Отек конечности на коже правого бедра пятна бронзового цвета

Повреждения
черепа и головного мозга

Закрытая или
открытая черепно-мозговая травма с
нарастающим сдавлением головного мозга.

Нарушения сознания,
жизненных функций. Общее состояние
тяжелое. Речевой контакт, как правило
затруднен. Возможны нарушения проходимости
верхних дыхательных путей. Признаки
сдавления головного мозга: брадикардия,
напряжение пульса, анизокория, гемипарез.
Нарушения ритма и частоты дыхания.
Истечение крови и ликвора из черепно-мозговой
раны, из ушей, носа. Возможны судороги,
психомоторное возбуждение. При
травматическом шоке – слабый, частый
пульс, возможна аритмия, снижение АД.

Пострадавшие в
состоянии шока направляются в
противошоковую палату. Мероприятия по
устранению непроходимости дыхательных
путей проводятся в приемно-сортировочном
отделении. При необходимости смены
повязки или производства трахеотомии
пострадавший направляется в перевязочную
(первая очередь).

Седативные,
противосудорожные препараты по показаниям
вводятся в приемно-сортировочном
отделении.

После оказания
соответствующей помощи в противошоковой
палате, перевязочной, приемно-сортировочном
отделении, эвакуация в первую очередь
в лежачем положении.

Челюстно-лицевые
повреждения

Обширные дефекты
мягких тканей лица, отрывы подбородка,
губ, щек и др., множественные открытые
и закрытые переломы костей лицевого
скелета со значительным смещением
фрагментов. Изменение контуров лица.
Нарушение прикуса.

Состояние тяжелое,
часто шок II—III ст. Возможно затруднение
дыхания из-за нарушений проходимости
дыхательных путей. Обильное кровотечение
из раны.

В приемно-сортировочном
отделении вводятся обезболивающие. При
необходимости проводятся мероприятия
по ликвидации нарушений проходимости
верхних дыхательных путей, иммобилизация
стандартной шиной или пращевидной
повязкой. Пострадавшие в состоянии шока
направляются в противошоковую палату.
Пострадавшие с кровотечением или
нуждающиеся в производстве трахеотомии
направляются в перевязочную в первую
очередь.

После оказания
помощи в приемно-сортировочном отделении,
противошоковой палате, в перевязочной
— эвакуация в первую очередь в полусидячем
положении.

Повреждения
органов зрения

Прободное ранение
глазного яблока, контузия, разрушение
глазного яблока. Ранение глазницы с
повреждением костей, обширные разрывы,
отрывы век.

Кровоизлияние под
конъюнктиву, в полость глазного яблока.
Деформация зрачка. Ранение роговицы
или склеры. Снижение тонуса глазного
яблока. Выпадение в рану внутренних
оболочек. Возможно полное разрушение
глазного яблока. Кровотечение из
глазницы.

После оказания
необходимой помощи и приемно-сортировочном
отделении (в том числе введение
обезболивающих, наложение бинокулярной
повязки) – эвакуация в первую очередь
в лежачем положении.

Повреждения
ЛОР-органов

Закрытая травма
или ранение ЛОР-органов с нарушениями
дыхания и кровотечением.

Общее состояние
тяжелое или средней тяжести. Явление
стеноза или обтурации верхних дыхательных
путей. Асфиксия. Цианоз кожных покровов,
слизистых оболочек; участие в дыхании
вспомогательных мышц. Обильное
кровотечение из носа, ушей, глотки или
из сигмовидного синуса.

При кровотечении
или необходимости производства
трахеотомии пострадавшие направляются
в перевязочную в первую очередь. При
шоке направляются в противошоковую
палату. При отсутствии показаний к
направлению в перевязочную или
противошоковую палату, в приемно-сортировочном
отделении вводятся обезболивающие, в
случае необходимости проводится
медикаментозное лечение отека верхних
дыхательных путей.

После оказания
помощи эвакуация в первую очередь в
положении сидя.

Повреждения
груди

Закрытая травма
или ранение груди с множественными
переломами ребер, грудины, повреждением
легких с открытым или напряженным
пневмотораксом, большим гемотораксом.
Ушибы (ранения) сердца.

