Отек правой нижней конечности развивается после аппендэктомии вследствие

На тему «острого аппендицита» в Интернете можно найти несколько сотен тысяч сайтов. Это очень много. В поисковиках спрашивают практически обо всем. Как протекает данная патология? Как разобраться, аппендицит у меня или нет? Какие осложнения могут быть после аппендэктомии? Как их лечить и вообще распознать?

На мой взгляд, больше всего запросов возникает на последние два вопроса. Говорю я это не голословно, т.к. периодически провожу консультации на некоторых ресурсах в Интернете.

Что читают люди, попадая на сайты, посвященные острому аппендициту? А практически везде одно и тоже: жалобы, клиническая картина, операция, возможные осложнения после нее. Ну и практически все. Написано, в большинстве случаев, как в учебнике для студентов и врачей.

В данной статье я не буду касаться всей патологии – острый аппендицит, а коснусь только основных осложнений после аппендэктомии, но попытаюсь это сделать простым, доступным языком.

Доброе время суток.

Все осложнения острого аппендицита, условно, можно разделить на две группы:

1. Что будет, если не проводить операцию?
2. Послеоперационные осложнения.

Поговорим сегодня об осложнениях после аппендэктомии.

Их тоже можно разделить на две большие группы: ранние и поздние осложнения.

Кровотечение из раны

1. В первые часы после операции повязка на послеоперационной ране (где швы) промокла кровью, или сильно, или слабо.

Причина: это может быть тогда, когда в уже затромбированном сосуде при повышении артериального давления, или при кашле, или активных движениях больного, сразу после операции, тромб «вылетает». Кровотечение устраняется наложением груза на рану через повязку (можно мешочек с песком или льдом). Если повязка все равно промокает, то врачу, иногда, прямо в палате, приходится накладывать дополнительный шов для остановки кровотечения. Пугаться в этой ситуации не стоит. Такое бывает.

Кровотечение из дренажа

• У некоторых больных после операции в брюшной полости, через рану, оставляют различного диаметра трубчатые дренажи, по которым периодически происходит выделение патологического выпота. Переживать не надо. Отделяемого, как правило, мало и цвет его бывает от светло-желтоватого до темно-коричневого. Убирают дренаж через сутки – трое.

Если же вдруг из дренажа стала выделяться кровь (жидкая или со сгустками) и вдобавок понизилось артериальное давление, появилась слабость, холодный пот, то есть повод к беспокойству.

Кровь из брюшной полости может быть, чаще всего, когда с брыжейки червеобразного отростка соскальзывает лигатура (по-простому нить, которой перевязана артерия).

Выход из этой ситуации только один – экстренное оперативное лечение с целью остановки кровотечения.

Инфильтрат, серома, абсцесс послеоперационной раны

• В раннем послеоперационном периоде, обычно на 5-7 сутки, может появиться уплотнение (инфильтрат) в области швов, повышение температуры тела (от 37 до 38 град. и выше). Только врач может оценить ситуацию визуально, пальпаторно, повторить общий анализ крови, иногда провести УЗИ области швов и окружающих тканей, брюшной полости на наличие скопления жидкости в подкожно-жировом слое, под апоневрозом.

На перевязке врач может развести края раны, иногда даже снять часть швов и посредством зонда (или другим инструментом) провести ревизию подкожно-жировой клетчатки, а возможно и подапоневротического слоя. Результатом этой манипуляции может быть:

   а. отсутствие каких-либо посторонних выделений. В этом случае доктор может усилить консервативное лечение сменой антибиотика, направить на физиотерапевтические процедуры, наложить на область швов мазь Вишневского (я иногда применяю данный метод у себя в стационаре с хорошим результатом).

   б. при ревизии послеоперационной раны станет выделяться светлая, серозная жидкость (серома). Ничего страшного в этом нет. Доктор в рану может поставить резиновую полоску (а может и не ставить) для дренажа на 2-4 дня и если выделения прекратятся, ее удалят.

   в. Иногда, после флегмонозных, гангренозных, перфоративных, с абсцедированием вариантов острого аппендицита, при ревизии раны начинает выделяться гной. Здесь все серьезнее.

Пациент должен быть переведен в отделение для лечения больных с гнойными осложнениями. Кроме консервативного лечения больному должны проводиться перевязки с 3% раствором перекиси водорода, йодинолом, левомеколем и другими препаратами от одного до 2-3 раз в сутки, физиотерапевтические процедуры – УФО на область послеоперационной раны в сочетании с УВЧ и лазеротерапией.

