Отек после пластики уздечки языка

Бобби Гаэри (BOBBY GHAHERI, MD), https://www.drghaheri.com/
22.06.2015

Повторное сращение краев раны после процедуры подрезания уздечки – один из наиболее часто обсуждаемых вопросов, касающихся короткой уздечки языка/губы. После такой процедуры в кормящихся парах «мама-малыш» наступает временное облегчение симптомов, но позже снова возвращаются прежние трудности грудного вскармливания. В этой статье описаны принципы полного разрешения проблем с языком/губой, биологические процессы заживления раны и важность активного ухода за раной, предотвращающего рубцевание тканей.

Раны после процедуры подрезания уздечки

Процедура подрезания уздечки губы или языка, выполненная надлежащим образом, позволяет полностью снять напряжение, вызванное неестественно плотной фиброзной связкой. Лучший способ убедиться в том, что процедура подрезания уздечки выполнена качественно – визуальная оценка формы хирургической раны. Ромбовидная форма раны, образовавшейся в результате подрезания уздечки языка, обеспечивает его полное освобождение. Отсутствие ромбовидной формы означает, что в результате процедуры натяжение не было устранено полностью. В ходе подрезания уздечки верхней губы фиброзная связка должна быть полностью отделена от десны, в результате чего центральная часть губы становится абсолютно расслабленной. Если при подрезании уздечки губы или языка сделан лишь маленький надрез, клиническое улучшение будет незначительным или полностью отсутствовать, поскольку рана слишком мала по размеру. Схожий результат получается, если изначально процедура была проведена ненадлежащим образом, и образовалась рубцовая ткань. В этом случае проблема не столько во вторичном сращении краев раны, сколько в том, что уздечка изначально была недостаточно рассечена. И наоборот, может произойти патологическое сращение краев раны полностью рассеченной уздечки, если за раной не осуществляется активный послеоперационный уход. Такое патологическое сращение отличается от здорового соединения тканей, которое мы видим в случае характерного заживления языка или губы после подрезания уздечки. Наша цель заключается в том, чтобы связка стала более эластичной и податливой, чем была до процедуры.

На этой схеме, изображающей освобождение губы, показан результат надлежащего ухода за раной (Зеленая рамка. – прим.ред.), при котором палец мягко двигается под губой, разделяя губу и десну, а также противоположный результат – при недостаточном уходе (Красная рамка. – прим.ред.), когда слишком большому участку губы ничто не мешает вновь прирасти к десне. Важно помнить, что ненадлежащее первоначальное освобождение губы в первую очередь не позволит впредь добиться хорошей подвижности верхней губы, и может быть ошибочно расценено как повторное сращение.

Рана, образующаяся в результате подрезания уздечки языка, более сложная. Прежде всего, для улучшения функциональности языка, необходимой для кормления грудью, недостаточно рассечь лишь передний сегмент уздечки. У уздечки языка любого типа существует также задний, подслизистый сегмент, именно его необходимо рассечь. Если процедура подрезания уздечки не доведена до конца, и рассечена только передняя часть уздечки, под языком не сформируется открытая рана. Только ромбовидная рана, получившаяся в результате процедуры, позволяет освободить язык полностью. Выполнение упражнений на растяжку после неполноценной процедуры рассечения уздечки языка не имеет смысла, поскольку рана, появившаяся в результате операции, слишком мала и будет заживать с минимальным рубцеванием. В таком случае проблема состоит в том, что в заднем сегменте языка по-прежнему сохраняется натяжение, и функциональность не улучшается. Необходима процедура, способная полностью снять натяжение и препятствовать повторному сращению краев раны. Последнее может быть достигнуто только при помощи активных упражнений на растягивание области хирургической раны. С протоколом послеоперационного ухода за раной (Упражнения на растяжку. – прим.ред.) можно ознакомиться здесь.

Принципы заживления раны

Несмотря на схожесть некоторых принципов заживления ран в ротовой полости и ран на коже, процесс заживления во рту все же имеет определенные уникальные характеристики. Лучше всего эти особенности описаны в книге Hannu Larjava «Заживление ран ротовой полости» (2012). В образовавшейся ране происходят определенные ожидаемые изменения, благодаря которым она закрывается. Уже в течение первых 24 часов после появления раны ее края начинают смещаться к центру в попытке соединиться, а когда это произойдет, то и покрыться слизистой мембраной. Этому смещению способствует каркас, формирующийся вокруг раны (те бело-желтые участки ткани, которые мы видим при заживлении ран ротовой полости). В то же время рана начинает заполняться зернистой (грануляционной) тканью, которая помогает формированию соединительной ткани, укрепляющей рану. Это происходит путем прорастания новых кровеносных сосудов в область раны и образования основы из волокон, предшественников будущего рубца. Завершение преобразований зрелой раны может занять месяцы, размер раны уменьшается по мере образования рубцовых волокон.