Общее состояние
тяжелое. Частота дыхания более уд./мин.
Цианоз. Участие в дыхании вспомогательных
мышц. Пульс 100—300 уд./мин. АД не ниже мм
рт. ст. Кровохарканье. Флотирующий
фрагмент грудной клетки. Рана грудной
клетки с подсасыванием воздуха, при
дыхании перкуторно определяется большой
гемоторакс или гемопневмоторакс.

Возможны обширная
подкожная эмфизема, петехиальные
кровоизлияния на кожных покровах груди,
лица, шеи; кровоизлияния под конъюнктиву.

Пострадавшие в
состоянии травматического шока
направляются в противошоковую палату.
При кровотечении из раны, нарастающей
подкожной эмфиземе, при обширной ране
груди с открытым пневмотораксом, не
устраненным наложением обычной повязки,
пострадавшие направляются в перевязочную
или в операционную в первую очередь.
Пострадавшие для производства новокаиновых
блокад направляются в перевязочную.

После оказания
необходимой помощи эвакуация в первую
очередь в полусидячем положении.

Повреждения
живота

Закрытая травма
или ранение живота с явными признаками
повреждения органов брюшной полости,
внутреннего кровотечения или перитонита.

Общее состояние
тяжелое. Бледность кожи и слизистых.
Частый пульс (100 — 130 уд./мин), АД не ниже
60 мм рт. ст. Язык обложенный, сухой.
Болезненность при пальпации живота,
симптомы раздражения брюшины. Притупление
перкуторного звука в отлогих местах
брюшной полости. Возможно выпадение
внутренних органов через рану брюшной
стенки; кровотечение из раны.

При наличии
признаков внутреннего кровотечения
раненые направляются в противошоковую
палату для проведения комплекса
противошоковых мероприятий с целью
подготовки к эвакуации. В приемно-сортировочном
отделении вводятся сердечные,
обезболивающие, при необходимости
производится смена повязки и эвакуация
желудочного содержимого гибким зондом.

Эвакуация в первую
очередь пострадавших в лежачем положении.

Повреждения
конечностей и позвоночника

Отрыв сегмента
конечности. Открытые или закрытые
переломы с повреждением магистрального
кровеносного сосуда. Сдавление одной
или двух конечностей при завалах в
течение 6—7 ч. Повреждение позвоночника
с симптомами нарушения проводимости
спинного мозга, сопровождающееся шоком.
Раны, осложненные анаэробной инфекцией.

Общее состояние
тяжелое. АД не выше мм рт. ст. Кожные
покровы, видимые слизистые бледные. У
некоторых пострадавших наложен
кровоостанавливающий жгут. Признаки
нарушения кровоснабжения конечности
при синдроме длительного сдавления. У
пострадавших с повреждением позвоночника
— явления паралича. При анаэробной
инфекции — резкий отек конечности,
наличие на коже пятен бронзового цвета,
распирающие боли в конечности,
специфический запах из раны. Олигурия
или анурия.

Все пострадавшие
с наложенным жгутом направляются в
перевязочную в первую очередь. Пострадавшие
в состоянии шока, с массивной кровопотерей,
с синдромом длительного сдавления
конечностей направляются в противошоковую
палату. У пострадавших с повреждениями
позвоночника и с переполненным мочевым
пузырем в приемно-сортировочном отделении
производится катетеризация или
надлобковая пункция мочевого пузыря.
При необходимости осуществляемся
исправление или замена наложенных ранее
шин.

Эвакуация в первую
очередь пострадавших в положении лежа.
Пострадавшие с повреждением позвоночника
эвакуируются на щите или жестких
носилках. Пострадавшие с анаэробной
инфекцией эвакуируются отдельно.

Повреждения таза
и тазовых органов

Закрытая травма
или ранение таза с повреждением уретры,
мочевого пузыря, прямой кишки, внутренних
половых органов у женщин. Ранение
наружных половых органов. Закрытая
травма или ранение таза без повреждения
внутренних органов, сопровождающееся
шоком.

Состояние тяжелое.
Часто развивается травматический шок.
При внутрибрюшинном повреждении мочевого
пузыря наличие свободной жидкости в
брюшной полости. При внебрюшинном
повреждении отмечаются истечение мочи
через рану или задержка мочеиспускания,
частые болезненные позывы, гематурия,
признаки мочевой инфильтрации клетчатки
– боли внизу живота, болезненность при
пальцевом ректальном исследовании,
пастозность тканей промежности ,
внутренних поверхностей бедер, над
лобком. При внутрибрюшинных повреждениях
прямой кишки – клиника перитонита.
Кровотечение из ран наружных половых
органов. Кровотечение из влагалища у
женщин.

