Отек ног после операции на мочевой пузырь

(Клиническое наблюдение).

 Камалов А.А., Лопаткин Н.А., Охоботов Д.А., Миркин Я.Б., Охоботов А.А.

 (МГУ им. М.В.Ломоносова Первый МГМУ им. И.М.Сеченова)

            Чрезпузырная аденомэктомия уже более 50 лет применяется в оперативно-клинической практике врача уролога, тем не менее, несмотря на ее широкую известность и применение, существующий процент осложнений (8-18%) представляет довольно серьезную проблему. Одним из таких осложнений является послеоперационный отек тканей шейки мочевого пузыря, затрудняющий реабилитацию пациента и осложняющий восстановление самостоятельного и адекватного мочеиспускания.

            В качестве иллюстрации нам бы хотелось привести клиническое наблюдение у пациента, с выраженным отеком шейки мочевого пузыря, который сохранялся более 5 месяцев:

            Пациент С., 77 лет с диагнозом: Аденома предстательной железы. Обструктивный тип мочеиспускания. Дизурия. Кисты правой почки. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст, риск-4, Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Пресбиопия. Начальная катаракта. Диабетичекая полиневропатия. Гемангиомы кожи. Эрозивный гастрит.

            По данным проведенного предоперационного обследования у пациента:

            Предъявлял жалобы на затрудненное учащенное мочеиспускание, закладывание струи мочи.

По УЗИ: Почки расположены типично. Контуры четкие, справа неровные из-за подкапсульных кист. Размеры в продольном срезе 124 х 70 мм правая и 128 х 69 мм левая. Паренхима в среднем сегменте толщиной 21-25 мм с обеих сторон, обычной эхогенности, кортикомедуллярная дифференциация прослеживается. Чашечно-лоханочная система не расширена. Синусы уплотнены за счет линейных параллельных гиперэхогенных структур без акустических теней (стенки сосудов). В правой почке 4 кисты1 типа: интрапаренхиматзно в с/с 51,6 х 48,4 мм и в н/с 19,9 х 19,8 мм, все они округлой формы, с четкими и ровными контурами, тонкой капсулой, отсутствием УЗ-отражений от внутреннего содержимого, анэхогенные, аваскулярные в режиме ЦДК, дающие эффект дистального псевдоусиления УЗ. Конкременты не лоцируются. Паранефральная клетчатка не изменена. Мочевой пузырь обычной формы симметричен, наполнен на 440 мл. отмечается деформация его заднего контура вдающейся гипертрофированной «средней долей» простаты. Стенки умеренно гипертрофированы за счет мышечного слоя, обычной эхогенности, васкуляризация их не усилена. Содержимое пузыря однородное анэхогенное. Внутриполостных образований не выявлено. Проявления дилатации дистальных отделов мочеточников нет. Объем остаточной мочи – 200 мл (после двух микций). Предстательная железа пирамидальной формы за счет значительной «средней доли», вдающейся в пузырь на 44 мм. Визуализация ее неотчетливая, поэтому размеры приблизительны: ширина – 59,3 мм, толщина 72,5 мм, длина 67,5 мм. Объем железы – 152 см. куб. Контуры достаточно ровные, хотя и нечеткие. Эхоструктура с множественными мелкими включениями повышенной эхогенности. Объемные образования в ней в рамках визуализации не выявлены.

ПСА общий 8,95нг/мл, ПСА свободный 1,64 нг/мл, ПСА свободный/общий – 18%.

По данным клинического и биохимического анализов крови: холестерин 5,5 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л, креатинин- 75,6 мкмоль/л, мочевина 5,1 ммоль/л, глюкоза – 10,6  ммоль/л, эритроциты- 3,77, гемоглобин 113 г/л, лейкоциты 9,4 х 10 9/л гематокрит – 31,7.

По данным урофлоуметрии (2 микции): обструктивный абдоминальный тип кривой, скорость максимального потока мочи- 3,7 мл/сек, средняя скорость потока – 1,5 мл/сек, остаточной мочи 200 мл.

Пациент был направлен на оперативное лечение в стационар.