Где же здесь связь с короткой уздечкой языка и губы? Когда в ходе процедуры освобождения от уздечки в ротовой полости образуется рана, организм стремится ее закрыть. В случае подрезания уздечки языка и губы, мы стремимся добиться, чтобы в процессе заживления эти раны находились не в сомкнутом состоянии, а в максимально открытой форме. Также важно соотносить ожидаемый процесс заживления с тем, какие внешние изменения должны происходить с ранами в целом. Раны после подрезания уздечки губы заживают достаточно легко, и, как правило, не подвергаются изменениям, характерным для подъязычных ран. Однако необходимо понимать, что повторное образование связки, соединяющей губу и десну, неизбежно и является частью нормального процесса заживления губы. Рана, образующаяся после подрезания подъязычной уздечки, мягкая и обладает хорошей подвижностью в первые 5-7 дней после процедуры. Со временем, ромбовидная рана под языком начинает уменьшаться в размере и становится более плотной. Наиболее активно это проявляется между 10-м и 21-м днем после процедуры. После 21-го дня рубцовая ткань, образующаяся внутри ромбовидного участка, снова начинает смягчаться, но окончательное размягчение и формирование может длиться несколько месяцев.

Отличия вертикального и горизонтального заживления раны

Напомню, что при образовании открытой раны в ротовой полости, организм старается закрыть эту рану, при этом края раны сжимаются к центру. В результате губа попытается снова прикрепиться к десне, а язык – ко дну ротовой полости. Хитрость в достижении оптимального результата лечения состоит в том, чтобы управлять процессом заживления ткани с помощью специальных упражнений на растяжку, добиваясь максимальной вертикальной подвижности. Эта вертикальная подвижность обеспечивает возможность выворачивания верхней губы наружу, и, что еще важнее – способность языка двигаться вверх по направлению к небу с тем, чтобы сформировать плотное прилегание, необходимое для создания вакуума.

Инструменты и техники

Насколько мне известно, на данный момент не было опубликовано ни одного исследования о том, что применение определенных хирургических техник или инструментов обеспечивает лучшее заживление раневых поверхностей. Некоторые исследования, в ходе которых лазерные инструменты были испытаны в лабораторных условиях или на животных, демонстрируют потенциальные преимущества. Но на данный момент не существует ни одного исследования с участием людей, которое показало какую-либо разницу. Поэтому важно признать, что тип инструмента, используемого для выполнения процедуры, действительно не имеет значения. Решающее значение имеет глубина хирургического рассечения: в результате адекватного разреза должна образоваться ромбовидная рана, которой необходима послеоперационная растяжка, независимо от того, каким инструментом была создана эта рана.

Почему в некоторых случаях раны плохо заживают и превращаются в жесткие рубцы? Существует множество потенциальных причин:

1. Рассечение уздечки изначально было недостаточно глубоким, поэтому рубец образуется на поверхности ткани, неподвижной по своей природе.
2. Несоблюдение протокола послеоперационного растягивания раны.
3. Несовершенство выполнения хирургической процедуры: слишком глубокое рассечение (повреждение мышцы) и провоцирование более интенсивной воспалительной реакции.
4. Применение лазера слишком большой мощности в результате действий неквалифицированного специалиста, который затягивает длительность 45-секундной процедуры, тем самым увеличивая продолжительность использования лазера; или неверной настройки лазерного оборудования.
5. Наследственная предрасположенность к рубцеванию ткани у самого пациента.

В то время как успех процедуры не зависит от типа используемого инструмента, мой опыт показывает, что прижигание электричеством обусловливает больше побочных эффектов (в сравнении с лазером и ножницами), которые приводят к более выраженному рубцеванию. Но у правила всегда есть исключения, в связи с чем особенно важно понимать, какие критерии помогут верно выбрать специалиста.

