Отек квинке на анестетики
Аллергическая реакция на введение анестетика
Кононенко Ю.Г., Н.М. Рожко, Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. М., 2002. С. 268 — 272
Аллергические состояния протекают по типу реакций между чужеродным для организма антигеном (аллергеном) и антителом, которое образовалось при первом попадании в организм данного антигена.
Чаще всего аллергические состояния протекают по типу анафилактических реакций, когда комплекс антиген-антитело высвобождает из клеток биологически активные вещества, расположенные в соединительной ткани всех органов, при этом возникают анафилактический шок, бронхиальная астма, вазомотор-ный ринит, отек Квинке и т.п.
Аллергическая реакция на местные анестетики (вернее, на раствор анестетика) развивается сравнительно часто, что обусловлено большим количеством факторов обезболивающего раствора: анестетики (новокаин, лидокаин), консерванты (парабены), антиоксиданты (дисульфит натрия) и т.п.
Клинически в аллергических реакциях выделяют 4 степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая (в том числе — молниеносная форма анафилактического шока). При аллергической реакции легкой формы возникает зуд и покраснение кожи, субфебрильная температура, которая может держаться несколько дней. Форма аллергии средней тяжести развивается на протяжении часов и несет определенную угрозу для жизни больного.
Отек Квинке — астматическая форма аллергического состояния. Развивается через несколько минут после введения аллергена и начинается с отека верхних дыхательных путей, век, губ, шеи, гортани, при этом возникает кашель, ларингоспазм. Иногда отек развивается медленно, возникает задышка, которая вызывает асфиксию.
Неотложная помощь (легкая и средняя форма): 1) придать больному горизонтальное положение; 2) инфильтрировать место инъекции обезболивающего раствора 0,5 мл 0,1% раствора адреналина; 3) ввести подкожно 1 % раствор димедрола 2 мл или 2% раствор супрастина 2мл; 4) внутривенно ввести 2,4% раствор эуфиллина 10 мл; 5) при тяжелой форме — внутривенное введение кортикостероидов — гидрокортизона 150-300 мг или преднизолона 50-100 мг, при невозможности внутривенного введения кортикостероиды вводят внутримышечно; 6) при нарастании асфиксии показана трахеотомия.
Примечание: у пациентов с сердечно-сосудистой патологией не рекомендуется обкалывать место введения раствора анестетика 0,1% раствора адреналина 0,5 мл. У таких пациентов мы наблюдали положительные результаты при применении корти-костероидов, которые снимали отек Квинке без рискованного введения адреналина.
При тяжелых аллергических состояниях возникает анафи-лактический шок.
Анафилактический шок — общая аллергическая реакция немедленного типа. Появляется через несколько минут после инъекции раствора анестетика, иногда возникает сразу после введения аллергена (молниеносная форма). Может развиваться даже от небольших (минимальных) доз препарата. Описаны случаи, когда анафилактический шок возникал сразу же при первом введении лекарств, что можно объяснить наследственностью, сенсибилизацией организма при вдыхании лекарств в виде пара т.п.
После введения аллергена (раствора анестетика) появляется чувство покалывания, зуд кожи лица, конечностей, чувство страха, резкая слабость, сжатие в груди, боль за грудиной и в области сердца, головная боль и боль в животе. При отсутствии неотложной помощи указанные симптомы прогрессируют, и у больных развивается анафилактический шок, при котором часто возника-ют ларингоспазм и бронхоспазм, которые сопровождаются отеком в области верхних дыхательных путей, острая недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, потом наступает обморок, судороги и т.п. Смертность от таких осложнений составляет 20-70% и зависит от возраста больного, характера и объема поражений и от своевременности и адекватности лечения. Смерть наступает от острой сердечной недостаточности, острой гипоксии или асфиксии, отека головного мозга.