При распространении гноя под апоневроз возможно вскрытие и ревизия гнойника под наркозом. Дальнейшее лечение проводится по тем же принципам. Но в отдаленном послеоперационном периоде, после выписки из стационара, у этой группы больных может возникнуть послеоперационная грыжа на месте рубца. А это, как правило, в дальнейшем повторное оперативное лечение – грыжесечение.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость

• После любой операции на органах брюшной полости в животе образуются спайки (у кого активно, у кого медленней, а у некоторых их практически не бывает). Повышенное спайкообразование в раннем послеоперационном периоде после аппендэктомии может вызвать грозное осложнение – ранняя спаечная кишечная непроходимость.

Проявляется она вздутием живота, тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, отсутствие стула и газов.

В этой ситуации сначала проводится консервативная терапия, при безуспешности которой проводится операция – лапаротомия, ревизия брюшной полости, рассекаются спайки. В послеоперационном периоде важна ранняя двигательная активность, применение препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника.

Абсцесс брюшной полости

• Появление боли в животе, повышение температуры тела до 38-40 градусов, озноб, изменение в анализах крови на 8-12 день после операции должны насторожить врача на предмет абсцесса брюшной полости.

Абсцесс может сформироваться и в правой подвздошной ямке, и в малом тазу, и даже быть межкишечным.

Диагноз ставится по данным УЗИ, КТ (компьютерной томографии), рентгенографии.

Причины возникновения абсцессов разные. Зависит это от формы острого аппендицита, наличия перитонита, расположения отростка.

Лечение абсцессов брюшной полости только одно – оперативное. При межкишечных абсцессах проводят лапаротомию. Если гнойник в правой подвздошной области надо стараться вскрыть его внебрюшинно (т.е. «не заходя» в брюшную полость). Абсцессы малого таза могут вскрываться через влагалище или прямую кишку.

Кишечный свищ

• Следующим грозным осложнением аппендэктомии является формирование кишечного свища, как правило, толстокишечного. Узнать это легко: из раны начинает отходить кишечное содержимое (жидкий кал).

У некоторых больных возникает шоковое состояние при виде этого, но пугаться заранее не стоит.

Да, это очень неприятно. Но если нет других осложнений, этот кишечный свищ медленно, но закроется сам под воздействием консервативного лечения и перевязок. Приходится прибегать к ношению калоприемника, не забывая при этом обрабатывать кожу вокруг свища цинковой мазью или пастой Лассара. Когда свищ закроется, возможно формирование послеоперационной вентральной грыжи.

Пилефлебит

• Одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита – пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены. Выявляется он обычно в ранние сроки, через 2-3 дня и до 2-3 недель после операции.

Развивается бурно: состояние больного тяжелое, боль в правом подреберье, слабость, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39-40 градусов, проливной пот, желтушность склер и кожных покровов. Отмечается увеличение печени, селезенки, иногда асцит.

Проводят полное обследование. Назначается мощнейшая консервативная терапия с антибиотиками, фибринолитиками, гепарином. Процент летальности при данной патологии остается большой.

Выводы после прочтения статьи

Прочитав данную статью Вы, надеюсь, сделаете для себя соответствующие выводы. А они, как не странно, простые.

1. Не заниматься самодиагносцированием и самолечением при появлении боли в животе. Надо всего лишь обратиться к врачу. Только он, после проведенного осмотра и обследования, может исключить или подтвердить наличие острой хирургической патологии в брюшной полости.
2. Проводить вовремя и под контролем врача лечение у себя хронических заболеваний, тем более гнойных.
3. Тяжелее всего переносят оперативное вмешательство люди пожилого и старческого возраста, люди, страдающие ожирением, т.к., как правило, и те, и другие страдают сердечно-сосудистыми, легочными заболеваниями.

Тема «острого аппендицита», как и тема «острого живота» обширна. Если Вас интересует данная тематика, то пишите об этом в комментариях.

А также кому интересно почитать про хронический аппендицит, то можете это сделать ЗДЕСЬ.

Здоровья всем.  А. С. Подлипаев

Рекомендации даются исключительно в справочных целях и носят предварительно-информативный характер.  По итогам полученной рекомендации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний! Прием рекомендуемых медикаментов возможен ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ ИХ ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ БОЛЬНЫМ, С УЧЕТОМ ИХ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ!

