Отек мошонки после мармара

Варикоцеле у мужчин – это варикозное расширение вен сплетения семенного канатика и яичка, сопровождающееся периодическим или постоянным забросом крови обратно в мошонку (рефлюксом). Данное заболевание связано с недостаточностью венозных клапанов, в результате чего нарушается отток крови из яичка и происходит расширение сосудов, опоясывающих семенной канатик.

Ухудшение кровообращения происходит обычно при физических усилиях или в вертикальном положении тела, когда оттягивается верхняя брюшная мезентериальная артерия и сдавливается почечная вена. Предпосылки заболевания можно обнаружить уже у детей младшего возраста, а само варикозное расширение кровеносных сосудов развивается в юношеском и молодом возрасте. Профилактики этой болезни нет.

Классификация

Существует множество классификаций заболевания по степени его внешней выраженности и возможности определения пальпаторно. Наиболее распространена классификация Всемирной организации здравоохранения:

• I степень – расширенные вены не видны и прощупываются только при проведении пробы Вальсальвы (глубокий вдох и задержка дыхания с целью создания искусственного напряжения брюшной стенки и натуживания);
• II степень – набухшие вены не визуализируются, но легко прощупываются;
• III степень – увеличение кровеносных сосудов не только пальпируется, но и заметно при внешнем осмотре.

Согласно отечественной общепринятой классификации, I степень заболевания определяется так же; для II степени уже характерна визуализация варикоза, но яичко не изменено; при III степени – вздутие вен, яичко уменьшено и значительно мягче, чем здоровое.

Классификация варикоцеле по степеням не имеет особой практической ценности, так как не описывает реальной картины нарушения сперматогенеза.

Варикоцеле также классифицируется как первичное, связанное с анатомическими особенностями (повышенное давление в вене почки); и вторичное, являющееся результатом зажатия яичковой вены из-за опухоли почки, гематомы, воспаления в забрюшинном пространстве, образования тромба.

В большинстве случаев (80-98% больных) бывает первичное варикоцеле левой части мошонки, что связано с особенностью анатомии венозной системы. Некоторые специалисты считают, что двустороннее варикоцеле у мужчин развивается гораздо чаще – в 38,6-84% клинических данных, а левостороннее поражение проявляется раньше, чем справа, по причине более длинного венозного ствола.

Распространенность заболевания

Согласно информации Всемирной организации здравоохранения от 1992 г., варикоцеле встречается у 16% мужчин. Отечественные исследователи отмечают еще больший процент заболеваемости – до 30%. У мальчиков моложе 10 лет варикоцеле яичка выявляется в 1% случаев, в дошкольном возрасте – в 0,12%, в подростковом возрасте – в 15%, а у пожилых мужчин 50-79 лет – в 77,3% случаев. Наиболее ярко эта болезнь проявляет себя в 15-30 лет, она присуща многим спортсменам и мужчинам, деятельность которых сопряжена с тяжелым физическим трудом. Увеличение частоты заболеваний связано с возрастными изменениями сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости, а также с появлением паховых грыж. На каждые 10 лет продолжительности жизни распространенность варикоцеле возрастает примерно на 10%. Чаще всего оно встречается у представителей белой расы.

Нарушение сперматогенеза и продуктивной функции мужчин при этом составляет 40-90% случаев варикоцеле. В группе риска находятся мальчики детского и подросткового возраста, у которых уже начинается формирование таких расстройств, так как при взрослении происходят патологические изменения необратимого характера. Поэтому специалисты склоняются к тому, что при варикоцеле у детей необходимо операционное вмешательство.

Причины заболевания

Если раньше считалось, что появление болезни связано только с анатомическими особенностями системы кровоснабжения, то последние исследования в этой области вскрыли и другие причины заболевания:

• Впадение вены правого яичка в правую почечную вену. Эта патология приводит к правостороннему варикоцеле. Причина заключается в нарушении проходимости нижней полой вены при опухоли почки. Частота таких заболеваний, по оценкам зарубежных врачей, составляет 2,1-8,3% случаев.
• Переплетение левой и правой яичковых вен (венозный анамостоз) в области гроздьевидного сплетения, у корня полового члена, в лонной зоне или в малом тазу.
• Врожденное отсутствие клапанов у яичковой вены. По некоторым данным, эта патология характерна для 73% больных.
• Генетическая предрасположенность, связанная с системными изменениями соединительной ткани и локальными нарушениями перераспределения коллагена в стенках сосудов (слабость стенки вен, недоразвитость мышечного слоя). У больных в 36,8% случаях варикоцеле наблюдается также и у их ближайших родственников.
• Опухоли в почках или брюшной полости, грыжи.
• Врожденные аномалии почечных вен. Варикоцеле у таких больных проявляется с детства и со временем прогрессирует.
• Другие патологии в области мошонки, брюшины, почечных вен, приводящие к сдавливанию семенного канатика и затрудненному оттоку крови из кровеносных сосудов.

