Отек культи в протезе

Отёк культи

Между циркулирующей кровью и жидкостью вне круга кровообращения, т.е. между клетками, существует чрезвычайно хрупкое равновесие. Если клетка не получает достаточно жидкости, то она высыхает и погибает, как растение, которое плохо поливают. Определенные растения, правда, могут погибнуть и от избытка воды. В принципе немногим иначе обстоит дело с клетками тканей в культе.

Если они окружены значительным количеством жидкости, то жизненно важный обмен кислорода, солей и белка нарушается. Культя отекает; таким образом, происходит скопление серозной жидкости в тканях, что изменяет размеры культи, и полный контакт с гильзой протеза вскоре оказывается невозможным. Точно так же, как при ношении тесной обуви, могут возникнуть участки давления.

Классическим экзаменационным вопросом для студентов-медиков является вопрос о причинах отека. Если речь идет о культе, то, помимо типичных причин, существует и целый ряд других.

Все причины можно разделить на 3 представленные ниже группы.
1. Общие.
2. Местные.
3. Внешние.
1. Общие причины.
Они относятся к нарушениям кровообращения и обмена веществ: это сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения белкового и электролитного баланса, расстройства функции почек. Простой осмотр здоровой ноги даст первые сведения в этом плане Выяснение причин и лечение относятся к терапии.

2. Местные причины.
Ограничены чаще всего определенной частью культи. Воспалительный отек возникает из-за усиления местного кровотока. Этот защитный механизм природы срабатывает тогда, когда, упрощенно говоря, необходимо устранить нарушение. Так, заживление раны автоматически связано с появлением отека. В культе, где должны быть пересечены мышцы, например на бедре, заживление раны потребует значительно больше времени, чем кажется. Отек при заживлении раны удерживается в определенных границах. Если эти границы перейдены, следует искать одну или несколько других причин. Местный отек возникает также вокруг инородных тел, которые природа старается инкапсулировать соединительной тканью, изолировать и отторгнуть.

К таким инородным телам относится и шовный материал, например нерассасывающиеся наружные швы и нежизнеспособная ткань самого организма, остающаяся после перегревания при работе пилы, ожогов при коагуляции, прекращения кровоснабжения из-за туго затянутых швов или вследствие давления на ткани изнутри (сильное натяжение, напряженная гематома, скопления гноя) или извне (повязка, гильза протеза).

Причиной местного отека может быть также поверхностная или глубокая раневая инфекция. Наконец, отеком сопровождаются, как правило, кожные заболевания.
Еще одной важной причиной местного отека могут быть препятствия оттоку крови или лимфы. В отличие от притока крови по артериям отток происходит пассивно. Косвенно ему способствует сокращение мышц. В ампутационной культе даже с миопластическим покрытием сокращение этих мышц не такое активное. Варикозное расширение вен, посттромботический статус, послеоперационные рубцы в подколенной ямке и паховой области, фиброз после облучения — возможные препятствия оттоку. Наконец, имеет значение и положение культи. Без наружной компрессии низкое расположение культи способствует образованию отека, сильнее выраженного на ее конце.

3. Внешние причины.
Точно так же, как рубцы и облитерированные вены в подколенной ямке и паховой области изнутри, так и давление снаружи в состоянии создать препятствие оттоку. В принципе безразлично, в чем причина этого давления — в бандаже, повязке или гильзе протеза. Уже даже легкая, едва заметная странгуляция может через недели и месяцы привести к отеку культи. На этом основании мы всегда обдумываем, как создать давление на культю таким образом, чтобы оно уменьшалось с дистальных отделов к проксимальному Такая мера не только препятствует возникновению хронического отека, но и эффективно улучшает предпосылки к беспрепятственному оттоку венозной крови и лимфы.

