Отек после ксеомина под глазами почему

Арсенал, который включает самые разные подходы, начиная с аппаратных и заканчивая инъекционными методами, представлен в настоящее время в работе врачей в области эстетической медицины. Среди инъекционных методов коррекции очень важное место занимает ботулинотерапия. Высокая эффективность метода в сочетании с безопасностью, быстрота наступления эффекта и продолжительность стали залогом его популярности в эстетической медицине. На рынке в настоящее время представлены как препараты предыдущего поколения, содержащие нейропротеин с комплексообразующими белками, так и препарат нового поколения Ксеомин®, очищенный от комплексообразующих чужеродных клостридиальных белков. Производство, получение, процессы стабилизации молекул нейропротеина у различных производителей очень сильно отличаются, поэтому готовые формы также имеют особенности. Объединяющее свойство всех препаратов ботулотоксина типа А (БТА) – это действующее вещество – ботулинический нейропротеин, которое оказывает паралитический эффект на нервно-мышечные синапсы.

Ботулинический нейропротеин относится к группе миорелаксантов. Действующим веществом является токсин Clostridium botulinum тип А, который блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к снятию мышечного спазма в области введения препарата. Молекула ботулинического нейропротеина состоит из нейропротеина (активного вещества) и протеинового комплекса (комплексообразующих белков), включающего нетоксиновые негемаглютининовые белки и геммаглютинины (рис. 1).

В физиологических условиях данный комплекс распадается, и высвобождается чистый нейропротеин.

Молекула активного вещества состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой и легкой цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство к связыванию со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn2+-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза.

При локальном введении в терапевтических дозах активное вещество не проникает через ГЭБ и не вызывает существенных системных эффектов.

Антитела к ботулиническому нейропротеину типа А образуются у 1–5 % пациентов после повторных инъекций. Образованию антител способствует введение препаратов предыдущего поколения с комплексообразующими белками в высоких дозах (более 250 ЕД) и бустерные инъекции (инъецирование малыми дозами через короткие промежутки времени). Это очень важный в практическом аспекте момент, поскольку вектор применения в косметологии смещается с работы по отдельным зонам на работу со всеми мимическими мышцами, включенными в патологический гипертонус (full face подход), и применение высоких доз становится необходимостью, соответственно, образование антител к ботулиническому нейропротеину типа А является все более актуальным вопросом. И все чаще у врачей-косметологов появляется необходимость коррекции мышц средней и нижней трети лица через небольшие промежутки времени. В данном контексте повышенный интерес представляет очищенный ботулинический нейропротеин типа А – Ксеомин®, так как его применение минимизирует риск образования нейтрализующих антител к ботулотоксину.

Отдельной темой является коррекция ботулиническим нейропротеином пациентов со склонностью к отекам. Отеки представляют собой увеличение размеров той или иной части тела, обусловленное избыточным скоплением интерстициальной жидкости. Они могут быть результатом повышения капиллярной проницаемости, препятствия оттоку венозной крови или лимфы или накопления жидкости в тканях в результате снижения онкотического давления в плазме крови.

У пациентов со склонностью к отекам причинами возникновения или прогрессирования отеков периорбитальной области, области переносицы и внутреннего угла верхнего века после ботулинотерапии являются:

• превышение дозировки БТ;
• наличие выраженного малярного жира в скуловой области;
• нижняя точка инъекции в латеральную порцию m.orbicularis oculi выбрана слишком медиально;
• реакция гиперчувствительности на компоненты препарата;
• наличие «грыж» век.

У некоторых здоровых людей появление отечности под глазами (периорбитальные отеки) может быть следствием избыточности клетчатки в данной области и не является патологией. Обычно данная физиогномическая черта передается по наследству.

Общая тактика ведения пациентов со склонностью к отекам

• При отечности верхних век инъекции в лобную мышцу желательно минимизировать, следует ограничиться глабеллярной зоной.
• Чтобы уменьшить риск отеков в периорбикулярной области, необходимо снижать дозу препарата в зонах наружного угла глаза и межбровной области. При возникновении застойных явлений рекомендован лимфодренажный массаж, назначение мочегонных чаев и слабых диуретиков на 3–4 дня.
• Выбор для коррекции таких пациентов препарата БТА Ксеомин® с минимальным содержанием клостридиального белка.

