Отек легких при утоплении

Утопление — вид механической асфиксии (удушья) в результате попадания воды в дыхательные пути.

Изменения, происходящие в организме при утоплении, в частности, сроки умирания под водой, зависят от ряда факторов: от характера воды (пресная, солёная, хлорированная пресная вода в бассейнах), от её температуры (ледяная, холодная, тёплая), от наличия примесей (ил, тина и т. д.), от состояния организма пострадавшего в момент утопления (переутомление, возбуждение, алкогольное опьянение и пр.).

Различают три вида утопления: первичное (истинное, или «мокрое»), асфиксическое («сухое») и синкопальное. Кроме того, при несчастных случаях может наступить смерть в воде, не вызванная утоплением (травма, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д.).

Первичное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев в воде). При нем происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие, а затем поступление ее в кровь. При утоплении в пресной воде быстро возникает выраженная гемодилюция и гиперволемия, развивается гемолиз, гиперкалиемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, снижение концентрации ионов кальция и хлора в плазме. Характерна резкая артериальная гипоксемия. После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается отек легких с выделением из дыхательных путей кровавой пены. При утоплении в морской воде, которая гипертонична по отношению к плазме крови, развивается гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие отека с выделением из дыхательных путей белой или розовой, стойкой, «пушистой» пены.

Асфиксическое утопление встречается в 5-20% всех случаев. При нем развивается рефлекторный ларингоспазм и аспирации воды не происходит, а наступает асфиксия. Асфиксическое утопление возникает чаще у детей и женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязненную, хлорированную воду. При этом вода в большом количестве поступает в желудок. Может развиться отек легких, но не геморрагический.

Синкопальное утопление развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду («ледяной шок», «синдром погружения»), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Для синкопального утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отек легких, как правило, не наступает.

Состояние извлеченных из воды пострадавших во многом определяется длительностью пребывания под водой и видом утопления, наличием психической травмы и охлаждения. В легких случаях сознание может быть сохранено, но больные возбуждены, отмечается дрожь, частая рвота. При относительно длинном истинном или асфиксическом утоплении сознание спутанно или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, судороги. Кожные покровы цианотичны. Для вторичного утопления характерна резкая бледность кожных покровов. Зрачки, как правило, расширены. Дыхание клокочущее, учащенное или при длительном пребывании под водой редкое с участием вспомогательных мышц. При утоплении в морской воде быстро нарастает отек легких. Выраженная тахикардия, иногда экстрасистолия. При длительном и вторичном утоплении пострадавший может быть извлечен из воды без признаков дыхания и сердечной деятельности. Осложнения. При истинном утоплении в пресной воде уже в конце первого часа, иногда позже, развивается гематурия. Пневмония и ателектазы легких могут развиваться очень быстро, в конце первых суток после утопления. При выраженном гемолизе могут наступать гемоглобинурийный нефроз и острая почечная недостаточность.

Первая помощь пострадавшему должна быть начата сразу после того, как лицо утонувшего приподнято над водой, и продолжена во время буксировки к катеру или на берег. При этом спасатель запрокидывает голову пострадавшего назад, время от времени вдувая воздух в легкие изо рта в нос. После доставки пострадавшего на берег необходимо оценить его состояние. При сохраненных сознании и дыхании его надо согреть и успокоить (показаны седативные средства и транквилизаторы). Если сознание отсутствует, но пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и сохранено самостоятельное дыхание, необходимо освободить грудную клетку от стесняющей одежды, дать подышать парами нашатырного спирта, для активации дыхания подёргать за язык.

Пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, при наличии признаков нарушения дыхания и кровообращения (частый или редкий пульс, частое или редкое дыхание, двигательное возбуждение, цианоз) либо при отсутствии самостоятельного дыхания необходимо срочно начать искусственную вентиляцию легких, не теряя времени на попытки удалить всю жидкость из дыхательных путей, так как это невыполнимо. Пострадавшего кладут на спину, стараются преодолеть тризм жевательных мышц приоткрытием рта, очищают ротовую полость пальцем, обернутым марлей или носовым платком, и приступают к проведению искусственного дыхания (см. Искусственная вентиляция легких). Если при этом из дыхательных путей выделяется вода, нужно повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо, ладонью или кулаком надавить на эпигастральную область. Искусственное дыхание проводят до полного восстановления сознания. При наличии обученного медперсонала и необходимого инструментария уже на догоспитальном этапе рекомендуется как можно раньше интубировать трахею и использовать портативный клапан типа АМБУ, позволяющий создать регулируемое сопротивление на выдохе (до 10 — 20 см вод. ст.), что способствует расправлению альвеол и снижению поступления неоксигенированной крови из системы легочной артерии в легочные вены. Своевременность искусственного дыхания и полноценность его проведения определяют дальнейшее течение постреанимационного периода и его исход.