Определяющей концепцией в современной урологии считается идентификация варикоцеле в качестве симптоматического развития заболеваний почечных вен.

Симптоматика

Во многих случаях заболевания клинических проявлений нет. Чаще всего его выявляют при осмотрах допризывников или во время массовых диспансерных осмотров в юношеском возрасте, так как болезнь начинается именно во время полового созревания.

При варикоцеле можно заметить следующие симптомы:

• Опущение левой или правой части мошонки (чаще слева).
• Умеренная боль в яичке. Ощущения носят не острый, а тянущий, либо распирающий характер. Яичко болит из-за давления крови на стенки венозных сплетений. Чувствительность может увеличиться при физических нагрузках, сексуальном возбуждении и в положении стоя.
• Дискомфорт при ходьбе, связанный с припухлостью в промежности.
• Принятие теплой ванны увеличивает пораженную половину мошонки.
• В запущенных случаях – постоянная боль, контурированные, извитые вены, уменьшение яичка.

Чаще всего причиной обращения больного к медикам становится бесплодие.

Диагностика

Диагностика варикоцеле производится поэтапно:

1. Пальпаторное обследование. На первой стадии врач оценивает:

• наличие и степень расширения вен в мошонке с применением пробы Вальсальвы;
• объем яичек при помощи орхидометра (шнур с 12 эллипсоидами различного размера);
• характер варикоцеле – ортостатическое (при изменении положения тела) или постоянное;
• кремастерный рефлекс – непроизвольное подтягивание яичка при раздражении кожи вверху на внутренней поверхности бедра;
• двустороннее варикоцеле при помощи приема Иваниссевича – в положении лежа прижимают семенной канатик к лобной кости, переводят пациента в вертикальное положение и исследуют заполнение вен в левой и правой частях мошонки.

Пальпаторный метод является субъективной оценкой и не позволяет оценить варикоцеле при отсутствии клинических симптомов.

2. Анализ мочи; забор материала производится до и после физической нагрузки. Повышенное содержание белка или наличие эритроцитов в моче свидетельствует о наличии гипертензии в почечной вене.
3. УЗИ и УЗДГ (допплерография) органов мошонки. Точность этих методов в диагностике варикоцеле достигает 100%, они считаются основными при выявлении этого заболевания. Нормальное значение диаметра яичковой вены не превышает 2 мм, а скорость кровотока – 10 см/с. При второй степени заболевания диаметр составляет 3-5 мм, определяется непродолжительный венозный рефлюкс крови (до 3 секунд) с использованием пробы Вальсальвы; скорость потока в яичковой вене снижается на 40%. Дальнейшие увеличения патологических отклонений характерны для III степени заболевания. Сосудистые исследования яичковых вен делают всем больным для адекватного выбора тактики терапии, а при рецидиве – для определения его причины.
4. Исследование спермограммы. Проводится MAR-тест для определения относительного количества активных сперматозоидов, антиспермальных антител и гормонального профиля. У 60% больных фиксируется олигоспермия – снижение общего количества спермы при эякуляции. Патоспермия может быть различной выраженности, в зависимости от того, сколько длится болезнь. Однако в некоторых случаях прямой взаимосвязи между нарушениями в спермограмме и степенью варикоцеле не отмечается.

Прогнозируемые последствия заболевания

Главным осложнением варикоцеле является мужское бесплодие.

Факторы нарушения репродуктивных функций следующие:

• Увеличение температуры тела в мошонке на 1,43 градус, что ухудшает сперматогенез.
• Гидростатическое давление в венозной системе яичка начинает постепенно увеличиваться, происходит нарушение микроциркуляции крови, гипоксия (ишемия) яичек и сперматогенного эпителия.
• Длительная гипоксия яичка приводит к полной «стерильности» эякулята с отсутствием сперматозоидов в результате варикоцеле – последствия азооспермии могут стать необратимыми, если вовремя не провести лечение.
• Необратимые изменения эпителия.
• Нарушаются обменные процессы в организме. Повышенное кровяное давление и расширение сосудов провоцируют сброс гормонов почки и надпочечника в вены яичка, минуя печень, что вызывает дисбаланс между активными формами кислорода и антиоксидантами. Это приводит к повреждению ДНК и нарушению формы сперматозоидов.
• Повреждение естественного барьера между венами и семенным канатиком, развитие аутоимунных процессов.
• Сексуальная дисфункция. Пораженное яичко (обычно левое) становится мягким и уменьшается. Двустороннее варикоцеле приводит к значительной гипотрофии обоих яичек. Гормонопродуцирующие клетки, которые находятся между семенными канальцами, снижают выработку тестостерона, влияющего на эректильную функцию.
• В запущенных случаях варикоцеле прогрессивно ухудшается сперматогенез. Через 5 лет после начала варикоза падение качества спермы происходит у 87% больных. Особенно это характерно для варикоцеле I и III степени. Вторая степень сопровождается высоким риском снижения подвижности сперматозоидов.

Своевременное удаление варикоцеле помогает предотвратить дисфункцию яичек, значительно улучшает сперматогенез и выработку тестостерона у мужчин любого возраста. Если азооспермия была не очень длительной, то после хирургической операции продукция спермы возобновляется. Эффективность медицинского вмешательства зависит от степени поражения эпителия.

Лечение варикоцеле

Консервативная терапия варикоцеле венотониками эффективна лишь в случаях, когда локальное расширение кровеносных сосудов имеет простой характер, и совершенно бесперспективно при обширной варикозной трансформации. Эти лекарства укрепляют стенки вен и улучшают кровообращение (в таблеточной форме: Флебодиа, Детралекс, Эскузан, Трентал, Анавенол, Венарус, наружные средства: Лиотон 1000, Троксевазин, Вариус-гель, Венолайф).

Неплохой результат при консервативном способе лечения дают препараты хорионического гонадотропина и цитрат кломифена, стимулирующие сперматогенез на ранних стадиях варикоцеле при пониженном уровне тестостерона и нормальном объеме яичек.

Важно! Единственным эффективным способом терапии является операция. Поскольку варикоцеле – заболевание неопасное и может протекать бессимптомно, то его наличие еще не говорит о том, что хирургическое вмешательство необходимо.

Обоснованными показаниями для этого являются следующие факторы:

• Болезненные ощущения в мошонке.
• Бесплодие.
• Необходимость устранения эстетического дефекта яичка.

В настоящее время существуют различные виды операций по лечению варикоцеле, всего их насчитывается порядка 120. Наиболее часто применяют следующие способы:

1. Операция по Иваниссевичу. В паховой складке подвздошной области делают рассечение размером 5-6 см, раздвигают косые и поперечные мышцы брюшины, на задней поверхности брюшинного мешка находят яичковую вену, производят ее перевязку и пересечение, что препятствует обратному кровотоку. Методика Иваниссевича имеет хорошие показатели по спермограмме (80% больных), но также и высокий риск повторного возникновения варикоцеле (до 40% случаев).
2. Операция Паломо. Заключается в том, что перевязывается не только яичковая вена, но и артерия, сопровождающая ее в виде тонкого извитого ствола. Продолжительность всей процедуры – около 30 минут. Главная концепция этого метода состоит в том, что причина варикоцеле кроется не только в венозном рефлюксе крови, но и в избыточном притоке ее по яичковой артерии. Операция по удалению варикоцеле не вызывает ухудшения кровоснабжения яичка и его атрофию, если не нарушен приток крови по наружной семенной артерии. Патоспермия при этом устраняется за более длительный период времени, чем после лечения по Иваниссевичу, а количество рецидивов меньше.
3. Лапароскопия варикоцеле – операция с применением троакаров, проводится под общим наркозом. В трех точках брюшной полости вводятся троакары в виде полых трубок диаметром 5 мм, врач находит вены. Для более четкого выявления кровеносных сосудов проводят пробу Вальсальвы – сдавливают и оттягивают яичко вниз. В забрюшинное пространство вводят анестетик – раствор прокаина и делают разрез 1,5-3 см над сосудами, отделяют вены от артерии, прижимают их специальными клипсами и пресекают. Затем повторяют пробу Вальсальвы для того, чтобы проверить отсутствие кровотечения. Троакары удаляют и ушивают кожу. Лапароскопия варикоцеле позволяет уменьшить болезненные ощущения после операции по сравнению с традиционными хирургическими методиками.
4. Операция Мармара при варикоцеле (микрохирургическая операция варикоцеле, или по-другому – субингвинальная варикоцелэктомия) считается «золотым стандартом» для лечения болезни в любой стадии, в том числе протекающей бессимптомно.

