Отек легких лечение национальные рекомендации
Рекомендации по неотложной помощи при отеке легких
Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, ак-роцианоз, гипергидратация тканей, ииспираторная одышка, су-
хие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).
В анамнезе — инфаркт миокарда. порок или иные заболева ния сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифференцируют от некардиогенно-го (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.
Неотложная помощь.
1. Общие мероприятия:
— оксигенотерапия;
— гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;
— коррекция ЧСС (при ЧСС более 150 в 1 мин — ЭИТ, при ЧСС менее 50 в 1 мин — ЭКС);
— при обильном образовании пены — пеногашеиие (ингаляция 33 % раствора этилового спирта либо внутривенно 5 мл 96 % раствора этилового спирта и 15 мл 40 % раствора глюкозы), в исключительных (!) случаях в трахею вводят 2 мл 96 % раствора этилового спирта.
2. При нормальном артериальном давлении:
— выполнить п. 1;
— усадить больного с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя артериальное давление;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
— диазепам до 10 мг либо морфии по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.
3. При артериальной гипертепзии:
— выполнить п. 1;
— усадить больного с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно;
— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
— нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо натрия нитропрус-сид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкгДкг X мин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно;
— внутривенно до 10 мгдиазепамалибо до 10 мг морфина (п. 2).
4. При умеренной (систолическое давление 75-90 мм рт. ст.)
гипотеизии:
— выполнить п. 1;
— уложить больного, приподняв изголовье;
— добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкгДкг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточной величине;
— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.
5. При выраженной артериальной гипотензии:
— выполнить п. 1;
— уложить больного, приподняв изголовье;
— допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания от 5 мкгДкг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточной величине;
— при невозможности стабилизации артериального давления — дополнительно иорадреналин гидротартрат 4 мг в 200 мл 5-10% раствора глюкозы, увеличивая скорость вливания от 0,5 мкг/мин до стабилизации артериального давления на минимально достаточной величине;
— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно капелыю (п. 2);
— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.
6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомони-тор, пульсоксиметр).
7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
— молниеносная форма отека легких;
— обструкция дыхательных путей пеной;
— депрессия дыхания;
— тахиаритмия;
— асистолия;
— ангинозная боль;
— невозможность стабилизировать АД;
— нарастание отека легких при повышении ЛД.
Примечание.
Под минимально достаточным артериальным Давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождаемся клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогатель a*5iW cpe№Ts&Af в люжег&ыгь п&кззян лрт/ £ронх&сн$зме ала выражен- ной брадикардии.
Глюкокортикоидные гормоны используются только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, гщнкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п).
Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой мерцания (трепетания) предсердий.
При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилатато-ры относительно противопоказаны.
Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.
Для профилактики рецидива отека легких у пациентов с хронической сердечной недостаточностью полезны ингибиторы АПФ.
версия для печати
Неотложная помощь:
• придать больному возвышенное положение, сидя с опущенными ногами, наложение венозных жгутов на бедра (на 15—20 мин);
• обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;
• оксигенотерапия 100% кислородом;
• уменьшение пенообразования: ингаляция кислородом, пропущенным через 30% спирт, или с 2—3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 15 мин.
При нерезко выраженном застое в легких и нормальном АД:
Нитроглицерин под язык 1/2—1 табл.
Фуросемид, 1% р-р, в/м или в/в струйно 0,1—0,2 мл/кг
Диазепам, 0,5% р-р, в/м или в/в струйно 0,02—0,05 мл/кг или
Морфин в/м или в/в 0,1 мл/год жизни или
Тримеперидин, 1% р-р.
При снижении АД:
Преднизолон в/в струйно 2—3 мг/кг.
При нарастающей клинике отека легких — дифференцированная кардиотоническая терапия в зависимости от уровня АД.
Допамин в/в 3—6 мкг/кг/мин или
Добутамин в/в 2,5—8,0 мкг/кг/мин.
Вводят поляризующую смесь:
Декстроза, 10% р-р, в/в капельно 5 мл/кг
Калия и магния аспарагинат в/в капельно 0,5—1 мл/год жизни
Инсулин растворимый в/в капельно 1 ЕД на 5 г сухой декстрозы.
А также вводят дигоксин:
Дигоксин в/в или внутрь 0,03 мг/кг в течение 3 сут (1-е сут — 0,015 мг/кг в 3 приема, 2-е и 3-е сут — 0,008 мг/кг в 2 приема), до достижения клинического эффекта, затем поддерживающая доза 0,006 мг/кг/сут в 2 приема.
