Отек квинке после анестезии
Осложнения при местной анестезии
Осложнения при местной анестезии могут проявляться нарушением общего состояния организма и изменением местных тканей. Их целесообразно разделить на две группы: 1) осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма; 2) осложнения, вызывающие изменения местных тканей (местные осложнения).
К первой группе следует отнести осложнения аллергического и токсического происхождения: крапивницу, отек Квинке, анафилактический шок, отравление новокаином, а также обморок, который, хотя и не является специфическим осложнением местной анестезии, а вызывается эмоциональным перенапряжением, тем не менее часто наблюдается при местной анестезии. Врачам-стоматологам именно по этому поводу приходится наиболее часто оказывать больным неотложную помощь.
Вторую группу составляют такие осложнения, как повреждение во время инъекции кровеносных сосудов и нервных стволов, развитие воспалительных процессов в области обезболиваемых тканей, повреждение внутренней крыловидной мышцы, ишемия обезболиваемых тканей, введение в ткани некондиционных растворов и перелом инъекционной иглы.
Осложнения, вызывающие изменения общего состояния организма
Обморок. Во время инъекции раствора анестетика или после нее может возникнуть обморок. Он проявляется кратковременной потерей сознания, обусловленной острой рефлекторной недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Чаще развивается постепенно: у больного появляются общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, он бледнеет и теряет сознание, дыхание становится поверхностным, пульс несколько ослабленным, артериальное давление снижается. Реже обморок возникает внезапно. Обморок бывает простым (синкопальным) и судорожным (конвульсивным). Простой обморок обычно продолжается 30—40 с, а судорожный от 30 с до нескольких минут. Судорожный обморок следует отличать от эпилептического припадка, который также может возникнуть при проведении местной анестезии у больных, страдающих эпилепсией. Для эпилептического припадка характерны выделение из полости рта пенистой жидкости, резкое сведение челюстей (тризм) и шумное дыхание.
При наступлении обморочного состояния больному необходимо придать горизонтальное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха и дать вдохнуть через нос пары нашатырного спирта (смочить им ватный шарик и поднести его к носу на расстоянии 5—7 см). Если обморочное состояние продолжается более 60 с, показано введение в вену 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина (вводить медленно), так как подкожное введение быстрого эффекта не дает.
Альвеолит (луночковые боли — воспаление лунки)
Аллергические реакции. Реакции, возникающие в результате повышения чувствительности организма к медикаментам, в том числе к новокаину, обусловливаются так называемой аллергической предрасположенностью. Они чаще проявляются у тех больных, у которых в анамнезе уже имеются указания на аллергию, возникшую под влиянием других лекарственных веществ или пищевых продуктов, а также у больных, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, вазомоторные риниты и др.). Это обстоятельство следует учитывать при проведении местной анестезии новокаином.
Аллергические реакции, вызванные новокаином, могут проявляться крапивницей, отеком Квинке и анафилактическим шоком.
Крапивница характеризуется резким зудом кожи всего тела, общим недомоганием, беспокойством, тошнотой. Затем на коже появляются волдыри величиной с чечевицу, беловатого, розового или красного цвета, с четко очерченными краями, которые, сливаясь, могут образовывать волдыри значительных размеров.
Отек Квинке возникает внезапно и длится от нескольких часов до нескольких дней. Как правило, он исчезает бесследно. Отеком Квинке могут поражаться язык, мягкое небо, глотка, миндалины. Большую опасность представляет возникновение отека Квинке в области гортани.
При первых же симптомах отека Квинке в области гортани (чувство удушья, шумное дыхание, хриплый голос) больному необходимо ввести под кожу 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и внутривенно 2 мл 2% раствора супрастина или 1% раствора димедрола, или 2,5% раствора пипольфена и срочно санитарным транспортом направить его в ЛОР-клинику.
Для лечения крапивницы и отека Квинке применяются различные антипистаминные препараты: димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин и др. Лечение обычно проводится в аллерго-логических кабинетах и отделениях или терапевтом.
Анафилактический шок — наиболее тяжелая и опасная аллергическая реакция. Если раньше главной причиной анафилактического шока считали введение больным чужеродных лечебных сывороток, то в последние 20 лет первое место как причина его возникновения занял пенициллин. Иногда анафилактический шок вызывает и новокаин. Обычно первые симптомы появляются через 15—30 мин после введения обычной дозы анестетика, но они могут наблюдаться и во время инъекции препарата. Вначале больной отмечает общую слабость, затем слабость усиливается, появляется чувство сдавления за грудиной, кожные покровы лица становятся бледными, покрываются холодным потом, появляются боли в животе, возникают тошнота, рвота. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление резко падает. Иногда появляются судороги. Состояние быстро ухудшается, наступает потеря сознания, пульс и артериальное давление не определяются, тоны сердца становятся глухими и еле прослушиваются. Может наступить смертельный исход.
Лечение должно быть начато незамедлительно. Больному необходимо ввести под кожу 1 мл 0,1% раствора адреналина, а в вену раствор кофеина или кордиамина (2—3 мл). При отсутствии эффекта внутривенно вводят 1 мл 1 % раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно 2— 3 мл 2,5% раствора пипольфена или 1% раствора димедрола, или 2% раствора супрастина. При явлениях бронхоспазма показано внутривенное вливание 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 40% раствора глюкозы. Если состояние больного продолжает оставаться тяжелым, необходимо повторить внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы и наладить постоянное капельное внутривенное вливание смеси (250—300 мл 5% раствора глюкозы, 2 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 0,2% раствора норадреналина, или 1—2 мл мезатона) и струйно ввести в вену 30—60 мг преднизолона или 100—200 мг гидрокортизона. При остановке сердца показаны непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких по способу рот в рот или рот в нос. После выведения больного из тяжелого состояния он должен быть госпитализирован в терапевтическое или аллергологическое отделение.
Интоксикация в результате передозировки возникает при введении больших количеств концентрированного раствора новокаина или несвежих ампульных растворов (срок хранения более 1 года), так как при этом токсичность новокаина увеличивается в 1,5—2 раза. В легких случаях новокаинового отравления наблюдаются общая слабость, возбуждение, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, учащение пульса, некоторое снижение артериального давления.
В тяжелых случаях пульс становится редким, слабым, артериальное давление значительно снижается. Наблюдаются тонические и клонические судороги, которые начинаются в нижних конечностях, переходят на верхние, а затем на мышцы шеи. Дыхание нарушается, возникает отек легких. Артериальное давление продолжает падать, и может наступить летальный исход.
Неотложные лечебные мероприятия применяются по тому же плану, который изложен выше. При нарушении дыхания необходима искусственная вентиляция легких, которую целесообразно проводить после предварительной интубации трахеи. Через интубационную трубку отсасывают и пенистую жидкость. Наряду с этим для купирования отека легких показано введение в вену преднизолона и 80—110 мг фуросемида. После выведения из тяжелого состояния больной подлежит госпитализации в реанимационное отделение.
Местные осложнения
Повреждение кровеносных сосудов при инъекции чаще наблюдается во время анестезии в области бугра верхней челюсти. Здесь повреждаются сосуды венозного крыловидного сплетения. Образующиеся вследствие этого гематомы легко инфицируются и нагнаиваются. Возникновение флегмон в области бугра и распространение их в крылонебную ямку представляют значительную опасность в силу имеющихся здесь связей с глазницей и пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки.
На втором месте по частоте повреждения сосудов стоит анестезия у нижнечелюстного отверстия. При неосторожном продвижении иглы могут повреждаться нижнеячеистые артерия и вена. В результате возникает гематома, которая может нагноиться и привести к гнойному воспалению клетчатки крыловидно-нижнечелюстного пространства. Не исключается возможность повреждения и нижнелуночкового нерва, что определяется возникновением стреляющей боли по ходу этого нерва с последующим стойким нарушением чувствительности инервируемой зоны.
Повреждение кровеносных сосудов и нервов в большинстве случаев обусловливается несоблюдением правил проведения анестезии. Эти осложнения возникают в тех случаях, когда иглу в глубь тканей проводят без соприкосновения с костью и не предпосылают ее продвижению струю новокаина.
Если во время инъекции раствора анестетика возникла гематома, следует оттянуть иглу назад и ввести остаток анестетика в ткани. Это в какой-то мере ограничивает дальнейшее нарастание гематомы. После выведения иглы на область гематомы следует наложить марлевый шарик и придавить его к кости. Затем, если наступила анестезия, а гематома не увеличивается, нужно закончить стоматологическое вмешательство. Если анестезия не наступила, ее следует провести повторно, лучше другим доступом, и осуществить вмешательство. Больной после этого должен находиться под наблюдением. Рекомендуются вначале гипотермия, а затем тепловые процедуры. При возникновении признаков нагноения необходимо произвести разрезы в соответствующих местах.
