Отек при растяжении связок коленного сустава
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Растяжение связок коленного сустава сопровождается рядом неприятных ощущений. Кроме того такая травма может нанести серьезный вред.
Поэтому при обнаружении первых симптомов этого явления необходимо сразу же обратиться за помощью к врачу. Здесь важно начать своевременное лечение. Потому как характер травмы может быть разнообразным. Вся информация касательно этой травмы будет предоставлена ниже.
Причины растяжения связок коленного сустава
Известны ли вам основные причины растяжения связок коленного сустава и из-за чего это происходит в целом? Зачастую причина кроется в том, что человек выполняет ненормальные для коленного сустава движения. Это происходит в ходе занятий спортом, а также когда пострадавший работает с большим весом. Причиной служит также бег с рывками, он приводит к моментальным нагрузкам на сустав. Страдают также те люди, которые занимаются большим теннисом. В данном виде спорта нет никаких беговых движений, но достаточно много резких рывков. Стоит только лишь слегка нарушить технику, как разрыв связок будет неминуем.
В бодибилдинге и пауэрлифтинге причиной растяжения могут служить чрезмерные нагрузки. Если брать за основу футбол, то в данном случае речь идет об одномоментных нагрузках, а также ударах.
Исходя из всего вышеописанного следует такой вывод, растяжения возникают при чрезмерных нагрузках, сильных рывках и неправильном постановлении самого сустава. Поэтому необходимо проявлять некоторую осторожность при занятиях спортом. Ведь растяжение связок коленного сустава довольно неприятное обстоятельство.
Симптомы растяжения связок коленного сустава
Каковы основные симптомы растяжения связок коленного сустава, как понять, что это произошло? Первым делом человек почувствует боль, которая возникает в момент травмы и со временем не проходит. Если речь идее о сильных болевых ощущениях, то они сохраняются длительное время. Чтобы от них избавиться необходимо принять обезболивающее лекарство и обратиться за помощью к врачу. Как правило, боль возникает при сгибании и разгибании сустава, а также носит произвольный характер.
Помимо болевых ощущений появляется отек, и даже кровоподтеки. Стоит отметить, что зачастую они появляются не сразу. Ощущается скованность и чувство нестабильности в колене. Наблюдается затруднение движения, а в некоторых случаях даже полная невозможность согнуть или разогнуть ногу. Ну и наконец, слышен хруст и щелчки в самом суставе. Причем все это может сопровождаться болью.
При обнаружении всех вышеописанных симптомов необходимо немедленно обратиться за помощью к специалисту. Надеяться на то, что все пройдет самостоятельно глупо. Ведь растяжение связок коленного сустава довольно серьезная травма.
Растяжение боковых связок коленного сустава
Что собой представляет растяжение боковых связок коленного сустава и опасно ли это? Такое явление возникает при чрезмерных нагрузках. Необходимо понимать, что функция связок состоит в удержании костей вместе. В данном случае связочный аппарат является объединяющим звеном между костями голени и бедренной костью. Он способен обеспечивать стабильность того самого коленного сустава.
Таким образом, человек свободно двигается, ему легко «входить» в повороты, приседать и т.д. Необходимо отметить, что выделяют четыре связки, отвечающие за целостность коленного сустава. Это две крестообразные и коленные. Растяжение зачастую происходит из-за чрезмерных нагрузок в ходе упражнений. Спортивные травмы также способны «устроить» такую ситуацию. Поэтому стоит проявлять некоторую осторожность, несмотря на то, что в некоторых случаях это практически невозможно.
Растяжение связок коленного сустава приводит к неприятным болевым ощущениям. Кроме того, в некоторых случая наблюдается скованность движений, а также невозможность согнуть или разогнуть ногу.
Растяжение внутренней связки коленного сустава
Что вам известно про растяжение внутренней связки коленного сустава? Данное явление возникает при чрезмерном воздействии на сам связочный аппарат. Это происходит из-за сильных физических нагрузок, а также нестандартных движений. Основная функция связок заключается в соединение костей между собой. Связки обеспечивают стабильность самого сустава и помогают при выполнении тех или иных движений. К ним относят ходьбу, бег, повороты, прыжки и приседания.
