Отек квинке в пищеводе

Заболевание аллергической природы, характеризуется внезапным возникновением отека на губах, веках, шее, животе и других участках тела.

Ангионевротический отек, развиваясь, образует строго очерченные элементы, величина которых может достигать нескольких сантиметров в диаметре. Консистенция твердая, цвет розовый, иногда белый. Особую опасность представляет отек слизистой рта, языка, гортани, что приводит к затруднению дыхания, асфиксии. Распространение отека на слизистую пищевода, желудка и кишечника обусловливает возникновение абдоминального синдрома: сильные боли в животе, рвота с примесью желчи, усиленная перистальтика, метеоризм.

Основные диагностические критерии

1. Неблагополучный аллергологический анамнез.
2. Контакт с аллергеном.
3. Быстрое развитие ангионевротического отека с характерной локализацией (губы, щеки, лоб, тыл стопы, мошонка и др.).
4. Наличие стридорозного дыхания при отеке слизистой рта, языка, гортани.
5. Признаки нарушения функции желудочно-кишечного тракта, неврологические проявления.

Аллергические дерматозы, общность этиологии, патогенеза, частое сочетание которых в клинике позволяет описывать их вместе. Крапивницей и отеком Квинке заболевают чаще взрослые, чем дети, у которых аллергия чаще проявляется в виде экссудативного диатеза, атопического дерматита (нейродермита), детской экземы. Имеются данные, что крапивницей чаще заболевают женщины, отеком Квинке — мужчины. Наследственность играет большую роль.

Этиология. Специфические аллергены, ответственные за возникновение отека Квинке и крапивницы, можно схематически разделить на следующие  группы.

А. Экзогенные аллергены

Пищевые аллергены. Давно известна аллергия к яйцам: у больных отмечается повышенная чувствительность не только к белку (яичному альбумину), но и к желтку. Крапивница и отек Квинке нередко появляются при употреблении яичных продуктов в минимальных количествах (в тесте, креме, печенье, сырниках, котлетах и т. д.), поэтому у сенсибилизированных больных симптомы болезни могут держаться очень длительное время. Важно знать, что в состав некоторых вакцин тоже входят небольшие примеси яйца (выращивание вирусов на курином эмбрионе), чем можно объяснить возникновение крапивницы и отека Квинке при введении таких препаратов сенсибилизированным больным. У некоторых больных отмечается аллергия к яйцам не только кур, но и других птиц (перепелок, уток), а также к куриному мясу и перу кур; это обстоятельство объясняется общностью антигенных свойств куриных яиц, мяса и пера.

Не менее важную роль в возникновении крапивницы и отека Квинке играет коровье молоко, в котором главным сенсибилизирующим фактором является β-лактоглобулин (А и В). Аллергия к коровьему молоку начинается у некоторых детей с первых же недель жизни при прикармливании коровьим молоком и выражается клинически в виде экссудативного диатеза, ложного крупа, пилороспазма, бронхоспазма. Нередко у таких детей с возрастом клиническая картина аллергии к коровьему молоку меняется: вместо экссудативного диатеза, детской экземы появляются крапивница и отеки Квинке. У ряда больных степень сенсибилизации к коровьему молоку настолько велика, что крапивница и отек Квинке возникают при употреблении в пищу коровьего сливочного масла, сметаны, мороженого и т. д. К таким случаям следует отнестись особенно внимательно, так как употребление в пищу даже минимальных количеств этого продукта может стоить больному жизни. Таким больным необходимо иметь отдельную посуду для еды и приготовления пищи, исключающую возможность попадания аллергенного продукта в организм.
Отмечены случаи крапивницы и отека Квинке от дыма некоторых сортов сигарет (очевидно, сенсибилизирующим фактором является акриловый альдегид, образующийся при курении некоторых сортов табака).