Болезни прорезывания зубов (затрудненное прорезывание зубов)
Повреждение медиальной крыловидной мышц ы может иметь место при анестезии у нижнечелюстного отверстия, когда иглу проводят не под краем мышцы, а через нее. При этом часто происходит кровоизлияние в мышечную ткань. Клинически повреждение медиальной крыловидной мышцы проявляется ее контрактурой. Лечение консервативное. Показаны физиотерапевтические процедуры (ультразвук, электрическое поле УВЧ), спустя 4—5 дней — механотерапия, диатермия или электромагнитное поле СБУ.
Резкая ишемия обезболиваемых тканей чаще наблюдается на твердом небе при введении анестетика под большим давлением. В месте введения раствора отмечается резкое побеление тканей, которое затем исчезает, но появляется выраженная болезненность. В дальнейшем может наступить омертвение тканей.
Рекомендуются анальгетики (анальгин, амидопирин), горячие полоскания, наблюдение.
Введение вместо раствора новокаина «агрессивных» жидкостей является не осложнением, а грубой ошибкой, за которую врач может нести судебную ответственность, так как она обусловлена отсутствием элементарного порядка при хранении анестезирующих веществ.
Известны случаи ошибочного введения вместо новокаина таких веществ, как этиловый спирт, эфир, нашатырный спирт, перекись водорода, бензин, нитрат серебра и др., в результате чего у больных возникал различной величины и глубины некроз тканей, а впоследствии — рубцовые контрактуры. Описаны и смертельные исходы в результате отравления. Основной причиной ошибочного введения «агрессивных» растворов, как показывают данные литературы, в большинстве случаев являлось хранение их вместе с анестетиками и даже в одинаковой посуде.
Растворы анестетика должны храниться отдельно от других растворов на специальной полке или столике в посуде, отлича-
ющейся по форме от той, в которой находятся другие растворы. На посуде должны быть четко написаны название раствора и его концентрация. Растворы анестетика в ампулах также необходимо хранить отдельно от других ампульных растворов, в фабричной упаковке с этикеткой, на которой указаны название раствора, его концентрация, серия и срок годности. Из упаковки их следует вынимать незадолго до применения, обязательно сверив этикетку и надпись на ампуле. В случае сомнения перед применением раствора новокаина следует произвести проверку общеизвестными методами (по цвету, запаху и вкусу) и индикаторной пробой по Лукомскому: в две пробирки с 2 мл раствора перманганата калия 1 : 1000 добавить в одну испытуемую жидкость (новокаин?), в другую — изотонический раствор хлорида натрия (контроль) в равных количествах и сравнить их окраску. Изменение окраски или обесцвечивание испытуемой жидкости по сравнению с контрольной говорит о наличии в пробирке не новокаина, а другой жидкости.
Если в начале введения раствора в ткани возникла резкая болезненность, следует прекратить инъекцию и проверить раствор указанным выше методом. При установлении ошибки необходимо ввести в место инъекции 0,25% раствор новокаина в количестве, в 5—6 раз превышающим количество ранее введенного «агрессивного» раствора (в зависимости от его агрессивности), рассечь мягкие ткани и срочно госпитализировать больного.
Перелом инъекционной иглы наблюдается редко и происходит главным образом при проведении анестезии у нижнечелюстного отверстия. Причиной может служить резкое перемещение шприца из одного положения в другое (с уровня моляров противоположной стороны на уровень резцов) или внезапное движение головы больного в момент введения иглы в ткани. Перелом иглы происходит в месте соединения ее с канюлей. При анестезии нужно пользоваться иглой не короче 6 см, при введении в ткани не менять резко ее направление и не погружать ее до канюли. Тогда в случае перелома иглу можно будет легко извлечь, захватив пинцетом выступающий конец. Если же обломок иглы полностью погрузился в ткани и недоступен для извлечения, больного необходимо госпитализировать.
Источник
Аллергическая реакция на введение анестетика
Кононенко Ю.Г., Н.М. Рожко, Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. М., 2002. С. 268 — 272
Аллергические состояния протекают по типу реакций между чужеродным для организма антигеном (аллергеном) и антителом, которое образовалось при первом попадании в организм данного антигена.
Чаще всего аллергические состояния протекают по типу анафилактических реакций, когда комплекс антиген-антитело высвобождает из клеток биологически активные вещества, расположенные в соединительной ткани всех органов, при этом возникают анафилактический шок, бронхиальная астма, вазомотор-ный ринит, отек Квинке и т.п.
Аллергическая реакция на местные анестетики (вернее, на раствор анестетика) развивается сравнительно часто, что обусловлено большим количеством факторов обезболивающего раствора: анестетики (новокаин, лидокаин), консерванты (парабены), антиоксиданты (дисульфит натрия) и т.п.
Клинически в аллергических реакциях выделяют 4 степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая (в том числе — молниеносная форма анафилактического шока). При аллергической реакции легкой формы возникает зуд и покраснение кожи, субфебрильная температура, которая может держаться несколько дней. Форма аллергии средней тяжести развивается на протяжении часов и несет определенную угрозу для жизни больного.
Отек Квинке — астматическая форма аллергического состояния. Развивается через несколько минут после введения аллергена и начинается с отека верхних дыхательных путей, век, губ, шеи, гортани, при этом возникает кашель, ларингоспазм. Иногда отек развивается медленно, возникает задышка, которая вызывает асфиксию.
Неотложная помощь (легкая и средняя форма): 1) придать больному горизонтальное положение; 2) инфильтрировать место инъекции обезболивающего раствора 0,5 мл 0,1% раствора адреналина; 3) ввести подкожно 1 % раствор димедрола 2 мл или 2% раствор супрастина 2мл; 4) внутривенно ввести 2,4% раствор эуфиллина 10 мл; 5) при тяжелой форме — внутривенное введение кортикостероидов — гидрокортизона 150-300 мг или преднизолона 50-100 мг, при невозможности внутривенного введения кортикостероиды вводят внутримышечно; 6) при нарастании асфиксии показана трахеотомия.
Примечание: у пациентов с сердечно-сосудистой патологией не рекомендуется обкалывать место введения раствора анестетика 0,1% раствора адреналина 0,5 мл. У таких пациентов мы наблюдали положительные результаты при применении корти-костероидов, которые снимали отек Квинке без рискованного введения адреналина.
При тяжелых аллергических состояниях возникает анафи-лактический шок.
Анафилактический шок — общая аллергическая реакция немедленного типа. Появляется через несколько минут после инъекции раствора анестетика, иногда возникает сразу после введения аллергена (молниеносная форма). Может развиваться даже от небольших (минимальных) доз препарата. Описаны случаи, когда анафилактический шок возникал сразу же при первом введении лекарств, что можно объяснить наследственностью, сенсибилизацией организма при вдыхании лекарств в виде пара т.п.
После введения аллергена (раствора анестетика) появляется чувство покалывания, зуд кожи лица, конечностей, чувство страха, резкая слабость, сжатие в груди, боль за грудиной и в области сердца, головная боль и боль в животе. При отсутствии неотложной помощи указанные симптомы прогрессируют, и у больных развивается анафилактический шок, при котором часто возника-ют ларингоспазм и бронхоспазм, которые сопровождаются отеком в области верхних дыхательных путей, острая недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, потом наступает обморок, судороги и т.п. Смертность от таких осложнений составляет 20-70% и зависит от возраста больного, характера и объема поражений и от своевременности и адекватности лечения. Смерть наступает от острой сердечной недостаточности, острой гипоксии или асфиксии, отека головного мозга.
Известно 5 клинических форм анафилактического шока: кардиогенная — возникает боль за грудиной, приступы стенокардии; кишечная — характеризуется различной болью в животе, усиленной перистальтикой; церебральная — сопровождается резкой головной болью, тоническими и клоническими корчами, обмороком; астматическая — характеризуется асфиксией, клиникой бронхиальной астмы; кожная — сопровождается пятнами гиперемии на коже или папулоподобными высыпаниями на кожных покровах и слизистой оболочке.
В целом отмечается резкая бледность лица, лоб покрыт холодным потом, пульс нитевидный, артериальное давление снижено, слизистые оболочки сннюшны, зрачки расширенные. Из указанных выше симптомов некоторые занимают доминирующее положение в зависимости от формы анафилактического шока.
