Отек квинке причина смерти

Среди различных причин скоропостижной смерти могут фигурировать и аллергические заболевания, в частности ангионевротический ограниченный отек, так называемый отек Квинке. Заболевание развивается у молодых людей, реже у грудных детей и стариков. Оно характеризуется внезапным появлением ограниченного отека кожи и подкожной клетчатки в виде одного или нескольких плотных, безболезненных вздутий диаметром 2—10 см; иногда отек захватывает все лицо, голову, мошонку, целые конечности или даже все тело. Реже отек появляется на слизистых оболочках рта, гортани, пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря, сопровождаясь рвотой, поносом, коликами и общемозговыми явлениями. Отеки могут развиваться и в полости суставов, сухожильных влагалищ, в надкостнице. Квинке считает, что в некоторых случаях серозного менингита имеет место ограниченный отек мозга.

Отек появляется быстро, держится до нескольких часов, редко не сколько дней. Часто он комбинируется с мигренью, истерией, параличом глазодвигательного нерва, бронхиальной астмой. Простуда, психические возбуждения, травмы, интоксикации (алкоголь) и инфекции могут, по-видимому, служить выявляющими моментами. Полагают, что отек Квинке возникает вследствие нарушения функций неврогландулярного аппарата (вегетативной системы и эндокринных желез). Он имеет невротическое происхождение в отличие от кахектического, застойного, гидремического и воспалительного отеков.

По мнению ряда авторов, отек Квинке — аллергическое заболевание, связанное с конституциональным нарушением обмена, приводящим к аутоинтоксикации. Роль аллергена играют продукты замедленного межуточного обмена.

Отеки Квинке разделяются на две группы:

• 1) спорадические, обусловленные паратипическими моментами; это случаи токсические, аутоинтоксикационные и инфекционные. Они быстро развиваются и протекают, обычно, не рецидивируя, а если и бывают рецидивы, то они вызываются одной и той же причиной (первый случай из описанных ниже);
• 2) наследственные, когда, в семье передается та же форма или сходные ангионеврозы (мигрень, астма), причем в картине болезни ясно выступает неврологическая симптоматика, а приступы вне зависимости от внешних факторов наступают с известной последовательностью (2-й случай). Особую опасность при данном заболевании представляет бурно развивающийся, отек языка, глотки, гортани, приводящий к внезапной смерти от задушения.

Описаны случаи, когда у больных периодически через 1—2 года повторялись приступы отека гортани; при каждом приступе производилась трахеотомия с извлечением трахеотомической трубки после исчезновения отека, и все же после 5-го и 6-го приступа они погибали, так как не успевали обратиться за помощью. Витинг наблюдал 108 больных, с отеком кожи и слизистых оболочек, из них 30 погибли от задушения.

Из статистики Коллинза следует, что слизистые оболочки при отеке Квинке поражаются в ,21% случаев, а из общего числа смертей при отеке Квинке 66% составляют отеки гортани (М. Я. Шапиро).

Внезапная смерть при отеках Квинке является в большинстве случаев предметом судебномедицинского исследования, однако работ по этому вопросу в отечественной судебномедицинской литературе нами  не найдено, за исключением очень краткого описания О.X. Поркшеяна 4 случаев смерти от ангионевротического отека гортани и Р.П. Богдановской и И.З. Дынкиной — одного случая.

Практика показывает, что случаи внезапной смерти от отека Квинке при локализации его в области гортани не так редки, как принято об этом думать; кроме того, они в ряде случаев связаны с врачебными ошибками или с запозданием врачебной помощи и требуют при разрешении этих вопросов от судебномедицинского эксперта знания клиники и патологической анатомии данного заболевания.

1. Гр. А., 60 лет, почувствовал внезапно резкое затруднение дыхания и сильную головную боль. Ранее отеками не страдал. Жаловался часто на головные боли. Накануне употреблял в небольшом количестве алкоголь. Доставлен скорой помощью в больницу в крайне тяжелом состоянии. При поступлении: язык резко опухший, плотный, цианотичный, больной с трудом его высовывает. Значительное уплотнение дна рта, кровянистые выделения изо рта, значительная припухлость подчелюстной и подбородочной областей. Общих отеков нет. Умер при явлениях асфиксии через 40 минут.