Важной темой в контексте коррекции ботулиническим нейропротеином пациентов со склонностью к отекам являются вопросы нежелательной диффузии препарата в соседние мышцы.

К вопросу о диффузии препаратов

С точки зрения физики, распределение, или диффузия, препарата зависит от двух основных компонентов: препарата и ткани. При разреженности ткани, которая встречается при деформационном типе старения у лиц, склонных к отекам, диффузия выше, поэтому у таких пациентов высоки риски проявления побочных эффектов в виде нежелательной диффузии в соседние мышцы и усиление отечности. Что касается свойств используемых препаратов, то очень важный показатель – вязкость раствора, получаемого при восстановлении продукта. Препараты БТА на российском рынке представлены разными компаниями (табл. 1).

Таблица 1. Зарегистрированные препараты в РФ для проведения ботулинотерапии: название, характеристика.

К вопросу о вязкости препаратов

Процесс диффузии у любых препаратов контролируется за счет изменения вязкости или концентрации при восстановлении. По представленным выше данным Ксеомин® при максимальном содержании альбумина в виде эксципиента имеет самую минимальную диффузию. То есть при равных условиях самой малой диффузией в тканях среди других нейропротеинов обладает препарат Ксеомин®, а в более концентрированном виде это свойство усиливается, что минимизирует риски побочных проявлений у пациентов, склонных к отекам, при деформационном типе старения, а также сразу после процедур, связанных с нагревом тканей. Стоит заметить, что Ксеомин® относится к группе ботулинических нейропротеинов нового поколения, и ряд характеристик делает его наиболее комфортным в использовании у пациенток с отеками: небольшая диффузия на мелких мышцах лица, создающих симпласт, а также минимальная белковая нагрузка чужеродным клостридиальным белком и, конечно, отсутствие холодовой цепи при хранении и транспортировке.

Как пример коррекции лица и области шеи, мы представляем пациентку 65 лет с деформационно-отечным типом инволютивных изменений. Определяется гипертонус мимических мышц верхней, средней и нижней трети, подкожной мышцы шеи. В 2012 и 2014 годах проводили ботулинотерапию препаратом Ботокс® верхней трети лица в дозе 38 и 45 ЕД. Пациентка отмечала положительную динамику, однако после проведения процедур беспокоили отеки в периорбитальной области в течение 3–4 недель, после чего было принято решение более не проводить ботулинотерапию. В настоящее время проведена процедура Ксеомин® в общей дозе 100 ЕД, восстановленном в 1 мл 0,9 % раствором NaCl. Распределение доз следующее: межбровье – суммарная доза 18 ЕД, лоб – 10 ЕД, периорбитальная область – 8 ЕД, средняя треть – 6 ЕД, нижняя – 20 ЕД, область платизмы – 38 ЕД (рис. 2–5).

На фото до и через 14 дней после процедуры мы видим значительные улучшения, связанные с изменением кинетики мимических мышц лица и области шеи, а также отсутствие усиления отечного компонента и нежелательной диффузии в соседние мышцы. При всей очевидной необходимости в большей дозе препарата при деформационно-отечном типе следует проводить процедуру с большой осторожностью из-за высокого риска усиления отека. В таких случаях оправданным, на наш взгляд, будет укорочение интервалов между повторными процедурами ботулинотерапии. И препаратом выбора в данном случае является инновационный препарат ботулотоксина типа А Ксеомин®, гибкие интервалы применения которого по ряду неврологических показаний официально утверждены МЗ РФ и рекомендованы Европейским Консенсусом по основным вопросам диагностики и лечения цервикальной дистонии.

Таким образом, проведение процедуры коррекции гипертонуса мимических мышц с помощью ботулинического нейропротеина требует большой осторожности у пациентов со склонностью к отекам, поэтому Ксеомин® в данном случае является наиболее предпочтительным препаратом БТА, так как обладает следующими преимуществами: