Отек ног лечение лазером

Проблема лечения больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей является актуальной для современной медицины, что связано с несвоевременной диагностикой, недостаточной эффективностью консервативных и оперативных методов лечения больных, а также постоянно возрастающим уровнем заболеваемости. Среди физических методов лечения привлекает свое внимание низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) в красной и ближней инфракрасной областях спектра, обладающее противовоспалительным, противоотечным, обезболивающим, ангиотропным действием. Благодаря своим свойствам лазерное излучение восстанавливает проницаемость мембран и микроциркуляцию в зоне пораженных тканей, оказывает оптимизирующее влияние на процессы жизнедеятельности клетки. Клинически это проявляется уменьшением отека, ускорением процессов эпителизации вплоть до полного заживления раны или язвы. (Авруцкий М.Я. и др.,1991; Плетнев С.Д. 1996; Немцев И.З., Лапшин В.П. 1997).

Одним из методов оценки морфофункционального состояния внутрисосудистого русла основных магистральных и коллатеральных сосудов при заболеваниях сосудов нижних конечностей является перфузионная сцинтиграфия. Метод, при минимальной лучевой нагрузке на пациента, прост в выполнении, легко переносится больными, в том числе пациентами пожилого возраста, привлекает возможностью неоднократного применения для контроля за состоянием сосудистого русла.

В Центре лазерной медицины СПбГМУ имени академика И.П. Павлова в течение нескольких лет применяется НИЛИ для лечения больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей. В зависимости от выраженности заболевания используются различные методики надсосудистого лазерного облучения крови, контактного и бесконтактного воздействия на пораженные зоны. Обычно курс лазеротерапии состоял из 10-15 процедур, проводимых ежедневно, кроме выходных дней.

Было обследовано 77 пациентов, в возрасте 23-79 лет, из них 42 — с облитерирующим атеросклерозом (ОАСНК), 35 — с варикозной болезнью.

Сцинтиграфическое исследование пациентов проводили на гамма-камере »Sigma-410S» (США, Германия), сопряженной с ЭВМ в положении лежа на спине (исследовались — область стоп, голеней и бедер). Были использованы радиофармацевтические препараты (РФП), позволяющие оценить объем циркулирующей и депонированной крови в сосудистом русле. Анализ сцинтиграмм осуществляли визуально и с помощью компьютерной программы, позволяющей оценить в процентном соотношении интенсивность циркуляции крови. В норме радиофармпрепарат равномерно распределяется в сосудистом русле обеих нижних конечностей, с относительным снижением уровня накопления препарата от бедра к стопе, что объясняется анатомо-топографическим строением конечностей. По уменьшению или увеличению активности препарата в том или ином сегменте нижних конечностей можно непосредственно диагностировать изменения периферического кровообращения.

В настоящей работе представлены результаты лечения 42 больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в возрасте от 27 до 79 лет, которые в комплексном лечении получали курс лазеротерапии. Трофические язвы и долго незаживающие раны имелись у 18 пациентов (43%). Операции аорто-бедренного бифуркационного шунтирования и бедренно-тибиального шунтирования были выполнены 10 пациентам (24%).

По данным сцинтиграфического исследования исходно до курса лазеротерапии у пациентов облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 1-2А степени ишемии (по классификации Fontaine) без трофических язв определялось общее неравномерное диффузное снижение кровотока, особенно в области стоп. Накопление рафиофармпрепарта колебалось в пределах 80% от должной нормы, клинически определялось снижение кожной температуры, бледность кожных покровов и субъективные жалобы.

Курс лазеротерапии состоял из 10 процедур, пациентам проводилось транскутанное надсосудистое лазерное облучение крови на аппарате «ШАТЛ-КОМБИ». На проекцию сосудистого пучка в обеих подколенных ямках (по 10 минут) помещали приспособление для баромассажа сочетанного с лазерным облучением. Оно представляет собой специальную стеклянную банку (диаметр — 2.5 см) со светоотражающим напылением. С помощью специального компрессора под банкой создавали отрицательное давление. Излучение гелий-неонового лазера (ГНЛ) доставляли с помощью гибкого световода, мощность света ГНЛ на выходе световода составляла 15 мВт.

После проведенного лечения у пациентов общий кровоток в конечности от бедра к стопе увеличивался и достигал параметров циркуляции крови у практически здоровых лиц.

У пациентов со 2Б и 3А степенью ишемии было отмечено снижение накопления радиофармпрепарата во всей конечности в пределах 50-60% от должной нормы, особенно в области стоп, кровоток в проекции пальцев практически полностью отсутствовал («сцинтиграфическая ампутация»). При лечении данных пациентов курс лазеротерапии увеличивался до 15 процедур.