Известно 5 клинических форм анафилактического шока: кардиогенная — возникает боль за грудиной, приступы стенокардии; кишечная — характеризуется различной болью в животе, усиленной перистальтикой; церебральная — сопровождается резкой головной болью, тоническими и клоническими корчами, обмороком; астматическая — характеризуется асфиксией, клиникой бронхиальной астмы; кожная — сопровождается пятнами гиперемии на коже или папулоподобными высыпаниями на кожных покровах и слизистой оболочке.
В целом отмечается резкая бледность лица, лоб покрыт холодным потом, пульс нитевидный, артериальное давление снижено, слизистые оболочки сннюшны, зрачки расширенные. Из указанных выше симптомов некоторые занимают доминирующее положение в зависимости от формы анафилактического шока.
Лечение. 1. При возникновении легкой аллергической реакции можно ограничиться введением антигистаминных препаратов; внутримышечно вводят 2,5% раствор пипольфена 2 мл, или 2% раствор супрастина 2 мл, или 1% раствор димедрола 2 мл. Этого иногда бывает достаточно для нормализации состояния больного.
2. При возникновении аллергической реакции средней тяжести внутримышечно вводят антигистаминные препараты, при потребности проводят симптоматическую терапию (назначают сердечно-сосудистые средства или другие в зависимости от состояния больного).
При значительном ухудшении состояния больного применяют наиболее радикальный метод лечения — внутримышечное или внутривенное введение глюкокортикоидов, которые сразу улучшают состояние больного.
3. При анафилактическом шоке:
а) в первую очередь нужно изолировать больного от аллергена. Для этого необходимо немедленно ввести 0,1% раствор адреналина гидрохлорида 0,5 мл в место введения обезболивающего раствора;
б) если больной находится в состоянии асфиксии, постоянно обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей. Для этого можно повернуть голову больного набок, роторасширителем открыть рот, языкодержателем захватить язык и вытянуть его кпереди. При рвоте — очистить полость рта от рвотных масс и следить за проходимостью верхних дыхательных путей, при остановке дыхания — начать искусственное дыхание по методу рот в рот или с помощью портативного дыхательного аппарата.
В связи с тем что не во всех стоматологических кабинетах есть возможность оказать соответствующую помощь в полном объеме, пациентов, у которых могут возникнуть аллергические состояния при введении анестетика, нужно направлять в стоматологические поликлиники, где есть соответствующее оборудование, а врач-анестезиолог может оказать квалифицированную помощь;
в) внутримышечно или внутривенно вводят 90-150 мг раствора преднизолона или 100-300 мг гидрокортизона (конечно лучше ввести внутривенно, но если тяжело или невозможно попасть в вену (при спавшихся венах), то, чтобы не терять время, глюкокортикоид вводят в мышцу;
г) внутривенно вводят 5% раствор глюкозы 500 мл или изотонический раствор натрия хлорида вместе с 2,5% раствором пипольфена 2 мл, 0,1% раствором адреналина гидрохлорида 0,5 мл, при явлениях бронхоспазма вводят 2,4% раствор эуфиллина 10 мл, при сердечной недостаточности применяют диуретики и сердечные гликозиды — 2-4 мл раствора лазикса, 0,06% ра-створ коргликона 0,5-1 мл. Для ликвидации сопутствующих анафилактический шок болевого синдрома и судорог вводят анальгетики и нейролептики. Все эти мероприятия проводят на фоне ингаляции увлажненным кислородом, постоянно следят за проходимостью верхних дыхательных путей.
При отсутствии клинического эффекта указанные выше препараты вводят повторно.
4. При молниеносной форме анафилактического шока внутривенно и внутрисердечно вводят комплекс препаратов, в частности, адреналин, атропин, глюкокортикоиды в больших дозах. Проводят весь комплекс реанимационных мероприятий, включая непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (молниеносная форма анафилактического шока длится в среднем 10 мин) — потом могут настать терминальные состояния, часто заканчивающиеся летально.
Терминальные состояния характеризуются катастрофическим снижением артериального давления, глубоким нарушением газообмена — это период перед наступлением биологической смерти.
