Отек матки в родах

От быстроты постановки диагноза и скорости оказания помощи в родах напрямую зависят жизнь и здоровье матери и плода.

Родовая деятельность, аномалии

Аномалии родовой деятельности — так называют различные виды нарушения сократительной деятельности матки, которые приводят к изменению нормальной продолжительности родов и развитию осложнений. Последствиями аномалий родовой деятельности для матери могут быть, например, такие угрожающие жизни состояния, как  послеродовые кровотечения, развивающиеся в  результате снижения сократительной способности матки, гнойно-септические послеродовые заболевания и т. п. Опасные для  жизни состояния могут возникнуть и  у плода. К ним относится прогрессирующая гипоксия – недостаточное поступление кислорода и жизненно важных питательных веществ в  результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

Аномалии родовой деятельности подразделяются на следующие виды:

Слабость родовой деятельности, которая, в свою очередь, делится на первичную, возникшую с момента развития родовой деятельности, и вторичную – развивающуюся на фоне изначально нормальной сократительной деятельности матки. Вторичная слабость родовой деятельности делится на слабость схваток и потуг.

Дискоординированная родовая деятельность – нарушение нормальной последовательности сокращения матки, которое приводит к замедлению темпа раскрытия маточного зева.

Чрезмерно бурная родовая деятельность – аномалия сократительной деятельности матки, при которой отмечаются чрезвычайно сильные и частые схватки, сопровождающиеся быстрым раскрытием маточного зева и стремительным изгнанием плода.

Причины осложнений

Аномалии родовой деятельности могут быть вызваны множеством причин. К факторам риска, имевшимся до наступления беременности, относятся:

• хронические заболевания, например сердечно-сосудистые, сахарный диабет и другие эндокринные болезни и т. п.;
• пороки развития половых органов у будущей мамы: двурогая матка, генитальный инфантилизм – недоразвитие половых органов;
• отягощенный акушерский и гинекологический анамнез: воспалительные заболевания матки, наличие абортов, выкидышей;
• возраст первородящих моложе 18 или старше 30 лет;
• наличие анатомически узкого таза, что, как правило, характерно для женщин миниатюрного телосложения – ростом менее 150 см;
• наследственные факторы – так называемая врожденная слабость миоцитов – клеток мышечной ткани, при которой у женщин данной семьи из поколения в поколение отмечаются аномалии родовой деятельности.

В процессе вынашивания беременности могут возникнуть дополнительные факторы риска развития аномалий родовой деятельности. К ним относятся:

• осложнения беременности, например гестозы, проявляющиеся отеками, повышением артериального давления и появлением белка в моче;
• плацентарная недостаточность – отклонение в работе плаценты, при котором отмечается нарушение одной или нескольких ее функций;
• аномалии развития плода и плаценты;
• причины, приводящие к перерастяжению матки, что препятствует ее эффективному сокращению: многоводие, многоплодие, вес плода более 4000 г, неправильные положения плода в матке.

При нормальной родовой деятельности схватки, вначале слабые, редкие и малоболезненные, идущие через каждые 10–15 минут, продолжительностью 25–30 секунд, по мере прогрессирования нарастают по силе, частоте и  длительности, достигая максимума к концу периода раскрытия шейки матки: они идут через 1–2 минуты по 60–80 секунд. При слабости родовой деятельности схватки редкие, короткие, нередко они не  нарастают в динамике, что приводит к значительному снижению скорости раскрытия маточного зева, затяжным родам, удлинению продолжительности безводного периода и  инфицированию роженицы и плода, развитию прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода.

Клинические проявления дискоординированной родовой деятельности прямо противоположны описанным: при этой аномалии родового акта схватки очень частые, резко болезненные, нередко роженица отмечает, что вне схватки не происходит полного расслабления матки. Нарушение последовательности маточного сокращения приводит к тому, что шейка матки в момент схватки не растягивается (что является необходимым условием для ее нормального раскрытия), а, напротив, становится плотной, нерастяжимой, спазмируется в момент схватки. Это приводит к резкому замедлению раскрытия маточного зева, развитию внутриутробной гипоксии плода.

Симптомами чрезмерно бурной родовой деятельности являются очень частые, сильные, продолжительные схватки, которые развиваются с момента начала родов, что приводит к очень быстрому раскрытию шейки матки и  продвижению плода по родовому каналу. Эта ситуация опасна разрывами мягких тканей родовых путей, травматизацией плода, развитием его гипоксии.

Дополнительные меры

В случае развития слабости родовой деятельности возникают показания для ее усиления – родостимуляции, которая проводится с помощью препарата ОКСИТОЦИНА, вводящегося внутривенно капельно либо с помощью инфузомата – специального прибора, позволяющего задавать строго определенную скорость введения лекарственного средства. Так как восприимчивость к ОКСИТОЦИНУ у разных рожениц отличается, доза подбирается индивидуально под контролем внутриутробного состояния плода и характера родовой деятельности.