Анатомически в коленном суставе есть четыре связки. Это: передняя боковая, задняя боковая, наружная и внутренняя крестообразные. Если происходят какие-либо нарушения, то человек чувствует скованность и даже невозможность выполнять многие движения. На самом деле это серьезная травма, которую необходимо своевременно ликвидировать. Потому как при сильном растяжении наблюдается отечность и со временем невозможность выполнять некоторые движения. Если своевременно не оказать помощь, то это повлечет за собой серьезные последствия.
Растяжение связок коленного сустава требует вмешательства специалистов. Потому как ситуация способна ухудшиться.
Растяжение крестообразной связки коленного сустава
Что собой представляет растяжение крестообразной связки коленного сустава, и каковы последствия это явления? Первым делом стоит отметить, что происходит это из-за чрезмерно воздействия на сам связочный аппарат. Это случается при выполнении сложных нагрузок и даже движений, которые вовсе не приемлемы для суставов. Именно поэтому и происходит растяжение и прочие неприятности.
Основная функция связок заключается в соединении костей. Благодаря этому сохраняется возможность «подвижности». Если говорить конкретно о коленном суставе, то его связки скрепляют между собой кости бедра и голени. В чем заключается основная функция связок? Они обеспечивают стабильность сустава. В случае коленного сустава это возможность ходить, бегать, приседать, прыгать, поворачиваться и т.д.
Растяжение связок коленного сустава серьезная травма, которая требует немедленного решения возникшей ситуации. Потому как последствия могут быть тяжелыми. При появлении первых симптомов нужно сразу же обратиться за помощью в медицинское учреждение.
Последствия растяжения связок коленного сустава
Чем чреваты последствия растяжения связок коленного сустава, и как с этим бороться? При возникновении травмы необходимо сразу же отправиться за помощью. Потому как если вовремя не решить эту проблему, процесс лечения может затянуться на длительный срок.
Так, если не снять отек, то это может перерасти в более серьезную проблему. Поэтому визит к врачу обязателен. По сути, если человек вовремя обратился за помощью, ему ничего не грозит. Но, опять же, все зависит от степени повреждения. На лечение могут уйти месяца. Последствия такой травмы разнообразны. Кому-то придется отказаться от любимого вида спорта, но только лишь на время. Стоит отметить, что за лечение следует длительный процесс реабилитации. Все зависит от самого человека и его желания.
В целом же, если вовремя все начать, то никаких серьезных последствий не будет. Многое зависит от самого человека. Растяжение связок коленного сустава серьезная проблема, но если заняться этим вопросом сразу же, то ничего страшного не будет.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Диагностика растяжения связок коленного сустава
В чем заключается диагностика растяжения связок коленного сустава? Первым делом врач поинтересуется, по какой причине произошла такая травма. Это необходимо для определения тяжести повреждения. К дополнительным методам диагностики относят МРТ. Это позволит сделать серию снимков в разных проекциях, благодаря чему будут видны все структуры, в том числе хрящи, связки и сухожилия. Помимо МРТ выполняется компьютерная томография. Данный метод чем-то схож с предыдущим, но рассматривается он только лишь как альтернатива МРТ. Ведь все же он является более эффективным.
- УЗИ колена
Благодаря такому способу диагностики врачу удастся более детально рассмотреть область сустава. Этот метод также является самым доступным, потому как требует профессиональной подготовки врачей в этой области. В противном случае могут быть получены недостоверные результаты.
- Артроскопия
Эндоскопический метод, с помощью его проводится исследование суставной полости изнутри. Такой способ относят к числу малых хирургических операций. Только вот применяют его не только в целях диагностики, но и лечения.
- Рентген
Используется в качестве вспомогательного метода, потому как не позволяет увидеть сами связки. Рассматривая рентгеновские снимки, врач может только лишь судить о характере повреждения. Причем делается это исключительно по косвенным признакам. Растяжение связок коленного сустава в этом случае может быть диагностировано не совсем корректно.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Какие анализы необходимы?
Лечение растяжения связок коленного сустава
В чем заключается лечение растяжения связок коленного сустава и можно ли прибегать к самостоятельным действиям? Как правило, используется несколько способов лечения.