Контактные аллергены. У ряда больных крапивница наблюдается только при контакте кожи с некоторыми пищевыми продуктами (апельсинами, мандаринами, дыней), при употреблении яичной шампуни, красящих веществ (хны, урсола), губной помады, пудры, жевательной резины, некоторых видов зубного порошка и пасты, косметических кремов, содержащих мед, томаты, антибиотики, ромашку. Крапивница у таких больных часто возникает не только в месте контакта с аллергеном, а на всей поверхности кожи, слизистых оболочках полости рта, половых органов.
Частой причиной крапивницы являются некоторые профессиональные аллергены; типичным примером профессиональной контактной крапивницы служит крапивница у больных платинозом — профессиональным аллергическим заболеванием вследствие сенсибилизации к хлор-платинатам, растворимым солям платины.

Бактериальные и грибковые аллергены. Очень часто упорную, нередко рецидивирующую крапивницу обусловливают бактериальные аллергены, главным образом гемолитического и негемолитического стрептококка, стафилококка белого и золотистого, кишечной палочки; при этом источником постоянной сенсибилизации являются очаги хронической, часто латентно текущей инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы, пиорея, гнойные гранулемы и кисты полости рта, хронический холецистит, пиелит, аднексит). Нередко причиной упорной, годами рецидивирующей крапивницы является сенсибилизация к грибковым аллергенам при грибковых поражениях стоп и ногтей (чаще эпидермофитии стоп).

Кишечные паразиты играют важную роль при хронической крапивнице. Продукты жизнедеятельности некоторых кишечных паразитов (особенно аскарид) обладают резко выраженными антигенными свойствами и сенсибилизируют организм.

Б. Эндогенные аллергены

Обычно у больных с заболеваниями желудка, печени, имеется хроническая функциональная недостаточность пищеварительных желез — так называемая пищеварительная энзимопатия (недостаточная переваривающая способность желудочного сока, недостаточность ферментов поджелудочной железы, трипсина). В результате хронической неполноценной обработки пищевых продуктов пищеварительными ферментами непереваренные составные части пищи (особенно белки) — вторичные эндогенные аллергены — всасываются в кишечнике, вызывая хронический энтерит и колит. При этом происходит усиленное всасывание бактериальных токсинов, непереваренных пищевых конъюгатов и элементов патологически измененного эпителия слизистой оболочки кишечника (тоже вторичных эндогенных аллергенов).

Хорошо известны обострения крапивницы и отека Квинке, связанные с менструальным циклом у женщин.

Упорно протекает крапивница у больных с гипертиреозом, сахарным диабетом (даже легкой формы).

Различные физические агенты также могут быть причиной крапивницы и отека Квинке. Дермографизм, или urticaria factitia, возникающий только при слабом физическом раздражении кожи, некоторые исследователи относят к субклиническим случаям крапивницы. Физическое давление на кожу у ряда больных вызывает местную крапивницу и отек Квинке (например, при ношении тяжести возникает отек в области ладоней, при длительной ходьбе — отек ступней ног, при сдавлении кожи резинкой от трусов — локальные уртикарные высыпания). Крапивница и отек Квинке нередко являются следствием холодовой аллергии, воздействия тепла (тепловая крапивница), физических нагрузок. У больных холодовой, тепловой крапивницей и уртикарными высыпаниями при физических нагрузках очень часто возникает аллергия к некоторым бактериальным аллергенам (стафилококку и др.). Холодовая крапивница в некоторых случаях наблюдается при сифилисе (об этом нужно помнить и обследовать больных с помощью всех доступных серологических тестов на сифилис). Описаны случаи крапивницы при воздействии ультрафиолетовых лучей.

Функциональное состояние центральной нервной системы играет большую роль при крапивнице и отеке Квинке: известно возникновение уртикарной сыпи и отеков Квинке после сильных или длительных психических перегрузок при явлениях выраженного вегетативного невроза и неврастении. Описаны случаи крапивницы и отека Квинке, где тщательная специфическая диагностика и клиническое обследование больного не выявляет никаких причин, кроме неврогенных. Однако большинство исследователей склонны считать различные неврогенные влияния лишь предрасполагающими к развитию крапивницы факторами.

