Отек легких при инсульте в коме

Нарушения мозгового кровообращения. Москва. 1971г.

Семенистый М.Н. (слева) Профессор, Д.М.Н., Заслуженный Врач РФ, Круглов С.В. (справа)

Автор проекта: профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, Круглов Сергей Владимирович

Подробнее

Редактор страницы: Семенистый М.Н.

Подробнее

Ведущие специалисты в области нейрохирургии:

Балязин Нейрохирург

Балязин Виктор Александрович

Балязин Виктор Александрович, Профессор, Доктор Медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Отличник Здравоохранения РФ, Врач-нейрохирург, Заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии

Подробнее

Молдованов Нейрохирург

Молдованов Владимир Архипович

Молдованов Владимир Архипович, Кандидат Медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории, 35 клинического стажа

Подробнее

Савченко Нейрохирург

Савченко Александр Федорович

Савченко Александр Федорович, Кандидат Медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории, Заведующий нейрохирургическим отделением БСМП№2

Подробнее

А. А. Растворова (Москва)

Отек легких является своеобразным грозным синдромом, который иногда наблюдается при нарушениях мозгового кровообращения. При отеке легких происходит транссудация из капилляров в легочные альвеолы и строму. В патогенезе отека легких имеет значение нарушение нервной регуляции, вызывающее усиление проницаемости и увеличение давления в капиллярах.

ОТЕК ЛЕГКИХ ПРИ МОЗГОВОМ ИНСУЛЬТЕ

Значение нервной системы в патогенезе отека легких подтверждено экспериментальными исследованиями А. Д. Сперанского, К. М. Быкова с сотрудниками, А. В. Тонких,

Г. С. Кан и др. Острый отек легких может возникнуть при недостаточности левого желудочка сердца. При этом существенное значение имеет состояние повышенной возбудимости стволовых и гипоталамических центров дыхания.

Ряд авторов, изучавших клинические и патолого-анатомические изменения в легких в острой стадии мозгового инсульта, обращают большое внимание на роль нарушения нервной регуляции в генезе отека легких. Частота отека легких при мозговом инсульте различна по данным авторов (15% по Н. К. Боголепову, 9% по Luisada).

Отек легких при нарушениях мозгового кровообращения возникает остро. Возникновение его может быть связано с характером патологического процесса (чаще при геморрагическом инсульте), локализацией поражения (вентрикулярные, полушарные, мозжечковые, стволовые) и периода мозгового’ инсульта.

Из проведенного Н. К. Боголеповым с сотрудниками анализа 666 случаев мозгового инсульта, наблюдавшихся в условиях скорой помощи в первые сутки, отек легких отмечен у 18 больных (0,34 %). Отек легких у больных инсультом наблюдается при терминальных состояниях. По данным Camezan,. из 66 вскрытий умерших от кровоизлияния в мозг, у 44 наблюдался отек легких. Н. К. Боголепов часто отмечал отек легких при кровоизлиянии в полушария с прорывом в желудочки мозга, протекающих с горметоиией.

В работе представлены данные “изучения 224 больных с мозговым инсультом, у которых развился отек легких.

Этиология инсульта: гипертоническая болезнь—132 больных, атеросклероз мозговых сосудов — 76 больных, аневризма мозговых сосудов — 8 больных, ревматизм — 8 больных. В возрасте до 30 лет было 11 больных, от 31 до 40 лет — 27,. от 41 до 50 лет — 28, от 51 до 60 лет — 49, от 61 до 70 лет — 56, свыше 71 года — 53 больных.

Отек легких наблюдался у 148 больных гипертонической болезнью с геморрагическим инсультом. Паренхиматозные геморрагии были у 145 больных, субарахноидальные — у 3 больных. Кровоизлияния в полушария мозга определялись у 126 больных, в ствол мозга и в мозжечок — у 17 больных, у 2 больных были сочетанные кровоизлияния в полушария и ствол мозга. Кровоизлияние в полушария с прорывом крови в желудочки мозга было у 72 больных. При кровоизлияниях в. полушария мозга, не осложнившихся вентрикулярной геморрагией, у 34 больных была латеро-капсулярная локализация гематомы, у 20 больных — медиокапсулярная гематома, с захватом подкорковых ядер.