Операция Мармара

Эта методика позволяет сохранить артерии и лимфатические сосуды яичка, имеет минимальное число повторных рецидивов и применима для любых возрастных групп пациентов. Данная операция является методом выбора при ярко выраженном болевом синдроме. После процедуры у 79% пациентов болезненные ощущения проходили полностью, а у 20% – значительно уменьшались; сперматогенез улучшался у наибольшего числа пациентов. Лечение по методу Мармара приводит к значительному увеличению концентрации сперматозоидов в эякуляте и выработке тестостерона у мужчин, особенно молодых.

Как проходит операция Мармара: в паховой области на расстоянии 1 см от полового члена, хирург делает небольшой разрез размером 2 см, находит семенной канатик и далее перевязывает вены. При этом используется увеличительная оптика и ультразвуковой датчик. Отток крови после этого происходит через поверхностные вены. Семенной канатик и артерии остаются нетронутыми. На рану накладывают косметический шов.

Микрохирургическая операция может проводиться под эпидуральным наркозом и позволяет сократить срок, необходимый для восстановления больного.

Послеоперационный период

Повторное появление варикоцеле отмечается в среднем в 10% случаев. Показатели спермограммы улучшаются у 90% мужчин, но достигают полных значений нормы только у 45% прооперированных. Чем дольше сохранялось дооперационное расширение вен у пациента и чем старше его возраст, тем ниже эти показатели и больше времени займет восстановительный период.

Лимфостазы – наиболее частые осложнения после операции варикоцеле при открытом хирургическом вмешательстве.

Это заболевание возникает примерно в 7% случаев после лечения по методу Иваниссевича и Паломо. Микрохирургия позволяет снизить количество осложнений до 1%. Если после операции варикоцеле увеличилось яичко, необходимо пройти повторное обследование для исключения его водянки. Лимфостаз может протекать безболезненно, но при большом скоплении серозной жидкости в тканях затрудняется мочеиспускание, появляется дискомфорт при половом акте. Считается нормальным небольшая припухлость мошонки и боль после варикоцеле – послеоперационный период у большинства пациентов сопровождается именно этими явлениями, связанными с временным нарушением кровотока.

Длительность пребывания в стационаре зависит от применяемой методики терапии варикоцеле – лапароскопическая операция и лечение по способу Мармара позволяют выписать пациента уже на 1-3 день после проведения процедуры; по Паломо – в среднем 3 дня, по Иваниссевичу – неделя.

Восстановление после варикоцеле для первых двух методов лечения может сопровождаться следующими симптомами:

• Появление в мошонке гематомы – небольшой опухоли багрово-синего оттенка, проходящей в течение двух недель.
• Выделение сукровицы из раны.
• Небольшая отечность тканей.
• Боль в мышцах, прилегающих к ране.

Полное восстановление после операции варикоцеле занимает, в зависимости от состояния больного, от нескольких недель до 6 месяцев. Основные жалобы пациентов связаны с наличием болезненных ощущений, которые обычно проходят через 2,5-3 месяца, в редких случаях длятся до полугода.

Рекомендации после операции

Перед выпиской лечащий врач дает информацию о том, что нельзя делать после операции варикоцеле. Обычно рекомендуется следующее:

• Первые 2 суток по возможности соблюдать режим покоя.
• Не поднимать тяжести 2-3 месяца.
• Ограничивать физические нагрузки и занятия спортом в течение месяца, а лучше до полного устранения болевого синдрома (3-6 месяцев). Не сидеть долго на корточках.
• Не мочить и не снимать операционные повязки первые двое суток.
• Не носить плотное и обтягивающее нижнее белье.
• Не принимать ванну первые 5 дней после процедуры.
• Не применять мази для более быстрого заживления раны.
• Воздерживаться от половой жизни первые 2-3 недели.
• Соблюдать диету в течение первого месяца для исключения натуживания при запорах.
• Обезболивание в стационаре проводят в течение 1-3 суток после операции. В амбулаторных условиях, при сильном болевом синдроме врач назначает нестероидные противовоспалительные средства.

Данное заболевание не угрожает жизни пациента и многие живут с ним всю жизнь. Но большой проблемой болезни может стать ее главное осложнение – бесплодие мужчины. Качество жизни ухудшается также из-за болевого синдрома. Причиной около 40% бездетных браков является именно мужское бесплодие, обусловленное ухудшением сперматогенеза, в результате варикоцеле — до 80% всех случаев. Поэтому в последние годы медики уделяют внимание этой проблеме, появляются новые, малоинвазивные способы лечения и диагностики заболевания на ранних стадиях.