Отек мозга при травме головы

17.07.2020
0
Главная › Отек › Отек мозга при травме головы
Отек мозга при травме головы thumbnail

Отёк мозга травматический (ОМТ) — повышенное содержание воды в тканях мозга после ЧМТ. Экспериментальными исследованиями установлено наличие двух форм травматического отека мозга:

  1. вазогенный (ВО)
  2. цитотоксический.

Выделяют также относительно редкую форму травматического отека мозга— ишемическую, характеризующуюся двухфазностью проявления (сначала цитотоксический, затем вазогенный травматический отек мозга). При травме мозга ишемический ОМТ (аналогичный модели ишемического отека с клипированием магистральной артерии в эксперименте) может встречаться при тромбоэмболии стволов магистральных артерий, при дислокационном ущемлении задней мозговой артерии в отверстии мозжечкового намета и в некоторых других случаях, отмеченных ниже. Вазогенный и цитотоксический ОМТ часто сопутствуют друг другу с доминированием одного из них.

ОМТ возникает вследствие повышения сосудистой проницаемости ГЭБ и сопровождается выходом плазмы и ее компонентов в межклеточное пространство. Движение образующейся отечной жидкости при этом направлено из очага повреждения мозга (где тканевое давление выше) в подлежащее белое вещество, в котором и происходит ее распространение, в зависимости от размеров очага ушиба или внутримозговой гематомы, степени деструкции мозга при проникающих огнестрельных ранениях и т. д. ВО, по данным КТ, формируется в течение первых сут. после ЧМТ как реакция на воздействие механической энергии на мозговое вещество, особенно при его деструкции. Он представляет собой на КТ зону пониженной плотности (18-25 Н), чаще перифокальную, и соответствующего ей в остром периоде сигнала повышенной активности в режиме Т-2 (SE — 2000-2500/150 м/сек) на МРТ. Очаги ушиба 1 вида по их КТ-характеристике соответствуют локальному ВО, патоморфологически обнаруживаются также мелкие точечные кровоизлияния, обусловленные повреждением ГЭБ.

При распространении перифокального ВО, особенно в случаях множественного контузионного поражения, зоны пониженной плотности в динамике могут сливаться, превращаясь в долевой или полушарный ОМТ. Двуполушарная генерализация ВО наблюдается редко. Быстро выявляющееся, по данным КТ, диффузное понижение плотности мозга у больных с эпизодами гипоксии относят к ишемическому (аноксическому) ОМТ. Этот вопрос остается малоизученным и нуждается в дальнейшей разработке.

При достаточно выраженном масс-эффекте ВО имеет сообщение с желудочками мозга в виде гиподенситивной дорожки на КТ, аналогичной по плотности перифокальному отеку на КТ или сигналу повышенной активности на МРТ. Она указывает на дренирование (клиренс) отечной жидкости и продуктов распада травматического субстрата на ранних этапах ЧМТ в желудочковую систему. Спустя несколько нед. отмечается «обрыв» и исчезновение саногенной дорожки на КТ-МРТ, что свидетельствует об окончательном прекращении первой фазы ВО, когда градиент давления образующейся отечной жидкости направлен из сосуда в ткань мозга и далее в ликворную систему, и «включение» второй его фазы, где градиент давления диаметрально меняется и направлен из очага повреждения мозга в капилляры (реабсорбция). Однако следует помнить, что обнаружение спустя несколько мес. после ЧМТ на КТ-МРТ признаков сообщения места локализации бывшего интрацеребрального субстрата с желудочковой системой и/или конвекситальной поверхностью необходимо рассматривать как кистозно-атрофический процесс, в том числе и порэнцефалию. Последняя часто возникает ввиду длительного разрешения ВО в зоне крупного травматического субстрата и проведенной краниотомии. В отдельных наблюдениях это бывает и без хирургического вмешательства. Пик нарушения проницаемости ГЭБ (по данным коэффициента проницаемости для альбуминов) приходится на 1-2-е сут. после травмы, а по КТ — на 5-8-е сут. Присоединение менингоэнцефалита вызывает значительное повышение этого коэффициента и, следовательно, степени повреждения ГЭБ. При небольших очагах ушиба или внугримозговых гематомах кортикально-субкортикального расположения разрешение ВО происходит через субарахноидальное пространство и путем реабсорбции.

