдение врачебных предписаний после лечения стоматологических патологий, требующих удаление зуба. По окончании этой процедуры пациент должен соблюдать определенную диету, исключающей потребление твердых и горячих продуктов. Снять отек в таком случае удается при помощи прикладывания холодного компресса к области поражения.
Дренаж десны, проведенный посредством разреза мягких тканей для удаления гноя. Эта процедура приводит к временному опуханию щеки. По мере выведения гнойного содержимого отек спадает.

Опухание щеки возможно также из-за недостаточного соблюдения техники лечения патологии. Отсутствие антисептической обработки ротовой полости, использование загрязненных инструментов и другое — все это может стать причиной заряжения мягких тканей болезнетворными бактериями. Иммунная система реагирует на проникновение чужеродных микроорганизмов, вследствие чего образуется очаг воспаления.

Другие причины

Щека отекает по следующим причинам:

Травматизация мягких тканей. В месте повреждения образуется отек, который со временем спадает. При наличии кровотечений и других симптомов рекомендуется обратиться за помощью к врачу.
Киста сальной железы. Такое новообразование не вызывает болевых ощущений. О его наличии свидетельствует опухоль, которая со временем разрастается. В лечение новообразования предусматривает оперативное удаление кисты.
Воспаление подчелюстных лимфатических узлов. В этом случае отек формируется в непосредственной близости от шеи. Лимфоузлы воспаляются при запущенных простудных патологиях.
Заболевания внутренних органов. Отечность щеки наблюдается при сердечных и почечных патологиях. Наличие припухлости объясняется неспособностью организма выводить в достаточном количестве воду. И жидкость скапливается в различных частях тела, формируя опухоли. Лечение указанных патологий способствует нормализации выведения воды из организма, благодаря чему отек исчезает. Кроме того, при невралгических заболеваниях изменяется форма лица, которая нередко приобретает характер опухоли.
Новообразования различного характера. Развитие таких опухолей не сопровождается зубной болью. Эта причины отекания щеки встречается редко.
Воспаление тройничного нерва. Патология сопровождается интенсивной болью, которая затрагивает половину лица, подергиваем мышц и другими симптомами. Воспаление тройничного нерва требует незамедлительного лечения.

Установить причину опухания щеки удается только после диагностирования заболевания, спровоцировавшего развитие рассматриваемой проблемы.

Диагностика

Диагностику патологии, спровоцировавшей опухание щеки, проводит обычно стоматолог. Это объясняется тем, что рассматриваемый симптом чаще появляется под влиянием заболеваний полости рта. Характер поражения устанавливается посредством:

осмотра ротовой полости;
сбора информации о тревожащих симптомах;
рентгенологического исследования.

Все о том, что делать, если лопнул флюс

Визит к стоматологу можно отложить, если пациент отмечает у себя следующие явления:

постепенное спадание отека (особенно актуально это после удаления зуба);
отсутствие зубной и головной боли, или интенсивность указанных симптомов ниспадает;
наличие избыточного веса или гипертонии.

Отечность щеки при наличии одного или нескольких приведенных выше факторов обусловлена индивидуальными особенностями организма. Рассматриваемая проблема не несет опасности для человека и не требует лечения. Ускорить процесс восстановления можно, прикладывая с определенной периодичностью к опухшей щеке холодный компресс.

Проведение диагностики необходимо при выявлении следующих факторов:

Отек в течение нескольких дней увеличивается. Это явление свидетельствует о нагноении мягких тканей ротовой полости.
Интенсивность боли не спадает в течение более чем трех дней.
Под отечной тканью образуется уплотнение.
Повышается температура и появляются другие симптомы периостита.
Возникают сложности при открывании рта и глотании пищи. Эти симптомы указывают на заражение миндалин.

Помимо стоматолога, обследование пациента с опухшей щекой при необходимости проводят хирург и невропатолог.

Лечение

Устранить отек щеки удается только при условии, если будет вылечено основное заболевание:

При наличии воспалительного процесса показано применение соответствующих препаратов (Нимесил и другие). Дополнительно проводится санация ротовой полости, предусматривающая удаление пломбировочного материала и повторная обработка проблемного зуба или десенной ткани.
Для подавления болевого синдрома назначаются Ибупрофен или Кеторол.
Устранить аллергические проявления удается посредством антигистаминных препаратов (Супрастин, Диазолин и других). Эти лекарства назначаются для снятия отека мягких тканей.
Лечение инфекционного заражения ротовой полости проводится при помощи антибактериальных препаратов (Линкомицин, Амоксиклав и другие). Попутно рекомендуется полоскать ротовую полость Хлоргексидином или Мирамистином.
Для снятия отечности назначаются гели Метродент или Троксевазин.

Лечение периостита предусматривает также:

оперативное вмешательство в случае, когда заболевание осложнено гнойной инфекцией;
исключение посещения бань и саун;
прием жидкой и мягкой пищи.

Можно ли дома проткнуть флюс иглой

При пародонтозе показано удаление пораженных зубов, вместо которых устанавливаются протезы. Лечение воспаления тройничного нерва включает в себя прием следующих препаратов:

противовирусные;
обезболивающие;
нестероидные противовоспалительные;
глюкокортикоиды;
спазмолитики;
витаминные комплексы.

Терапия воспаления тройничного нерва в зависимости от характера поражения дополняется:

электрофорезом;
УВЧ;
магнитотерапией и другими физиотерапевтическими процедурами.

Опухшая щека – это ?