Пораженные в
состоянии шока направляются в
противошоковую палату. При кровотечении
из ран таза или половых органов пораженные
направляются в перевязочную в первую
очередь. Пораженным. Которые не нуждаются
в направлении в перевязочную или в
противошоковую палату, при задержке
мочеиспускания и переполненном мочевом
пузыре, в приемно-сортировочном отделении
производится катетеризация мочевого
пузыря ( если нет повреждения уретры)
или надлобковая пункция.

Эвакуация в первую
очередь в лежачем положении на щите или
на твердых носилках с валиком под
коленными ямками.

При комбинированном
поражении общее состояние пострадавших
IIсортировочной группы
быстро утяжеляется. АД резко снижается,
шок нарастает, сознание утрачивается
(переход в первую группу); выраженная
первичная реакция на облучение
сопровождается неукротимой рвотой,
резким обезвоживанием.

Основные нарушения
жизненных функций ОДН вследствие
повреждения аппарата внешнего дыхания
при множественных переломах ребер,
развитие гемопневмоторакса. ОДН при
травмах черепа ( без нарушений витальных
функций), сочетающихся с травмами грудной
полости, или костей скелета, или большой
кровопотерей.

Гипотензия со
снижением АД ниже 70 мм. рт. ст. при
повреждениях двух или трех областей,
требующих проведения обширных полостных
оперативных вмешательств (для коррекции
функций поврежденных органов). Возможно
кровотечение, которое нельзя остановить
без оперативных вмешательств.

Остановка сердца
на операционном столе в течение 5-6 мин.

Соседние файлы в папке Мед_кат

Источник

Пигментные пятна, появляющиеся на ногах – неприятный дефект, который очень непросто спрятать в теплое время года. Особенно, это касается женщин, которые лишаются возможности надевать короткие юбки и платья. Прежде чем избавляться от пигментации кожи на ногах, нужно установить причины ее появления, а для этого нужно сходить к специалисту.

Источник: https://vseolady.ru/pigmentaciya-kozhi-na-nogax-prichiny.html

Виды образований

На цвет кожи влияет пигмент, который присутствует в клетках дермы. Непосредственное влияние на этот показатель оказывают различные факторы. В случае с пигментацией речь идет о меланине – именно он придает коже коричневый оттенок. Излишек этого вещества провоцирует образование пятен, которые имеют различные размеры, окрас и локализацию.

Избыток меланина провоцирует образование пятен

Выделяют несколько разновидностей новообразований:

Веснушки. Небольшие коричневатые пятнышки. Обычно их можно видеть на открытых участках тела, на ногах они встречаются редко. Основная причина – воздействие солнечных лучей.

Родинки. Врожденная патология. Такие пятна образуются не сразу, а по мере взросления, могут иметь любой размер и форму.

Лентиго. Гиперпигментация, возникающая на фоне тяжелых патологий под влиянием ультрафиолета. Обычно она локализуется на лице, руках и туловище, но бывает и на ногах.

Хлоазмы. Темные пятна, формирующиеся при усиленной выработке меланина. Они имеют четкую форму, находятся на лице, конечностях, животе, сосках. Часто образования появляются при беременности, а после родов исчезают самостоятельно

Причины недуга

У женщин и мужчин пигментные пятна возникают на ногах по разнообразным причинам. Обычно совершенно не опасны. Например, родинки и веснушки считаются безобидными. У дам появлению пигментации способствуют такие факторы, как:

гормональные изменения при беременности;
ношение синтетической одежды и тесной обуви;
частая депиляция или бритье ног.

Такие пятна обычно проходят самостоятельно либо исчезают после устранения основного раздражителя. Именно поэтому они считаются неопасными. Но иногда пигментация представляет угрозы, так как может перерастать в рак либо сигнализирует о развитии серьезной патологии. Поэтому очень важно установить причины появления проблем. Это могут быть:

наследственный фактор;
нарушения в работе нервной системы – проявляются стопным гипергидрозом, сопровождаемым появлением пятен на стопе и сильной потливостью ног;
гормональные сбои;
плохое кровообращение;
нехватка витаминов;
продолжительный прием определенных медикаментов;
эндокринные нарушения;
аллергические реакции на токсичные вещества;
опухолевые процессы;
сердечнососудистые заболевания;
травмы кожных покровов;
долгое воздействие ультрафиолетовых и других лучей.