В результате симметрично в обеих конечностях увеличивался общий кровоток в среднем на 20% и достигал 80% от должной нормы, эти изменения имели место у 70% пациентов. У 25% пациентов положительной динамики не наблюдалось и эффект от лечения был минимальным, а у 5% — была отрицательная динамика.

Характерно, что более отчетливый эффект надсосудистого облучения крови был отмечен у пациентов старше 70 лет. Вероятно, это связано с влиянием на микроциркуляторное русло, изменения которого носят спастический и спастико-атонический характер (Бураковский В.И., Бокерия Л.А.,1989). Согласно данным Schiindl A., Schiindl L.(1996) у больных с ангиопатиями под воздействием лазерного облучения увеличиваются количество и просвет функционирующих капилляров, в определенной степени оптимизируется транскапиллярный обмен в дистрофически измененных тканях, находящихся в состоянии внутри- и внеклеточной дегидратации, сочетающейся с изменениями ионного баланса, склеротическими и атрофическими процессами. В этих условиях даже небольшое ангиопротекторное действие проявляется положительным клиническим эффектом.

У больных с 3 степенью ишемии и с наличием трофических изменений кожи (гиперкератоз, гиперемия) на фоне общего резкого снижения кровотока (в пределах 40-50%) выявлено значительное увеличение циркуляции крови в проекции кожных изменений, которое регистрировалось повышением накопления препарата, составляющее примерно 120-150% от нормы. Эти области имеют большие размеры, не имеют четких контуров. После курса лазеротерапии у 75% больных положительная динамика проявлялась увеличением циркуляции крови в обеих конечностях примерно на 20-25%, а в зонах трофических изменений кожи кровоток уменьшался в среднем на 30-40%, причем у 10% больных происходило восстановление перфузии. У 20% больных динамики не наблюдалось, у 5% (1-2 больные) — отрицательная динамика. Это, вероятно, связано с тем, что больные на фоне лечения периодически злоупотребляли алкоголем и курили.

У больных с 3 степенью ишемии и с наличием трофических изменений кожи (гиперкератоз, гиперемия) на фоне общего резкого снижения кровотока (в пределах 40-50%) выявлено значительное увеличение циркуляции крови в проекции кожных изменений, которое регистрировалось повышением накопления препарата, составляющее примерно 120-150% от нормы. Эти области имеют большие размеры, не имеют четких контуров. После курса лазеротерапии у 75% больных положительная динамика проявлялась увеличением циркуляции крови в обеих конечностях примерно на 20-25%, а в зонах трофических изменений кожи кровоток уменьшался в среднем на 30-40%, причем у 10% больных происходило восстановление перфузии. У 20% больных динамики не наблюдалось, у 5% (1-2 больные) — отрицательная динамика. Это, вероятно, связано с тем, что больные на фоне лечения периодически злоупотребляли алкоголем и курили.

По данным сцинтиграфии у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с трофическими язвами на фоне общего снижения циркуляции крови исходно, до курса лазеротерапии определялось резкое усиление кровотока примерно на 130-160 % в проекции язвы, причем эта зона была по размеру всегда больше, чем сама язва. Характерно, что в этой области выявляется резкое неравномерное увеличение циркуляции крови, а в отдельных участках трофической язвы максимум накопления составил 160% в сравнении с кровотоком в том же сегменте конечности практически здоровых лиц. Интенсивность в накоплении препарата в этой области неравномерная, что проявляется в максимальной его активности от центра к периферии язвы.

Больным с трофическими язвами назначали комбинацию надсосудистого облучения крови (по 6 минут на область проекции сосудистого пучка в обеих подколенных ямках) с местным лазерным облучением зоны трофического поражения (контактно и бесконтактно). Контактное облучение проводили («ШАТЛ-КОМБИ») по полям (от 1 до 6 за одну процедуру), количество которых определяли в зависимости от размера язвы. Бесконтактное облучение осуществляли по дистанционно-сканирующей методике. При этом воздействие оказывали на всю зону поражения. Время контактного или дистанционного облучения зон кожного повреждения составляло 8-10 минут за одну процедуру.

После курса лазеротерапии у 50% пациентов имелась отчетливая положительная динамика. По данным сцинтиграфии кровоток симметрично увеличивался в обеих конечностях на 10-15%. В проекции язвы интенсивность накопления препарата снижалась и составляла 120-130%, клинически размеры язвы также достоверно уменьшались. У 7 больных язвы закрывались полностью и на месте ее оставались трофические изменения, в этих участках интенсивность накопления падала и составляла примерно 110 %.

