Отек квинке стандарт обследования

1. 2014 Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке (Российское общество скорой медицинской помощи)

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1430н
«Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице»

ГАРАНТ:

О стандартах медицинской помощи см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 марта 2013 г.

Регистрационный N 27760

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при ангионевротическом отеке, крапивнице. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой медицинской помощи.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1430н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 марта 2013 г.

Регистрационный N 27760

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 20 июня 2013 г. N 131/1 (специальный выпуск). Указанный выпуск «Российской газеты» к подписчикам не поступал

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Ангионевротический отек»

Коды по МКБ 10: Т78.3

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нарастающие отеки на лице, в области губ, век, щек, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп, конечностях, суставов, при их локализации на слизистой ЖКТ — боли в животе; при отеке гортани — лающий кашель при стенозе гортани.

Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Физикальное обследование: отек различной локализации кожи и подкожной клетчатки, слизистых оболочек (лицо, туловище, конечности), участки отека четко ограничены от здоровой кожи, плотный, при надавливании не остается ямок. Чаще развивается в области губ, щек, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием. Отек слизистой ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой.

Лабораторные исследования: умеренная эозинофилия, в крови, ИФА Ig Е — высокий уровень в сыворотке крови; анализ кала на дисбактериоз и печеночные пробы и определение маркеров гепатита В при патологии гепатобиллиарной системы и ЖКТ; определение ревматоидного фактора и антинуклеарных антител, кожные тесты и провокационные пробы — положительны. Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие. Определение уровня ингибитора С1-эстеразы, С2- и С4-компонентов комплемента.

Инструментальные исследования: исключение новообразований — УЗИ ОБП и рентгенография грудной клетки; выявление функциональной и органической патологии желудочно-кишечного тракта — УЗИ ОБП, эндоскопические методы исследования — ЭФГДС (обнаружение отеков в верхних отделах желудочно-кишечного тракта).

Показания для консультации специалистов: стоматолог — санация полости рта; выявление патологии желудочно-кишечного тракта — гастроэнтеролог; характерна высокая степень колонизации условно-патогенных микробов и грибковых инфекции в ротовой полости и развитие отека гортани — ЛОР; при развитии абдоминального синдрома — консультация хирурга.

Минимум обследования при направлении в стационар:

— общий анализ крови (6 параметров);

— общий анализ мочи;

— определение АЛТ, АСТ;

Основные диагностические мероприятия:

— общий анализ крови (6 параметров);

— исследование кала на копрологию;

— исследование кала на яйца глист;

— посев из зева и языка на грибковую флору;

— УЗИ органов брюшной полости;

— ИФА на определение антигенспецифического Ig Е;

— исследование на кишечный дисбактериоз;

— содержание иммуноглобулинов по Манчини;

Дополнительные диагностические мероприятия:

— определение общего белка;

— ИФА на H. pylori;

Дифференциальный диагноз

Отек Квинке нужно дифференцировать с наследственным ангионевротическим отеком — заболевание, проявляющееся рецидивирующими отеками кожных покровов и слизистых оболочек. Заболевание носит, как правило, семейный характер и обусловлено генетическим дефектом ингибитора первого компонента комплемента.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения:

1. Купирование острого отека.

2. Устранение отеков кожи и подкожной клетчатки.

3. Полная санация очагов хронической инфекции, что позволит уменьшить сенсибилизацию организма к различным аллергенам.

4. Выявление причинно-значимого аллергена.

5. Проведение диагностических мероприятий: специфическая — неспецифическая.

Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета.

Медикаментозное лечение

В остром периоде лечение начинается с внутривенного введения антигистаминного препарата старого поколения — супрастин (хлоропирамин). При вм введении 1 ампуле -20 мг, 1-12 мес. 14 ампулысут., 1-6 лет 12 ампулысут., 6-14 лет 12-1 ампулысут., 2 раза, №3-7, курс 25 мг-140 мг.

Глюкокортикостероиды системного действия (обладают противовоспалительным эффектом, снижают проницаемость сосудов): преднизолон 1-2 мгкг в 1-2 сутки, затем дозы снижают № 3-5 дней.

Промывание желудка и очистительная клизма — для выведения остатков аллергена из желудочно-кишечного тракта.

Необходимо обильное щелочное питье для улучшения микроциркуляции и выведения с организма аллергена — активированный уголь, смекта.

Активированный уголь -1 таб.10 кг натощак 1-2 раза № 5-10 дней.

Показано применение антигистаминных препаратов старого поколения при легкой степени: фенистил раствор-капли в 1 мл 20 капель (диментинден малеат) 3 раза в сутки, до года — по 3-10 капель, от 1 года до 3 лет — по 1-15 капель, старше 3 лет — по 15-20 капель, № 7-10; курс 1 мл до 30 мл.

Супрастин (хлоропирамин) в таблетке 25 мг, до 1 года — 14 таб. 2 раза, от 1 до 6 лет по 14 таб. 3 раза в сутки, от 6 до 14 лет 12 таб. 2-3 раза, старше 14 лет по 1 таб. 3-4 раза во время еды, № 5-7; курс 2.5 таб. до 28 таб. Фенкарол (хифенадин) до 2-3 раз в день, до 3 лет — 0.005 г, от 3-7 лет — 0.01 г, от 7 до 12 лет — 0.01-0.015 г, старше — 0.025 г и др., № 5-7 дней; курс 75 мг до 525 мг.

На 4-й день больной остается на поддерживающих дозах пролонгированных антигистаминных препаратов 2 поколения (лоратадин, цетиризин) 1 раз в день по 5 мг или 10 мг, № 10-14 дней, курс лечения от 50 мг до 140 мг; дезлоратадин (эриус) 1 таблетке — 5 мг, с 12 лет и старше — по 5 мг 1 раз №21-28 дней, курс 21 таб. — 28 таб.