Наиболее успешный подход, который поможет оценить проблемы уздечки языка/губы, включает в себя следующие шаги:

1. Консультант по грудному вскармливанию помогает наладить прикладывание и оптимальное расположение ребенка у груди, а также улучшить сосательные навыки малыша.
2. Специалист (по телесным практикам: остеопат, массажист, мануальный терапевт, краниосакральный терапевт. – прим.ред.) помогает снять мышечное напряжение, которое может затруднять как качественный захват груди, так и нормальное заживление хирургической раны.
3. Специалист (работающий с уздечками. – прим.ред.) должен сделать надлежащее рассечение и направить процесс заживления раны в сторону достижения наилучшего результата лечения – максимальной подвижности языка и/или губы.

Именно такой комплексный подход имеет ключевое значение для успешного разрешения проблем с кормлением грудью.

С официального разрешения автора
перевод выполнен специально для проекта MILKMOMSTORY
Анной Туралиной
под редакцией консультанта по грудному вскармливанию
Вероники Макаровой

Оригинал статьи на английском

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Пластика уздечки языка представляет собой довольно простую хирургическую манипуляцию, которой наиболее часто подвергаются дети: груднички, испытывающие трудности при кормлении, а также дошколята, которые не могут выговаривать отдельные звуки. Если специалисты видят причину проблем в недостаточной длине или аномальном развитии уздечки языка, они непременно посоветуют провести подрезание, коррекцию ее длины или строения.

Уздечка языка помогает формированию прикуса, правильному произношению звуков, обеспечивает открывание рта, подвижность языка, глотание и правильную улыбку, без которых возникает физический и психологический дискомфорт. Уздечка представляет собой тонкую дугообразную слизистую складку, идущую посередине и снизу языка к дну ротовой полости, до основания десны. Нормальная длина уздечки составляет около 27-30 мм.

Самая частая особенность анатомии уздечки языка — ее недостаточная длина. Исправить этот недостаток можно радикально, прибегнув к помощи хирурга, либо консервативно, регулярно выполняя специальные упражнения для растяжения уздечки. В тяжелых случаях такие тренировки вообще не приносят никакого результата, и выбор неизбежно падает на радикальную меру в виде пластики.

Споры между родителями и даже среди специалистов не утихают: многие считают, что с операцией лучше повременить или и вовсе от нее отказаться при отсутствии веских оснований, другие же, наоборот, выступают за рассечение уздечки едва ли не сразу же после рождения, подкрепляя это мнение тем, что новорожденные малыши наверняка не запомнят операцию и не испытают такой стресс, как 4-5-летки.

Важно, чтобы взрослые, волнующиеся за здоровое будущее своего чада, не преувеличивали масштабы проблемы. Если внешне уздечка кажется короткой, однако никаких трудностей при питании или формировании речи она не вызывает, то и поводов делать операцию «на всякий случай», «потому что в семье у многих так…» нет. Направлять на лечение должен специалист после осмотра ротовой полости и подтверждения факта аномально короткой уздечки, которая в самом деле создает проблемы с произношением звуков, питанием, провоцирует заболевания зубов и пародонта.

Показания и противопоказания к коррекции уздечки

Весомыми причинами провести пластику уздечки считаются:

• Отсутствие возможности кормить ребенка грудью;
• Наличие широкой, укороченной уздечки, ее расщепления;
• Воспалительные процессы пародонта из-за неправильной позиции языка, кариес, патология прикуса из-за короткой уздечки;
• Не устраняемые консервативно дефекты звукопроизношения у детей;
• Подготовка к ортодонтическим и ортопедическим стоматологическим манипуляциям.

У взрослых самым частым поводом к пластике уздечки становятся заболевания пародонта, хотя случается, что шепелявость, не устраненная в детстве, приводит уже взрослого пациента к хирургу.

Признаками, когда пластика уздечки необходима, являются:

1. Расположение края уздечки у кончика языка;
2. Неподвижный кончик языка;
3. Щелчки и сворачивание языка трубочкой;
4. Бессосудистая недостаточно длинная уздечка.

В каждом случае показания к пластике уздечки языка оцениваются индивидуально с учетом возраста пациента и симптоматики. Если отказаться от лечения тогда, когда оно действительно нужно, аномальная уздечка приведет к дефектам прикуса, картавости, спровоцирует кариес и воспалительные процессы пародонта.

Пластика уздечки языка не может быть проведена при:

• Острых инфекционных заболеваниях общего характера (респираторные вирусные, кишечные инфекции и др.);
• Патологии свертывания крови;
• Злокачественных опухолях;
• Острых воспалительных изменениях во рту;
• Системных заболеваниях соединительной ткани;
• Остром кариесе;
• Психических заболеваниях.