- Иммобилизация
С помощью тугого бинта заматывается колено. В этом случае можно использовать как эластичный бинт, так и специальный бандаж. Благодаря такому влиянию сохраняется неподвижность сустава и сохраняется его покой.
- Охлаждение
К поврежденному суставу прикладывается пакет со льдом. Таким образом, удастся уменьшить болевой синдром и немного снять отек. Но такой способ является только лишь вспомогательным.
- Покой
Поврежденному коленному суставу необходимо обеспечить неподвижность. Достигается это путем костылей. Человеку какой-то время нельзя опираться не «пострадавшую» ногу. Поэтому в качестве опоры прекрасно подойдут костыли. Можно также придать колену возвышенное положение в постели. Для этого человека необходимо положить и приподнять ему ногу, чуть выше уровня сердца. Естественно, держать ее нужно не на весу, а что-то подстелить.
Если речь идет о легкой степени растяжение, то никаких других мер применять не требуется. Но если ситуация более серьезная, то всего вышеописанного будет мало. В таком случае назначаются физиотерапевтический процедуры. Прописываются обезболивающие препараты, такие как Кетанов. Как правило, процесс лечения длиться 3-4 недели. Но это только лишь при средней степени повреждения. Если речь идет о серьезном растяжении, то понадобиться не менее 2-х месяцев на восстановление. В таком случае на поврежденный сустав накладывается гипсовая повязка. Растяжение связок коленного сустава сложная травма, которая в некоторых случаях может привести частичной неподвижности на длительное время.
Мази для лечения растяжения связок коленного сустава
Какие мази для лечения растяжения связок коленного сустава необходимо применять? Первым делом стоит отметить тот факт, что самостоятельно что-либо делать не нужно. Потому как характер повреждения может быть довольно разнообразным. Как правило, применяются различные терапевтические мази. Самой распространенной группой лекарств являются нестероидные противовоспалительные средства.
Они широко используются как при растяжении, так и разрыве. Суть их работы заключается в том, что в ответ на повреждение связок способен запуститься целый каскад различных биохимических реакций. В результате чего образуются специфические вещества, медиаторы воспаления, которые несут ответственность за отек и воспаление. С этим процесс прекрасно борются нестероидные противовоспалительные средства. Самыми эффективными из их числа являются: Диклофенак, Вольтарен, Индоментацион и Кетопрофен.
Все эти средства оказывают как противовоспалительное действие, так и охлаждающее. Их можно применять и самостоятельно, но все равно диагностика повреждения необходима. Потому как растяжение связок коленного сустава может нести довольно серьезный характер.
Реабилитация при растяжении связок коленного сустава
Сложная ли реабилитация при растяжении связок коленного сустава и как долго она проходит? Если весь процесс сопровождается легкой травмой, то восстановление происходит с помощью обыкновенного велосипеда. Кроме того, нужно разгибать и сгибать сустав. Начинают кататься на тренажере постепенно, не более 20 минут в день. Подойдет и обыкновенный стационарный велосипед. Диапазон движений в этом случае минимален. Этого будет вполне достаточно, для достижения определенного результата. Разгибать и сгибать сустав можно сидя на скамейке. Все очень просто. Можно приподнимать ногу и немного ее держать на весу, достаточно 3-х секунд для этого. Вполне реально создавать видимость езды на велосипеде. Для этого нужно просто лечь на спину, поднять ноги и якобы ехать. Такое действие вполне можно повторить и в положении сидя.
Целью этих упражнений является укрепление мышцы, а также возвращения полного «рабочего» состояния колену. Пренебрегать процессом реабилитации не стоит, он является обязательным. Растяжение связок коленного сустава серьезная травма, она требует соответствующего лечения.
Профилактика растяжения связок коленного сустава
Что включает в себя профилактика растяжения связок коленного сустава? Для того чтобы уменьшить риск получить такую травму, необходимо придерживаться определенных правил. Так, при занятиях спортом желательно использовать защиту. В этом случае подойдут наколенники. В целом же все зависит от определенного вида спорта и экипировки предназначенной для него же. На тренировку всего необходимо обувать только лишь специальную обувь. То же самое касается и одежда, только лишь все специализированное. В таком случае защищенность позволяет избежать неблагоприятной травмы.