По данным Н. М. Мельман, число тромбозов и эмболий за 11 лет и увеличилось в 5,5 раз. Одновременно участились также случаи тромбоэмболических осложнений после оперативных вмешательств. По венозным тромбозам, как послеоперационным осложнениям, первое место занимают оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Установлено, что в определенном проценте послеоперационные пневмонии являются результатом тромбозов и эмболии легких.

Тромбообразование в послеоперационном периоде может быть обусловлено особенностями основного заболевания, вызвавшего необходимость операции, а также изменениями состава крови, травмированием эндотелия или инфекцией. У большинства оперированных равновесие между коагулянтами и антикоагулянтами нарушается в сторону коагулянтов.

Даже после такой распространенной и «легкой» операции как аппендэктомия тромбоэмболические осложнения встречаются не так уж редко.

При изучении причин смерти после аппендэктомии в 11 областях Украины с общей численностью населения в 22 000 000 чел. нами получены следующие данные.

Из 119 умерших у 35 были тромбоэмболические осложнения. Причиной смерти 15 больных была эмболия легочной артерии; 5 — пневмония; 3 — эмболия сосудов головного мозга и 3 — инфаркт миокарда. У 9 — тромбоэмболия других органов (печени, почек, селезенки, кишечника).

Тромбоэмболические осложнения как причина смерти занимают 2-е место после перитонита.

 

По возрасту умершие распределяются так:

до 40 лет — 4 чел;

от 40 до 50 лет — 3 чел;

от 50 лет и старше — 28 чел.

Таким образом, подавляющее большинство больных, умерших от тромбоэмболических осложнений, составляют больные от 50 лет и старше.

В хирургическом отделении 2-й Дарницкой больницы на 2733 аппендэктомии было 12 случаев тромбоэмболических осложнений, что составляет 0,4%. Из 12 больных у 10 операции были произведены по экстренным показаниям.

Осложнения наблюдались следующие:

Тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей — 6;

Эмболии легочной артерии — 2;

Инфаркты легких — 3;

Тромбоз мезентериальных сосудов — 1.

Умерло трое. Причиной смерти были: эмболия легочной артерии — 2, тромбоз мезентериальных сосудов — 1. Тромбоэмболические осложнения наблюдались между 5-10 днями после операций, что является закономерным и подтверждается другими авторами.

Из 12 больных с тромбоэмболическими осложнениями 11 были тучными, с избыточно развитой подкожной клетчаткой. Возраст — свыше 45 лет, за исключением троих.

Смерть после аппендэктомии в связи с эмболиями носит особо трагический характер. Приведу пример:

Больной М., 30 лет, был доставлен 10/IV с диагнозом острый аппендицит. Операция аппендэктомии произведена в тот же день, был удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Первые 5 дней больной чувствовал себя хорошо. На 6-е сутки появились сильные боли в груди, кровохарканье. Состояние резко ухудшилось. Был диагностирован правосторонний, а затем левосторонний инфаркт легкого, 28/IV последовала смерть от эмболии легочной артерии.

На вскрытии, кроме эмболии легочной артерии, выявлен и тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности, который, по-видимому, и был причиной эмболии.

Н. И. Бганцев анализировал около 300 случаев эмболии легочной артерии, наблюдавшихся за последние 20 лет. У 80% умерших причиной эмболии были тромбозы вен нижних конечностей.

Анализируя тромбоэмболические осложнения, имевшие место в нашей больнице, приходишь к выводу, что в ряде случаев не учитывались перед операциями возраст, заболевания сердечнососудистой системы, ожирение и т. д.

При строгом учете указанных факторов в отдельных случаях можно было бы отказаться от операции, например, при хроническом аппендиците.

Больная Л., 67 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе. Диагностирован хронический аппендицит. Больная тучная, выраженный артериосклероз. 5/II аппендэктомия. Удален малоизмененный червеобразный отросток. 9/II последовала смерть от эмболии легочной артерии.

Очевидно, что операция у данной больной была произведена без учета сопутствующих отягощающих заболеваний и, возможно, поэтому закончилась трагически. Такие больные должны оперироваться только по строгим показаниям.

При развившейся в послеоперационном периоде эмболической болезни требуется упорное комплексное лечение. Наблюдаются рецидивы болезни и длительное ее течение, страдает психика.