При исследовании трупа обнаружено: мягкие ткани подъязычной и подчелюстной областей и корня языка резко отечны. Под фасциями скопление прозрачной жидкости, мышечные волокна раздвинуты. Ткани бледные, напряжены. Слизистые оболочки полости рта, зева, глотки, надгортанника, гортани и голосовых связок напряжены, набухшие, блестящие, бледные. Просвет трахеи резко сужен за счет отека голосовых связок, ниже — свободен, слизистая оболочка трахеи бледно-розовая. Отек мозговых оболочек и легких. Нерезкий общий атеросклероз. Умеренная гипертрофия сердца. Картина ас- фиктической смерти.

Гистологически: головной мозг — картина стаза, резкое расширение и полнокровие более крупных сосудов, единичные геморрагические экстравазаты и разрежение окружающей ткани; легкое — резкое полнокровие, тромбоэмболия, диапедез эритроцитов в просветы альвеол, местами отек, в некоторых бронхах выполнение просвета слизью с обильной примесью эозинофилов, большинство перегородок уплощено, резко полнокровно, другие же, наоборот, истончены, разорваны, образуют крупные эмфизематозные полости; подчелюстная железа — нормальное строение, полнокровие, резчайший межуточный отек окружающей клетчатки без клеточной реакции: язык — мышечные пучки и отдельные мышечные волокна резко разделены между собой значительным отеком без клеточной реакции, отек исходит из глубины кнаружи, окружая слюйЪые железы и достигая поверхности глотки; миндалина без особенностей. В остальном отмечена умеренная гипертрофия сердца, резкое застойное полнокровие органов. При судебно химическом исследовании органов алкоголя не обнаружено.

Наличие асфиксии при отсутствии воспалительной реакции в области отека, ограниченность его, внезапность и быстрота появления, бестемпературное течение болезни позволили дать заключение, что смерть последовала от асфиксии вследствие острого отека глотки, корня языка и гортани — отека Квинке.

2. У гр-ки М. начала опухать верхняя губа над удаленным накануне зубом. Потом появилось затруднение-дыхания, и она через записку попросила вызвать врача. Пока вызывали неотложную помощь, гр-ка М. скончалась.

Отек Квинке в ее семье является наследственным заболеванием. Им страдала мать, 2 сестры, бабушка со стороны матери и 4 из 6 детей гр-ки М. (один мужчина и 3 женщины).

У них появлялось чувство «распирания» живота, отекание его с резкой болью, вплоть до потери сознания на 2-3 минуты. Отеки быстро появлялись и в течение нескольких часов проходили, сопровождаясь рвотой и поносом. С возрастом у всех больных отеки начинали чаще появляться на коже и в области гортани. Приступы случались примерно то 2 раза в год, а при плохом самочувствии или волнениях учащались до 2 раз в месяц. От приема какой-либо пищи появление отеков не зависело, но голодание, даже кратковременное, вызывало отек. Большинство родственников, страдающих отеками, умерло внезапно.

При исследовании трупа обнаружено: кожа лица и шеи, веки левого глаза и губы припухшие, напряжены, плотноваты, бледные. На конъюнктивах много экхимозов. На месте второго правого зуба верхней челюсти — заживающая ранка. Язык плотный, припухший, выступает между зубами. Мягкие ткани передней поверхности шеи отечные, блестящие, апоневроз отслоен отеком и свободно снимается. Слизистые оболочки рта, глотки и пищевода напряжены, набухшие, блестящие, отечные. Особенно выявляется отек в мягком небе, язычке, надгортаннике и голосовых связках, голосовая щель сужена до 0,3 ом (см. рисунок). На слизистой оболочке трахеи, под голосовыми связками, множество экхимозов. Корень языка, мягкие ткани вокруг гортани и глотки отечные, блестящие. Картина общей асфиксии.

Отек корня языка, гортани
и надгортанника.

Гистологически: отек мягких тканей головы, слизистых оболочек надгортанника, язычка, голосовых связок, подслизистой желудка и кишечника с примесью эозинофилов. Плазматическое пропитывание артериол головного мозга, стромы язычка, надгортанника, голосовых связок. Десквамация эпителия бронхов, острая эмфизема, незначительный отек и мелкие геморрагии легких. Коронаросклероз с обызвествлением. Нефро- склероз. Умеренная гипертрофия сердца. Атрофия слизистых оболочек желудка и кишечника. Смешанная коллоидно-паренхиматозная щитовидная железа.