При дискоординированной и чрезмерно бурной родовой деятельности применяются методы, способствующие нормализации сократительной активности матки. В данной ситуации используются токолитики, например ГИНИПРАЛ – препарат, снижающий тонус матки, спазмолитики – такие, как НО-ШПА. Самым эффективным методом лечения является эпидуральная анестезия, при которой обезболивающее средство вводится врачом-анестезиологом в спинномозговой канал, что способствует нормализации последовательности сокращений отделов матки. При отсутствии эффекта от медикаментозной коррекции или развитии внутриутробной гипоксии плода при слабости или дискоординации родовой деятельности роды заканчиваются путем экстренного кесарева сечения.

Узкий таз

Термином «клинически узкий таз» обозначают ситуацию, когда возникает механическое препятствие для рождения плода в результате несоответствия размеров головки плода тазу матери.

У женщины диагностируется анатомически узкий таз, у которого один или несколько размеров уменьшены на 1,5–2?см и более. Причинами его формирования являются рахит, перенесенный в детстве, травматические повреждения костей таза, длительно текущие инфекции, например туберкулез, гормональные нарушения в период полового созревания, деформации позвоночника. Необходимо знать, что не всегда анатомически узкий таз будет клинически узким. При соблюдении таких условий, как хорошая родовая деятельность, небольшие размеры плода, нормальная способность головки плода к конфигурации – приспособлению к размерам таза матери путем смещения костей черепа при прохождении по вероятности. Именно поэтому ведение родов при узком тазе является очень ответственной и непростой задачей, стоящей перед врачом-акушером.

Симптомы клинически узкого таза появляются только в конце первого периода родов – при раскрытии шейки матки более 6–8?см. К ним относятся признаки отсутствия продвижения предлежащей части, когда, несмотря на хорошую родовую деятельность, головка плода остается высоко. В этом случае характерно появление так называемых «ложных потуг», при которых у роженицы появляется сильное желание тужиться при неполном раскрыти маточного зева и высоко стоящей головке плода, тогда как в норме потуги появляются только при полном раскрытии шейки матки, при опускании головки на  тазовое дно. Так как головка длительно прижимается к костям таза и не может опуститься, это приводит к развитию симптомов сдавления мягких тканей: наблюдается отек шейки матки, далее распространяющийся на стенки влагалища и наружных половых органов; при желании помочиться роженица не может этого сделать из-за прижатия мочеиспускательного канала.

Клинически узкий таз является опасным осложнением, так как может привести к возникновению свищей между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой за счет омертвения тканей, подвергшихся длительному интенсивному сдавлению. Нередко развивается слабость родовой деятельности, приводящая к затяжному течению родов, инфицированию матери и плода. В послеродовом периоде могут возникать кровотечения в результате снижения сократительной способности матки. Самым грозным осложнением, которое может развиться при клинически узком тазе, является разрыв матки, когда мать и плод могут погибнуть в результате массивного внутрибрюшного кровотечения.

Неблагоприятно влияет клинически узкий таз и на организм ребенка: может развиться острая внутриутробная гипоксия плода, нарушение мозгового кровообращения, церебро-спинальные травмы иногда приводят даже к инвалидизации новорожденного.

При установлении диагноза «клинически узкий таз» роды заканчиваются путем экстренного кесарева сечения.

Кровотечения

Кровотечения относятся к наиболее опасным осложнениям, которые могут развиться в  процессе родов. Для  акушерских кровотечений характерны два неблагоприятных момента – внезапность и массивность; последнее означает, что за несколько минут кровопотеря может достигать больших объемов, приводя к развитию шокового состояния роженицы.

Причинами кровотечений в родах могут являться:

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• нарушения отделения плаценты в третьем, последовом, периоде родов;
• гипотонические кровотечения, возникающие в раннем послеродовом периоде, обусловленные нарушением сократительной способности матки.

К развитию кровотечений в родах могут приводить различные причины:

• отягощенный акушерский и гинекологический анамнез – перенесенные аборты, выскабливания полости матки, острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов, опухоли и аномалии развития матки и т. п.;
• экстрагенитальные заболевания, не связанные с половыми органами: нарушения в свертывающей системе крови, гипертоническая болезнь, заболевания почек и др.;
• осложнения беременности, например гестозы;
• перерастяжение матки при многоводии, крупном плоде, многоплодной беременности;
• аномалии родовой деятельности.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это патологическое состояние, при котором отделение плаценты происходит не после рождения плода (как это должно быть в норме), а при его нахождении в полости матки. При этом возникает внутриматочное кровотечение из сосудов плацентарной площадки, что представляет опасность для жизни матери и плода.