Терминальные состояния протекают в такой последовательности: предагоная, агония, клиническая смерть.
Предагональное состояние: общая заторможенность, артериальное давление не определяется, пульс пальпируется только на больших артериях (сонной и бедренной), отмечается удушье, цианоз и бледность кожных покровов и слизистой оболочки. Возникает угроза остановки сердца.
Клинические симптомы, которые указывают на возможную остановку сердца:
— АД ниже 60 мм рт. ст. или вообще не определяется.
— Снижение частоты пульса до 30-40 в/минуту или тахикардия больше 150 в минуту, что часто сопровождается экстрасистолами.
Агональное состояние — больной в обморочном состоянии, АД отсутствует, пульс тяжело пропальпировать даже на сонной артерии. Наступает остановка сердца.
— Не прощупывается пульс на больших артериях (сонной и бедренной), отмечается отсутствие показаний на ЭКГ.
— Наступает остановка дыхания — через 30-60 с после остановки сердца.
— Расширяются зрачки и отсутствует реакция их на свет.
— Наступает клиническая смерть.
Источник
Аллергическая реакция может проявиться в виде легкой сыпи или иметь более тяжелые последствия, которые угрожают жизни человека. Если аллергия проявляется в виде локального болезненного отека, ее называют гигантской крапивницей, или отеком Квинке. Это состояние требует срочной медицинской помощи, которую необходимо оказать еще до приезда врача.
Что такое отек Квинке
Немецкий врач Генрих Иренеус Квинке (Heinrich Irenaeus Quincke) впервые дал полное описание заболевания и предположил причины его возникновения в 1882 году, за что ангиоотек назвали в его честь.
Отек Квинке, или ангионевротический отек – это острая воспалительная реакция организма, которая возникает локально в коже и подкожной клетчатке. По механизму появления схожа с крапивницей, отличие только в более глубоком поражении тканей.
Аллергические реакции – это один из вариантов ответа иммунной системы на чужеродные белки. В них принимают участие тучные клетки – один из типов лейкоцитов, которые способны соединяться с белками-иммуноглобулинами Ig E. Это приводит к каскадному выбросу биологически активных веществ – медиаторов воспаления. К ним относятся гистамин, простагландины, брадикинин и многие другие. Эти вещества увеличивают проницаемость сосудов, снижают их тонус, изменяют водно-солевой баланс.
Особенность тучных клеток в том, что они не находятся постоянно в крови, как остальные лейкоциты, а локализуются в тканях:
- в коже;
- подкожной клетчатке;
- на слизистых оболочках;
- в оболочках внутренних органов.
Поэтому отек Квинке имеет специфические проявления и наблюдается только на коже и в местах с наиболее выраженной клетчаткой.
Усиление проницаемости сосудов, которую вызывают эти вещества, приводит к выходу из сосудов жидкой части крови. Она пропитывает локальную область, что внешне проявляется распуханием мягких тканей. Потери жидкости могут быть значительными, в сосудистом русле уменьшается объем крови. От этого страдает работа сердца, появляются нарушения ритма. У взрослых с предрасположенностью к сердечным патологиям могут быть смертельные последствия.
Симптомы отека Квинке
Воспаление Квинке возникает стремительно. Это ответ на прямой контакт с аллергеном, который развивается через 15-30 минут после попадания чужеродных веществ в организм. Отечность распространяется на части тела, которые содержат большое количество клетчатки. Чаще всего это:
- веки;
- губы;
- гортань;
- мягкое небо;
- мочеполовые органы.
Отечность кожи не сопровождается изменением ее цвета, часто она остается бледно-розовой. Но иногда аллергия сопровождается признаками крапивницы. В этом состоянии кожные покровы начинают зудеть, краснеют.
Для классического ангиоотека, который сопровождается нарушением распределения жидкости, характерны неровные контуры. Наощупь ткани плотные, при надавливании на них не проявляется ямка. В отличие от крапивницы, верхние слои кожи не вовлекаются в процесс. Поэтому зуд не характерен для этого заболевания.