Из сказанного видно, что для отека Квинке характерны: быстрота и внезапность появления, отсутствие болей в области его на коже и видимых слизистых оболочках, возможность висцеральных кризов при локализации отека на слизистых оболочках желудка, кишечника, бес- температурное течение, а в случаях наследственных—повторяемость приступов.

Отсутствие воспалительной реакции вокруг и в месте отека, ограниченность его могут, по-видимому, считаться постоянными диагностическими признаками этого заболевания, а частое наличие значительного количества эозинофилов в отечных тканях и плазматическое пропитывание стенок артериол подтверждают аллергическую природу данного заболевания (последние признаки могут быть в спорадических случаях нерезко выраженными).

Отек Квинке – это острое состояние отечности кожного покрова, слизистых оболочек и подкожно-жировой клетчатки, которое является результатом аллергической реакции, сопровождающейся усиленной выработкой гистамина и воспалением кровеносных сосудов.

Наиболее часто симптомы отека Квинке у взрослых проявляются на лице, распространяясь на слизистую глотки и гортани. Также могут поражаться внутренние органы, мозговые оболочки, суставы.

Отечность развивается крайне быстро и считается неотложным состоянием, которое требует безотлагательной медицинской помощи.

Что это такое?

Отек Квинке (ангиоотек, гигантская крапивница, трофоневротический отек, ангионевротический отек) — развивающаяся внезапно острая аллергическая реакция организма, характеризующаяся массивным отеком слизистых оболочек, кожных покровов и подкожной жировой клетчатки.

Обычно отек Квинке развивается на шее, верхней части туловища, лице, тыльной стороне стоп и/или кистей. Гораздо реже поражает внутренние органы, суставы и оболочки мозга.

Данное патологическое проявление может развиться абсолютно у любого человека, однако наиболее часто возникает у молодых женщин и у детей.

Классификация

Существует сразу несколько классификаций АО, каждая из которых основывается на каком-либо одном критерии. Так, по течению болезнь делят на острую (длящуюся менее 6 недель) и хронескую (свыше 6 нед). По наличию крапивницы во время приступа — на сочетанный (с высыпаниями, зудом и т. д.) и изолированный ангиоотек.

Однако наиболее полной считается классификация по механизму возникновения:

• наследственный ангиоотек, связанный с генетически обусловленным и нарушениями регуляции системы комплемента — комплекса веществ, непосредственно отвечающих за аллергию;
• приобретенный ангиоотек, при котором нарушения регуляции комплементарной системы приобретены вследствие иммунных расстройств, инфекций, лимфопролиферативных заболеваний;
• ангиоотек, вызванный длительным приемом одной из категорий гипотензивных средств — ингибиторов АПФ;
• отек, спровоцированный гиперчувствительностью к определенным веществам — лекарства, пищевые продукты, яд насекомых и т. д.;
• отек, связанный с инфекциями различных органов;
• отек Квинке, обусловленный аутоиммунными заболеваниями.

Наиболее распространенными являются 2 формы ангионевротического отека —  наследственная и аллергическая:

Причины отека Квинке

В основе аллергического отека лежит аллергическая реакция антиген-антитело. Выделяющиеся в предварительно сенсибилизированном организме биологически активные вещества — медиаторы (гистамин, кинины, простагландины) вызывают местное расширение капилляров и вен, происходит повышение проницаемости микрососудов и развивается отек тканей. Причиной аллергического отека может быть воздействие специфических пищевых продуктов (яйца, рыба, шоколад, орехи, ягоды, цитрусовые, молоко), лекарственных и других аллергенов (цветы, животные, укусы насекомых).

У больных с неаллергическим отеком Квинке заболевание обусловлено наследственностью. Наследование происходит по доминантному типу. В сыворотке больных понижен уровень ингибиторов С-эстераз и калликреина. Отек Квинке при этом, аналогично аллергическому отеку, развивается под влиянием веществ, вызывающих образование гистамина — тех же аллергенов. Отек развивается в сенсибилизированном организме под влиянием специфических аллергенов: цветы, животные, продукты питания, лекарства, косметические средства или неспецифических: стресс, интоксикации, инфекции, переохлаждение.