Патогномоничной для травматического вазогенного отека клинической картины нет. Это касается прежде всего больных, находящихся в коме с момента травмы. Тем не менее, при неглубоких нарушениях сознания (оглушение различной степени) симптомы прогрессирующего ВО могут складываться из нарастания нарушения сознания, усиления головной боли, появления рвоты, психомоторного возбуждения, брадикардии, развития застойных сосков зрительных нервов. При этом, в ответ на дегидратационную терапию, часто отмечается волнообразно меняющийся уровень сознания в первые сут. после травмы. Если травматический субстрат расположен близко к функционально значимым корковым зонам мозга, в динамике можно выявить усиление неврологического дефицита в виде появления сенсомоторной афазии, углубления моно/гемипареза и т. д. Возможен неконтролируемый подъем ВЧД и развитие дислокационного синдрома.

При эпидуральных и субдуральных гематомах плотность мозговой ткани подлежащего полушария на КТ снижается незначительно. До эвакуации гематомы в прилегающем к ней полушарии преобладают ишемические расстройства вследствие механического сдавления мозга. Роль ВО, если отсутствуют сопутствующие очаги ушиба и/или внутримозговые гематомы, незначительна. В то же время, после удаления экстрацеребральных гематом, на стороне эвакуации, по данным радионуклидных исследований, может выявляться значительное увеличение объемного мозгового кровотока, приводящее к его межполушарной асимметрии. При этом недостаточно ясным остается взаимоотношение ВО и набухания (гиперемии) мозга.

Цитотоксический отек мозга характеризуется отеком (вспучиванием) клеточных элементов паренхимы мозга, обусловленным воздействием гипоксии, некоторых химических препаратов. Основным механизмом данного вида отека является нарушение осморегуляции клеток мозга, зависящее от функционирования натрий-калиевого «насоса». Все представленные данные получены в эксперименте. Достоверных способов диагностики цитотоксического ОМТ в клинике нет.

Лечение ВО нельзя рассматривать вне связи с размерами и количеством очагов ушиба-размозжения мозга и/или внутримозговых гематом, тактикой лечения (хирургическое удаление субстрата или консервативное ведение), возрастом больных, исходного уровня сознания и других слагаемых клинической картины.

В последние годы показана малая эффективность глюкокортикоидной терапии при тяжелой ЧМТ, поэтому ее можно рекомендовать лишь при возникновении опасных для жизни осложнений — травматическом, геморрагическом шоке, сочетающемся с ЧМТ, или же артериальной гипотензии и гипоксемии при изолированной ЧМТ, требующей неотложного реанимационного пособия. Учитывая зависимость организма при навязывании ему иного гормонального баланса целесообразно после достижения необходимого клинического эффекта продолжить глюкокортикоидную терапию с тенденцией к ее уменьшению и прекращению за 4-6 сут.

Значительным фактором в лечении ВО является поддержание достаточной инфузионной терапии, электролитного, кислотнощелочного и коллоидно-осмотического балансов, своевременности интубации и ИВЛ, предпринятого хирургического вмешательства. Ввиду циркуляции в крови и особенно в ЦСЖ большого количества токсичных продуктов распада мозговой ткани и их метаболитов, обязательно использование дезинтоксикационной терапии (гемодез, нативная плазма), исходя из конкретной лечебной ситуации. Из дегидратационной терапии наиболее оправданным является применение салуретиков (лазикс, фуросемид). Их назначение показано в остром периоде ЧМТ для достижения необходимого клинического эффекта — устранения КТ-признаков масс-эффекта и неврологической дислокационной симптоматики, снижения ВЧД, а также с целью купирования сопутствующей почечной недостаточности и отека легких. Дозы салуретиков зависят от непосредственных задач по лечению больного и обычно варьируют от 20 до 60 мг при однократном введении (внутривенно или внутримышечно). При неэффективности салуретиков и в случаях, когда требуется быстрое снижение ВЧД показано использование осмотических диуретиков. Применяют маннит, из расчета 0,5-1,0 г на кг массы тела больного в виде струйной инфузии. Верхняя граница АД при этом не должна быть ниже 100 мм рт. ст. Обладая мощным дегидратационным действием, осмотические диуретики позволяют выиграть время, в частности при дислокационном синдроме. Однако следует помнить об их кратковременном эффекте по снижению ВЧД, дегидратации наряду с отечными тканями интактных и возможном феномене «отдачи» через 4-6 час. после введения, необходимости коррекции водно-электролитного равновесия. У больных в терминальной коме, когда происходит полная утрата ауторегуляции мозгового кровотока, применение осмотических диуретиков противопоказано.