При занятиях спортом, да и в целом в повседневной жизни необходимо укреплять мышцы ног. Для этого на помощь приходят специальные упражнения. Даже обыкновенные приседания способны облегчить ситуацию и помочь добиться желаемого. Если речь идет о силовых тренировках, то наращивать нагрузку нужно постепенно. Никаких рывков, не стоит сразу же переоценивать свои возможности. Ну и наконец, всегда нужно придерживаться рекомендаций тренеров. Таким образом, никакое растяжение связок коленного сустава не страшно.
Прогноз растяжения связок коленного сустава
Какой прогноз растяжения связок коленного сустава? Если человек вовремя обратился за помощью, и ему она была оказана, то прогноз благоприятный. В большинстве случаев все удается решить за короткий срок и без каких-либо «побочных» эффектов.
Если лечение будет начато вовремя, и проводиться, как следует, то улучшения не заставят себя ждать. Но, опять же, многое зависит от характера травмы. При легком растяжении помогает состояние покоя в течение нескольких дней и не более того. Как правило, в таких случаях прогноз всегда благоприятный. Что касается травмы средней тяжести. То в данном случае придется уделить больше внимания процессу лечения и реабилитации. На какой-то период необходимо будет отказаться от спорта. Обычно «затишье» составляет около месяца. При серьезной травме лечение длительное, прогноз благоприятен только лишь в том случае, если все будет выполняться в точности так, как сказал лечащий врач. В целом же, растяжение связок коленного сустава всегда несет положительный прогноз. Но многое зависит непосредственно от человека.
Источник
Общие сведения
Одним из самых распространенных видов травм считается растяжение связок, чаще всего — голеностопного или коленного сустава. Главная причина возникновения растяжений – резкие движения в суставах, которые превышают их нормальную амплитуду.
При этом важно различать растяжение связок и сухожилий, ведь последние являются соединениями мышц и костей, тогда как связки – это эластичные связующее звено костных образований. Более того они способны к регенерации, поэтому при восстановлении им дают время для самостоятельного сращивания даже при условии их полного разрыва.
Строение связочно-капсульного аппарата
Чаще всего происходят простые растяжения, надрывы боковых (медальных), крестообразных связок, и повреждения менисков, а также возможны сложные травмы, сочетающие повреждение внутренних связок и мениска, в том числе и крестообразных связок. Например, вывих голени – тяжелая травма всех или почти всех связок коленного сустава.
Патогенез
Обычно травмированию подвержены боковые связки колена – разрыв происходит в области суставной щели либо в месте их прикрепления, вызывая болезненные ощущения со стороны поврежденной связки. Это вызвано с нарушением их физиологической эластичности, когда напряжение в связке слишком сильное, это приводит к надрыву, разрыву или отрыву связки от места её прикрепления. Патолого-анатомически растяжение близко к ушибу, но дополнено разволокнением и разрывом отдельных волокон.
Повреждение связок, менисков и других структур коленного сустава вызывает быструю атрофию мышц бедра, понижение их тонуса, силы и возможности к произвольному сокращению четырехглавой мышцы, поэтому крайне важно провести правильное лечение для восстановления разгибания сустава в полной мере, а также для обеспечения в таком положении его устойчивости.
Важно! Не смотря на хорошие регенеративные свойства тканей связок, никакая образующаяся при восстановлении заместительная ткань не может в полной мере обеспечить прежнюю силу и функции естественной связки, при этом она будет отличаться как по структуре, так и по размеру. Это может привести к тугоподвижности, скованности, неустойчивости и высокой вероятности повторной травматизации, поэтому для получения наилучшего результата необходимо провести адекватное лечение и восстановление анатомической целостности связок под наблюдением квалифицированного врача.
Классификация
Не смотря на название растяжение связок – это всегда их разрыв, в зависимости от обширности и глубины поражения различают:
- незначительное растяжение – затрагивающее ткани только на микроскопическом уровне;
- травма средней степени – надрыв связок, обычно затронуты лишь отдельные коллагеновые волокна;
- сильная травма — разрыв связок.