Для ПОНРП характерна триада симптомов:

• выраженная боль, четко локализованная в месте отслойки;
• гипертонус матки – состояние, когда не происходит расслабления матки между схватками;
• появление кровянистых выделений из половых путей.

Данная триада может сопровождаться признаками прогрессирующей гипоксии плода: глухостью сердечных тонов, аритмией, увеличением или снижением частоты сердечных сокращений, что в тяжелых случаях может привести к внутриутробной гибели плода. Возможно появление признаков геморрагического шока – нарушения состояния организма, происходящего в результате кровопотери: снижение артериального давления, учащение пульса, появление общей слабости, головокружения.

Кровотечения в третьем периоде родов могут возникать в результате нарушения процессов отделения последа – плаценты и плодных оболочек – от стенки матки после рождения плода. Наиболее частыми вариантами нарушения отделения последа являются частичное плотное прикрепление последа и его ущемление. При данных патологических состояниях появляются обильные кровянистые выделения из полости матки – из сосудов плацентарной площадки – в результате затруднения отделения последа.

Для гипотонического кровотечения, которое развивается в первые 2 часа после родов, характерно снижение сократительной способности матки, что клинически проявляется возникновением обильных кровянистых выделений из половых путей.

Мероприятия по остановке гипотонического кровотечения начинают с введения препаратов, усиливающих сократительную способность матки; к ним относятся ОКСИТОЦИН, ЭНЗАПРОСТ, МЕТИЛЭРГОБРЕВИН. При отсутствии эффекта проводится ручное обследование полости матки – чтобы, во-первых, обнаружить возможную причину кровотечения, а во-вторых, оказать мощное рефлекторное воздействие на матку, что в подавляющем большинстве случаев способствует ее сокращению. При отсутствии эффекта от всех консервативных мероприятий, продолжающемся кровотечении и массивной кровопотере (что, к счастью, бывает в крайне редких случаях) переходят к хирургическим способам остановки кровотечения, конечным этапом которых является удаление матки, что позволяет спасти жизнь родильнице.

Повышение артериального давления

Еще одним серьезным осложнением, которое может развиться в процессе родов, является повышение артериального давления – гипертензия. Данное отклонение, как правило, является следствием двух причин:

• поздний гестоз – осложнение беременности, основными симптомами которого являются отеки, повышение артериального давления и наличие белка в моче;
• гипертоническая болезнь у будущей мамы.

Учитывая, что роды представляют собой большую физическую нагрузку, сопровождаются болевыми ощущениями, при наличии предрасполагающих факторов закономерно повышение артериального давления.

При повышении артериального давления роженица может пожаловаться на головную боль, головокружение, шум в ушах, покраснение лица и груди, общую слабость, мелькание «мушек» перед глазами. Во время беременности и родов высокое артериальное давление представляет повышенную опасность, так как может осложнить состояние не только будущей мамы, но и малыша. При повышенном давлении могут возникнуть такие осложнения, как эклампсия – судорожный припадок, являющийся одним из самых опасных последствий гестоза и развивающийся вследствие отека головного мозга; преждевременная отслойка плаценты; острая внутриутробная гипоксия плода.

Особенно опасно резкое повышение артериального давления в потужном периоде родов, так как потуги на фоне высокого давления создают условия для такого тяжелейшего осложнения, как кровоизлияние в мозг, которое возникает на высоте потуги в результате резкого запредельного повышения давления крови в сосудах головного мозга, приводя к разрыву стенки сосуда.

Профилактика и лечение

Целесообразно не допускать повышения артериального давления во время родов. В целях профилактики гипертензии роженицам с повышенным риском данного осложнения проводится тщательное обезболивание: методом выбора в данной ситуации является эпидуральная анестезия, так как, помимо прекрасного обезболивающего эффекта, она еще и способствует снижению артериального давления. Кроме того, женщине назначается плановая терапия, способствующая нормализации артериального давления. С целью стабилизации давления во время родов используются препараты нескольких классов, которые могут применяться в различных комбинациях, в зависимости от степени гипертензии: КОРИНФАР, КЛОФЕЛИН, ДОПЕГИТ, НИФЕДИПИН, ЭУФИЛЛИН, спазмолитики и др.

При отсутствии эффекта от лечения артериальной гипертензии в родах, т. е. если артериальное давление не стабилизируется либо повышается на фоне адекватно проводимой терапии, с целью профилактики тяжелых осложнений для матери и плода роды заканчиваются путем экстренного кесарева сечения. Если стойкое повышение артериального давления произошло в конце периода изгнания плода, когда его головка уже опустилась в полость малого таза и ее проблематично извлечь путем кесарева сечения, необходимо исключить потужную деятельность, для чего проводят наложение акушерских щипцов под наркозом.

Возможно, вам будут интересны статьи «Сложные роды» и «Роды по контракту» на сайте mamaexpert.ru