Если отсутствует пульс на крупных артериях, не выслушивается сердцебиение, зрачки расширены, кожа бледная или цианотичная, одновременно с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) осуществляют непрямой массаж сердца. После выведения из состояния клинической смерти пострадавшего согревают, если температура тела ниже 30 — 32 °С, и проводят массаж верхних и нижних конечностей. Температуру тела поддерживают в пределах 32—33 °С (умеренная гипотермия повышает устойчивость ЦНС к гипоксии).

В связи с опасностью развития поздних осложнений даже при минимальной патологической симптоматике необходимы госпитализация и наблюдение в условиях стационара не менее 24 ч. Реанимационные мероприятия в ходе транспортировки не прекращают. При доставке в стационар должна быть обеспечена четкая преемственность (подробная информация о случившемся и полноте оказанной пострадавшему помощи). Терапия в условиях стационара (лучше реанимационного отделения) в первую очередь должна быть направлена на борьбу с гипоксией с помощью ингаляции кислорода или оксибаротерапии, а при отсутствии эффекта применяют ИВЛ (100% кислородом первые 1—2 ч) с положительным давлением на выдохе или высокочастотной ИВЛ. Показаны ранняя коррекция метаболического ацидоза, антигистаминные средства. С целью профилактики острой почечной недостаточности проводят форсированный диурез лазиксом (при развившейся почечной недостаточности — экстракорпоральный гемодиализ). Для профилактики отека мозга используют локальную гипотермию, вводят кортикостероиды и барбитураты; воспалительного процесса в легких — парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия. При истинном утоплении в пресной воде и наличии резкого цианоза, свидетельствующего о перегрузке правых отделов сердца, проводят срочное кровопускание. Для выведения продуктов гемолиза капельно вводят маннит, для уменьшения гиперкалиемии — раствор глюкозы с инсулином. При аспирации морской воды потерю жидкости компенсируют внутривенным введением плазмозамещающих растворов, глюкозы и гидрокарбоната натрия. При высоком венозном и артериальном давлении рекомендуются ганглиоблокаторы и мочегонные средства; при низком АД — глюкокортикоиды, допамин. Для улучшения метаболизма и сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды, панангин, кокарбоксилазу, витамины С, группы В. При возникновении фибрилляции желудочков сердца показана дефибрилляция.

В период реабилитации возможны рецидивы тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности, отек легких и аспирационная пневмония, нередко возникает отек головного мозга.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Этот тип утопления легко определяется по внешнему виду утонувшего его лицо и шея сине-серого цвета, а изо рта и носа выделяется розоватая пена. Набухшие сосуды шеи подтверждают это предположение. «Синее» утопление наиболее часто встречается у детей и взрослых, не умеющих плавать, у лиц в состоянии алкогольного опьянения и даже у хороших пловцов при разрыве барабанной перепонки, когда они внезапно теряют координацию движений.

Подобным образом тонут те, кто до последней минуты боролся за свою жизнь. Находясь под водой, они продолжали активно двигаться, максимально задерживая дыхание. Это очень быстро приводило к гипоксии мозга и потере сознания. Как только человек терял сознание, вода сразу же в большом количестве начинала поступать в желудок и легкие. Этот объем быстро всасывался и переходил в кровеносное русло, значительно переполняя его разжиженной кровью.

ОТЕК ЛЕГКИХ

При утоплении отмечается настолько резкое увеличение объема циркулирующей крови (ГИПЕРВОЛЕМИЯ), что даже сердце спортсмена не в состоянии справиться с ним. Левый желудочек не способен прокачать через себя такое количество разжиженной крови в аорту и буквально захлебывается ее избытком. Это ведет к резкому возрастанию гидродинамического давления в малом круге кровообращения и системе легочных вен.

В альвеолы из кровеносного русла выжимается жидкая часть крови — плазма, которая, попадая в их просвет, моментально вспенивается. Из верхних дыхательных путей выделяется большое количество розоватой пены, которая, заполняя просвет альвеол и воздухоносных путей, прекращает газообмен. Развивается состояние, получившее в медицине название ОТЕК ЛЕГКИХ.

Запомните! Без своевременного оказания экстренной помощи отек легких заканчивается только смертью.

Наиболее достоверным признаком этого грозного состояния является клокочущее дыхание. Это клокотание, хорошо слышимое за несколько шагов, напоминает «пробулькивание» пузырей в кипящей воде. Создается впечатление, будто внутри больного что-то «кипит».

Другой симптом отека легких — частое подкашливание с розоватой пенистой мокротой. В крайне тяжелых случаях пены образуется так много, что она начинает выделяться изо рта и носа.

Тяжесть состояния усугубится еще и тем, что аспирация воды очень быстро приведет к механической асфиксии, которую можно устранить только с удалением воды и пены из дыхательных путей. Но даже в случае успешной реанимации обязательно произойдет образование большого количество АТЕЛЕКТАЗОВ (зон неполного расправления или спадения альвеол, не заполняющихся воздухом). Это обернется резким увеличением степени легочной недостаточности и гипоксии, которая будет сохраняться на протяжении нескольких суток.