Причины
Помимо резких движений и действий с большой амплитудой, несвойственных для коленного сустава, растяжение связок может вызвать:
- насильственное вращение голени или стопы кнаружи, а бёдер внутрь;
- поднятие тяжелого веса, например, при занятиях пауэрлифтингом;
- такие виды спорта как бег, прыжки, баскетбол, хоккей, футбол и прочие;
- падение на колено или удары в него, например, в результате ДТП;
- наследственное заболевания — синдром Элерса-Данлоса, вызывающий дефекты синтеза коллагена и повышающий риск таких травм как вывихи, растяжения и деформации.
Симптомы растяжения связок коленного сустава
В зависимости от степени травмирования меняется подвижность сустава. Травма средней степени приводит к значительному ограничению подвижности, тогда как более серьёзная травма делает сочленение излишне подвижным и нестабильным, провоцируя патологическую неустойчивость. Такие средне-тяжелые травмы происходят с характерным звуком – хлопком, который свидетельствует о разрыве волокон в связке.
Симптомы растяжения связок колена обычно местные и проявляются в виде:
- локального (в области колена) покраснения или образования гематомы, возможно появление синяка на 2-3 день, причем несколько ниже места расположения травмы;
- увеличения температуры тканей в области растяжения;
- возникновения постепенно нарастающего отека коленного сустава, возможно значительное увеличение вплоть до размеров, напоминающих «слоновый вид»;
- боль – значительно нарастающая при поворотах колена в сторону растяжения, а также при пальпации и надавливании на область растянутых связок и места их прикрепления к костям;
- постоянный хруст и щелчки;
- хромота.
Кроме того, болезненные ощущения могут возникать при попытке наступить на ногу с травмированным коленом. Боль бывает настолько сильна, что человек не может ни опереться на ногу, ни сделать шаг.
Анализы и диагностика
Чтобы распознать разрыв внутренних связок необходимо провести осмотр и методом пальпации/несильного давления на область наружной поверхности колена, поврежденных связок, отводить голень для выявления усиления вальгусного положения коленного сустава. Такой симптом отклонения голени удается визуализировать благодаря рентгенографии. При растяжении – неполном разрыве на пленке видна щель примерно 2-3 мм между мыщелком бедра и голенью, тогда как разрыв позволят отводить голень значительно легче, а пустота зафиксированная на рентгенограмме – значительно шире.
При неполном разрыве крестообразных связок – передних или задних, которые встречаются реже, могут повреждаться внутренние боковые связки и/или внутренний мениск. Разрыв передних крестообразных связок ведет к подвывиху спереди, а задних — соответственно сзади, и характеризуется передним или задним симптомом «выдвижного ящика».
Для определения объема изменений нестабильности коленного сустава может также понадобиться:
- проведение электромиографии, реовазографии, подографии и других функциональных и биомеханических обследований;
- биопсия и артроскопия для обнаружения повреждений конкретных анатомических структур.
Лечение растяжения связок коленного сустава
Классические приемы лечения различных видов растяжений сводятся к покою, охлаждению, компрессии и расположении ноги на возвышенности. Аббревиатура RICE: Rest – отдых, Ice – лёд, Compression – использование фиксирующих повязок и Elevation – поднятие травмированной конечности на возвышенную поверхность. Они представляют собой:
- Обеспечение максимально возможного покоя травмированной конечности как минимум на 2-3 дня, при достаточно сильном растяжении может понадобиться наколенник, способный обеспечить нежесткую иммобилизацию сустава. Однако, при полном разрыве не поможет наколенник при растяжении коленных связок – скорее всего придется использовать гипс или специальный ортез, поэтому крайне важно провести тщательное рентгенографическое исследование и установить степень тяжести полученной травмы.
- Использование низких температур – в первые дни рекомендовано прикладывать лёд, завернутый в полотенце каждые 3-4 часа не более 20 минут либо использовать контрастные ванночки.
- Лечение растяжения связок коленного сустава при помощи компрессии на сегодняшний день стоит под знаком вопроса, так как некоторые эксперты акцентируют внимание на то, что компрессия может затруднять кровообращение, поэтому используя эластичные бинты нужно убедиться, что они перетянуты не слишком туго. Это необходимо, что предупредить развития онемения или ненормальной синюшности/бледности конечности.