Предрасполагающими факторами могут быть заболевания печени, щитовидной железы (в особенности при ее пониженной функции), желудка, заболевания крови, аутоимунные и паразитарные заболевания. Часто в данном случае заболевание преобретает хроническое рецидивирующее течение.

В части случаев причину отека Квинке установить не удается (так называемый идиопатический отек).

Симптомы и первые признаки

Основные и самые первые симптомы отека Квинке у детей и взрослых — это возникновение отёков в местах с развитой подкожной клетчаткой — на губах, веках, щеках, слизистой рта.

Цвет кожи при этом не меняется. Зуд отсутствует. В типичных случаях он бесследно исчезает через несколько часов (до 2—3 суток). Отек может распределяться на слизистую оболочку гортани, что может вызывать затруднение дыхания. При этом отмечается охриплость голоса, лающий кашель, затруднённое дыхание (сначала выдох, потом вдох), шумное дыхание, лицо гиперемированное, затем резко бледнеет. Возникает гиперкапническая кома и затем может наступить смерть. Также отмечается тошнота, рвота, боль в животе, усиленная перистальтика.

Ангионевротический отёк отличается от обычной крапивницы лишь глубиной поражения кожи. Следует заметить, что проявления крапивницы и ангионевротического отёка могут возникать одновременно или чередоваться.

Как выглядит отек Квинке: фото

На фото можно посмотреть, как проявляется отек Квинке у взрослых и детей:

Первая помощь при отеке Квинке

В этой части речь пойдет о само- и взаимопомощи:

1. Первое мероприятие, которое стоит провести при развитии отека Квинке – это вызов бригады “скорой помощи”. Если “скорая” явно не приедет, а быстрее довезти или дотащить пациента до ближайшего лечебного учреждения – тащите, предварительно выполнив пункт два или три.
2. Дать антигистаминный препарат (фенкарол, диазолин, димедрол). Более действенны инъекционные формы антигистаминных препаратов, так как не исключено, что развивается отек желудочно-кишечного тракта и нарушено всасывание веществ. В любом случае необходимо принять 1 – 2 таблетки препарата, если нет возможности сделать укол.  Лекарство ослабит реакцию и облегчит состояние до приезда неотложки.
3. При отсутствии антигистаминов или других препаратов от аллергии, в рот взрослому или подростку заливаем банальный нафтизин (капли в нос) в дозировке 2-3 капли или в нос закапать
4. Больного успокаиваем, открываем форточки, освобождаем шею и грудную клетку от стягивающей одежды, снимаем украшения (цепочки, сережки и пр.). Ребенка берем на руки, не кричим и не истерим.
5. Если аллерген известен, по возможности, убираем его.
6. К месту отека прикладываем холод.
7. Если человек потерял сознание, проводим искусственное дыхание.
8. Родственники больных с рецидивирующими отеками обычно знают о Преднизолоне и способны самостоятельно ввести этот препарат внутримышечно.

Помните, что от слаженных и разумных действий с первых минут развития отека Квинке может зависеть жизнь человека.

Неотложная помощь при отеке Квинке

Здесь наступает время квалифицированной медицинской помощи от “скорой” или персонала больницы или поликлиники:

1. Прекращение контакта с аллергеном;
2. Отек Квинке на фоне сниженного артериального давления требует введения подкожно 0,1% раствора адреналина в дозе 0,1-0, 5 мл;
3. Глюкокортикоиды (преднизолона гимисукцинат 60-90 мг вводится внутривенно или внутримышечно или дексаметазон от 8 до 12 мг внутривенно);
4. Антигистамины: супрастин 1-2 мл или клемастин (тавегил) 2 мл внутривенно или внутримышечно.

При отеке гортани:

1. Прекращение воздействия аллергена;
2. Ингаляция кислорода;
3. Физраствор 250 мл внутривенно капельно;
4. Адреналин (эпинефрин) 0,1%-0,5 мл внутривенно;
5. Преднизолон 120 мг или дексаметазона 16 мг внутривенно;
6. При неэффективности мероприятий – интубация трахеи. Перед этим: сульфат атропина 0,1%-0,5-1 мл внутривенно, мидазолам (дормикум) 1мл или диазепам (реланиум) 2 мл внутривенно, кетамин 1мг на кг веса внутривенно;
7. Санация верхних дызательных путей;
8. Однократная попытка интубации трахеи. При неэффективности или невозможности выполнения – коникотомия (рассечение связки между перстневидным и щитовидным хрящами), искусственная вентиляция легких;
9. Госпитализация.