Сроки проведения операции у детей — вопрос дискутабельный. Многие специалисты предпочитают делать ее новорожденным малышам, не покинувшим стены роддома, мотивируя это тем, что сразу после рождения слизистая складка под языком слабо кровоснабжается и лишена нервных окончаний, а значит, манипуляция будет малотравматична и безболезненна. Кроме того, новорожденный уж точно не будет помнить о произошедшем и не испытает психологическую травму, которая вполне может произойти, если ребенку уже 6-7 лет и он, естественно, боится любых врачебных процедур.

Если в роддоме уздечка подрезана не была, но в процессе кормления на первом году жизни возникают проблемы, педиатр посоветует проконсультироваться у хирурга, который может направить на пластику в первые месяцы жизни. В случае, когда признаки аномально короткой уздечки дают о себе знать у старших детей при формировании речи и произношении звуков, специалисты предпочитают не спешить, уделив максимум внимания консервативным мерам (упражнения, занятия с логопедом). Только при неэффективности консервативного лечения и стойких логопедических проблемах перед школой проведут рассечение уздечки.

Для взрослых людей с аномалиями уздечки нет возрастных ограничений по проведению операции. Если патология мешает нормальной жизнедеятельности, есть кариес, проблемы с произношением отдельных звуков, то откладывать вмешательство нет никакого смысла.

Особенности операций по укорочению подъязычной уздечки

В зависимости от технических особенностей выделяют несколько способов операции на уздечке языка:

1. Поперечное пересечение слизистой складки — наиболее простой метод, который показан при малой толщине и ширине слизистой складки (френотомия);
2. Удаление фрагмента уздечки — показано в случае толстой складки большой ширины (френэктомия);
3. Френулопластика — нужна, если уздечка срастается с тканями дна ротовой полости или нижней губой и состоит она в перемещении фрагментов мягких тканей и слизистой.

Первые два способа коррекции уздечки просты в исполнении, могут быть реализованы как обычным скальпелем, так и лазером. Пластика — несколько сложнее и требует определенного навыка. Лазерная хирургия применяется в случае дефектов уздечки как у взрослых, так и у маленьких пациентов благодаря важным преимуществам:

• Быстрота манипуляции;
• Отсутствие швов;
• Отсутствие кровоточивости благодаря «запаиванию» сосудов мощным световым пучком;
• Кратковременная и комфортная реабилитация;
• Не требует обезболивания;
• Отсутствие рубцевания.

Лазерное рассечение уздечки особенно рекомендуется малышам, так как не предполагает использования хирургических инструментов, которые одним только своим видом могут вызвать испуг. При лазерной пластике уздечки языка хирург после введения анестетика направляет световой пучок на уздечку, рассекая ее. Сосуды в ходе процедуры запаиваются, а края раны дезинфицируются. Заживление происходит быстро и безболезненно.

Подготовка к операции

Подготовка к операции на уздечке языка включает консультации педиатра либо терапевта и стандартный перечень обследований. Направляет на хирургическую коррекцию педиатр или стоматолог. Не позднее чем за 2 недели до операции необходимо сдать общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, пройти исследование на свертываемость крови, вирусные гепатиты, ВИЧ. У взрослых пациентов потребуют результат флюорографии, возможно — ЭКГ. Важно исключить наличие аллергии на препараты для обезболивания.

Перед проведением пластики уздечки языка ребенку, последнего лучше накормить, ведь после операции ему вряд ли будет комфортно принимать пищу. До начала манипуляций в ротовой полости проводят ее гигиеническое очищение, обработку антисептическими растворами.

Пластика уздечки длится не более получаса. В случае маленьких детей родителям придется обеспечить спокойное положение ребенка по крайней мере на протяжении 15 минут. Госпитализации для пластики уздечки не требуется.

Восстановление и возможные осложнения

После операции на уздечке языка специалисты рекомендуют придерживаться следующих правил:

1. На протяжении ближайших нескольких часов по возможности вообще ничего не есть, пить можно только обычную воду;
2. Самое позднее через двое суток нужно будет показаться врачу для контроля заживления;
3. Раздражающую пищу (соленья, копчености, острое) нельзя есть всю первую неделю после операции;
4. Гигиена полости рта — залог быстрого заживления, поэтому нужно полоскать рот после каждого приема пищи и регулярно чистить зубы;
5. Для устранения картавости показаны специальные упражнения.