 По данным выписки из стационара (8.01.11) пациенту 14.12.10 выполнена чрезпузырная аденомэктомия. Послеоперационный период протекал спокойно. Проводилась антибактериальная терапия (Цефотаксим 1,0 х  2 раза внутримышечно – 10 дней), амикацин 1,5 г внутримышечно однократно). После удаления дренажей самостоятельное мочеиспускание  не восстановилось. Отмечалось обильное промокание повязки по свищевому отверстию. 29.12.10 выполнена цистоскопия при которой выявлено выраженное сужение  просвета задней уретры за счет вдающихся оставшихся тканей простаты. В связи с этим 30.12.10 выполнена ТУР рубцовых тканей простаты. Результаты гистологического исследования № 1718: доброкачественная гиперплазия простаты. После удаления уретрального катетера восстановлено самостоятельное мочеиспускание  удовлетворительной струей. Отверстие пузырного свища ушито вторичными швами. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан 8.01.11 под наблюдение уролога по месту жительства. При выписке назначены препараты Флорацид 500 мг х 1 р/сутки 10 дней, Омник 1 капсула х 1 раз в сутки в течение 1 месяца.

Данные амбулаторной карты от 31.01.11: Беспокоят очень частые позывы на мочеиспускание, до 2 раз за ночь, за день до 30 раз. Моча без примеси крови, лейкоциты и бактерии сплошь. Сохраняется неудержание мочи, особенно в вечернее время. Пациент нуждается в продлении больничного листа с 01.02.11 по 14.02.11. назначено: Фромилид 0,5 х 2 р/день – 10 дней, Линекс 1 т х 3 р/день – 10 дней, Омник 0,4 мг 1 т утром, свечи с Кетоналом 0,1  мг 1 св. н/ночь.

Заключение комиссии МСЭ (1.02.11): пациент нетрудоспособен, больничный лист продлен до 21 .02.11.

Данные амбулаторной карты от 14.02.11: беспокоят очень частые позывы на мочеиспускание, ноктурию до 2 раз. Направлен на консультацию в стационар.

Данные амбулаторной карты от 21.02.11: беспокоят очень частые позывы на мочеиспускание, ночью реже, днем через каждые 15-20 минут. Пациент постоянно принимает Омник без особого эффекта. Назначено Цефорал 0,4 – 1т в день – 10 дней. Больничный лист продлен до 03.03.11.

Заключение комиссии МСЭ (22.02.11): Состояние без эффекта. Больничный лист продлен по 3.03.11.

Данные амбулаторной карты от 2.03.11 и заключения комиссии МСЭ:  Беспокоят гиперактивные позывы на мочеиспускание. Ходит с памперсом. В посеве мочи выявлен Proteus mirabilis 10х5 кое/мл.  Назначен цефтриаксон2,0 вм на 10 дней, свечи Виферон 1 млн ЕД н/ночь – 10 дней, метионин- 0,25 1 тх 3 р/день – 6 дней. В анализе крови: гемоглобин 113 г/л, Эц- 3,77 х 10/12 /л СОЭ-55 мм/ч, тромбоциты – 266 х 10/9/л. Лейкоциты- 9,4 х 10/9/л. Палочкоядерные 4%, сегментоядерные 59%. Остается нетрудоспособным лист нетрудоспособности продлен до 15.03.11.

Данные амбулаторной карты от 14.03.11 и заключения комиссии МСЭ (3 месяца с момента проведения 1 операции): Сохраняются прежние жалобы. Мочеиспускание через каждые 15 минут. По данным амбулаторного обследования: креатинин- 72,6 мкмоль/л, мочевина – 5,9 ммоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, глюкоза- 7,8 ммоль/л. В общем анализе мочи:  среда- кислая, белок- 0,27 г/л, лейкоциты- 6-12 в п/з, эритроциты- до 40 в п/з, слизь- много. В общем анализе крови гемоглобин- 135 г/л, эритроциты- 4,57 , СОЭ-11, лейкоциты- 7,1, лимфоциты- 38% моноциты- 6, эозинофилы-1,палочкоядерные-1 %, сегментоядерные- 54%. Положительной динамики нет Направлен на повторную госпитализацию в стационар.