Отек легких у больных с геморрагическим инсультом развивался преимущественно при сопорозно-коматозном состоянии в терминальном периоде инсульта, чаще на 3-6 день заболевания. В клинической картине инсульта наблюдались явления отека мозга со сдавлением мозгового ствола. Расстройства дыхания обтурационного типа вследствие коматозного состояния, утраты рефлексов со слизистых верхних дыхательных путей, а также бульбарного или псевдобульбарного паралича сочетались с нарушением центральной регуляции дыхания (изменение ритма, частоты и структуры дыхательного цикла). Недостаточная оксигенация крови, наблюдавшаяся у большинства больных в остром периоде мозгового инсульта, приводила к резкому нарушению окислительных процессов в тканях и накоплению недоокисленных продуктов обмена. Гипоксемия способствовала нарастанию отека мозга и увеличению вторичных дислокационных явлений. Таким образом, у больных с геморрагическим инсультом отек легких развивался на фоне длительного угнетения стволовых функций и респираторных расстройств.

При ишемическом инсульте отек легких наблюдался у 76 больных. У 21 больного был инфаркт мозга вследствие тромбоза церебральных сосудов, у 55 — нетромботическое, размягчение. Преобладала локализация очагов размягчения в полушариях головного мозга (63). Размягчение в большинстве наблюдений было обширным, и поражалось белое вещество полушарий мозга и подкорковые ядра. В 3 случаях имелось •сочетанное размягчение в больших полушариях и стволе мозга (табл. 1).

Среди больных с ишемическим инсультом можно было выделить две группы. В первой группе больных предраспо-

лагающими факторами развития отека легких были заболевания сердца: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, митральный порок сердца с преобладанием стеноза, инфаркт миокарда. У этих больных выявлялись нарушения ритма сердечной деятельности (мерцательная аритмия, групповая экстрасистолия), а также расстройства проводимости импульса (атриовентрикулярная блокада различно» степени). Наблюдались явления недостаточности кровообращения с повышением давления в малом круге кровообращения и застойными явлениями в легких. У некоторых больных этой группы отмечались заболевания легких: эмфизема, пневмосклероз, пневмония, а также легочно-сердечная недостаточность. Следовательно, у больных первой группы мозговой инсульт происходил на фоне тяжелого соматического заболевания. Отек легких иногда возникал в начальном периоде инсульта, вызывая глубокие нарушения гемодинамики, дисциркуляторные и гипоксические расстройства, особенно когда- происходило падение артериального давления, что усугубляло сосудисто-мозговую недостаточность.

Во второй группе больных с ишемическим инсультом, осложненным отеком легких, развитие отека легких было обусловлено мозговым инсультом. Явлений сердечно-легочной недостаточности не наблюдалось, но отеку легких предшествовали легочные осложнения: пневмония, ателектазы. Отек легких развивался в терминальном периоде ишемического инсульта, когда были выражены симптомы поражения мозгового ствола. У больных, находившихся в сопорозно-коматозном состоянии, обнаруживались нарушения вегетативных и респираторных функций.

У больных с геморрагическим и ишемическим инсультом отмечалось несколько вариантов клинического течения отека легких. Наиболее часто встречалась острая форма отека легких_длительностью несколько часов. В первые сутки инсульта она возникала у больных с тяжелой сердечно-легочной патологией, недостаточностью кровообращения. У остальных больных эта форма отека легких наблюдалась в терминальном периоде, иногда на фоне пневмонии. При затяжной форме- клинические проявления отека легких отмечались более суток. Она встречалась одинаково часто в терминальном периоде геморрагического и ишемического инсульта у больных, которые в прошлом не страдали заболеваниями сердца.