Подкожная жировая клетчатка значительно больше подвержена опасности образования отека. Ввиду того, что она расположена непосредственно под кожей, диагноз достаточно прост. Если при умеренном нажиме на кожу в течение нескольких секунд образуется вмятина (ямка), это свидетельствует об отеке, который можно прослеживать при соответственно более длительном давлении. Не сложнее и диагностика хронического отека. Здесь подкожную жировую клетчатку не удается вдавить пальцами, так как ткани затвердели. Кожа обретает коричневую окраску вплоть до темно-синей. Такое окрашивание обусловлено продуктами разложения крови, так называемым гемосидерином. Часто возникают даже надрывы кожи, обычно в области рубца. Оперативное удаление язвы и скоплений гемосидерина определенно приводит к рецидиву, если не устранить основную причину. Она связана практически всегда с гильзой протеза, которая в проксимальном отделе оказывает большее давление, чем в дистальном.

Чтобы сохранить работоспособность культи и предотвратить ее отек, необходимо уделять внимание гигиеническим мероприятиям как для культи, так и для протеза. Пациент должен учиться этому с самого начала.

Для инвалида уход за культей должен быть такой же привычной процедурой, как чистка зубов. Кожа культи целый день находится в гильзе протеза без доступа воздуха и без возможности поту испариться или стечь. Неудивительно поэтому, что кожа культи сильно подвержена инфекционным осложнениям и аллергическим реакциям и, кроме того, у нее может появиться дурной запах.

Инвалид должен заботиться о том, чтобы ежедневно мыть культю теплой водой и неедким мылом. Более того, нельзя забывать о стопе здоровой ноги!
Рекомендуется применять мягкое дезинфицирующее средство, которое используется в больничной гигиене для мытья рук. Много воды и мало мыла лучше, чем наоборот. Необходимо много мыльной пены, которой следует при помощи салфетки нежно массировать расположенные сзади складки кожи. Остатки мыла необходимо смыть большим количеством воды. В заключение кожу следует хорошо высушить.

Мыть культю лучше всего вечером перед сном, чтобы кожа могла за ночь высохнуть. Мытье и ванны утром не рекомендуются, так как влажная кожа разбухает и легче натирается, культю трудно вставить в гильзу.

После мытья кожу можно обработать каким-либо мягким средством. Места прежних ран, рубцы и трансплантаты кожи необходимо обтирать легкими кремами на основе ланолина и глицерина. Вазелин для этого подходит меньше.

Культю следует предохранять от прямого солнечного облучения. От загара лучше отказаться. Особую осторожность необходимо соблюдать пациентам со светло-рыжими волосами.
Внутренняя поверхность протеза также требует ежедневного ухода и мытья теплой водой с мылом. В заключение гильзу необходимо высушить. На это нужно несколько часов. Для такой процедуры также лучше подходят вечерние часы.

Мягкие гильзы из пенополиэтилена теоретически можно мыть даже в стиральной машине при температуре 30 °С. Проблемы возникают не столько с пе-нополиэтиленом, сколько с клеем.
С другой стороны, гильзы из кожи не переносят ничего, кроме влажного протирания. Именно из-за этого, несмотря на хорошие свойства кожи, мы должны по возможности отказываться от этого традиционного материала, если речь идет о внутренней поверхности гильзы протеза.
Если инвалид носит один или несколько чулок на культе, их необходимо ежедневно менять и стирать до того, как высохнет пот. Шар для чулок облегчает сушку чулка и способствует сохранению его первоначальной формы.

Бинты для культи необходимо стирать в теплой воде с мылом. Если они содержат резиновые нити, их нельзя подвергать солнечному облучению или сильно нагревать. Эластичные бинты нельзя подвешивать, их необходимо уложить для просушки на плоскую поверхность.

Общие кожные заболевания культи.
Определенные кожные заболевания особенно часто поражают кожу культи.
К ним относятся обыкновенные угри, себорейный дерматит, фолликулит, экзема, псориаз и красный плоский лишай. Если лечение проводит дерматолог, то необходимо постоянно проверять, не способствуют ли недостаточно хорошо подобранная гильза и неудовлетворительная гигиена распространению заболевания на кожу культи.