Симптомы отека Квинке зависят от его локализации. Если в аллергическую реакцию вовлечена слизистая оболочка рта, горло и гортань, то появляется осиплость голоса. При отсутствии медицинской помощи патологические признаки утяжеляются, сначала затрудняется глотание, а затем и дыхание. Позже отекают бронхи, появляются признаки асфиксии, или удушья.
Иногда аллергический отек становится первым симптомом тяжелого анафилактического шока. Это опасное для жизни состояние развивается стремительно как острая реакция на аллерген. Для нее характерно нарушение дыхания из-за спазма бронхов, зуд по всему телу, высыпания на коже по типу крапивницы. Признаком ухудшения состояния является схваткообразная боль в животе, тошнота и рвота, понос. У взрослого быстро падает артериальное давление, проявляется нарушение сердечного ритма. Быстро появляются признаки сердечной недостаточности, появляются судороги, человек впадает в кому или наступает смерть.
Аллергическое воспаление часто поражает только пищеварительный тракт. Признаки патологии в этом случае будут имитировать хирургические патологии брюшной полости. Появляется острая боль в животе, внезапное нарушение пищеварения, понос или рвота. Иногда в кале появляются примеси крови, слизь, поэтому заболевание не выглядит как аллергия.
В некоторых случаях отек Квинке появляется на тыльной стороне кистей рук. Они выглядят опухшими, при касании плотные.
Возникновение ангиоотеков на лице опасно для жизни. Неравномерное распределение жидкости может привести к ее пропитыванию мозговых оболочек. В этом случае появляются менингеальные симптомы:
- напряжение затылочных мышц;
- резкая головная боль;
- тошнота и рвота, которая не приносит облегчения;
- судороги;
- потеря сознания.
Отек Квинке может развиваться на половых органах. У женщин поражаются половые губы, у мужчин отечность распространяется на мошонку. Зуд при этом обычно отсутствует. Для профилактики этого состояния иногда требуется отказаться от латексных презервативов.
Первая помощь при отеке Квинке
Чтобы снизить вероятность тяжелых осложнений, до приезда скорой помощи нужно самостоятельно оказать первую помощь. Если известно, что причиной воспалительной реакции стал какой-то аллерген, необходимо постараться устранить его. Это возможно, если произошел контакт с кожей.
Если проявление болезни началось после укуса насекомого, животного, необходимо на это место наложить давящую повязку. Она уменьшит приток и отток крови, что позволит снизить всасывание опасного вещества в кровь. Аналогично поступают, если аллергия развивается после внутримышечной инъекции. Врачи советуют на место укола положить холод, чтобы вызвать спазм сосудов и не дать всосаться лекарству.
Если реакция развилась после контакта с неизвестным растением, насекомым, после принятого лекарственного препарата, можно сделать его фото. Это поможет врачу установить причину патологии.
При затрудненном дыхании из-за отека горла, необходимо расстегнуть одежду, чтобы не ограничивать дыхательные движения легких. В помещении нужно открыть окна, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.
Ребенок, у которого появилась аллергия в виде отека Квинке, обычно находится в возбужденном состоянии, испуган. Чтобы воспаление и отек гортани не начал развиваться стремительно из-за плача и крика, нужно постараться его успокоить. У маленького ребенка опасность представляет ларингоспазм, который еще больше ухудшает дыхание и очень опасен в возрасте до года.
Самостоятельно принимать лекарственные препараты от аллергии нельзя по нескольким причинам. Всасывание таблеток из пищеварительного тракта может замедлиться из-за воспалительного отека слизистой оболочки желудка и кишечника. Поэтому оно окажется неэффективным. А врач скорой помощи должен подобрать дозу препарата для лечения аллергии с учетом уже использованного лекарства.