Редко наблюдалась «молниеносная» форма отека легких, продолжительностью около часа. Она развивалась у больных с бурно протекающим мозговым инсультом (вентрикулярная геморрагия), иногда в сочетании с острой сердечно-легочной недостаточностью в связи с инфарктом миокарда или тромбоэмболией легочной артерии.

Изучение взаимоотношений отека легких и мозгового инсульта позволило выявить ряд закономерностей. Чаще отек легких возникает при инсультах полушарной локализации и вовлечением при этом в процесс ствола мозга. Наиболее часто отек легких возникал в той стадии инсульта, когда при обширной геморрагии или ишемическом размягчении присоединяются явления диффузного поражения головного мозга. При этом ведущими являлись нарушения функций гипоталамо-стволовых отделов вследствие или их непосредственного’ повреждения, или в результате отека и дислокации мозга. В этих случаях отек легких нельзя было рассматривать как проявление левожелудочковой недостаточности: он был обусловлен поражением центров вегетативной регуляции и крайним выражением вегетативных нарушений. В этой связи становится понятным преобладание среди нарушений мозгового кровообращения, осложнившихся отеком легких, геморрагических инсультов (65%), которые в виду тяжести и особенностей своего течения вызывают повышение внутричерепного- давления, отек, дислокацию и поражение гипоталамо-стволовых структур мозга.

В ряде случаев, особенно при развитии отека легких в. первые сутки заболевания, можно было связать возникновение его преимущественно с сердечно-легочной недостаточностью. Заболевание сердца во многих случаях обусловливало сосудисто-мозговую недостаточность, и отек легких у этих, больных был проявлением декомпенсации сердечной деятельности.

Таким образом, отек легких при мозговом инсульте имеет сложный патогенез и зависит от степени тяжести, характера и стадии мозгового инсульта, а также состояния сердечно-сосудистой и легочной систем.

Чрезвычайно важно распознавание начальных симптомов отека легких с целью предупреждения развития патологических явлений. Выявление патогенеза отека легких имеет значение для проведения активной терапии, направленной на. устранение отека легких, борьбу с гипоксией и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Запись на прием к нейрохирургу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

1.2) Или воспользуйтесь контактной формой:

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации – с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Источник

Острое нарушение кровообращения головного мозга относится к разряду наиболее распространенных тяжелых состояний в области неврологии. Одним из серьезных сопутствующих заболеваний при инсульте выступает отек легких. Возникновение застойного воспалительного процесса представляет угрозу здоровью пациента, нередко заканчиваясь гибелью больного.

Причины возникновения

Отеки после мозгового инсульта отличаются сложностью механизма развития патологии в зависимости от уровня поражения сосудов и клинической симптоматики болезни. Наиболее частые причины образования:

возраст после 60 лет;
ожирение;
заболевания сердца и сосудов;
неподвижность тела продолжительный отрезок времени;
длительное использование специфических медикаментозных средств.

Клиническая картина отека легкого при инсульте

При этом выделяют несколько физиологических факторов, воздействующих на появление патологии: недостаточность кровоснабжения вследствие изменения функционирования гемодинамики; нарушение сознания; расстройство регуляции дыхания.

Из-за объемного поражения сосудов мозга происходит расстройство действия иммунной системы человеческого организма. В результате разрушается функция самоочищения легких, уменьшается кашлевой рефлекс, образуется патогенная микрофлора. Все это провоцирует стремительное прогрессирование болезни.

Виды постинсультной пневмонии и ее признаки

Согласно особенностям формирования патологического процесса в легких при инсульте различают две формы протекания:

Раннюю.
Позднюю.

В первом варианте болезнь проявляется в течение 2-3 суток с момента приступа с расстройством кровоснабжения. Основным виновником возникновения является сбой регуляции ЦНС.

Клиническая картина отека легкого при инсульте

Стремительность протекания губительного процесса зависит от зоны формирования поражения.

Поздняя форма пневмонии появляется спустя 15-40 суток после приступа. Источником выступает снижение скорости кровотока, сбой вентиляционной функции в пораженном органе.

Воспалительное течение переходит в хроническую застойную форму с мало ощутимой симптоматикой.