Вопрос обезболивания — один из самых острых и возникает он обычно у взрослых, которые волнуются либо сами за себя, либо за своих детей, которых ведут к хирургу. Специалисты успокаивают: боли не будет благодаря местной анестезии. Лазерная пластика и вовсе может проводиться без анестезии, так как не доставляет боли пациенту. Новорожденным малышам рассекают уздечку также без анестезии. Если обезболивание необходимо, то возможно применение не только инъекционных препаратов, но и стоматологических гелей или растворов, наносимых на ватный тампон.

Операции на уздечке языка считаются относительно простыми и безопасными, но полностью исключить возможность осложнений нельзя. Наиболее вероятным считается воспалительный процесс. Ротовая полость населена большим количеством микроорганизмов, которые проникают туда с пищей, размножаются в зубном налете и могут стать источником инфицирования послеоперационной раны при несоблюдении гигиены. Воспаление может проявляться лихорадкой, местным отеком и болью, выделением гноя из рассеченной уздечки.

Болезненность — нормальное следствие любой операции, которое связано с механической травмой ткани. После пластики уздечки она тоже возникает и особенно усиливается во время еды и питья. Для облегчения боли у взрослых пациентов применяют любые противовоспалительные препараты, детям рекомендуют парацетамол или ибуфен.

Одним из важнейших направлений реабилитации после пластики считаются специальные упражнения, которые могут выполняться и до хирургического вмешательства, если уздечка недостаточной длины, но расположена нормально и хорошо растяжима. После операции тренировки нужны для предупреждения формирования грубого рубца и ускорения регенерации.

Упражнения для языка малышам грудного возраста проводят с помощью чайной ложки, которую они облизывают. Старшие дети и взрослые сами двигают языком в стороны, притрагиваясь его кончиком к внутренней поверхности каждой щеки, губам. Можно вытянуть язык вперед, попробовать достать им кончик носа, подбородок. Эти нехитрые приемы помогают растянуть уздечку, сделать ее более эластичной, предотвратить рубцевание после хирургического вмешательства.

Полное восстановление слизистой полости рта и уздечки завершается спустя пару недель после операции. Все это время пациент следит за гигиеной рта, выполняет упражнения. Для улучшения произношения звуков и устранения картавости детям показаны занятия с логопедом или дефектологом.

При пластике уздечки у малышей, хирург дает рекомендации по уходу его родителям, тем не менее, в первое время у них может возникнуть масса вопросов. Родители беспокоятся, что чувствует малыш, какие симптомы можно считать нормой, а какие — повод поспешить к врачу.

Болезненность, повышение температуры могут считаться нормальной реакцией организма ребенка на травму уздечки и перенесенный стресс. Для их устранения могут быть прописаны противовоспалительные средства (ибуфен, парацетамол в возрастной дозировке). В случае, когда температура не падает через 2-3 дня, есть повод обращаться к специалисту для исключения инфекционных осложнений.

При наличии швов ребенок ощутит дискомфорт, из-за чего может отказаться от приема пищи настаивать на еде не стоит, спустя пару дней наступит облегчение и малыш сам попросит поесть. Груднички, испытавшие стресс от операции, тоже могут отказаться от еды, поэтому помочь может обычный шприц (без иглы!), которым можно ввести небольшое количество жидкой пищи в ротовую полость. Грудное молоко — лучшее питание, так как оно не только лучше всего усваивается, но и оказывает антисептическое действие. После приема пищи ротовую полость детям нужно прополоскать травяным отваром или антисептиком (в соответствии с возрастом, конечно).

Еще одним настораживающим родителей симптомом является причмокивание. В этом случае нужно следить, чтобы ребенок правильно захватывал грудь или соску. Если причмокивание не исчезнет спустя несколько суток, нужно будет показаться к врачу для исключения ошибок при проведении пластики уздечки.

Детям, которые без умолку разговаривают, нужно объяснить, что первый день им придется потерпеть и не разговаривать совсем. По мере заживления швов дискомфорт будет уменьшаться, но язык нагружать не стоит в первую неделю-полторы. Очень опасна ситуация, когда подвижный ребенок падает, а наложенный шов при этом расходится. Такое происшествие — повод к незамедлительному обращению за помощью, так как самостоятельное заживление может сопровождаться осложнениями и сильным рубцеванием.

Родители склонны заглядывать в рот ребенку, чтобы следить за ходом заживления. В первые дни на ранке может появиться беловатый налет, который не является гноем, а служит признаком эпителизации при условии, что нет местного отека, повышения температуры тела и других признаков интоксикации. Беловатые наложения не нужно снимать, они сами исчезнут к моменту полного заживления.

Если пластика уздечки языка проводилась с анестезией, то естественное ее следствие — чувство онемения и легк