Существует целый ряд факторов из-за которых появляются пигментные пятна

Если темное пятно на ноге причиняет боль, сопровождается пожелтением глаз, изменением оттенка мочи и прочими неприятными симптомами, быстро увеличивается и меняет форму, нужно срочно идти к доктору.

Источник: https://vseolady.ru/pigmentaciya-kozhi-na-nogax-prichiny.html

Опасность пятен для мужчин

Представители сильного пола крайне редко обращают внимание на изменившийся цвет кожи ног и не считают его чем-то опасным. Такое отношение приводит к развитию тяжелых последствий. Обычно мужчины не бреют ноги и не пользуются косметическими средствами. Поэтому образование пятен говорит о сбоях в работе организма:

Если пигментация дополняется болями в животе или пояснице, утомляемостью, изменением цвета урины, возможно повреждение почек или печени.
Возникновение пятен на ноге и сильная потливость указывает на стопный гипергидроз. Это нарушение в работе нервной системы, требующее обязательного лечения.
Если другие симптомы отсутствуют, проблема может быть обусловлена ношением тесной одежды, низкой двигательной активностью и другими факторами.

Пигментные пятна на ногах

Важно помнить, что любые изменения оттенка кожи могут быть проявлением патологии. Но если у женщин подобные явления можно объяснить использованием косметики, в отношении мужчин этого сказать нельзя. Обычно гиперпигментация, возникающая на ногах представителей сильного пола, сигнализирует о серьезных нарушениях или влиянии вредных факторов на рабочем месте.

Способы терапии

Прежде чем лечить коричневые пятна, возникающие на ногах у мужчин и женщин, следует определить причину их появления. Если гиперпигментация развивается на фоне патологии, нужно провести соответствующую терапию, а также устранить все раздражающие факторы.

Медикаментозные средства

Консервативная терапия предполагает прием лекарств и нанесение мазей и растворов, обладающих осветляющими свойствами. Такие препараты содержат ингредиенты, которые подавляют выработку меланина и снижают его уровень в коже. Среди самых распространенных средств можно отметить Ахромин, Белоснежка, Биокон. При регулярном применении можно быстро добиться нужного результата. Дополнительно пациенты назначаются витаминные комплексы.

Средство Ахромин зарекомендовало себя как довольно эффективное

Пигментация на бедрах требует комплексного подхода: для ее устранения применяют осветляющий крем и выполняют массаж. Для образований, затрагивающих ступни, выбирают менее агрессивные средства. Предварительно нужно обязательно сходить к доктору. Он даст рекомендации по применению и поможет выбрать наиболее подходящий препарат.

Косметологические процедуры

Существует несколько эффективных методик, позволяющих избавиться от пигментации, появляющейся на ногах:

Криотерапия – замораживание пораженных участков жидким азотом.
Пилинг – отшелушивание поверхностного слоя кожи специализированными средствами.
Фототерапия – воздействие волнами определенной длины. Их вырабатывают особые лампы.
Лазеротерапия – удаление пятен лазером.

Довольно эффективны различные косметологические процедуры

Такие манипуляции могут быть болезными и травматичными, но они дают хороший эффект.

Народные методы

Рецепты нетрадиционной медицины применяются в домашних условиях и не требуют значительных затрат. Однако положительный результат возможен не всегда. Народные средства обеспечивают осветление пятен продуктами, в которых есть кислоты. К ним относятся:

кефир;
сок лимона;
петрушка;
сок кислой капусты.

Из этих ингредиентов готовят смеси, которыми обрабатывают проблемные участки. При постоянном применении темные пятна светлеют, а иногда полностью исчезают. Народные средства можно применять только под контролем специалиста, так как неправильное лечение может навредить пациенту.