 По данным выписки из стационара (18.04.11): Время пребывания в стационаре с 21.03.11 по 18.04.11. Полный диагноз: Хронический интерстициальный цистит. Стрессовое недержание мочи.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, пульс- 70 уд/минуту, АД- 130/90 м. РТ.ст., область почек безболезненная, симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание болезненное, малыми порциями. Простата резко болезненная, пастозная. При УЗИ: Обе почки обычных размеров и форм, дифференциация на слои сохранена, полости не расширены. Сигналов, подозрительных на конкременты не выявлено. Мочевой пузырь анэхогенный, структура однородная, конкрементов нет. Простата в связи с малым наполнением не визуализируется. Остаточной мочи нет.

Пациенту выполнена уретроцистоскопия: По уретре проведен цистоскоп № 17 Ch, пенильный отдел без особенностей, область сфинктера не изменена, в ложе простаты слизистая бледно-розового цвета. Вход в пузырь под углом 70градусов, шейка ригидная, просвет адекватный. В области шейки определяется буллезный отек слизистой с переходом на область треугольника, устья мочеточников не изменены.

За время нахождения в стационаре было проведено консервативное лечение: физиотерапия, инстилляции мочевого пузыря колларголом, массаж простаты, антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, Омник, Спазмекс с порложительным эффекто, частота мочеиспусканий снизилась до 12 раз задень, порциями среднего объема. Выписан под наблюдение уролога по месту жительства. Рекомендовано: Спазмекс 10 мгх 3р/день – 3 мес, Омник по 1 т х 1 р/день – 3 мес, Уро-ваксом по 1 х 2 р/день – 1 месяц, курс физиотерапии и повторение курса инстилляций через 1 месяц.

Данные амбулаторной карты от 21.04.11 и заключения комиссии МСЭ: Пациенту в декабре 2010 года произведена одномоментная аденомэктомия , далее в связи с тем, что самостоятельное мочеиспускание не восстановилось 30.12.10 выполнена ТУР рубцовых тканей простаты. После чего восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Беспокоят очень частые, каждые 15 минут позывы на мочеиспускание. При позывах не может удержать мочу. Многократно проводились курсы антибактериальной терапии, курсы адреноблокаторов и антимускариновых рецепторов без особого эффекта. Повторная госпитализация в урологическое отделение стационара, во время которой проводились инстилляции колларгола в мочевой пузырь, антибактериальная терапия и физиотерапевтическое лечение. Пациент находится на больничном листе с 13.12.2010 по настоящее время и нуждается в его продолжении. Трудоспособность возможно будет восстановлена.

Данные амбулаторной карты от 25.04.11: Пациенту произведена лазеротерапия на аппарате Матрикс-уролог, в течение 15 минут частота 65. Перенес хорошо.

Данные амбулаторной карты от 26.04.11: Перенес лазеротерапию хорошо. Для лечения больному предложено внутрипузырное введение препарата «Урогиал» с диоксидином 1%-10,0 и 0,5% -5 мл раствора Новокаина. Аллергических реакций не отмечалось. Пациент согласен с предложенной терапией. Выполнена инстилляция, с экспозицией 45 минут после чего позывов не отмечено. Пациент отпущен домой.

Данные амбулаторной карты от 27, 28, 29.04.11: Выполнены сеансы лазеротерапии на Матрикс-уролог.

Данные амбулаторной карты от 04.05.11: Произведена инстилляция Урогиала 50,0 с диоксидином 1%-10,0 и 5,0 2,5% раствора Новокаина. Введение перенес хорошо.

Данные амбулаторной карты от 10.05.11: Состояние улучшилось. Дизурии нет. Беспокоит редкие эпизоды неудержания мочи и позывы на мочеиспускание. Имеется рефлекс на шум и текущую воду. Больничный лист закрыт. Пациент выписан на работу с 11.05.11 года.

В данном клиническом случае у пациента отмечался выраженный отек шейки мочевого пузыря. Традиционная терапия антибиотиками, альфа-адреноблокаторами и препаратами антимускаринового ряда успеха не имела. Клинический эффект был достигнут с помощью инстилляций препарата гиалуроновой кислоты в комбинации с лазеротерапией. По всей видимости, во время первой и повторной операции был значительно поврежден гликозаминогликановый слой слизистой мочевого пузыря, что спровоцировало развитие клинической картины, характерной для интерстициального цистита на фоне сопутствующей инфекции мочевого пузыря. Инстилляция раствора гиалуроновой кислоты в мочевой пузырь закрыла дефект GAG – слоя и устранила химическую гиперстимуляцию нервных окончаний в шейке мочевого пузыря.

Источник