В динамике установлено, что эффективность лечения больных облитерирующим атеросклерозом коррелирует со степенью ишемии, то есть максимальный эффект наблюдается при минимальной ишемии и возможно излечение больного, а минимальный эффект наблюдается при максимально выраженной ишемии, что вероятно указывает на снижение резервных возможностей сосудистого русла. Известно, что по мере прогрессирования атеросклеротического процесса изменяется состояние сосудистой стенки от выраженного спазма до спастико-атонического и атонического состояния. Вероятно, положительная динамика при 1-2А степени ишемии и сцинтиграфическая картина «излечения» соответствует устранению вазоконстрикторного влияния на сосуды и полному восстановлению кровотока, при 2Б-3А степени ишемии — лазерное излучение также способствовало устранении спазма артериол и частичному восстановлению кровотока; при 3Б-4 степени эффект незначительный, так как при тяжелых поражениях сосудистого русла в нем преобладают изменения атонического характера.

У 10 больных с 3 степенью ишемии, которым были выполнены реконструктивные операции до начала или в период проведения курса лазеротерапии при объективном осмотре определялся значительный отек по всей длине конечности, местная гиперемия в области послеоперационных швов различной степени выраженности, локальное повышение температуры кожи, напряжение тканей в связи с отеком, конечность имела цвет слоновой кости. Субъективно больные предъявляли приблизительно одинаковые жалобы. Ходить мешал выраженный отек конечности, чувство тяжести и жжения, стягивания в области швов и главной, наиболее неприятной жалобой для больных была тотальная или частичная потеря кожной чувствительности в оперированной ноге.

По данным сцинтиграфического исследования выявлено резкое увеличение объема прооперированной конечности, накопление радиофармпрепарата значительно увеличено (до 150 %) в области бедра и голени, а в области стопы визуализировались локусы накопления, расположенные в проекции пятки и пястных костей.

Курс лазеротерапии состоял из 15 процедур, проводимых ежедневно. Транскутанное облучение крови проводилось на аппарате «ШАТЛ-КОМБИ». Суммарное время воздействия, 12 минут (по 6 минут на каждую конечность). Лазерное облучение тыла стопы прооперированной конечности и области послеоперационных швов проводили по дистанционно-сканирующей методике. Время облучения не превышало 28 минут за один сеанс, экспозиция на каждое поле по 4 минуты. После лечения отмечалась положительная динамика: уменьшался объем конечности, температура кожи нормализовалась, исчезало чувство тяжести и жжения в области швов, восстанавливалась окраска кожных покровов, чувствительность.

По данным сцинтиграфии также определялась положительная динамика: достоверно уменьшался объем конечности, распределение препарата становилось более равномерным, а накопление препарата снижалось и достигало 110-120% от нормы. Спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства при повторном сцинтиграфическом исследовании больных кровоснабжение оперированной конечности еще больше снижалось и составляло 70-80% от нормы, при этом сцинтиграфическая картина в контралатеральной конечности соответствовала исходной степени ишемии. Данные сцинтиграфического исследования соответствовали 2А степени ишемии.

Изложенное выше подтвердает, что лазеротерапия эффективна и ее применение обосновано как в комплексном лечении больных ОАСНК, так и в качестве самостоятельного метода поддерживающей терапии.

В настоящей работе представлены также результаты лечения 35 больных варикозной болезнью нижних конечностей в возрасте от 27 до 79 лет. Трофические язвы и долго незаживающие раны имелись у 15 пациентов. Флебэктомия была выполнена 8 пациентам.

В комплексном лечении наряду с традиционной терапией пациенты получали курс лазеротерапии, которая была направлена на оптимизацию периферического кровообращения, устранение отеков и трофических изменений кожи, в том числе на заживление трофических язв, уменьшение болевого синдрома. Облучение осуществляли бесконтактно на область очага поражения, а также проводили надсосудистое лазерное облучение крови в зоне проекции сосудистого пучка в подколенной ямке. В 12-и случаях проводилось сочетанное облучение гелий-неоновым лазером и ИК-лазером в импульсном режиме. Надсосудистое облучение проводилось 9 пациентам, 12 — сочетание местного облучения с неинвазивным облучением крови, у остальных — только местное воздействие.

Исходно, до курса лазеротерапии, по данным изотопного исследования у пациентов варикозной болезнью без трофических язв определялось общее равномерное снижение кровотока в тех сегментах конечности, где локализовались расширенные вены. По ходу измененных вен были выявлены эктазии небольших размеров с умеренным накоплением рафиофармпрепарата (в пределах 100-120%), клинически в этих зонах никаких изменений не было. По данным сцинтиграфии, варикозно-расширенные вены визуализировались как извитые, с четкими контурами участки с увеличенным накоплением радиофармпрепарата, проекционно-соответствующие варикозно-расширенным венам и узлам. В случае одностороннего поражения выявлялось увеличение объема того сегмента конечности, где имелись измененные вены.