Профилактика

Появление гиперпигментации гораздо проще предотвратить, нежели потом лечить. Достаточно следовать простым рекомендациям:

При длительном нахождении под солнцем наносить на кожу защитные кремы, носить одежду, которая максимально закрывает открытые участки тела. По возможности следует вовсе отказаться от пребывания на улице.
Не злоупотреблять процедурами эпиляции ног, избегать чрезмерного механического воздействия на кожу.
Пересмотреть рацион питания – он должен быть правильным, сбалансированным и здоровым. Соблюдать питьевой режим.
Регулярно проходить профилактические осмотры, а при обнаружении пятен сразу же пройти комплексное обследование.

Пигментные пятна образуются по разным причинам, от которых зависит степень их опасности. Поэтому не стоит заниматься самолечением – оно может повлечь тяжелые осложнения. Только специалист может разобраться в ситуации и назначить адекватное и эффективное лечение.

Препараты и народные средства

Препараты:

Ахромин;
Белоснежка;
Биокон;
витаминные комплексы.

Народные средства:

кефир;
сок лимона;
петрушка;
сок кислой капусты.

Источник: https://vseolady.ru/pigmentaciya-kozhi-na-nogax-prichiny.html

Источник

Маргарита Гехт,
ведущий дерматолог фонда «Дети-бабочки»

Кожные симптомы у людей с коронавирусом проявляются по-разному. Некоторые указывают на более мягкое течение COVID-19, а другие служат маркером тяжелого варианта болезни. Знание кожных проявлений при COVID-19 поможет раньше диагностировать инфекцию и правильно оценивать риски каждого пациента.

Что известно о кожных симптомах коронавируса

Пока нет окончательных суммированных данных о дерматологических проявлениях COVID-19 со всего мира, но есть информация из Китая, Испании, Англии и США. В этих странах исследования проводились на базе национальных медицинских центров, в которых лечили пациентов с коронавирусом, — всего врачи описали более 350 случаев COVID-19 c кожной симптоматикой.

Первые исследования из центрального Китая говорили о том, что кожные заболевания у пациентов с COVID-19 встречаются редко. Среди первых 1099 человек, зараженных в Ухане, только у двоих пациентов наблюдались кожные симптомы (0,2%).

Первыми поражения кожи заметили у пациентов отделений интенсивной терапии, что не удивительно: к ним приковано более пристальное внимание врачей.

Сейчас появился специальный онлайн-реестр по дерматологии нового коронавируса, где все страны могут делиться зафиксированными случаями кожных проявлений COVID-19. Его основная цель — быстро и качественно собрать медицинские сведения, которые помогут в лечении заболевания.

Как отличить разные виды высыпаний

Для того чтобы перейти к клиническим формам кожных проявлений коронавируса, нужно сначала разобраться в дерматологической терминологии. Высыпания различаются между собой, но под каждым из них подразумевается некий морфологический элемент, который мы видим на коже.

К морфологическим элементам, характерным для COVID-19, относятся:

Пятна или макулы, которые проявляются только изменением цвета кожи. Красные, фиолетовые и ярко-розовые появляются при травме сосуда. Коричневые показывают локальные скопления меланина, например, после долгого пребывания на солнце без защитного крема.
Пятна на теле и лице могут напоминать мелкую сыпь, образовывать очертания в виде полосок, кровоподтеков и синяков, или экхимозов, если говорить медицинскими терминами. Самое маленькое пятно, до 15 мм, называется розеолой, а больше 20 мм — эритемой. Обычно это даже не один элемент, а слияние нескольких.
Папулы представляют из себя возвышающийся над уровнем кожи элемент, цвет которого может варьироваться от обычного до ярко-красного.
Пузырьки и везикулы похожи на папулы, но внутри они содержат жидкость. Большие по размеру высыпания называют буллами и пузырями.
Волдыри (уртикария) — высыпания белого, бледно-розового или даже светло-красного цвета. Волдыри возвышаются над кожей и часто сопровождаются зудом. Они могут быть маленькими, 2-3 см, или большими, 10-15 см. По форме бывают круглыми, овальными или неправильными, с кружевными краями.

Частые кожные проявления при COVID-19

Самый распространенный вариант кожных проявлений нового коронавируса — эритематозно-отечные очаги. Это пятна разного диаметра и всевозможных оттенков красного. Они не чешутся, но пораженная кожа на ощупь становится теплой или даже горячей.

«Розовые» высыпания — шелушащиеся пятна овальной формы чаще всего располагаются на боковых поверхностях туловища и могут доставлять дискомфорт из-за зуда.