- Расположение ноги на возвышенности, например: в положении лежа больную ногу лучше положить на большую подушку, в положении сидя – на стул или пуфик.
Медикаментозное лечение сводится к использованию общедоступных таблетированных обезболивающих, отпускаемых без рецепта, к примеру, Аспирина, Парацетамола и пр. Также возможно использование местных обезболивающих мазей и гелей.
Доктора
Лекарства
- Аспирин – НПВС, производное салициловой кислоты с антиагрегационным, жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием.Максимальная суточная доза не должна превышать 3 г.
- Парацетамол – препарат с анальгезирующим и жаропонижающим действием. Детям и особам старше 12 лет можно принимать по 1-2 таблетки до 4 раз в день, детям младшего возраста рекомендовано не более 0,5-1 таблетки 4 раза вдень либо 10 мг на 1 кг веса тела.
- Кетанов – НПВС с жаропонижающим, противовоспалительным и болеутоляющим действием. Имеет ряд побочных реакций и противопоказан детям, женщинам кормящим грудью или в ожидании ребенка, при повышенной чувствительности к действующему веществу – кеторолаку, при язве и т.д. Максимальная суточная доза – 40 мг должна быть разделена на 4 приема.
- Новокаин – местный анестетик, который может вызывать такие побочные реакции как аллергия, головокружение, слабость и гипотония. Новокаиновую анестезию проводят в соответствии с назначениями лечащего врача.
- Лиотон — противовоспалительный, противоотечный, антикоагулянтный препарат. Выпускается в форме геля, который нужно втирать полоску 3-10 см 1-3 раза в течение дня.
- Диклофенак — обезболивающее противовоспалительное средство, НПВС. Таблетки нужно принимать перорально внутрь не разжевывая, до 100-150 мг в день, разделив дозу на 2-3 приема.
Процедуры и операции
ЛФК включает в себя ряд упражнений, направленных на разрабатывание и укрепление связочно-капсульного аппарата, которые не только обеспечат спадание отечности, но и помогут вернуть более быстрое возвращение полной амплитуды движений сустава. В противном случае в процессе заживления могут образоваться слишком короткие и неэластичные волокна, вызывающие тугоподвижность и повышающие вероятность повторных растяжений. Важно помнить, что реабилитация должна быть правильной, без форсирования события, не стоит делать упражнения, дающиеся через боль, но и затягиваться с нагрузками тоже не стоит.
Помимо лечебной гимнастики улучшить состояние коленных суставов может массаж и физиотерапия при помощи парафиновых аппликаций, озокерита, а также торфо- и грязелечение.
В случае неэффективности приемов консервативного лечения больному может быть предложено проведение оперативного вмешательства или артропластика по восстановлению связочной конструкции путем наложения на связки швов либо укрепления связок другими связками.
Сроки восстановления при растяжении связок коленного сустава
Для восстановления различных видов и тяжести травм колена могут понадобиться различные сроки:
- при надрыве внутренних боковых связок восстановление может занять 10-14 дней;
- травма наружной боковой связки требует лечения и восстановительной гимнастики на протяжении 2-4 недель;
- повреждение крестообразных связок занимает на восстановление не менее 6 недель, но даже зная сколько заживает, трудно сказать когда вернется трудоспособность в полной мере – иногда это происходит спустя 1,5-3 месяца после травмы.
Восстановительные процедуры при повреждении связочного аппарата колена должны начинать проводиться как можно раньше и в остром периоде. Нельзя ждать, когда начнется атрофия мышц бедра, ведь это может значительно снизить устойчивость сустава.
Последствия и осложнения
Травмы, которые приводят к растяжению связок могут вызывать различные последствия:
- снижение трудоспособности и инвалидность;
- деформирующий артроз;
- травматический синовит;
- у детей они могут приводить к повреждению пластин роста и преждевременному завершению формирования костей.
Список источников
- Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. М: Медицина-1979 г. – С. 83-88
- Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М: Медицина-1990 г. – С. 341-343
Источник