Оживление утонувших занимает значительное место в практике реанимационной службы. Ежегодно от утопления гибнут тысячи людей, в основном молодых. Результаты реанимации во многом зависят от своевременности патогенетического лечения.

Различают четыре основных вида гибели в воде:

3) вторичное утопление;

4) смерть в воде.

Для истинного утопления характерно проникновение жидкости в легкие. Истинное утопление составляет 75—95 % от всех несчастных случаев на воде.

Асфиксическое утопление происходит без аспирации воды, в результате ларингоспазма вследствие раздражения жидкостью верхних дыхательных путей.

Наиболее часто оно встречается у детей и женщин, наблюдается у 5—20 % всех утонувших. При этом виде реанимация дает наилучшие результаты.

Способствуют утоплению переутомление, переполненный желудок, алкогольное опьянение, переохлаждение организма, особенно в воде температуры ниже 20 °С. При температуре воды 4. 6 °С человек уже через 15 мин не может совершать активных движений вследствие окоченения. Охлаждение тела до 20. 25 °С ведет к затемнению сознания, смерть наступает в течение часа даже у физически сильных людей.

Изменения в легких. При истинном утоплении объем легких увеличивается из-за задержки в них воды, спазма бронхиол, образования пены. В пресной воде вздутие легких более выражено, но жидкости в альвеолах содержится меньше, чем при утоплении в соленой воде. Часто одновременно происходит обтурация бронхов твердыми частицами. Отек легких более выражен и наступает сразу при утоплении в соленой воде из-за выхождения жидкой части крови в альвеолы. Пресная вода вызывает разрушение поверхностного слоя альвеол, который обеспечивает их поверхностное натяжение, что ведет к отеку в поздние сроки. Этому же способствуют застой крови в малом круге кровообращения, развитие сердечной недостаточности.

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы. В течение первой минуты погружения в воду повышается артериальное давление в 1,5-2 раза, затем оно снижается. ЦВД повышается, возникают аритмия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков. При истинном утоплении расширяется правый желудочек, при асфиксическом — левый. Асфиксия и ацидоз приводят к возбуждению симпатоадреналовой системы, в результате чего в крови возрастает содержание катехоламинов.

Смерть от утопления может наступить во время аспирации воды, сразу после извлечения пострадавшего из воды, в раннем и позднем постреанимационном периоде (от осложнений).

Основную роль играют гипоксия, нарушение кислотно-основного состояния, меньшую — изменения электролитного состава крови, расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, связанные с этими сдвигами.

При утоплении в пресной воде уже через 2 мин 50 % аспирированной жидкости переходит в кровь. Это ведет к гемодилюции и гемолизу, снижению концентрации электролитов, белков плазмы. В начальном периоде после перенесенного утопления газообмен в легких резко нарушен из-за наличия разной величины зон (участков легкого) с нарушенной микроциркуляцией. Снижается насыщение артериальной крови кислородом, сохраняется коллапс альвеол, отек легочной ткани, снижение перфузии легкого (до 2 сут). Постоянно существует опасность развития отека легких. Гиперкалиемия вызывает нарушение деятельности сердца.

При утоплении в морской воде происходят обратные явления — жидкая часть крови переходит в альвеолы, а электролиты — в кровь. Уменьшается ОЦК, увеличивается гематокритное число. После выравнивания концентрации солей, осмотического давления жидкость начинает всасываться обратно в сосудистое русло. Снижается напряжение кислорода в артериальной крови, нарастает ацидоз, развиваются отек легочной ткани и ателектаз легких, нарушается микроциркуляция. Аспирация морской воды более опасна, чем пресной.

1. Необходимо преодолеть страх, правильно сориентироваться в обстановке, найти оптимальный вариант спасения пострадавшего.

3. При извлечении пострадавшего из-под воды он может находиться в бессознательном состоянии, состоянии агонии и клинической смерти. Спасти его можно только с помощью экстренных реанимационных мер:

а) быстро очищают полость рта и глотки от воды, инородных тел, слизи;

б) одновременно начинают проводить ИВЛ путем вдувания воздуха через рот или нос и удалять воду из легких и желудка путем быстрого переворачивания пострадавшего на бок и на живот и надавливания (в перерывах между вдуваниями воздуха) на нижнюю половину грудной клетки и надчревную область;

в) при отсутствии пульса на сонных артериях проводят закрытый массаж сердца;

г) после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти его согревают, проводят массаж конечностей.

Показаны: кислородотерапия, введение седативных средств и антигипок-сантов (седуксен, натрия оксибутират), аналептиков (кордиамин, кофеин, камфора), при брадикардии и гипотензии— атропина, кровезаменителей (реополиглюкин).

Госпитализируют пострадавших на воде в терапевтический стационар, где наблюдают не менее 2 сут и проводят профилактику возможных осложнений (пневмония, отек легкого, почечная недостаточность).