Необходимым условием лечения является использование, начиная с первых дней травмы, ноотропных средств, опосредованно действующих еще и как активаторы антиоксидантной системы организма, а также улучшающих метаболические процессы в мозге (церебролизин и др.). Показано назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию в сосудистом русле (реополиглюкин, трентал). Последний применяют, если отсутствует угроза кровотечения. Начиная с первых часов и в течение первых суток после тяжелой ЧМТ в комплекс лечения включают антиферментные препараты.

При очаговых повреждениях вазогенный отек можно расценивать как индикатор степени выраженности саногенных процессов, а также как компонент, имеющий важное значение в формировании масс-эффекта и вторичного повреждения вещества мозга. Учитывая показания и противопоказания в каждом наблюдении, разрешению ВО может способствовать наложение наружного вентрикулярного дренажа, т. к. снижение ВЧД даже на короткий срок увеличивает клиренс отечной жидкости и продуктов распада мозговой ткани через желудочковую систему.

Источник

  • Версия для печати

Травмы сопровождают человека всю жизнь. Они бывают у детей и у взрослых, у стариков и у малышей. И большой процент травм приходиться именно на черепно-мозговые травмы. А эти травмы особенно опасны, прежде всего своими осложнениями, например отеком мозга.

  • Травмы открытые и закрытые
  • Отек мозга — частый спутник травм
  • Доврачебная и врачебная помощь

    • Травмы открытые и закрытые

    Как и любая травма, повреждения черепа и головного мозга могут быть закрытыми и открытыми. Повреждение этой области человеческого тела, где размещен важнейший отдел центральной нервной системы — головной мозг, представляет собой тяжелую травму, опасную для жизни пострадавшего.

    Закрытые повреждения, при которых отсутствует наружное кровотечение обычно возникают в результате тупой травмы (удар по голове твердым предметом, падение и пр.). Закрытые травмы хоть и выглядят не так страшно как открытые, но они не менее опасны. В их результате могут быть такие осложнения как сотрясение мозга, ушиб (контузия), отек (сдавление) головного мозга, переломы свода и основания черепа.

    Отек мозга — частый спутник травм

    Отек мозга при черепно-мозговой травмеОтек (сдавление) головного мозга может возникнуть от различных причин, связанных как с травмой (внутричерепное кровотечение, давление на мозговую ткань осколка черепа при ранении и ушибе и др.), так и с отдельными заболеваниями (опухоли мозга, повышение внутричерепного давления и пр.).

    Не касаясь всех причин, остановимся только на механизме отека, вызываемого закрытой травмой черепа.

    Чаще всего первоначальным (пусковым) моментом отека мозга выступает внутримозговое (внутричерепное) кровотечение с появлением гематомы в результате ушиба или ранения головы. Отек в этих случаях обычно развивается медленно, волнообразно, причем сразу после травмы могут появиться симптомы, характерные для сотрясения и ушиба мозга. После оказания помощи больному может стать легче, появляется так называемый «светлый промежуток», который имеет различную продолжительность — от нескольких часов до нескольких дней. Однако это состояние обманчивое, субъективное и не соответствует тяжелым расстройствам, происходящим в черепной полости. В дальнейшем гематома, продолжая сдавливать мозговую ткань, вызывает венозный застой, увеличивает количество мозговой жидкости, что в конечном итоге приводит к общему отеку мозга. Первый и грозный симптом развивающегося отека — возобновление или усиление головной боли, которая часто появляется вслед за «светлым промежутком». При тяжелой травме такого промежутка и временного улучшения в состоянии здоровья может и не быть или они маскируются общими симптомами сотрясения и ушиба, что значительно затрудняет диагностику отека.