Для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран — задитен (кетотифен), от 6 мес. до 2 лет — по 500 мкг 2 разасут.; от 2 лет — по 1 мг 2 разасут., длительно от 1 месяца до 5-6 месяцев.

С превентивной целью — антиоксиданты: тиосульфат натрия 5% внутрь, для стабилизации аллергического процесса.

Ферментные препараты (панкреатин) — для уменьшения сенсибилизации к пищевым аллергенам по 1 таб. 3 раза перед едой, № 21 день; курс — 63 таб.

При нарастании отеков по показаниям — мочегонные препараты (фуросемид) вв струйно по 1 мг 2 разасут., № 2-5 дней.

Инфузия дезагрегантов и антикоагулянов (пентоксифиллин, гепарин) — улучшают микроциркуляцию.

При значительной выраженности отека, локализации его в верхних дыхательных путях, ЖКТ, гипотонии необходимо введение 0.1% раствора адреналина 0.01 мгкг подкожно, возможно повторное ведение адреналина через 20 минут.

Для восстановления микробиоценоза кишечника используют продукты обмена молочной кислоты — эубиотики: хилак-форте раствор, до 3 лет — 15-30 капель 3 раза, с 3 лет — 20-40 капель 3 раза, взрослые — по 40-60 капель 3 раза, № 2-4 недели, курс лечения- 32 мл до 135 мл.

Линекс — до 2-х лет — по 1 капсуле 3 раза после еды; 2-12 лет — по 1 или 2 капсулы 3 раза, 12 и старше — по 2 кап. 3 раза №1 месяц; курс лечения 90 капсул до 180 капсул.

Смекта — 1 пакетик 3 г, 3 раза в день до 1 года 3 гсут., 1-2 года 3-6 гсут., 2 года и старше 6-9 гсут.; № 3-7 дней, курс 9 г — 63 г.

При выявлении заболеваний со стороны гепатобиллиарной системы и ЖКТ — антихеликобактерная-эрадикационная терапия: метронидазол (трихопол) 2-5 лет — 1 таб.сут.; 5-10 лет — 1.5 таб.сут.; 10 лет и старше — 2 таб.сут., №7; курс лечения 7 таб. до 14 таблеток; рокситромицин, до 12 лет — 5-10 мгкг 2 раза; выше 40 кг — по 300 мгсут. в 2 приема; №7, курс 700 мг-2100 мг.

Противоязвенные (ранитидин, омепразол, висмута трикалия дицитрат) 300-450 мгсут., курс 2100 мг — 3150 мг.

Гепатопротекторы (гепадиф, эссенциале) по 1-2 капсуле 2-3 раза, №3 недели, курс 42 до 126 капсул.

При высеваний грибковой флоры — противогрибковые препараты: флуконазол, 50-100 мгсут. 1 раз, курс №7-14 дней; 350 мг — 1400 мг; нистатин от 1-3 лет — 250 000 Ед 3-4 раза, 3 года и старше — 250 000 или 500 000 Ед 4 раза в день, №10-14 дней; курс 10 таб. до 56 таблеток.

При поступлении в стационар с диагностической целью в ремиссии, все вышеизложенные мероприятия соответственно не проводятся. Проводятся только выявление причинно-значимого аллергена.

Дальнейшее ведение: элиминационные мероприятия по группе пищевых аллергенов — диетотерапия (правильное питание), соблюдение режима дня. Достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливание, контроль за окружающей средой больного ребенка, создание благоприятного климата в семье, санация очагов инфекции, своевременное лечение сопутствующей патологии, комплекс мероприятий, повышающих защитные силы организма ребенка (преимущественно немедикаментозные, фитотерапия — при отсутствии пыльцевой сенсибилизации). При выявлении гельминтов проведение противоглистной терапии.

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

1. 2014 Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке (Российское общество скорой медицинской помощи)

Алгоритм лечения

Лечение на догоспитальном этапе

• прекратить введение аллергена;
• при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты (лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/кг), выполнить очистительную клизму, промывание желудка;
• внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты (димедрол 1%-1мл; тавегил 2%-2 мл)
• внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон 1 мг на кг;
• при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью провести интубацию или коникотомию.

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.

Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).

При отеке Квинке внутривенно вводится преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела).

При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие.

При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения с глюкокортикостероидами (ГКС).

Типичные ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе

• Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к неоправданной потере времени;
• Использование дипразина опасно усугублением гипотонии.
• Использование таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях.
• Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКС, необоснованное применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b2-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.

Показания к доставке в стационар:

• анафилактический шок;
• генерализованные формы аллергических реакций;
• отёк Квинке со стенозом гортани 2 или 3 степени;
• повторная локализованная аллергическая реакция;
• отек кишечника, гиповолемия,
• отсутствие эффекта лечения в амбулаторных условиях или развитие любых угрожающих жизни осложнений ангионевротического отека

Лечениие на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медиицинской помощи

Продолжение мероприятий по прекращению поступления аллергена:

• солевое слабительное, энтеросорбенты (лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/(кг×сут)), выполнить очистительную клизму, промывание желудка;
• в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Антигистаминные препараты: димедрол 1%-1мл; тавегил 2%-2 мл

Глюкокортикоиды: преднизолон из расчета 1 мг на кг или дексаметазон 8-12 мг

Лечение больных с отеком Квинке в остром периоде должно быть комплексным, оно направлено на:

• ликвидацию аллергической реакции,
• уменьшение отека,
• снижение чувствительн