Отек легких после операции на сосудах
Послеоперационный отек легких
Послеоперационный отек легких является одним из тяжелых осложнений, которое наиболее часто возникает после оперативных вмешательств на сердце, а также у больных с сопутствующей сердечной патологией при других операциях. Острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком легкого, протекает особенно тяжело, так как наряду с нарушениями легочного кровообращения резко нарушаются легочная вентиляция и проходимость дыхательных путей в связи с обильным образованием пенистой отечной жидкости, которая заполняет просвет альвеол и бронхов.
Наиболее часто отек легких является причиной острой послеоперационной дыхательной недостаточности при митральной комиссуротомии. Во время операции он возникает у 0,7-10,7% больных (С.А. Гаджиев, 1961, Ф.Г. Углов и др., 1966, и др.).
В клиниках кардиохирургии острый отек легких во время митральной комиссуротомии или сразу после нее наблюдался у 1,2% больных за 1960-1969 гг. По мере совершенствования оперативной техники и анестезиологического пособия частота этого осложнения уменьшилась с 4,8 до 0,6%.
Частота отека легких у больных с митральным стенозом находится в определенной связи с выраженностью нарушения легочного кровообращения. 70% случаев отека легких приходится на больных с III степенью нарушения легочного кровообращения. Чаще всего отек легких возникал у больных с резким митральным стенозом на фоне гипоксии, в возникновении которой значительную роль играла легочная гипертензия с резкими склеротическими изменениями в сосудах малого круга кровообращения.
В.В. Каров с соавторами (1972) выделяют три основные причины, способствующие возникновению отека легких во время операции:
- резкие дооперационные изменения «второго барьера»,
- недостатки анестезиологического пособия,
- осложнения во время операции (гипоксия, массивная кровопотеря, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).
Основными причинами отека легких в раннем послеоперационном периоде являются:
- недостаточная коррекция митрального стеноза,
- возникновение травматической недостаточности клапана,
- тромбоэмболия сосудов головного мозга.
Острая дыхательная недостаточность в связи с отеком легких после митральной комиссуротомии в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета Горьковского медицинского института им. С.М. Кирова на 3094 операции (1961-1971) наблюдалась у 15 больных (0,5%), что составляет 33,3% из больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью при митральной комиссуротомии. Из 15 больных умерли двое, у них наблюдалась молниеносная форма отека легких.
При оперативных вмешательствах по поводу врожденных пороков сердца в Институте хирургии имени А.В. Вишневского АМН СССР, по данным Ф.Р. Черняховского (1964), отек легких наблюдался у 0,49% больных. В клинике госпитальной хирургии лечебного факультета Горьковского медицинского института им. С.М. Кирова отек легких явился причиной острой дыхательной недостаточности и смерти у одного ребенка (0,08%) среди оперированных по поводу открытого артериального притока (4,8% среди всех больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью). До операции у больной имелась резко выраженная легочная гипертензия.
Из 110 операций аортолегочного анастомоза справа при тяжелых формах тетрады Фалло отек легких с острой дыхательной недостаточностью возник у 2 больных (1,8%). Причиной его была острая левожелудочковая недостаточность в связи с гиперкоррекцией порока. Предпринятые срочно реторакотомия и сужение анастомоза в комплексе с другими реанимационными мерами позволили спасти одного больного.
Острый отек легких послужил причиной острой послеоперационной дыхательной недостаточности у 6 больных с врожденными пороками сердца (1,2%) из 511 оперированных в нашей клинике в условиях искусственного кровообращения, что составляет 4,2% из всех больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью. У 3 больных он был вызван неадекватной коррекцией врожденного порока сердца, в связи с чем отток крови по легочным венам был затруднен. Острая левожелудочковая недостаточность явилась причиной тяжелого отека легких у 3 других больных.
Для устранения нарушений оттока крови по легочным венам было срочно предпринято повторное оперативное вмешательство, однако в связи с развившимся гипоксическим отеком мозга 3 больных спасти не удалось.
В заключение следует подчеркнуть, что применение профилактических мер в процессе предоперационной подготовки, тщательное ведение операционного и раннего послеоперационного периода позволяют у подавляющего большинства больных предотвратить развитие острой послеоперационной дыхательной недостаточности в связи с уменьшением эффективно функционирующей дыхательной поверхности легких.