    Отек в этих случаях обычно развивается медленно, волнообразно, причем сразу после травмы могут появиться симптомы, характерные для сотрясения и ушиба мозга. После оказания помощи больному может стать легче, появляется так называемый «ÑÐ²ÐµÑ‚Ð»Ñ‹Ð¹ промежуток», который имеет различную продолжительность — от нескольких часов до нескольких дней. Однако это состояние обманчивое, субъективное и не соответствует тяжелым расстройствам, происходящим в черепной полости. В дальнейшем гематома, продолжая сдавливать мозговую ткань, вызывает венозный застой, увеличивает количество мозговой жидкости, что в конечном итоге приводит к общему отеку мозга. Первый и грозный симптом развивающегося отека — возобновление или усиление головной боли, которая часто появляется вслед за «ÑÐ²ÐµÑ‚Ð»Ñ‹Ð¼ промежутком». При тяжелой травме такого промежутка и временного улучшения в состоянии здоровья может и не быть или они маскируются общими симптомами сотрясения и ушиба, что значительно затрудняет диагностику отека.

    Следует помнить, что начавшийся отек мозга очень быстро прогрессирует. Вскоре присоединяется психомоторное возбуждение, появляються симптомы раздражения мозга, сопровождающиеся рвотой, сужением зрачка на стороне гематомы, учащением пульса (тахикардия) и дыхания. Затем наступает период угнетения деятельности мозга, и пострадавший становится вялым, заторможенным, у него утрачивается сознание, возникает брадикардия (частота сердечных сокращений — 40-50 в минуту), быстро снижается артериальное давление, резко угнетается дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность, нарушается акт глотания. Указанные симптомы свидетельствуют о наличии в организме серьезных патологических изменений, в основе которых лежит острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к кислородному голоданию мозговой ткани и гибели нервных клеток. Если своевременно не устранить основную причину сдавления мозга и не принять меры к снижению внутричерепного давления, то пострадавший может умереть от остановки дыхания и сердечной деятельности.

    Доврачебная и врачебная помощь

    Как быстро нужно оказывать помощь при черепно-мозговой травме? В первые минуты. Своевременное оказание помощи на всех этапах способно не только сохранить человеку жизнь, но жизнь полноценную. Первичная травма может быть не очень тяжелой, но вторичные факторы (вовремя не нормализовали дыхание, давление, не вывели пострадавшего из шока) способны привести человека к инвалидности и даже к смерти.

    Поэтому при оказании первой медицинской и доврачебной помощи следует учитывать, что отёк мозга — состояние, угрожающее жизни пострадавшего. В связи с тем что он может развиться не сразу, необходимо каждую травму головы рассматривать как серьёзную, способную вызвать тяжелые осложнения вплоть до летального исхода.

    Такие пострадавшие должны быть срочно, с соблюдением всех мер предосторожности доставлены в лечебное учреждение для оказания неотложной специализированной медицинской помощи. К сожалению часто при черепно-мозговых травмах людей везут куда поближе, забывая, что для диагностирования характера черепно-мозговой травмы нужен компьютерный томограф, которых практически нет в небольших клиниках. А туда, где они есть, людей «ÑÐºÐ¾Ñ€Ð°Ñ» не везет, по самым разным, в основном, бумажным причинам.

    А ведь компьютерная томография позволяет четче определять характер повреждения, расположение внутричерепных гематом, степень распространения отека и т.д. В результате хирург работает более точно и целенаправленно, заранее зная, с какой проблемой ему придется столкнуться, что всегда благотворно отражается на успехе операции и состоянии больного.

    Основу лечения составляют противоотёчная терапия, устранение расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Гематому лечат только хирургически, для чего под общим обезболиванием проводят костнопластическую трепанацию. При отеках мозга больных после стационарного лечения часто приходится направлять на ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия), ведь последствием такого осложнения может быть потеря трудоспособности.

    Чтобы цикл лечения был полноценным, сюда нужно добавить еще и реабилитацию. А это у нас, как правило, пускается на самотек. Угроза жизни больного миновала, операции проведены и человек остается один на один со своими проблемами. А ведь ему еще нужно восстановить свои психические и двигательные функции. Конечно, он получает рекомендации от врача, но пройти полный курс реабилитации сегодня можно лишь в нескольких учреждениях, которые можно пересчитать по пальцам.

    По материалам статьи «Ð—Ð°ÐºÑ€Ñ‹Ñ‚Ñ‹Ðµ повреждения черепа и головного мозга».

    Источник
    Hospital.playland.ru

    

    Обсудить в сообществах раздела Хирургия

    • Отек мозга
    • Черепно-мозговая травма

    Материалы по теме

      Пригласить в друзья

      Источник

      Предыдущая статья
      Снять отек с роговицы
      Следующая статья
      Таблетки мочегонные для отеков
      © Блог Дмитрия Залеских