Лечение. 1. При возникновении легкой аллергической реакции можно ограничиться введением антигистаминных препаратов; внутримышечно вводят 2,5% раствор пипольфена 2 мл, или 2% раствор супрастина 2 мл, или 1% раствор димедрола 2 мл. Этого иногда бывает достаточно для нормализации состояния больного.
2. При возникновении аллергической реакции средней тяжести внутримышечно вводят антигистаминные препараты, при потребности проводят симптоматическую терапию (назначают сердечно-сосудистые средства или другие в зависимости от состояния больного).
При значительном ухудшении состояния больного применяют наиболее радикальный метод лечения — внутримышечное или внутривенное введение глюкокортикоидов, которые сразу улучшают состояние больного.
3. При анафилактическом шоке:
а) в первую очередь нужно изолировать больного от аллергена. Для этого необходимо немедленно ввести 0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,5 мл в место введения обезболивающего раствора;
б) если больной находится в состоянии асфиксии, постоянно обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей. Для этого можно повернуть голову больного набок, роторасширителем открыть рот, языкодержателем захватить язык и вытянуть его кпереди. При рвоте — очистить полость рта от рвотных масс и следить за проходимостью верхних дыхательных путей, при остановке дыхания — начать искусственное дыхание по методу рот в рот или с помощью портативного дыхательного аппарата.
В связи с тем что не во всех стоматологических кабинетах есть возможность оказать соответствующую помощь в полном объеме, пациентов, у которых могут возникнуть аллергические состояния при введении анестетика, нужно направлять в стоматологические поликлиники, где есть соответствующее оборудование, а врач-анестезиолог может оказать квалифицированную помощь;
в) внутримышечно или внутривенно вводят 90-150 мг раствора преднизолона или 100-300 мг гидрокортизона (конечно лучше ввести внутривенно, но если тяжело или невозможно попасть в вену (при спавшихся венах), то, чтобы не терять время, глюкокортикоид вводят в мышцу;
г) внутривенно вводят 5% раствор глюкозы 500 мл или изотонический раствор натрия хлорида вместе с 2,5% раствором пипольфена 2 мл, 0,1% раствором адреналина гидрохлорида 0,5 мл, при явлениях бронхоспазма вводят 2,4% раствор эуфиллина 10 мл, при сердечной недостаточности применяют диуретики и сердечные гликозиды — 2-4 мл раствора лазикса, 0,06% ра-створ коргликона 0,5-1 мл. Для ликвидации сопутствующих анафилактический шок болевого синдрома и судорог вводят анальгетики и нейролептики. Все эти мероприятия проводят на фоне ингаляции увлажненным кислородом, постоянно следят за проходимостью верхних дыхательных путей.
При отсутствии клинического эффекта указанные выше препараты вводят повторно.
4. При молниеносной форме анафилактического шока внутривенно и внутрисердечно вводят комплекс препаратов, в частности, адреналин, атропин, глюкокортикоиды в больших дозах. Проводят весь комплекс реанимационных мероприятий, включая непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (молниеносная форма анафилактического шока длится в среднем 10 мин) — потом могут настать терминальные состояния, часто заканчивающиеся летально.
Терминальные состояния характеризуются катастрофическим снижением артериального давления, глубоким нарушением газообмена — это период перед наступлением биологической смерти.
Терминальные состояния протекают в такой последовательности: предагоная, агония, клиническая смерть.
Предагональное состояние: общая заторможенность, артериальное давление не определяется, пульс пальпируется только на больших артериях (сонной и бедренной), отмечается удушье, цианоз и бледность кожных покровов и слизистой оболочки. Возникает угроза остановки сердца.
Клинические симптомы, которые указывают на возможную остановку сердца:
— АД ниже 60 мм рт. ст. или вообще не определяется.
— Снижение частоты пульса до 30-40 в/минуту или тахикардия больше 150 в минуту, что часто сопровождается экстрасистолами.
Агональное состояние — больной в обморочном состоянии, АД отсутствует, пульс тяжело пропальпировать даже на сонной артерии. Наступает остановка сердца.
— Не прощупывается пульс на больших артериях (сонной и бедренной), отмечается отсутствие показаний на ЭКГ.
— Наступает остановка дыхания — через 30-60 с после остановки сердца.
— Расширяются зрачки и отсутствует реакция их на свет.
— Наступает клиническая смерть.
Источник