Клинические проявления при ранней форме, не слишком выделяющиеся из-за негативных признаков самой патологии мозга, как правило, слабо выражены. К ним относятся:

увеличение показателей температуры тела;
одышка, чувство нехватки воздуха;
наличие периодического дыхания;
незначительный кашель.

При развитии поздней формы пневмонии основными симптомами выступают:

повышение, либо понижение температуры тела;
наличие гнойных выделений;
формирование очаговых поражений в пострадавшем органе;
изменение газового и клеточного состава артериальной крови.

К основным симптомам при отеке легких добавляются пенистые отделения с розовым оттенком, булькающее дыхание, влажные свистящие хрипы.

Диагностика заболевания

Клиническая картина отека легкого при инсульте

Для определения наличия пневмонии применяется комплекс диагностических процедур. Среди них: рентген легких; общий анализ крови; тропониновый тест; анализ газового состава артериальной крови; общее исследование мочи; тест на присутствие молочной кислоты;
биохимический анализ крови; гемоксиметрия; исследование BNP; электрокардиография;
УЗИ сердца, ЖКТ; катетеризация вены.

С помощью рентгеновского снимка возможно обнаружение значительных очаговых зон поражения органа. Кроме того, на основании результатов обследования смывов с бронхов определяется разновидность возбудителей пневмонии, его чувствительность к антибиотикам, что позволит специалисту провести курс действенной лечебной терапии.

Лечение и профилактика

Лечение отека легких после перенесенного инсульта является достаточно сложным комплексным процессом из-за недостаточности или полного отсутствия личных ресурсов больного организма в противоборстве с болезнью. Порядок необходимых действий направлен на уничтожение бактериальной инфекции, восстановление вентиляции, купирование отека. Важно начинать терапию при первых признаках пневмонии.

Клиническая картина отека легкого при инсульте

Лечебный курс предполагает применение:

мочегонных средств;
негликозидные кардиотонические препараты;
лекарства, способствующие разжижению и выведению мокроты;
физиотерапевтических процедур;
дыхательной гимнастики.

Важной обязательной частью лечения является использование антибактериальных препаратов, с проведением регулирования медикаментов каждые 2-3 дня.

Помимо того, уменьшение риска развития губительного процесса возможно при проведении профилактики воспаления легких поддержании, основанной на соблюдении правильных условий содержания пациента со стороны обслуживающего персонала медицинских учреждений.

Среди них: выполнение гигиенических требований; применение трахеостомических трубок современных образцов.

Сложность заключается в том, что даже при условии выполнения правильно подобранной лечебной терапии точные гарантии образования вторичной пневмонии отсутствуют.

Последствия воспаления

Клиническая картина отека легкого при инсульте

Допущение погрешностей в лечении может привести к развитию ряда серьезных осложнений:

расстройство функции дыхания, предполагающее подключение человека к специальной
аппаратуре искусственной вентиляции легких;
воспаление мочевыводящих путей;
нарушение нервной регуляции, включая образование в различных зонах тела отечности,
частичный паралич;
интоксикация организма вследствие недостаточного лечения;
проявление лейкоцитоза.

Часто протекание инсульта в сочетании с отеком легких становится причиной смерти больного.
В целом прогноз последствий заболевания зависит от состояния организма больного, а также своевременности обнаружения воспалительного очага. Очень высока опасность появления повторных пневмоний, возникающих после мозговых инсультов.

Источник

Одним из признаков и последствий инсульта является изменение мозговой активности. Это может быть простое оглушение (аналогичное потере сознания), которое наблюдается в большинстве случаев, сопор (угнетение, спутанность) или кома. Последняя, как правило, имеет неутешительный прогноз и является специфическим клиническим состоянием, которое подразумевает сохранение основных процессов поддержания жизнедеятельности при полном отсутствии самоосмысления у больного.

Как проявляется и как наступает?