Азаметония бромид, 5% р-р, в/м: 1—3 мг/кг (детям до 3 лет); 0,5—1 мг/кг (детям старше 3 лет) или
Дроперидол, 0,25% р-р, в/в или в/м 0,1 мл/кг.
При крайней тяжести состояния:
скачать медицинские учебники, лекции
Отёк лёгких
Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Отёк лёгких подразделяют на интерстициальный и альвеолярный, которые нужно рассматривать как две стадии одного процесса.
• Интерстициальный отёк лёгких — отёк интерстициальной ткани лёгких без вы¬хода транссудата в просвет альвеол. Клинически проявляется одышкой и кашлем без мокроты. При прогрессировании процесса возникает альвеоляр¬ный отёк.
• Альвеолярный отёк лёгких характеризу¬ется пропотеванием плазмы крови в просвет альвеол. У больных появляют¬ся кашель с отделением пенистой мок¬роты, удушье, в лёгких выслушиваются вначале сухие, а затем влажные хрипы.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Кислород, морфин, нитраты в форме аэрозоля и фуросемид должны быть до¬ступными на каждой станции неотлож¬ной медицинской помощи.
• Аппарат для ИВЛ с поддержанием по¬стоянного положительного давления и нитраты для в/в инфузий необходимо иметь в каждом лечебном учреждении, ответственном за оказание экстренной кардиологической помощи.
• Нитраты — препараты выбора при ле¬чении инфаркта миокарда, фуросемид — при усугублении хронической сердечной недостаточности, а препараты напер¬стянки и/или радреноблокаторы — при ФП.
ПРИЧИНЫ
• Острая левожелудочковая недостаточ¬ность (ишемия и инфаркт миокарда, АГ) и поражение клапанов, сопровож¬дающиеся повышением давления в лё¬гочных капиллярах, что, в свою оче¬редь, приводит к альвеолярному отёку лёгких.
• Проницаемость альвеолярных мембран может увеличиваться под влиянием ток¬синов, а также при пневмонии, аспира¬ции, панкреатите. В результате возни¬кает респираторный дистресссиндром взрослых.
• ФП и другие тахиаритмии.
ДИАГНОЗ
• Выраженная одышка, тахипноэ, беспо¬койство и спутанное сознание.
• Влажные мелкопузырчатые хрипы. Ос¬новным симптомом может быть бронхоспазм («сердечная астма»).
• Синусовая тахикардия, тахиаритмии (брадикардия редко бывает первопричи¬ной острой левожелудочковой недоста¬точности),
• Цианоз, бледность и проливной пот.
• Характерны изменения, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки: множественные признаки де¬компенсации хронической сердечной недостаточности либо, в острых случа¬ях, только симптом «крыла летучей мыши» в области корней лёгких.
• На ЭКГ возможны признаки гипертро¬фии левого желудочка, ишемии и ин¬фаркта миокарда, тахиаритмии.
• ра02 ниже 8 кПа и/или сатурация кро¬ви кислородом менее 90%.
• При ЭхоКГ выявляют зоны гипокине¬зии стенок левого желудочка.
• Дифференциальную диагностику прово¬дят с пневмонией,аспирацией, эмболи¬ей, бронхиальной астмой и ХОБЛ, про¬текающими как с хронической сердечной недостаточностью, так и без неё.
ЛЕЧЕНИЕ
Первая помощь
• Необходимо оптимизировать следую¬щие параметры.
❖ ЧСС — боль и возбуждение снимают назначением морфина.
❖ Оксигенация — по возможности сле¬дует использовать аппарат для ИВЛ с поддержанием постоянного положи¬тельного давления (необходимо под¬держивать сатурацию на уровне более 90%).
❖Давление наполнения левого желудочка(преднагрузка) — признаки отё¬ка лёгких на рентгенограмме органов грудной клетки не позволяют судить о перегрузке жидкостями всего орга¬низма. Ключевой метод диагностики — измерение давления заклинивания лёгочной артерии с помощью катете-ра Суона—Ганца. ❖ НЬ крови — оптимальная концентра¬ция составляет 120—130 г/л.
• Следует снизить АД (постнагрузку) с по¬мощью в/в введения нитратов (или нитропруссида).