При развившихся послеоперационных ателектазах, постперфузионном легочном синдроме, пневмонии, отеке легких своевременное применение комплекса мер интенсивной терапии и реанимации в сочетании с другими лечебными средствами позволяют ликвидировать эти тяжелейшие осложнения и добиться выздоровления большинства больных.
Автор(ы): Б.А. Королев, М.Б. Шмерельсон
Источник
Отек легких – причина мучительной гибели многих больных. Оно возникает чаще всего как осложнение при нарушении регуляции объемов жидкости, которые должны циркулировать в легких.
В этот момент наблюдается активный приток жидкости из капилляров в легочные альвеолы, которые переполняются экссудатом и теряют способность функционировать и принимать кислород. Человек перестает дышать.
Что это такое
Это острое патологическое состояние, несущее угрозу жизни, требующее крайне срочной помощи, немедленной госпитализации. Основные характеристики заболевания характеризуются острым недостатком воздуха, тяжким удушьем и гибелью больного при неоказании реанимационных мероприятий.
В этот момент происходит активное наполнение капилляров кровью и быстрым прохождением жидкости через стенки капилляров в альвеолы, где ее собирается так много, что это сильно затрудняет поступление кислорода. В органах дыхания нарушается газообмен, клетки тканей испытывают острую недостаточность кислорода (гипоксия), человек задыхается. Нередко удушье случается ночью во время сна.
Иногда приступ продолжается от 30 минут до 3 часов, но часто избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах нарастает молниеносно, поэтому реанимационные мероприятия начинаются немедленно во избежание летального исхода.
Классификация, от чего бывает
Причины и виды патологии тесно связаны, подразделены на две базовые группы.
| Гидростатический (кардиогенный или сердечный) отек легких | |
Случается во время болезней, которым свойственно повышение давления (гидростатического) внутри капилляров и дальнейшее проникновение из них плазмы в легочные альвеолы. Причинами такой формы являются:
| |
| Некардиогенный отек легких, к которому относят: | |
| Ятрогенный | Возникает:
|
| Аллергический, токсический (мембранозный) | Провоцируется действием ядов, токсинов, нарушающих проницаемость стенок альвеол, когда вместо воздуха в них проникает жидкость, заполняя почти весь объем. Причины токсического отека легких у человека:
Нередко проходит без характерных признаков. Картина становится ясной только при проведении рентгенографии. |
| Инфекционный | Развивается:
|
| Аспирационный | Возникает при проникновении в легкие инородного тела, содержимого желудка. |
| Травматический | Случается при проникающих травмах грудной клетки. |
| Раковый | Происходит по причине сбоя функций легочной лимфатической системы с затруднением оттока лимфы. |
| Нейрогенный | Основные причины:
|
Любой приступ удушья, возникший при таких заболеваниях, является основанием для подозрения на состояние острой отечности органов дыхания.
При этих состояниях альвеолы становятся очень тонкими, повышается их проницаемость, нарушается целостность, повышается риск заполнения их жидкостью.
Группы риска
Поскольку патогенез (развитие) патологии тесно связаны с сопутствующими внутренними болезнями, в группе риска находятся пациенты с заболеваниями или факторами, провоцирующими такое угрожающее здоровью и жизни состояние.
К группе риска относят пациентов, страдающих:
- нарушениями системы сосудов, сердца;
- поражением сердечной мышцы при гипертонии;
- врожденными пороками сердца, системы дыхания;
- сложными черепно-мозговыми травмами, мозговыми кровоизлияниями разного происхождения;
- менингитом, энцефалитом;
- раковыми и доброкачественными новообразованиями в тканях мозга.
- пневмонией, эмфиземой, бронхиальной астмой;
- тромбозами глубоких вен и повышенной вязкостью крови; высока вероятность отрыва флотирующего (плавающего) сгустка от стенки артерии с проникновением в легочную артерию, которая перекрывается тромбом, что вызывает тромбоэмболию.
Медики установили, что у спортсменов, активно практикующие чрезмерные нагрузки, имеется серьезная вероятность заполучить отек органов дыхания. Это – аквалангисты, альпинисты, работающие на больших высотах (более 3 км), бегуны-марафонцы, дайверы, пловцы на длинные дистанции. Для женщин риск заболевания выше, чем у мужчин.
У альпинистов такое опасное состояние случается при быстром подъеме на большую высоту без выдерживания паузы на промежуточных высотных ярусах.