Патогенез. Крапивница и отек Квинке служат клиническим проявлением патофизиологической стадии аллергической реакции химергического типа в клинике: в результате повреждающего действия комплекса аллерген — антитело из клеток освобождаются гистамин и другие биологически активные медиаторы, которые вызывают:

1. расширение капилляров,-обусловливающее гиперемию в месте возникновения крапивницы;
2. повышенную проницаемость кровеносных сосудов с выходом плазмы крови и клеточной инфильтрацией (что обусловливает появление волдырей и отека).

Мучительный зуд при крапивнице есть следствие вовлечения в патологический процесс чувствительных окончаний поверхностных кожных нервов (при крапивнице процесс обычно захватывает только папиллярный и субпапиллярный слои кожи). При отеке Квинке процесс локализуется в подкожном слое и редко сопровождается кожным зудом.

Возникновение холодовой крапивницы и отека Квинке некоторые авторы связывают с освобождением гистамина при воздействии низких температур на клетки кожи. Другие исследователи объясняют механизм появления холодовой крапивницы и отека Квинке следующим образом: ткани кожи под действием низких температур приобретают новые антигенные свойства и образуют вторичные антигены, которые вызывают в организме выработку специфических антител (реакция антиген—антитело). У части больных холодовой крапивницей удается осуществить пассивный перенос сверхчувствительности с помощью реакции Прауснитца — Кюстнера. Холодовая крапивница сочетается иногда с холодовой пароксизмальной гемоглобинурией; при этом в некоторых случаях удается определить холодовые гемолизины. При холодовой крапивнице в части случаев можно выявить криоглобулины.

Крапивницу при физической нагрузке, тепловую и под влиянием неврогенных факторов, а также некоторые случаи холодовой крапивницы в настоящее время относят к так называемой холинергической крапивнице, клинические проявления которой связаны с действием ацетил-холина. У таких больных можно вызвать уртикарные высыпания путем внутрикожного введения мехолила в разведении 1 : 5000 и получить эффект от применения холинолитиков (атропина, белладонны и препаратов, обладающих антигистаминным, антиацетилхолиновым и антисеротониновым действием). Высказывают ряд гипотез о механизме холинергической крапивницы (снижение активности холинэстеразы крови), однако он остается недостаточно ясным.

Симптомы и течение отека Квинке

В типичных случаях крапивницы больной ощущает резкий зуд кожи всего тела, общее недомогание, озноб, беспокойство, тошноту. Затем появляются волдыри беловатого, розоватого или красного цвета величиной с чечевицу, с четко очерченными краями, которые сливаются и образуют гигантский волдырь с неправильными очертаниями. Одновременно возникает ощущение покалывания в области губ, век, а затем образование на этом месте беловатого цвета припухлости твердой эластической консистенции, при надавливании не остается ямки. Тяжелое течение обычно имеет генерализованная крапивница, которая сопровождается сильнейшим кожным зудом, бессонницей и возбуждением В сочетании с отеками Квинке различной локализации.
Нередко отек Квинке возникает в области языка, который резко увеличивается в размерах, иногда не помещаясь в полости рта. Одновременно наблюдается отек мягкого неба, глотки, язычка, миндалин. Описаны случаи изолированного отека Квинке в области миндалин, который очень напоминает катаральную ангину.
Известны случаи смерти от острого отека гортани у нескольких членов семьи.

Нередко отек гортани сочетается с отеком тканей трахеобронхиального дерева (при этом создается впечатление приступа астмы), легочной ткани (на рентгенограмме определяется картина, характерная для леффлеровского инфильтрата).

При отеке Квинке и крапивнице может наблюдаться и абдоминальный синдром, когда отек распространяется на слизистую оболочку пищевода, желудка и кишечника. Кожные проявления при этом нередко отсутствуют, что очень затрудняет диагностику. Наблюдается усиленная перистальтика и вздутие кишечника выше места локализации отека. При значительном отеке просвет кишки может быть совсем закрыт, при этом резко нарушается кровоснабжение кишечной стенки. Отек может локализоваться в мозговых оболочках, веществе мозга, внутреннем ухе и вызывать соответствующие клинические симптомы. У больных возникают отек в области век, губ, резкая вялость, головная боль, ригидность затылочных мышц, рвота и судороги. После спинномозговой пункции все эти явления быстро исчезают (спинномозговая жидкость у таких больных содержит большое количество эозинофилов). Инъекции адреналина и антигистаминных препаратов при первых симптомах отека губ и век предотвращают развитие менингеальных симптомов.