Кома после инсульта наблюдается менее чем в 8% случаев, данное явление достаточно редкое и считается тяжёлым. Сразу после погружения в нечто схожее с глубоким сном человек утрачивает все признаки жизни, кроме сохранения основных рефлексов (дыхания, глотания). При развитии коматоза после удара наблюдаются следующие явления:

Полная потеря сознания, аналогичная глубокому сну.
Отсутствие реакции на внешние раздражители — яркий свет, громкие звуки, касания, перемещения и даже причинённую боль. При этом сохраняется слабое дыхание, зрачок реагирует на свет.
Человек неспособен питаться, не контролирует испражнение. Глотательный рефлекс сохраняется лишь в случае диагностирования мозговой комы, во всех остальных случаях питание проводится через зонд и внутривенный ввод глюкозы.

Вероятность и время наступления данного состояния зависят от многих факторов, основной из которых — разновидность инсульта, который ему предшествовал. При геморрагическом изменения наблюдаются достаточно быстро, при ишемическом инсульте погружение в кому может быть постепенным и длиться от нескольких часов до нескольких дней.

Как распознать мгновенное наступление коматоза?

Наблюдается спутанность, бред.
Речь становится бессвязной, тихой.
Через несколько минут после проявления основных признаков удара человек перестаёт реагировать на внешние раздражители, будто погружаясь в беспокойный сон. При этом наблюдается рвота, возможно самопроизвольное испражнение, всё тело вялое.

При постепенном погружении наблюдаются следующие черты:

Пострадавший ощущает сильное недомогание, кружится и болит голова.
Постоянно наблюдаются приступы сильной зевоты.
Пациент путается, есть нарушения речи.
Немеют части тела, чувствуется лёгкое покалывание в руках и ногах — такое же, как если перележать конечность.
Во время сна наступает паралич конечностей или сильное их онемение.
Пульс прощупывается слабо, дыхание может учащаться, лицо стабильно бледное.

Погружение может проходить незаметно, если оно растягивается на сутки, поэтому важно постоянно контролировать человека хотя бы первые 2-3 суток после инсульта, проверять, что с речью, спрашивать о самочувствии.

Степени комы и прогноз по ним

Если произошло погружение в коматоз, прогноз для пострадавшего неутешителен. Даже если ему удастся выйти из комы, что случается не всегда, для возобновления мозговой активности может потребоваться много времени — от нескольких недель до нескольких лет.

Чаще всего интеллект пострадавшего в полной степени не восстанавливается, присутствует забывчивость, лёгкая спутанность психики, головные боли при интеллектуальных усилиях. Впрочем, существуют и уникальные случаи, когда после возвращения к жизни у человека активизировались определённые мозговые центры (как правило, творческие) и приобретались новые навыки. Правильный прогноз ситуации можно сделать, лишь определив степень коматозного сна.

Если повреждения мозговых клеток от инсульта не обширные, то выход происходит быстро (в течение 1-3 часов), после пробуждения наблюдается лишь незначительная заторможенность реакций, сонливость, при перенапряжении возможна потеря сознания — но без повторения предыдущего инцидента. Такая ситуация имеет самый благоприятный прогноз, а реабилитация проходит быстро.
Пострадавший погружен в глубокий сон, но дыхание выразительное, шумное, иногда прерывистое. Реакция на боль отсутствует, рефлексы кожи на некоторое время отмирают. Наблюдаются судороги. Всё это длится до нескольких десятков часов, но шансы на успех и восстановление значительны.
Полное погружение в глубокий сон сопровождается резким понижением артериального давления до критической отметки, сильно понижается температура тела, человек нуждается в искусственной стимуляции, прогноз нестабилен. Третья степень редко заканчивается выходом, а полное восстановление будет, скорее всего, невозможно.
При четвёртой степени поражена и не подлежит восстановлению значительная часть мозга, шансов на пробуждение практически нет. Даже частичное восстановление после четвёртой степени относится скорее к уникальным случаям.