Если причина аллергической реакции – пища или другие вещества, принятые внутрь, можно замедлить их всасывание из желудка и кишечника при помощи сорбентов. Ребенку можно растворить пакетик Смекты, порошок Полисорба, а взрослому выпить несколько таблеток активированного угля. При затрудненном глотании и спазме гортани лучше тоже использовать растворимые порошки.
При некоторых формах отека Квинке распознать симптомы заболевания тяжело, оно развивается медленно в течение нескольких часов или дней. В этом случае локальная отечность – это повод как можно раньше обратиться к врачу.
Причины возникновения
Чтобы эффективно лечить отек Квинке и предупредить его повторение, необходимо обнаружить причину патологии. У ребенка острая аллергическая реакция чаще всего возникает на определенный продукт. Это может быть яичный белок, орехи, шоколад, рыба, мед, цитрусовые. Иногда заболевание возникает не на сам продукт, а на содержащиеся в нем дополнительные вещества. Например, при аллергии на курицу могут быть виноваты антибиотики, которыми ее лечили на птицефабрике. Пища, которая содержит большое количество искусственных ароматизаторов, красителей и других химических добавок, чаще вызывает воспалительный ответ.
Отек Квинке, как и другие аллергические реакции, проявляется при повторном контакте с аллергеном. Поэтому в первый раз употребление в пищу определенных продуктов из группы риска не приведет к появлению симптомов.
Другими причинами отека Квинке могут быть:
- лекарственные препараты – антибиотики, сыворотки, содержащие животные белки;
- гормональные препараты;
- средства для местной анестезии – Лидокаин, Ультракаин;
- препараты крови – иммуномодуляторы, интерфероны;
- животные яды, их слюна или частички шерсти, чешуя насекомых;
- косметические средства.
Воспаление может проявиться на латекс, который используется для медицинских перчаток, презервативов, внутривенных катетеров.
Ангионевротический отек вызывают некоторые биологически активные добавки, средства народной медицины, которые содержат растительные аллергены, продукты пчеловодства, яды насекомых. Для людей, у которых была аллергическая реакция на мед, опасно использовать и другие компоненты, полученные от пчел.
Особенность отека Квинке, связанного с аллергической реакцией в том, что он не зависит от дозы поступившего аллергена.
Среди причин ангиоотека – неаллергические реакции. Существует наследственное заболевание, которое связано с недостатком белков системы комплемента. В норме они участвуют в иммунных реакциях. Если в организме дефицит или имеется дефект синтеза ингибина С1, сдерживающего воспалительный ответ, то периодические появляются признаки патологии, которая выглядит как отек Квинке. Но отличие в скорости развития заболевания, часто на это уходит несколько дней и невозможно установить связь с определенным аллергеном.
Если причина патологии – наследственность, симптомы заболевания проявляются сглаженно, никогда не присоединяется крапивница, нет кожного зуда и бронхоспазма. Но риск тяжелого отека горла, который приводит к смерти, сохраняется. Кожа и подкожная клетчатка способна самостоятельно вернуться к исходному состоянию через 2-3 дня после появления первых признаков болезни. Это связано с постепенным истощением белков системы комплемента.
У людей старшего возраста причиной отека Квинке в 30% случаев являются препараты из группы ингибиторов АПФ. Их назначают для лечения сердечной недостаточности, гипертонии и других сердечно-сосудистых патологий. Побочны эффект ингибиторов АПФ – повышение уровня брадикинина, который является одним из медиаторов воспаления. Это происходит с разной скоростью, иногда через несколько месяцев после начала терапии, а иногда через много лет.
Классификация
Отек Квинке у 80% пациентов связан с аллергической реакцией на чужеродные вещества. Но в практике врачей встречаются и другие формы этого заболевания. В зависимости от продолжительности симптомов выделяют два типа:
- острый ангионевротический отек – возникает быстро после контакта с аллергеном, после лечения исчезает и не повторяется, если соблюдать рекомендации врача;
- хронический отек Квинке – признаки патологии периодически повторяются на протяжении 6 месяцев или сохраняются долгое время.