При генерализованных крапивнице и отеке Квинке поражаются сосуды почек (гематурия, альбуминурия), гениталии (отек наружных половых органов, отек матки, которая в некоторых случаях увеличивается до размеров, соответствующих шестимесячной беременности). Описаны случаи отека Квинке в области сердца, которые клинически выражались в приступах пароксизмальной тахикардии и в полной атриовентрикулярной блокаде.

Таким образом,, проявления крапивницы и отека Квинке в клинике очень разнообразны и должны быть известны врачам многих специальностей, особенно терапевтам.
Специфическая диагностика основана на сопоставлении данных аллергологического анамнеза, кожных и провокационных аллергических тестов и некоторых иммунологических исследований (лейко-пенического, тромбопенического и базофильного теста Шелли).

Аллергологический анамнез при крапивнице и отеке Квинке играет особенно важную роль, так как результаты кожных проб с лекарственными аллергенами нередко недостоверны (лекарства — чаще гаптены) или опасны для жизни больного из-за возможности развития анафилактического шока. Кожные пробы с пищевыми аллергенами нередко отрицательны, несмотря на четкие анамнестические указания на появление уртикарной сыпи после употребления определенных пищевых продуктов.- Это объясняется тем, что крапивница возникает в результате воздействия не самого пищевого продукта, а новых веществ, образованных из него под влиянием пищеварительных соков. Некоторым исследователям удалось получить такие аллергены, предварительно обработав пищевые продукты желудочным и дуоденальным соком. Подобные аллергены вызывают резко положительные кожные пробы. Диагноз холодовой крапивницы ставят путем прикладывания кусочка льда на кожу предплечья в течение 5 минут, а при тепловой крапивнице — прикладыванием к коже пробирки с горячей водой; при этом на месте прикладывания льда или пробирки образуется волдырь.

Очень часто на основании однократного опроса больного врач не может выявить причину болезни (особенно при пищевой аллергии). В таких случаях больному предлагают вести пищевой дневник, примерная схема которого представлена ниже. Просмотрев такой дневник за I—2 недели, врач может определить зависимость симптомов болезни от тех или иных пищевых продуктов. Ведение таких дневников рекомендуется больным и другими аллергическими заболеваниями при подозрении на пищевую аллергию.

При отеке Квинке с локализацией в гортани никаких кожных и провокационных тестов с различными аллергенами на самом больном ставить нельзя. Для специфической диагностики у таких больных можно применить пассивный перенос по Прауснитцу — Кюстнеру, а также базофильный тест Шелли.

Лечение отека Квинке

При обнаружении пищевых аллергенов назначают очень строгую элиминационную диету, полностью исключающую выявленный пищевой продукт. Наряду с элиминационными диетами, которые могут варьировать у различных больных, существует общая гипоаллергенная диета, рекомендуемая всем больным аллергическими заболеваниями, особенно крапивницей и отеком Квинке.
Соблюдение диеты должно быть очень строгим.

Для успешного лечения больных крапивницей и отеком Квинке необходима тщательная санация очагов инфекции (кариозные зубы, гранулемы полости рта, хронический тонзиллит и др.).
При обнаружении глистов показана тщательная дегельминтизация с повторным исследованием кала на яйца глист.

Необходимо продуманное и планомерное лечение желудка, печени и поджелудочной железы с назначением соответствующей диеты и некоторых пищеварительных ферментов (у ряда больных упорной крапивницей на фоне хронического, анацидного гастрита назначение желудочного сока и панкреатина полностью снимает уртикарные высыпания). Необходимо обратить внимание на функциональное состояние нервной системы, так как у больных с невротическими реакциями аллергические заболевания протекают тяжелее. Таким больным рекомендуются малые транквилизаторы типа элениума или седуксена, лечебная гимнастика, плавание, ходьба на лыжах, соответствующее санаторное лечение.

Хороший эффект при упорной крапивнице оказывает гистаглобулин и гистамин.