При отсутствии отека гортани госпитализация показана следующим группам пациентов:

• дети;
• если отек Квинке развился впервые;
• тяжелое течение отека Квинке;
• отек на фоне приема лекарств;
• пациенты с тяжелыми сердечнососудистыми и дыхательными патологиями;
• лица, которые накануне прививались какой-либо вакциной;
• перенесшие недавно ОРВИ, инсульт или инфаркт.

Лечение в домашних условиях

Лечение отека Квинке вне острой стадии в домашних условиях предусматривает:

1. Полное исключение контакта больного с установленным аллергеном, если причиной отека развивается по типу аллергической реакции с симптомами крапивницы.
2. Короткие курсы гормонов, временно «блокирующих» реакции иммунной системы, Преднизолон, Дексазон, Дексаметазон. Преднизолон. Взрослым — до 300 мг, новорожденным высчитывают дозу по формуле 2 – 3 мг на кг массы тела малыша, детям старше года и школьникам от 7 лет в той же дозировке. Дексаметазон взрослым — 60 – 80 мг, маленьким больным — в строго рассчитанной дозировке по весу: 0,02776 – 0,16665 мг на килограмм.
3. Препараты для укрепления нервной системы (кальций, аскорбиновая кислота).
4. Витаминные комплексы, Аскорутин для снижения проницаемости сосудов, гаммаглобулины.
5. Использование средств-блокаторов Н1-рецепторов гистамина (противоаллергических) для снижения восприимчивости к аллергену и блокирования дальнейшей продукции гистамина. В начальном периоде применяют Супрастин, Димедрол, Пипольфен, Тавегил внутримышечно, переходя на применение антиаллергических средств в таблетках Зиртек, Кетотифен, Терфенадин, Астемизол, Фексофенадин, Лоратадин, Акривастин, Цетиризин.

При этом:

• Супрастин: взрослым в среднем 40 – 60 мг с учетом того, что доза на килограмм массы тела не может быть выше 2 мг. Детям: 1 – 12 месяца: 5 мг; от 12 месяцев до 6 лет: 10 мг; от 6 до 14: 10 – 20 мг.
• Кетотифен (кроме беременных женщин) показан, как действенное противоаллергическое средство при сочетании отека и спазма бронхов, часто возникающего при отеке у больных астмой или обструкцией (непроходимостью) дыхательных путей. Взрослым 1 – 2 мг 2 утром и вечером. Детям от 3 лет — по 1 мг (5 мл сиропа); от полугода до 3 лет — по 0,5 мг (2,5 мл) утром и вечером. Лечение проводят в течение 2 – 4 месяцев.

При отеке на фоне зудящих высыпаний и волдырей дополнительно используют:

• Ранитидин, Циметидин, Фамотидин – препараты, подавляющие гистаминные H2-рецепторы;
• так называемые блокаторы кальциевых каналов (20 – 60 мг Нифедипина в сутки);
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Монтелукаст, 10 мг в день).

В терапии наследственного ангионевротического отека имеются существенные отличия от стандартной схемы лечения отека Квинке. Совершенно бесполезны кортикостероиды и противоаллергиеские средства, которые не помогут больному, а неправильное лечение своевременно не выявленного ангиоотека наследственного происхождения чаще всего приводит к гибели пациента.

Основная помощь нацелена на восполнение дефицита и усиление продукции С-1 ингибитора. В большинстве случаев используют:

• вливание плазмы;
• внутривенное введение транексамовой или аминокапроновой кислоты;
• Даназол в суточной дозировке 800 мг, Станозолол 12 мг;
• для длительной профилактики назначают е-аминокапроновую кислоту в суточной дозе 1 – 4 грамма при регулярном отслеживании свертываемости крови (дважды в месяц). Даназол по 100 – 600 мг в сутки.