Грибковые поражения культи.
Грибковое заболевание кожи культи часто трудно санировать, потому что влажность, мацерация, втянутые складки и плохой местный кровоток представляют отличную питательную почву для грибковой флоры. Для страдающих диабетом неблагоприятное действие оказывает, кроме того, и обмен веществ. Особая опасность имеется для переднего отдела стопы, прежде всего для межпальцевых складок. Наряду с местным лечением с гигиеническими мероприятиями, мазями-фунгистатиками, пудрами или старой доброй ванной для стоп с раствором перманганата калия необходимо уделять внимание материалу и пригоночным формам чулка и обуви.

Фолликулит и фурункулез.
Фолликулит представляет собой поверхностное бактериальное воспаление волосяного фолликула, вызванное стафи-
лококком.

Фурункулез, напротив, — это более распространенное, глубокое и болезненное поражение.

Фолликулит всегда начинается с появления многочисленных маленьких зудящих пустул, а фурункул возникает в глубине, сопровождается отеком, болезненностью и покраснением в центре, из которого гной и некротические ткани выходят наружу.

Фолликулит обычно не опасен. Он развивается чаще летом, когда тепло, влажность и пот мацерируют кожу и способствуют внедрению бактерий. Причиной часто является недостаточное соблюдение гигиены культи и гильзы протеза.

К фурункулезу следует относиться более серьезно. Он может развиться в карбункул и флегмону или даже стать очагом для лимфангиита и сепсиса. Поэтому следует применять антибиотики после пробы на устойчивость к ним микрофлоры. Лечение требует терпения. Поспешное иссечение нарыва не приводит к цели, но оставляет на культе недопустимый рубец. Покой, возвышенное положение, охлаждающие и «вытягивающие» мази по старым народным рецептам здесь вполне уместны.

Потоотделение у ампутантов
Для многих инвалидов чрезмерное выделение пота представляет большую проблему. Влажная кожа набухает и легко повреждается. На дне гильзы протеза пот может скапливаться, и ее несколько раз в день нужно опорожнять. Это усугубляется неприятным запахом.

С первого взгляда нелогично, что кожа в гильзе протеза сильнее потеет. Здесь действительно имеются препятствия для испарения и теплообмена из-за механической нагрузки. Ситуация, однако, не столь проста.

Испарение жидкости через кожу — важный естественный механизм регуляции. Для этого необходима определенная открытая поверхность. Кожа нижней конечности составляет примерно 2/9 поверхности всего тела. Если эта часть утрачивается, то остающаяся поверхность должна принять на себя ее функцию. Поэтому инвалиды больше склонны к потению. Кроме того, ходьба на протезе требует больших энергетических затрат.

Чрезмерное потение может, однако, быть проявлением нарушения обмена веществ, например гиперфункции щитовидной железы.

Опыт свидетельствует, что форма и материал гильзы протеза оказывают решающее влияние на потение. Парадоксально, но мнение, что сильно потеющая культя должна по возможности иметь больший контакт с воздухом, неверно. Если перфорировать мягкую стенку гильзы, а конец культи освободить от контакта с дном гильзы, то часто получают противоположный эффект. Если же форма гильзы обеспечивает давление, уменьшающееся снизу вверх, и максимально возможную нагрузку тканей на конце культи, то потоотделение вскоре уменьшается до обычного. Это наблюдается даже у пациентов, проживающих в теплом климате.

Чрезмерное потоотделение является скорее сигналом технику-ортопеду о неблагополучном состоянии кожи культи. Наряду с формой гильзы культи необходимо также обращать внимание на теплопроводность. Тонкий слой гильзы из листьевой смолы и пластмассы часто вызывает чувство похолодания культи. Необходимо обращать внимание также на различные свойства чулок для культей.

Если ничего не помогает, то на дне гильзы можно встроить нишу, в которой поместить мешочек с кизельгуром. Этот силикат используется также в упаковках для шипучих таблеток, чтобы сохранить их сухими. Эти мешочки по потребности можно высушить, и они снова будут впитывать влагу. Для культей голени целесообразно укладывать на дно гильзы протеза клубок ветоши для поглощения жидкости.

Рекомендуется применять медикаменты против чрезмерного потения, как общего, так и местного действия. Обычно речь идет о препаратах атропина, а для местного применения — о жидкостях и мазях на основе хлорида алюминия.