Отек легких при инсульте в коме После перенесённого удара и наступления комы человек пребывает в бессознательном состоянии как минимум 1-2 часа, чаще всего — 2-3 дня. Существуют случаи, когда это длится месяцами и годами, но в таких обстоятельствах прогноз плох: чем дольше больной пребывает в коме, тем больше разрушается его мозг, нарушаются мыслительные функции. Продолжать поддержание его жизнедеятельности представляется нецелесообразным — в мозгу происходят необратимые изменения, интеллект не вернётся даже при возврате сознания и основных рефлексов.

Во время пребывания в коме требуется особый уход — питание через зонд, регулярное введение поддерживающих жизнедеятельность лекарств, организация отвода продуктов жизнедеятельности, поддержание гигиены и профилактика пролежней.

К сожалению, на прогноз влияет не только степень тяжести болезни, но и ряд сопутствующих факторов. Риск летального исхода определяют следующие показатели:

Наступление комы было зафиксировано после повторного инсульта.
Возраст больного превышает 68-70 лет.
Начавшиеся спазмы конечностей, не прекращающиеся в течение 2-3 дней.
Нет реакции на обращение, звуки, боль и снятие боли.
Отмирание клеток ствола головного мозга.

Уточнить картину позволяют анализы крови, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Летальный исход при коме после геморрагического кровоизлияния наступает в течение 1-2 суток — отёк мозга разрушает значительные его участки. При ишемическом кровоизлиянии есть больше шансов на улучшение.

То, насколько быстро пройдёт коматозный сон и начнётся этап выхода и реабилитации, напрямую зависит от следующих факторов:

Мест кровоизлияния — на разных участках мозга оно представляет собой разную опасность, от этого зависит и прогноз восстановления после болезни.
Причины образования первичного инсульта.
Скорость оказания медицинской помощи — как быстро была проведена реанимация, каков процент потерь мозговых клеток до госпитализации.
Степень болезни и зависящая от неё тяжесть повреждений мозга. Если некрозом охвачены большие участки, вероятность прихода в сознание крайне мала, и наоборот.

Отек легких при инсульте в коме Выход из комы не может быть резким в принципе, утраченные функции возвращаются организмом медленно, этапами.

Очерёдность возврата функций примерно такова:

Кожные и мышечные рефлексы.
Восстановление глотания (по крайней мере слабого), рефлекторные движения пальцами, конечностями, головой.
Первичное восстановление сознания — появляются нечленораздельные звуки, междометия, отдельные бессвязные слова.
Больной бредит, у него наблюдаются галлюцинации, но в данном случае это скорее положительный симптом.
Восстанавливается зрение, речь становится более связной.
Человек снова осознаёт себя, чувствует тело, начинается восстановление памяти.
Появляется возможность сидеть, начинает вставать, а со временем — и ходить.

Выход из комы может растянуться на достаточно долгое время, которое исчисляется неделями и даже месяцами. Полное восстановление после того, как пациент очнулся, невозможно, и тем ниже шансы на него, чем тяжелее была степень болезни. Больному и его родственникам следует настраиваться на продолжительную работу по возвращению человека в социум.

Во время инсульта и последующего коматозного состояния всегда разрушается некоторая часть мозговых клеток. Даже незначительное их отмирание приводит к потере важных функций организма. Задача реабилитации — сделать так, чтобы эти функции на себя приняли другие участки мозга. Это достигается ежедневными упражнениями и занятиями, которые со временем будут усложняться. Восстановление растянется на месяцы, а то и годы, и никогда не будет полным. Возможно, обнаружатся провалы в памяти, сознание первое время после выхода часто путается.

После комы пострадавший часто заново знакомится с семьёй, постепенно восстанавливает навыки и привычки — учится ходить, есть, чистить зубы и так далее. Задача родных — максимально упростить и так нелёгкий процесс реабилитации своей заботой и помощью в уходе за больным.

Восстановление больного напрямую зависит от помощи близких, тщательности ведения мер реабилитации, образа жизни человека после болезни. Разумеется, лучше всего — вести здоровый образ жизни и не доводить себя до подобного, а после инсульта наладить режим тем более важно: повторного обострения допускать нельзя, ведь второго шанса, скорее всего, не будет.

Источник