• Необходимо купировать ФП путём вве¬дения препаратов наперстянки и радреноблокаторов; в критических ситуа¬циях проводят кардиоверсию.
• Дыхание можно поддержать с помощью аппарата ИВЛ.
• В тяжёлых случаях сердечный выброс могут улучшить допамин илидобутамин. Их применение, однако, опасно тем, что они увеличивают нагрузку на миокард.
Положение больного. Наилучшее поло¬жение — сидя (при отсутствии шока). Седация: морфин 6—8 мг в/в. При необ¬ходимости препарат вводят дополнитель¬но по 4—6 мг с 5минутными интервала¬ми до общей дозы 16—20 мг. Необходимо следить за дыханием, особенно у пожи¬лых и больных с ХОБЛ. Редкое поверх¬ностное дыхание — признак передози¬ровки. Дыхание
• Оксигенотерапия через маску в объёме 8 л/мин.
• При выраженной одышке — аппарат¬ная ИВЛ с поддержанием постоянного положительного давления.
• Бронхоспазм купируют медленной инфузией (в течение как минимум 5 мин) 200 мг теофиллина.
Инфузия нитратов
• Во время сборки системы для в/в инфузии проводят несколько аэрозольных ингаляций нитратов.
• В/в введение нитратов особенно пока¬зано при отёке лёгких, обусловленном инфарктом миокарда: они уменьшают как пред, так и постнагрузку. Инфузию необходимо проводить с помощью спе¬циального дозатора.
• Систолическое АД следует поддержи¬вать на уровне 100 мм рт.ст. и выше.
При более низком АД необходимо про¬вести инфузионную терапию или ввес¬ти допамин (или добутамин).
• Падение АД возникает чаще у обезво¬женных больных. В таком случае АД под¬держивают с помощью быстрой инфузии.
• Первоначальная доза невелика: 4 капли раствора в минуту (или 12 мл/ч), содер¬жащего в 100 мл 10 мг вещества. Дозу необходимо регулировать каждые 5—10 мин, поддерживая систолическое АД на уровне выше 90 мм рт.ст. У больных с исходно нормальным АД необходимо снизить давление примерно на 20 мм рт.ст.
• При невозможности в/в инфузии необ¬ходимо назначать повторные аэрозоль¬ные ингаляции.
Диуретики
• Показаны особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердеч¬ной недостаточности, чаще всего вслед¬ствие перегрузки жидкостью. Лечение диуретиками безопасно, если у больно¬го достаточно высокое АД.
• Фуросемид 20 мг в/в. При необходимос¬ти можно повторить до общей дозы 60 мг.
• Симптоматическое улучшение у боль¬ных с острым отёком лёгких наступает быстро. Однако клинические или рент¬генологические признаки отёка лёгких не подразумевают перегрузки жидко¬стью всего организма. Дальнейшее вве¬дение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.
Препараты наперстянки и радрено¬блокаторы
• Показаны больным с тахисистолической ФП, а также с любой формой суправентрикулярной тахикардии.
• Дозы: дигоксин 0,25 мг в/в с последую¬щими введениями по 0,125 мг (с интер¬валами в 1 ч) до общего количества 0,75 мг (если раньше больной не получал препараты наперстянки).
•’Эффект препаратов наперстянки разви *вается медленно. Для достижения быс¬трого эффекта дополнительно назнача¬ет радреноблокаторы: метопролол 5 мг «Ц 5 мг + 5 мг с 10минутными интерва¬лами. Альтернативный препарат — эсмолол — обладает ультракоротким пе¬риодом полувыведения. Допамин и добутамин
• Могут быть использованы в тяжёлых случаях у больных с артериальной гипотензией.
• Первоначальная доза допамина состав¬ляет: 4 мкг/кг/мин (6 капель в минуту для взрослого человека с массой тела 70 кг). При необходимости дозу можно уве¬личить до 15 капель в минуту.
• Не следует забывать о недостатках при¬менения допамина: он увеличивает на¬грузку на миокард.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВВДЕНИЕ
• После оказания первой помощи боль¬ного переводят в кардиологическое от¬деление. Это особенно важно при отсут¬ствии точного диагноза.
• Всегда следует стремиться к этиотропной терапии: например выполне¬нию коронарного шунтирования или операции на клапанах сердца.
• Проведение ЭхоКГ показано при любом отёке лёгких неизвестной этиологии.
