Отек легких стандарт оказания медицинской помощи
Тактика оказания неотложной помощи
Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:
1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин., в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин. перерывами.
2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки.
3. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
4. При нормальном артериальном давлении:
— усадить больного с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы), или внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;
— диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.
5. При артериальной гипертензии:
— усадить больного с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, однократно;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;
— нитроглицерин внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин.) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;
— диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.
6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):
— уложить больного, приподняв изголовье;
— допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.
7. При выраженной артериальной гипотензии:
— уложить больного, приподняв изголовье;
— допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.
8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Показания к экстренной госпитализации: при выраженном отеке легких госпитализация возможна после ее купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.
Перечень основных медикаментов:
1. *Этанол 96°С 50 мл, фл.
2. *Кислород, м3
3. *Морфин 1% — 1,0 мл, амп.
4. *Натрия хлорид 0,9% — 400,0 мл, фл.
5. *Натрия хлорид 0,9% — 5,0 мл, амп.
6. *Гепарин 5000 ЕД, амп.
7. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.
8. *Нитроглицерин 0,1% — 10,0 мл, амп.
9. *Фуросемид 1% — 2,0 мл, амп.
10. *Диазепам 10 мг — 2,0 мл, амп.
11. *Допамин 0,5% — 5 мл, амп.
12. *Нитропруссид натрия 50 мг, амп.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Декстроза 5% — 400,0, фл.
2. *Пентоксифиллин 2% 5 мл, амп.
3. Нитроглицерин, аэрозоль
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:
1. Уменьшение влажности кожных покровов.
2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.
3. Улучшение субъективных ощущений — уменьшение одышки и ощущения удушья.
4. Относительная нормализация артериального давления.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Источник
I50.1 Левожелудочковая недостаточность
Основные клинические симптомы
При артериальной гипертензии:
- ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Кардиогенный отек легких
При нормальных показателях АД или артериальной гипотензии:
- Кардиогенный отек легких
- Симптомы основного заболевания;
- Одышка, инспираторного или смешанного характера;
- При аускультации легких – жесткое дыхание, разнокалиберные влажные хрипы;
- ЭКГ: признаки основного заболевания, признаки перегрузки левых отделов сердца, P-mitrale.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
- Термометрия общая;
- Пульсоксиметрия;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
- Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипертензии
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента сидя, с опущенными ногами;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;
Пену не отсасывать!
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
- Морфин – в/в (внутрикостно) болюсом, медленно по 2-3 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг;
- Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС на месте и во время медицинской эвакуации;
- Фуросемид – 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
- При сохраняющейся артериальной гипертензии:
- Нанипрус – 50 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 0,5 мкг/кг в мин., каждые 3-5 мин. увеличивая скорость введения на 0,5 мкг/кг в мин. под контролем АД и ЧСС до эффекта, на месте и во время медицинской эвакуации или
- Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсом введении не > 50 мг) или
- Энаприлат – 0,625-1,25 в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Кардиогенный отек легких на фоне нормального (для данного пациента) артериального давления
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента сидя, с опущенными ногами;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;
Пену не отсасывать!
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
- Морфин – в/в (внутрикостно) болюсом, медленно по 2-3 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг;
- Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Фуросемид – 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипотензии
- Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;
Пену не отсасывать!
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или
При отсутствии норадреналина:
- Адреналин – 1-3 мг в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- При САД > 90 мм рт.ст. на фоне инфузии симпатомиметиков:
- Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 мин до получения эффекта или общей дозы 0,1 мг/кг;
- При повышении САД > 10 0мм рт.ст.:
- Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5 – 10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Фуросемид – 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.) или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)
Общие тактические мероприятия
Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипертензии или на фоне нормального артериального давления:
Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:
- Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.
Для кардиологических и реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипотензии:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:
1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1283н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 февраля 2013 г., регистрационный № 27205).
Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 июля 2016 г.
Регистрационный № 42871
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 460н
Стандарт
скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острое состояние
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
_____________________________
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*(4) — средняя суточная доза
*(5) — средняя курсовая доза
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).
Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при сердечной недостаточности. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
Источник
— Снимите 12-14-канальную ЭКГ, запросите консультацию, если ЭКГ не нормальная
* ЭКГ должна быть снята в пределах 5 минут по прибытию на вызов.
— Снимите повторно ЭКГ, если боли продолжаются и первая ЭКГ была нормальная
* Обратите внимание на изменение сегмента ST. снижение ST – ишемия, подъем ST – возможный инфаркт миокарда
— Симметричность пульса на обоих предплечьях
— Мониторинг насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия)
— Участие вспомогательных дыхательных мышц, ЧД, выявление шумов при аускультации легких
ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
— Покой, полусидячее положение больного
— При болях в сердце – дать разжевать 250 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК)
* если нет аллергии на АСК
* если больной астмой переносит АСК
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ С (ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В КОНЦЕ ВЫДОХА) ПДКВ
— Начните давать кислород через клапан ПДКВ, если
* есть признаки сердечной недостаточности, и
* ЧД более 20 в минуту или
* заметно участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
— Перед началом процедуры выясните, что больной не страдает астмой или ХОБЛ.
— Нитроспрей, если АД выше 100 мм и ЧСС более 50 в минуту
— Введение дробно Морфина (2-4 мг) в/в или Оксикона (3-5) мг в/в
— введение вышеуказанных доз можно повторить через 2-3 минуты.
— действие лекарства достаточное, если интенсивность боли снижается до 0-3 баллов по ВАШБ.
— Например, метопролол дробно по 2 мг в/в медленно.
* при синусовом ритме ЧСС должна быть более 70 в минуту, при фибрилляции предсердий (ФП) – более 90 в минуту.