Кожные проявления встречаются не хаотично: многие из них характерны для определенной возрастной группы пациентов или тяжести течения болезни.

Тяжелое течение COVID-19

Акро-ишемия поражает кончики пальцев, подушечки стоп или кожу пяточной области. Тяжелое течение COVID-19 может привести к гиперкоагуляции — чрезмерному сгущению крови. Она с трудом проходит по кровеносным сосудам, особенно мелким — капиллярам и венулам, что приводит к их повреждениям, застоям крови и образованию кровяных сгустков — тромбов.

Самые тяжелые и сложные пациенты — это те, у кого помимо кончиков фаланг синюшнюю окраску кожных покровов имеют и слизистые (так называемый цианоз).

Высыпание по типу крапивницы (уртикарной сыпи) может появиться раньше «классических» симптомов коронавируса в виде кашля и лихорадки. У детей крапивница появлялась в 19% случаев от общего числа зараженных коронавирусом и была связана с более тяжелым течением заболевания, чем у других сверстников. Но не каждая уртикарная сыпь — проявление COVID-19. В этом случае на вирус может указать повышенная температура, которая не характерна для обычной крапивницы.

Чаще всего у пациентов с новым коронавирусом встречается макулопапулезная или пятнисто-папулезная сыпь. Она длится около девяти дней с момента появления и поражает преимущественно бедра, предплечья и плечи.

Средняя тяжесть COVID-19

Сыпь, напоминающую ветрянку, исследователи связывают с промежуточной тяжестью течения коронавируса. Чаще всего такой симптом проявляется у пациентов среднего возраста.

Как и в случае с ветрянкой, сыпь представляет собой мелкие одинаковые пузырьки, которыми усыпана кожа туловища. Но истинная ветряная оспа и подобная ей вирусная экзантема появляются только после контакта с тем, кто уже заражен этими инфекциями.

В случае с COVID-19 такая сыпь длится около десяти дней и исчезает вместе с остальными симптомами, а иногда и раньше них.

Легкая форма COVID-19

Высыпания на пальцах рук и ног, похожие на обморожения, могут появиться при легком течении коронавируса у детей или молодых людей. Средний возраст заболевших с высыпаниями по типу обморожения — 14 лет. Это проявление врачи нашли у 25 пациентов в Испании и 11 детей в на севере Италии. У них не было ни типичных для коронавируса симптомов, ни объективных причин обморожения, а результат анализа на COVID-19 был положительным.

При высыпании по типу обморожения над поверхностью кожи появляются пятна ярко-красного цвета с розово-фиолетовым оттенком. Пораженные участки, как правило, расположены асимметрично, а после выздоровления симптомы безо всякого лечения проходят, не оставляя шрамов.

Сыпь с петехиями, мелкими точечными кровоизлияниями, как и с пурпурной сыпью, не поражала кожу ладоней и стоп, не было проявления и на слизистой полости рта. Не всегда такой симптом свидетельствует о коронавирусе, его могут вызвать и другие инфекционные заболевания или реакция на лекарства. Отличить их помогут биохимические анализы крови и вирусологическое исследование.

Из 27 детей с легкой формой заболевания у двоих развилось таргетоидное (целевое или кольцевое) поражение, напоминающее многоформную эритему. В этом случае округлые пятна имеют красный центр с везикулой, напоминающий мишень. Эти высыпания могут быть сгруппированы между собой. Такая симптоматика характерна для простого герпеса, но никто из заболевших им не страдал.

При таргетоидных поражениях есть три цветовые зоны: темный центр с волдырем или корочкой, бледно-розовая приподнятая из-за отека поверхность вокруг и ярко-красное внешнее кольцо. Таргетоидные поражения появляются на любом участке тела, включая слизистые оболочки, например губы.

Кожные проявления во время пандемии COVID-19 привлекают все большее внимание, поскольку они могут быть полезны для ранней постановки диагноза, особенно у детей и пожилых людей.

Если вы заметили у себя или своего ребенка высыпания, вспомните, не контактировали ли вы с людьми, больными ветрянкой или другими инфекциями с характерной сыпью. Не может ли это быть проявлением аллергии на продукты, косметику или чистящие средства. Если нет, сразу обращайтесь к дерматологу, который точно установит диагноз и назначит лечение.

Источник