Симптомы: как проявляется и развивается по стадиям
Классификация и симптомы связаны степенью тяжести выраженности болезни.
| Степень тяжести | Выраженность симптомов |
| 1 – на границе развития | Выявляется:
|
| 2 – средняя | Наблюдаются:
|
| 3 – тяжелая | Явно выраженные симптомы:
|
| 4 степень – критическая | Классическое проявление критического состояния:
|
Первая неотложная доврачебная помощь: что делать при возникновении
До прибытия скорой помощи родственники, друзья, коллеги не должны терять ни минуты времени. Чтобы облегчить состояние больного, делают следующее:
- Помогают человеку сесть или наполовину приподняться, спустив ноги
- По возможности проводят лечение диуретиками (дают мочегонные препараты – лазикс, фуросемид) – это выводит из тканей лишнюю жидкость, однако, при низком давлении применяют небольшие дозы лекарств.
- Организуют возможность максимального доступа кислорода в помещение.
- Проводят отсасывание пены и, при умении – выполняют кислородные ингаляции через раствор этилового спирта (96% пары – взрослым, 30% спиртовые пары – детям).
- Готовят горячую ванну для ног.
- При умении – применяют наложение на конечности жгутов, не слишком туго пережимающих вены в верхней трети бедра. Оставлять жгуты дольше 20 минут, при этом пульс не должен прерываться ниже мест наложения. Это снижает приток крови к правому предсердию и предотвращает напряжение в артериях. Когда жгуты снимают, это делают осторожно, медленно их ослабляя.
- Непрерывно следят за тем, как пациент дышит, за частотой пульса.
- При болях дают анальгетики, если есть – промедол.
- При высоком АД используют бензогексоний, пентамин, способствующие оттоку крови от альвеол, нитроглицерин, расширяющий сосуды (при регулярном измерении давления).
- При нормальном – малые дозы нитроглицерина под контролем показателей давления.
- Если давление ниже 100/50 – добутамин, допмин, повышающие функции сокращения миокарда.
Чем опасен, прогноз
Отек легких – прямая угроза жизни. Без принятия крайне срочных мер, которые должны проводить родственники больного, без последующей неотложной активной терапии в стационаре отек легких — причина смерти в 100% случаев. Человека ждет удушье, коматозное состояние, гибель.
Внимание! При появлении самых первых признаков острой патологической ситуации важно в кратчайшие сроки оказать квалифицированную помощь на базе стационара, поэтому вызов скорой помощи осуществляется немедленно.
Профилактические меры
Для предотвращения угрозы здоровью и жизни обязательно предполагаются следующие меры, означающие устранение факторов, способствующих этому состоянию:
- При заболеваниях сердца (стенокардии, хронической недостаточности) принимают средства для их лечения и одновременно – гипертонической болезни.
- При повторяющемся отеке органов дыхания используют процедуру изолированной ультрафильтрации крови.
- Оперативная точная диагностика.
- Своевременное адекватное лечение астмы, атеросклероза, других внутренних нарушений, которые могут вызвать такую легочную патологию.
- Изоляция пациента от контактов с любого рода токсинами.
- Нормальная (не чрезмерная) физическая, а также дыхательная нагрузка.
Осложнения
Даже если в стационаре оперативно и успешно сумели предотвратить удушье и гибель человека, терапия продолжается. После столь критического состояния для всего организма у пациентов часто происходит развитие серьезных осложнений, чаще всего в форме постоянно рецидивирующей пневмонии, сложно поддающейся лечению.
Длительное кислородное голодание оказывает негативное действие практически на все органы. Самые серьезные последствия — нарушения мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, кардиосклероз, ишемические поражения органов. Эти болезни несут постоянную угрозу жизни и не обходятся без интенсивной лекарственной терапии.
Эти осложнения, несмотря на остановленный острый отек легких, – причина гибели большого количества людей.
Наибольшая опасность этой патологии — ее быстрота и паническое состояние, в которое впадает пациент и люди, его окружающие.
Знание базовых признаков развития отека легких, причин, заболеваний и факторов, которые могут его спровоцировать, а также меры неотложной помощи до приезда «скорой» могут привести к благоприятному исходу и отсутствию последствий даже при столь серьезной угрозе жизни.
Источник
Отек легких в послеоперационном периоде. Ранняя профилактическая трахеостомия
Тяжелым осложнением раннего послеоперационного периода является отек легкого. Во всех наблюдавшихся 11 случаях он возникал не самостоятельно, а на фоне циркуляторной недостаточности у больных с пневмониями, несвоевременно диагностированными трахеоброихиальными обтурациями и т. д.