— Выясните у астматика переносимость β-блокаторов (возникают ли приступы при приеме данных препаратов)
— Действие лекарства достаточное, если ЧСС при синусовом ритме – 60 в минуту, а при ФП – около 90.
— Показана, если боль не купировалась после нитроспрея или если на ЭКГ явные признаки ишемии.
— Введение с помощью шприцевого насоса по алгоритму или после консультации с врачом (см. 60.51)
— Противопоказание – стеноз аортального клапана, относительное противопоказание — инфаркт правого желудочка.
— Контроль АД через каждые 5 минут
* АД должно быть не ниже 100/60 мм.
— После консультации врача можно ввести пациенту с целью седации 2,5-5 мг диазепама в/в.
* Может способствовать снижению АД и угнетению сознания или дыхания
ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ
— Катетеризация вены с переходником в виде тройника.
— Инфузия раствора Рингера
* Если систолическое АД менее 90 мм. а ЧСС более 60 в минуту и нет признаков отека легких, введите 300 мл раствора Рингера за 10 минут.
— Запрос консультации о дальнейших действиях
— Характерная боль в груди, на ЭКГ выявляется снижение ST или изменение волны T. нет подъема сегмента ST.
— Эноксапарин (Клексан) 0,6 мг/кг в/в.
— АД повышено, пульс учащен, конечности теплые на ощупь.
— введение β-блокатора (например, Метопролола) дробно по 2 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг.
— Если АД остается высоким, добавляют инфузию нитроглицерина.
— АД не нужно снижать больше, чем на 30% и оно не должно опускаться ниже 100/60 мм.
— АД низкое (менее 90/60 мм), пульс учащен или нормальный, конечности холодные
— Введите струйно р-р Рингера из расчета 10 мл/кг
— Начните инфузию Допамина, если нет результата от введения р-р Рингера
— АД низкое или нормально, ЧСС менее 45 в минуту, температура конечностей нормальная или снижена.
— Атропин 0,1 мг/10 кг веса в/в.
* Введение можно повторить до суммарной дозы 3 мг
— Подумайте, есть ли необходимость в электрокардиостимуляции
— Пульс на лучевой артерии не прощупывается, ЧСС более 150 в минуту
— Электрическая кардиоверсия (см. 50.40) выполняется после консультации с врачом
Нормальное или повышенное АД
— Ритм правильный, ЧСС более 150 в минуту
— Введите Аденозин по алгоритму при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (см. 60.20)
— АД нормальное или повышено, одышка, нормальные или набухшие шейные вены, конечности холодные
— Помощь как при отеке легких (см. 30.52).
— Низкое АД, частый пульс, холодная, влажная кожа. Данное состояние часто осложняется отеком легких.
— Начните инфузию допамина или адреналина (см. 60.31 и 60.23).
— Подумайте о возможности дачи кислорода через клапан ПДКВ.
Запрос консультации
— У врача СМП или дежурного врача поликлиники или стационара своего региона согласно инструкциям
— Для определения тактики оказания помощи
— Бригада лечебного уровня должна уметь распознавать по ЭКГ признаки ишемии, инфаркта и угрожающих жизни нарушений ритма.
* Тактику оказания помощи уточняют в случае выявления на ЭКГ ишемии или инфаркта миокарда
— При малейших сомнениях при интерпретации ЭКГ и всегда перед тем, как начать ТЛТ, следует получить консультацию врача.
— Больного можно не госпитализировать, если все, ниже перечисленные условия учтены.
— Имеет место стабильная стенокардия, приступ боли не отличается от возникавших ранее.
— Приступ купирован не более, чем тремя дозами нитроспрея. Боли в настоящий момент нет.
— Показатели жизненно важных органов в норме.
— На ЭКГ не выявляются признаки ишемии.
— Пациент информирован, как нужно действовать в случае возобновления болей.
Транспортировка и место госпитализации
— Основной принцип: больной должен быть доставлен по возможности в больницу окончательного места лечения.
— Место госпитализации определяют по региональным стандартам.
— Если бригада лечебного уровня не может вовремя прибыть на вызов, бригада базового уровня начинает транспортировку самостоятельно в кратчайшие сроки.
— Без времени ожидания бригады лечебного уровня нормативное время пребывания на вызове составляет не более десяти минут.
— Всегда, если у пациента выявлены изменения на ЭКГ, указывающие на инфаркт миокарда
— Если сохраняется боль и имеются нарушения функции органов жизнеобеспечения
30.56 Баллонная ангиопластика 704
— Рассмотрите возможность баллонной ангиопластики, если
* в вашем регионе это делается
* у пациента имеются противопоказания к троболизису
— Если вы везете больного на баллонную ангиопластику, дайте больному АСК и введите 30 мг клексана в/в.
* Кроме того, можно ввести больному РеоПро и/или Плавикс, если об этом имеется договоренность в вашем регионе.
* Имеющиеся на ЭКГ изменения, указывающие на инфаркт миокарда, должны быть констатированы врачом
Более 3 часов от момента возникновения боли
— Обдумывают возможность провести баллонную ангиопластику
— Тромболизис не проводится, если иначе не решил врач
Менее 3 часов от момента возникновения боли
— Обдумывают возможность проведения баллонной ангиопластики, если данное вмешательство возможно сделать
* раньше, чем через час, а тромболизис — позднее
* в срок менее 90 минут после прибытия к больному
— Рассматривают возможность баллонной ангиопластики, если тромболизис не эффективен
* у больного сохраняется боль
* на ЭКГ подъем ST не снизился более, чем на 50%
* при наличии кардиогенного шока
ВАШБ = визуальной аналоговой шкале боли
ПДКВ = положительное давление в конце выдоха
АСК = ацетилсалициловая кислота
ЧСС = частота сердечных сокращений
АД = артериальное давление
ЧД = частота дыхания
Источник