Отдельно выделяют идиопатический ангионевротический отек. Он появляется внезапно, определить связь с аллергеном лабораторным путем невозможно. Такой тип заболевания имеет хроническое течение и часто рецидивирует.
Отек Квинке бывает наследственный и приобретенный. В первом случае это хроническое заболевание, развитие которого тяжело предугадать. Оно может проявиться уже в раннем возрасте. Симптомы часто усиливаются в стрессовых ситуациях. Исследования показывают, что это провоцирующими факторами могут выступать:
- острая боль;
- употребление определенной пищи;
- переохлаждение;
- вирусные инфекции;
- беременность.
Иногда в качестве провоцирующего фактора выступают небольшие травмы в ротовой полости при лечении зубов, пирсинге языка.
Приобретенный отек Квинке развивается при состояниях, которые приводят к нехватке белка-ингибина С1. Этот процесс активируется у пациентов, которые лечатся препаратами из группы ингибиторов АПФ. Подавление белка происходит при неопластических заболеваниях – В-клеточной лимфоме, патологии иммунных комплексов. При аутоиммунном заболевании патологии иммунных комплексов к ингибину белка С1 вырабатываются антитела, которые блокируют его функции. Похожий процесс наблюдается при аутоиммунных заболеваниях – системной красной волчанке, дерматомиозите.
Приобретенный отек Квинке проявляется в пожилом возрасте, когда у человека большое количество сопутствующих патологий.
Лечение и профилактика
Для лечения отека Квинке необходимо вызвать скорую помощь. Врач купирует выраженные симптомы, но при тяжелом состоянии, развитии бронхоспазма, подозрении на отек мозга или внутренних органов необходимо лечение в соответствующих отделениях больницы.
Если удалось по внешним симптомам распознать ангионевротический отек, его лечат антигистаминными препаратами. Наиболее эффективны Димедрол, Супрастин, Тавегил. Чтобы быстро купировать аллергическую реакцию, лекарства вводят внутримышечно.
Детям с тяжелым течение м генерализованной крапивницы или острым отеком Квинке для предупреждения стеноза гортани и других тяжелых осложнений противоаллергические средства разводят в изотоническом растворе по специальной схеме и вводят внутривенно.
При недостаточной эффективности лечения, используют гормоны. Глюкокортикоиды быстро тормозят иммунную реакцию и могут применяться у пациентов любого возраста. В критической ситуации для спасения жизни врач применят раствор адреналина.
Если у пациента не исчезает стеноз гортани, он продолжает задыхаться, чтобы этого не произошло, бригада скорой помощи экстренно проводит интубацию трахеи и доставляет пациента в больницу.
Лечить острый отек Квинке необходимо и после купирования симптомов. Врач назначит противоаллергические препараты в таблетках, которые необходимо принимать самостоятельно, специальную гипоаллергенную диету. Она исключает употребление продуктов, которые потенциально способны вызвать аллергию.
После нормализации состояния необходимо определить, что стало причиной патологии. Для этого ведут пищевой дневник. Его заполняют ежедневно через несколько часов после еды. На период изучения питания еда должна быть однообразной. В рацион раз в несколько дней вводят продукт, который предположительно мог вызвать аллергию. Если через 1-2 часа состояние не изменилось, считают, что это не причина патологии. Этот процесс повторяют, пока не изучат все опасные продукты.
Для выявления аллергии на различные вещества существуют специальные аллергопробы. Их проводят в период после стихания всех симптомов. Они помогают точно определить тип вещества, которое вызвало ангиоотек.
Профилактика отека Квинке заключается в полном исключении контактов с веществами, вызывающими развитие аллергии. Если причиной стал лекарственный препарат, средство для анестезии, необходимо запомнить его название. Иначе последующее лечение зубов или несложная операция на мягких тканях может закончиться плачевно.
Если узнать причину ангиоотека не удалось, а симптомы периодически повторяются, для профилактики необходимо всегда носить при себе антигистаминные препараты.
Ковалева Надежда Владимировна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Источник