После курса лазеротерапии у этих пациентов сцинтиграфическая картина изменялась. Достоверно уменьшался объем пораженной конечности, что коррелирует с данными антропометрии. Небольшие изолированные участки увеличенного накопления препарата у 78,2% пациентов исчезали, вместе с тем сохранялись признаки депонирования крови в больших по размеру варикозных узлах, что вероятно обусловлено склеротическими изменениями сосудистой стенки. В непораженных сегментах конечности общий кровоток увеличивался в среднем на 20% и распределение радиофармпрепарата в сосудистом русле становилось более равномерным, а в интактной конечности равномерно усиливался кровоток от бедра к стопе.

Таким образом, данные сцинтиграфического исследования подтверждают данные о том, что под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения происходит активация процессов неоваскулогенеза, вазодилатации и в соответствии с этим, увеличение линейной и объемной скорости кровотока (Козлов В.И., 1996). Очевидно, лазерное излучение проявляет свое влияние только на те структуры, в которых сохранена функциональная активность, а морфологические изменения носят обратимый характер. Там, где имеются необратимые изменения сосудистой стенки с некробиозом, атрофией функционально-активных элементов и склерозированием, отсутствует адекватная мишень для воздействия НИЛИ и эффекта не наблюдается.

Следует отметить, что под нашим наблюдением находилась группа пациентов с трофическими изменениями кожи (гиперкератоз, гиперпигментация, гиперемия). Сцинтиграфически в зоне кожных изменений выявляется повышение накопления препарата, составляющее примерно 110-120% от нормы. Эти области имеют большие размеры, не имеют четких контуров и связи с контурами сосудов. В остальном данные сцинтиграфического исследования не отличались от представленных выше. После курса лазеротерапии положительная динамика проявлялась восстановлением в полном объеме кровоснабжения в этой зоне. По нашему мнению, выявление таких участков с измененным кровотоком следует рассматривать, как определенные «зоны риска» развития в последующем трофической язвы.

У пациентов с варикозной болезнью и трофическими язвами исходно, до курса лазеротерапии определялось увеличение объема пораженного сегмента на фоне общего снижения циркуляции крови в обеих конечностях, при наличии извитых сосудов, соответствующих варикозно-расширенным венам, выявлено резкое усиление кровотока в проекции язвы. В этой области, по данным сцинтиграфии, выявляется резкое неравномерное увеличение циркуляции крови, а в отдельных участках трофической язвы максимум накопления составлял 150%, в сравнении с кровотоком в том же сегменте конечности у практически здоровых лиц. После курса лазеротерапии у пациентов с трофическими язвами значительно уменьшался объем пораженного сегмента конечности, что соответствовало клиническим данным. У 42% больных сцинтиграфическая картина значительно изменялась. Так, у тех пациентов, у которых трофическая язва в процессе лечения полностью закрывалась, общий кровоток в обеих конечностях увеличивался также в пределах 20%, а в проекции язвы накопление радиофармпрепарата значительно снижалось и составляло примерно 130% в сравнении с нормой. В случаях неполного закрытия язвы накопление радиофармпрепарата снижалось в меньшей степени. Изолированные небольших размеров варикозно-расширенные узлы не визуализировались, а узлы больших размеров оставались без динамики.

Согласно нашим данным, лазеротерапия эффективна в комплексном лечении больных варикозной болезнью. Клинически это проявляется уменьшением отека, кожных проявлений, болевого синдрома, повышением толерантности к физической нагрузке, что соответствовало данным сцинтиграфического исследования. В обеих конечностях увеличивается циркуляция крови в сочетании с нормализацией кровотока или тенденцией к ней в так называемых «зонах риска», соответствующих кожным проявлениям. Влияние лазеротерапии на состояние кровотока в зоне трофической язвы неоднозначно. Так, положительный эффект с полным закрытием язвы наблюдался у 42%, у 36% больных размеры язвы уменьшились, эффекта не наблюдалось у 22% пациентов.

Объективную оценку эффективности лазеротерапии в комплексном лечении больных с поражениями сосудов нижних конечностей позволяет дать простой и доступный метод сцинтиграфии при динамическом обследовании больных.

Авторы: Золотницкая В.П., Золотова Н.Б., г. Санкт-Петербург, Медицинский Университет им. акад.И.П.Павлова, Центр лазерной медицины