Узлообразование по краю прилегания протеза.
Появление множественных маленьких кожных кист по краю пролегания протеза, часто на фоне коричневой пигментации кожи, также является следствием чрезмерной хронической нагрузки из-за насосных движений края протеза или внезапного прекращения наружной компрессии.

Узелки могут увеличиваться в размере и прорываться. При этом выделяется мутная жидкость. Несколько узелков могут сливаться друг с другом и образовывать целые полости. Речь идет не об обычном фурункуле. Инфекции как минимум сначала здесь нет. Эти кисты можно лечить консервативно (дерматолог) и/или хирургическим путем.

Но основная проблема этим не решается, а, наоборот, ее решение усложняется, особенно если хирург считает необходимым произвести крестообразный разрез, как при фурункуле. Чтобы иссечь уже атрофичную и хронически раздраженную кожу, разрез должен проходить вне гильзы, восходить проксимально и иметь Z-образную форму для сохранения эластичности кожи даже при продольном направлении рубца.

Чтобы избежать рецидивов, следует сначала позаботиться об улучшении укладки культи в протезе. В упорных случаях прокладка свежей пленки между гильзой и кожей представляет собой простое, правда, несколько неуклюжее решение проблемы.
Иногда культю целиком обертывают в эту пленку.

Аллергический контактный дерматит.
Контактный дерматит является следствием соприкосновения кожи с химическими продуктами, которые либо непосредственно раздражают кожу, либо вызывают опосредованную аллергическую реакцию. Последняя возникает, если аллерген в достаточном количестве и длительное время воздействует на кожу.

В культе, кроме того, для кожи создаются очень неблагоприятные условия, связанные с длительным пребыванием в замкнутом пространстве гильзы культи. Спектр продуктов, которые могут вызывать аллергическую реакцию, весьма широк. Многие из них нередко в течение длительного времени переносятся без осложнений и только позднее вызывают контактный дерматит. Перечень продуктов включает среди прочего средства ухода за кожей, ткань чулок, материал гильзы.

Несмотря на это, по нашему опыту, диагноз аллергической кожной реакции часто ставят необоснованно. Его постановка допустима тогда, когда так называемая кожная аллергическая проба дала положительный результат. Небольшое количество предположительного аллергена наносят на нормальную кожу и оставляют на ней в течение 24—48 ч. В случае аллергии кожа реагирует местной реакцией в форме покраснения, образования пузырьков или пузырей. Следует помнить о возможности ложноположительной реакции из-за сильной концентрации аллергена.

Для нас на первом плане стоит вопрос, вызвана ли аллергия материалом гильзы протеза. Мы наблюдали случаи аллергии на литьевую смолу, клей и лаки для деревянной гильзы. В состоящей из двух компонентов, литьевой смоле аллергеном всегда называют затвердитель, что часто необоснованно, если оба компонента смешивают строго в соответствии с инструкцией.

Заживление возможно только, если с кожей не будут соприкасаться продукты, которые при кожной пробе проявили себя аллергенами.
Для местного лечения аллергических реакций применяют холодные обертывания, противоаллергические средства, а в тяжелых случаях — кортикостероид-ные кожные мази.
Длительное применение таких мазей приводит, однако, к атрофии кожи, которая на культе нежелательна.

Опухоли
Опухоли кожи культи могут быть доброкачественными и злокачественными. Из доброкачественных опухолей можно назвать гиперкератоз, омозолелость, бородавки и кожные папилломы. Они поддаются консервативному лечению.

По-иному обстоит дело с поверхностной бородавчатой гиперплазией. Ее вызывает не вирус, как у бородавок, а недостаточная местная циркуляция в сочетании с отеком подкожной жировой клетчатки. Лечение заключается исключительно в подгонке протеза.

Многолетнее раздражение кожи может привести к злокачественному перерождению поражений, и поэтому необходима соответствующая своевременная диагностика. Примером могут служить карцинома свиша, злокачественное перерождение кожи у истока хронического свища, как правило, вследствие хронического остеомиелита. Для полноты картины нужно вспомнить о возможности рецидива опухоли на культе. При этом в меньшей степени поражается кожа, чем кости и мышцы.