Диета и питание

Диета при отеке Квинке разрабатывается с учетом нескольких основополагающих принципов:

1. При разработке диетического меню для пациента с ангионевротическим отеком, необходимо руководствоваться принципом элиминации. Другими словами, необходимо исключить из меню пациента продукты, которые могут вызвать прямую или перекрестную аллергическую реакцию. В диетическом меню не должно быть продуктов с высоким содержанием аминов, в том числе гистамина, продуктов с высокими сенсибилизирующими свойствами. Продукты по возможности должны быть натуральными, не содержать синтетических пищевых добавок.
2. Питательный рацион должен быть тщательно продуман, исключенные из него продукты грамотно заменены. Это позволит оптимально скорректировать качественный и количественный состав меню.
3. Третий принцип – принцип «функциональности». Продукты должны приносить пользу, способствовать поддержанию и укреплению здоровья.

Если следовать советам и правилам лечебного питания, положительная динамика наблюдаться будет. Однако наиболее необходимым, актуальным и эффективным мероприятием диетотерапия становится в тех случаях, когда в качестве аллергена выступает некий продукт питания.

Наиболее распространенные продукты, которые могут вызывать «истинные» и псевдоаллергические реакции:

• Рыба и морепродукты, куриное мясо и яйца, соя, молоко, какао, арахис часто вызывают истинные аллергические реакции. Из растительной пищи наиболее аллергены томат, шпинат, бананы, виноград и клубника.
• Псевдоаллергические реакции могут быть вызваны теми же продуктами, что и истинная аллергия. К перечню можно добавить шоколад, специи, ананас.
• С осторожностью нужно включать в меню продукты, содержащие биогенные амины и гистамин. Это рыба (треска, сельдь, тунец) и моллюски, сыр, яйца, шпинат, ревень, помидоры, квашеная капуста. Людям – аллергикам следует отказаться от вина.
• Исключить из меню нужно продукты, в состав которых входят азотсодержащие экстрактивные соединения. Это плоды бобовых (чечевица, фасоль, горох), черный чай, кофе и какао, бульоны, тушенные и жареные блюда из мяса и рыбы.

Часто развитие аллергии и отека вызывают синтетические пищевые добавки. Среди них консерванты (сульфиты, нитриты, бензойная кислота и её производные и др.) и красители (тартразин, амарант, азорубин, эритрозин и др.), ароматизаторы (ментол, ваниль, гвоздика и корица, глутаматы) и стабилизаторы вкуса.

Осложнения и последствия

Как уже говорилось выше, самым опасным осложнением отека Квинке, затронувшего гортань или трахею, является асфиксия, ведущая к коме, и, возможно, инвалидизации или летальному исходу.

Если отек локализуется в желудочно-кишечном тракте, то не исключено осложнение в виде перитонита, а так же могут наблюдаться усиление перистальтики кишечника и диспептические расстройства. В случае поражения урогенитальной системы осложнение может проявиться через симптомы острого цистита и развитие задержки мочи.

Наибольшую тревогу вызывают отеки на лице, т. к. при их наличии существует вероятность поражения мозга или его оболочек, сопровождающегося появлением лабиринтных систем и менингиальных симптомов — все это представляет прямую угрозу жизни.

Профилактика и прогноз

Исход патологии Квинке будет зависеть от степени проявления отека, своевременности оказания неотложной помощи. К примеру, при аллергической реакции в области гортани при отсутствии быстрых лечебных действий исход может оказаться летальным. Если болезнь рецидивирующая и сопровождается крапивницей на протяжении полугода, то у 40% больных патология будет наблюдаться еще 10 лет, а у 50% — наступает продолжительная ремиссия даже без профилактического лечения. Наследственный типа ангиоотека будет рецидивировать на протяжении всей жизни.

Избежать рецидива поможет правильно подобранное профилактическое, поддерживающее лечение, которое значительно снижает вероятность развития патологии или осложнений. Мероприятия по предупреждению реакции Квинке зависят от вида патологии:

1. Если в анамнезе стоит аллергический генезис, то важно соблюдать диетическое питание, исключить потенциально опасные медикаменты.
2. Если удалось распознать наследственный ангиоотек, то следует избегать вирусных инфекций, травм, приема ингибиторов АПФ, стрессовых ситуаций, эстрогеносодержащих лекарств.