На основании наших клинических наблюдений наиболее высокая результативность отмечена при терапии, направленной на ряд звеньев, лежащих в основе этипатогенеза отека легких: устранение трахеобронхиальной обтурации, устранение острой гипертензии в малом круге и др. Исходя из соображений создания высокого внутриальвеолярного противодавления нами у 9 больных с определенной эффективностью была применена искусственная вентиляция легких с режимом положительных давлений на обеих фазах дыхательного цикла. В 5 наблюдениях проводимые лечебные мероприятия оказались эффективными, однако 2 из числа этих больных впоследствии погибли в связи с пневмонией и эрозивным кровотечением.
Искуственная вентиляция была эффективной при своевременном установлении отека легких. При наличии выраженной хронической легочной гипертензии, когда растяжимость легочной ткани резко уменьшена — получить положительные результаты от искусственной вентиляции трудно.
Ранний послеоперационный период у 10 больных осложнился отеком мозга. Основной причиной возникновения отека мозга у 8 больных явилась гипоксия в результате трахеобронхиальной обтурации и пневмонии. При этом можно отметить, что повторные кратковременные гипоксические эпизоды имели большое значение для развития этого осложнения.
В результате развившейся острой дыхательной недостаточности у 8 больных возникла необходимость в трахеостомии и искусственной вентиляции легких, что также явилось патогенетически оправданным методом лечения, позволяющим на режиме умеренной гипервентиляции создать гипокапнию.
Для снижения среднего внутрилегочного давления у больных отеком мозга вентиляция проводилась с использованием активного выдоха.
У больных с выраженной легочно-сердечной недостаточностью, которым предстояло травматическое вмешательство и где имелась большая вероятность развития в послеоперационном периоде острых расстройств дыхания, мы применяли раннюю профилактическую трахеостомию с активной оксигенотерапией на респираторе. Основными условиями к применению этого метода были: обеспечение привыкания больного к респиратору и проведение активной оксигенотерапии. Мы считаем активную оксигенотерапию с созданием условий для глубокого дыхания, наиболее оправданным методом лечения имеющейся у больного дыхательной недостаточности в дооперационном периоде.
В результате такой подготовки значительно улучшалось общее состояние больных и обеспечивалось наиболее рациональное ведение ближайшего послеоперационного периода, так как своевременным применением респиратора не допускалось возникновение угрожающего жизни состояния у оперированных в связи с гипоксией и гиперкапнией. Предлагаемая лечебная тактика создает возможность расширения показаний к операциям у больных, имеющих выраженную дыхательную недостаточность. Используя этот метод у 8 больных из 9 удалось успешно ликвидировать острую дыхательную недостаточность в раннем послеоперационном периоде.
Наши клинические наблюдения по эффективности искусственной вентиляции легких у больных с выраженной дыхательной недостаточностью в дооперационном периоде (сообщения 1966, 1967, 1968 гг.) подтверждались последующими работами В. А. Гологорского (1970) и других.
В последние годы мы стали чаще использовать интубацию трахеи при суточной или несколько более длительной вентиляции, например, при отеке легких. Однако при необходимости систематической и тщательной аспирации у больных с выраженной патологией легких, когда бывает важно предупредить углубление гипоксии за счет трахеобронхиальной обтурации, считаем целесообразным использовать трахеостомию.
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
Оглавление темы «Трудности в хирургии легких»:
1. Стадии развития аспергиллом легких. Грибковый мячик
2. Диагностика аспергиллеза. Лечение аспергиллом легких
3. Геронтология и гериатрия. Возраст пациента и хирургическая пульмонология
4. Операции на легком у лиц пожилого возраста. Эффективность операций на легких у пожилых
5. Летальность пожилых при операциях на легких. Ателектаз легких
6. Дыхательная функция при ателектазе легких. Ателектатические изменения легких
7. Необратимые изменения легкого при ателектазе. Компенсаторные изменения здорового легкого при ателектазе
8. Морфология здорового легкого при ателектазе. Реаэрация ателектазированного легкого
9. Дыхательная недостаточность после операции на легком. Легочная вентиляция в послеоперационном периоде
10. Отек легких в послеоперационном периоде. Ранняя профилактическая трахеостомия
Источник