Источник
Тактика оказания неотложной помощи
Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:
1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин., в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин. перерывами.
2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки.
3. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
4. При нормальном артериальном давлении:
— усадить больного с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы), или внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;
— диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.
5. При артериальной гипертензии:
— усадить больного с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, однократно;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;
— нитроглицерин внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин.) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;
— диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.
6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):
— уложить больного, приподняв изголовье;
— допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.
7. При выраженной артериальной гипотензии:
— уложить больного, приподняв изголовье;
— допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.
8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Показания к экстренной госпитализации: при выраженном отеке легких госпитализация возможна после ее купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.
Перечень основных медикаментов:
1. *Этанол 96°С 50 мл, фл.
2. *Кислород, м3
3. *Морфин 1% — 1,0 мл, амп.
4. *Натрия хлорид 0,9% — 400,0 мл, фл.
5. *Натрия хлорид 0,9% — 5,0 мл, амп.
6. *Гепарин 5000 ЕД, амп.
7. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.
8. *Нитроглицерин 0,1% — 10,0 мл, амп.
9. *Фуросемид 1% — 2,0 мл, амп.
10. *Диазепам 10 мг — 2,0 мл, амп.
11. *Допамин 0,5% — 5 мл, амп.
12. *Нитропруссид натрия 50 мг, амп.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Декстроза 5% — 400,0, фл.
2. *Пентоксифиллин 2% 5 мл, амп.
3. Нитроглицерин, аэрозоль
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:
1. Уменьшение влажности кожных покровов.
2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.
3. Улучшение субъективных ощущений — уменьшение одышки и ощущения удушья.
4. Относительная нормализация артериального давления.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Источник
Кардиогенный отек легких
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Общая информация
Краткое описание
Кардиогенный отек легких – тяжелое клиническое состояние, обусловленное патологическим повышением гидростатического капиллярного давления из-за легочной венозной гипертензии, пропотеванием плазмы крови в интерстициальную ткань легких и в альвеолы, что проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| I 50.0 | |||
I 50.9
Левожелудочковая недостаточность
Сердечная недостаточность неуточненная
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: кардиологи, реаниматологи, интервенционные
кардиологи/рентгенхирурги, кардиохирурги, терапевты, врачи общей практики, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, врачи других специальностей.
Категория пациентов: взрослые
Шкала уровня доказательности:
| Классы рекомендаций | Определение | Предлагаемая формулировка |
| Класс I | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества. | Рекомендуется /показан |
| Класс II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры. | |
| Класс IIa | Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности. | Целесообразно Применять |
| Класс IIb | Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности. | Можно применять |
| Класс III | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред. | Не рекомендуется |
| Уровень доказательностиА | Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов. |
| Уровень доказательностиВ | Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований |
| Уровень доказательностиС | Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры |
Классификация
Классификация [2]
Кардиогенный отек легких в зависимости от наличия или отсутствия анамнеза ХСН:
· Впервые возникший (без известного нарушения функции сердца в анамнезе).
· Декомпенсированный (развившийся как острая декомпенсация имеющейся ХСН).
Кардиогенный отек легких в зависимости от причины:
· Левожелудочковая недостаточность
-Острый коронарный синдром
-Аритмии
-Перикардит, миокардит или эндокардит
-Дисфункции клапанов (аортальный стеноз, митральная недостаточность и др.)
· Увеличение внутрисосудистого объема
-Объемная перегрузка
-Отсутствие комплайнса ограничения жидкости и приема диуретиков
-Почечная недостаточность
· Легочная венозная обструкция
— Митральный стеноз и др.
Клиническая характеристика ОСН (8)
Клинические профили пациентов с острой сердечной недостаточностью на основании наличия/отсутствия застоя и/или гипоперфузии.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии
Жалобы: внезапное начало с ощущением нехватки воздуха, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет.
Анамнез (наличие факторов риска):
· наличие в анамнезе заболеваний сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, ХСН) [3].
Физикальное обследование:
Диагностические критерии по результатам физикального обследования:
Признаки острой левожелудочковой недостаточности:
· Ортопноэ
· Пароксизмальная ночная одышка
· Легочные хрипы (двусторонние)
· Периферические отеки (двусторонние).