Больной С, поступил в отделение 10/1 с диагнозом: острый аппендицит. Больной тучный, подкожная клетчатка избыточно развита. 10/1 — аппендэктомия, удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. 15/1 состояние тяжелое, температура 38°, сильные боли в груди, одышка. С 17/1 кровохарканье. Правосторонняя инфаркт-пневмония. 19/1 появились боли и отечность в нижних конечностях. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Длительное лечение в стационаре. На протяжении лечения возникали явления нарушения психики. Только 19/VIII, то есть через 221 день больной выписан. Комиссован — инвалид 2-й группы. После этого около 2 лет не работал. В настоящее время — инвалид III группы. Страдает тромбофлебитом нижних конечностей.

Лечение антикоагулянтами этого больного проводилось не регулярно. Возможно поэтому тромбоэмболическая болезнь приняла затяжной характер. А возможно, это зависело от лабильности нервной системы, склонности к спазмам.

Оперативное вмешательство у тучных сопровождается техническими трудностями, что затягивает операцию, легко возникают гематомы и инфильтраты, развивается инфекция в ране. У страдающих ожирением в сравнении со здоровыми установлены более высокие показатели коагуляционной способности крови.

По Е. М. Тарееву, большая частота тромбозов и эмболии у тучных объясняется не только нарушением кровообращения из-за избыточного отложения жира, но преимущественно характерным для таких больных изменением реактивности организма.

Пожилые больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы, поступающие с острым животом, должны быть особенно пристально исследованы. Под маской клиники аппендицита могут скрываться другие заболевания и, если отросток мало изменен, необходима осторожная, бережная ревизия.

 

Больная К., 59 лет, поступила 31/VII с болями в животе. Диагностирован острый аппендицит. Произведена аппендэктомия. Удален малоизмененный червеобразный отросток. После операции боли в животе не прекратились, состояние больной прогрессивно ухудшалось. 2/VIII повторная операция — лапаротомия. Тромбоз сосудов брыжейки с гангреной кишечника. 2/VIII в 22.30 больная умерла.

Если бы хирург расширил рану и осмотрел прилежащие петли, возможно, он смог бы обнаружить признаки тромбоза сосудов (выпот, изменение цвета кишки и т. д.).

По полученным нами данным по 11 областям Украины, у 8 больных, умерших от тромбоза мезентериальных сосудов, была ошибочно сделана аппендэктомия.

Мероприятия, предупреждающие тромбоэмболические осложнения, должны проводиться до, во время операции и в послеоперационный период.

Особое внимание необходимо обратить на больных в возрасте старше 50 лет и лиц, страдающих геморроем, варикозным расширением вен, гипертонией, ожирением. Таких больных надо оперировать при наличии строгих показаний.

Сама операция и ее техника имеют важное профилактическое значение: быстрота и легкость техники, тщательная перевязка сосудов, строжайшая асептика.

В послеоперационном периоде у таких больных особое внимание следует уделять применению общеизвестных методов профилактики: лечебной гимнастике, наблюдению за функцией желудочно-кишечного тракта, ликвидации застоя кишечного содержимого, поддержанию сердечно-сосудистой деятельности.

Целесообразно наблюдение за показателями коагулограммы. При необходимости следует применять антикоагулянты в лечебно-профилактических целях.

В связи с тем, что тромбоэмболии чаще наступают между 5-10-м днями после операции, именно в этот период медперсоналу надо быть особенно бдительным.

Необходимо помнить, что внутривенные введения лекарственных веществ могут явиться причиной тромбофлебита. Поэтому осторожность и ограничение внутривенных вмешательств имеют практическое значение, особенно для больных с сердечнососудистыми расстройствами, и у пожилых.

Проф. М. И. Коломийченко и В. А. Акимов указывали, что «чрезмерное увлечение всевозможными пункциями сосудов с лечебной и профилактической целью не может проходить безнаказанно и нельзя исключить значения травмы сосудистой стенки как этиологического фактора возникновения тромбоэмболии».

Учитывая роль центральной нервной системы в происхождении тромбоэмболии, важно проводить психопрофилактику перед операцией.

Выводы:

1. Тромбоэмболические осложнения как причина смерти после аппендэктомии занимают второе место после перитонита.

2. В ряду тромбоэмболических осложнений, закончившихся летально, первое место занимают эмболии легочной артерии.

3. Тромбоэмболические осложнения чаще всего возникают у тучных и пожилых больных на 5-10-й день после операции.

4. Больных, предрасположенных к тромбоэмболическим осложнениям, необходимо оперировать по строгим показаниям.

5. Профилактические мероприятия, предупреждающие тромбоэмболические осложнения, должны проводиться до операции, во время операции и в послеоперационный период.