Признаки гипоперфузии:
· холодные влажные конечности
· олигурия (диурез 120 ударов в минуту)
· ЧД> 25 в мин. с использованием вспомогательных мышц для дыхания, или ЧД 130 уд/мин или 25, сатурация кислорода
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне**
Жалобы: внезапное начало с ощущением нехватки воздуха, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет.
Анамнез (наличие факторов риска):
· наличие в анамнезе заболеваний сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, ХСН) [3].
Физикальное обследование:
Диагностические критерии по результатам физикального обследования:
— признаки острой левожелудочковой недостаточности:
· Ортопноэ
· Пароксизмальная ночная одышка
· Легочные хрипы (двусторонние)
· Периферические отеки (двусторонние).
— Признаки гипоперфузии:
· холодные влажные конечности
· олигурия (диурез 120 ударов в минуту)
· ЧД> 25 в мин. с использованием вспомогательных мышц для дыхания, или ЧД 45 мм.рт.ст (> 6 кПа) (анализ газов крови).
· Гиперкапническая дыхательная недостаточность (тип II). РаСО2>50 мм.рт.ст. (> 6,65 кПа).
· метаболический ацидоз рН 2 ммоль / л
Инструментальные критерии:
· Рентгенография легких – признаки застоя в легких, выявление кардиальных или некардиальных причин (I С). Следует помнить, что у 20% пациентов определяется нормальная рентгенологическая картина.
· ЭКГ-диагностика – возможны признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца, электролитных нарушений (см. соответствующие протоколы) (I С)
· Эхокардиография – немедленно у гемодинамически нестабильных пациентов, либо не позднее 48 часов от поступления у пациентов с неизвестной этиологией заболевания (I С)
· Пульсоксиметрия — снижение сатурации кислорода (SaO2)
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Некардиогенный отек легких, обусловленный: · Высоким сердечным выбросом (сепсис, анемия, тиреотоксикоз) · Системным повышением сосудистой проницаемости (панкреатит, эклампсия, ДВС, ожоги) · Токсины/экзогенное воздействие (утопление, вдыхание токсинов, высокогорная болезнь, декомпрессионная болезнь) · Другими причинами (травмы головы/геморрагический инсульт, лекарства, ТЭЛА и др.) | Наличие респираторного дистресс синдрома, гемодинамической нестабильности. | Расспрос, осмотр. Аускультация лёгких, аускультация сердца, ЭКГ. | Наличие кардиогенной причины (ОКС, аритмии, длительно существующее заболевание сердца и др.) |
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амиодарон (Amiodarone) |
| Атропин (Atropine) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дигоксин (Digoxin) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate) |
| Кандесартан (Candesartan) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Кислород (Oxygen) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Левосимендан (Levosimendan) |
| Лизиноприл (Lisinopril) |
| Лозартан (Losartan) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Милринон (Milrinone) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Небиволол (Nebivolol) |
| Нитроглицерин (Nitroglycerine) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Рамиприл (Ramipril) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Тикагрелор (Ticagrelor) |
| Трандолаприл (Trandolapril) |
| Фондапаринукс натрия (Fondaparinux sodium) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Эналаприл (Enalapril) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эплеренон (Eplerenone) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения**
Немедикаментозное лечение:
· Придать пациенту положение с приподнятым головным концом.
· оксигенотерапия — в случае гипоксемии (SаO2 25 в мин, SpO2 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии) (II А).
· Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя (II А). Нитраты в качестве вазодилалаторов уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч). Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов.
· Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III): краткосрочное применение в/в инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД 5 мг/кг/мин.
· Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл) при неэффективности норадреналина. Вводится болюсно 1 мг в/в во время реанимации, повторное введение каждые 3-5 мин. Инфузия 0,05–0,5 мг/кг/мин.
· Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) .
· Атропина сульфат (ампулы 0,1% 1 мл)
· Амиодарон (ампулы 3 мл, 150 мг)
· Метопролол тартрат (ампулы 1% 5,0мл; таблетка 50 мг)
· Ацетилсалициловая кислота (таблетка, 500 мг)
· Тикагрелор (таблетка, 90 мг)
· Клопидогрель (таблетка, 75 мг)
Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК.
Алгоритм лечебных действий при кардиогенном отеке легких на догоспитальном этапе
Показания для консультации специалистов: на догоспитальном этапе не предусмотрено.
Профилактические мероприятия:
поддержание основных гемодинамических параметров.
Мониторинг состояния пациента**:
Неинвазивный мониторинг:
· пульсоксиметрия
· контроль АД
· контроль ЧД
· оценка электрокардиограммы. При возможности, ЭКГ должна быть записана на первой минуте контакта с пациентом и повторно — в машине скорой помощи;
Индикаторы эффективности лечения
Улучшение гемодинамических параметров и органной перфузии:
· Восстановление оксигенации.
· Облегчение симптомов.
· Предотвращение повреждения сердца и почек.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**
Диагностические мероприятия: см. амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения **
Немедикаментозное лечение:
· Придать пациенту положение с приподнятым головным концом.
· оксигенотерапия — в случае гипоксемии (SаO2 25 в мин, SpO2 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии) (II А).
· Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя (II А). Нитраты в качестве вазодилалаторов уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч). Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов.
· Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III) (милринон): краткосрочное применение в/в инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД 110 в мин) и дается болюсом 0,25-0,5 мг в/в если не использовался ранее (0,0625-0,125 мг может быть адекватной дозой у пациентов с умеренной и тяжелой почечной дисфункцией). Пациентам с сопутствующими заболеваниями или другими факторами, влияющими на метаболизм дигоксина (в том числе другие лекарственные средства) и/ или у пациентам пожилого возраста, подбор поддерживающей дозы необходимо проводить под контролем концентрации дигоксина в периферической крови.
Наркотические анальгетики (опиаты) могут быть рассмотрены для осторожного использования для облегчения одышки и тревоги у больных с тяжелой одышкой, но необходимо учитывать вероятность появления тошноты и угнетение дыхания в результате их использования. В связи, с чем рутинное использование опиатов не рекомендовано при кардиогенном отеке лёгких (II b).
Базисные препараты для лечения СН. Пероральная базисная терапия СН (таблица 5,6) (иАПФ/АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона) должна быть продолжена при кардиогенном отеке легких (или назначена пациентам с впервые возникшим кардиогенным отеком легких) как можно быстрее, в отсутствии гемодинамической нестабильности (симптоматической гипотензии, гипоперфузии, брадикардии), гиперкалиемии или тяжелого нарушения функции почек (I C).
Суточная доза применяемых амбулаторно пероральных препаратов может быть уменьшена или временно отменена, до стабилизации пациента. Прием бета-блокаторов должен быть исключен при кардиогенном шоке.
Рекомендации по фармакотерапии пациентов с кардиогенным отеком легких.
| Диуретики | |
| Внутривенные петлевые диуретики рекомендуются всем пациентам с ОСН поступившим с признаками/симптомами перегрузой объемом для улучшения симптомов. Рекомендуется регулярно контролировать симптомы, диурез, функцию почек и электролиты во время использования в/в диуретиков | I C |
| У пациентов с впервые выявленной ОСН или у лиц с хронической декомпенсированной СН не получающих пероральные диуретики, начальная рекомендованная доза должна составлять 20-40 мг в/в фуросемид (или эквивалент); для тех, кто получает постоянную терапию диуретиками, начальная в/в доза должна быть по меньшей мере эквивалентна пероральной. | I B |
| Рекомендуется давать диуретики либо в виде коротких болюсов либо в виде непрерывной инфузии, доза и длительность должны регулироваться в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния | I B |
| Комбинация петлевых диуретиков с тиазидными или спиронолактоном может рассматриваться у пациентов с резистентным отеком или недостаточным ответом на терапию | IIb C |
| Вазодилататоры | |
| В/в вазодилятаторы следует рассматривать для облегчения симптомов при ОСН с САД > 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии). Клиническая симптоматика и артериальное давление должно часто и регулярно контролироваться во время в/в введения перпарата | IIa B |
| У больных с ОСН и гипертонией в/в вазодилататоры следует рассматривать в качестве начальной терапии для улучшения симптомов и уменьшения венозного застоя | IIa B |
| Инотропные агенты — добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон)(PDE III) | |
| В/в инфузия инотропных агентов коротким курсом может быть рассмотрена у пациентов с гипотонией (САД | IIb C |
| Внутривенную инфузию левосименданом или ингибитором фосфодиэстеразы III можно рассматривать при состояниях гипотензии и гипоперфузии, развившихся в результате применения бета-блокаторов | IIb C |
| Инотропные агенты не рекомендуются к применению, если у пациента отсутствуют симптомы гипотензии или гипоперфузии (в целях безопасности из-за вероятности развития токсических эффектов) | III А |