Отек дистальных отделов конечности
Ïàöèåíòû ñ îòåêàìè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé âñòðå÷àþòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âðà÷åé ñàìûõ ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé. Âåñüìà ÷àñòî íàëè÷èå îòåêà òðàêòóåòñÿ êàê ïðèçíàê ðàçâèòèÿ ó áîëüíîãî ïàòîëîãèè âåíîçíîé ñèñòåìû. Ýòî îáóñëîâëåíî åñòåñòâåííûì îïàñåíèåì âðà÷à ïðîïóñòèòü âåíîçíûé òðîìáîç èëè òÿæåëîå õðîíè÷åñêîå ïîðàæåíèå âåíîçíîãî ðóñëà, êîòîðûå ïîòåíöèàëüíî ìîãóò ïðèâåñòè ê èíâàëèäèçàöèè èëè äàæå ñìåðòè ïàöèåíòà. Ìåæäó òåì ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ îòå÷íîãî ñèíäðîìà âåñüìà ìíîãîîáðàçíû, à íåâåðíàÿ îöåíêà êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè ìîæåò ïîâëå÷ü çà ñîáîé ñåðüåçíûå îøèáêè â ëå÷åáíîé ñòðàòåãèè. Âîò ïî÷åìó òàê âàæíî êîððåêòíîå ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ðàçâèòèå îòå÷íîãî ñèíäðîìà ìîæåò ÿâëÿòüñÿ êàê ñëåäñòâèåì çàáîëåâàíèé ñîñóäèñòîãî ðóñëà èëè îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, òàê è ïðîÿâëåíèåì ðÿäà âíóòðåííèõ áîëåçíåé. Ýòè çàáîëåâàíèÿ è ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ õîðîøî çíàêîìû êàê ó÷àñòêîâûì òåðàïåâòàì, òàê è âðà÷àì ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñòàöèîíàðîâ:
1) îñòðûå íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí);
2) õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
3) ëèìôåäåìà;
4) õðîíè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
5) íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ (ÈÁÑ, ïîðîêè ñåðäöà, ìèîêàðäèòû, êàðäèîìèîïàòèè, õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå);
6) ïàòîëîãèÿ ïî÷åê (îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ãëîìåðóëîíåôðèò, äèàáåòè÷åñêèé ãëîìåðóëîñêëåðîç, ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà, íåôðîïàòèè áåðåìåííûõ);
7) ïàòîëîãèÿ ïå÷åíè (öèððîç, ðàê);
8) îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ (äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, ðåàêòèâíûå ïîëèàðòðèòû);
9) èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè.
Î÷åíü ðåäêèìè ïðè÷èíàìè îòå÷íîãî ñèíäðîìà ìîãóò áûòü âåíîçíûå äèñïëàçèè è ñîñòîÿíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ãèïîïðîòåèíåìèåé.
Ïðè àíàëèçå ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðàçëè÷íîãî ãåíåçà ìû ñòîëêíóëèñü ñ âåñüìà ëþáîïûòíîé ñèòóàöèåé. Ïðåæäå âñåãî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íàøè äàííûå áûëè ïîëó÷åíû ïðè îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòîâ Ìîñêîâñêîãî ãîðîäñêîãî ôëåáîëîãè÷åñêîãî öåíòðà, ðàñïîëîæåííîãî íà áàçå ÃÊÁ ¹1 èì. Í.È.Ïèðîãîâà Ìîñêâû. Êàê íàèáîëåå êðóïíûé è õîðîøî îñíàùåííûé öåíòð äëÿ áîëüøèíñòâà ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé ÿâëÿåòñÿ ñâîåãî ðîäà ïîñëåäíåé èíñòàíöèåé â îïðåäåëåíèè äèàãíîçà è òàêòèêè ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè âåí êîíå÷íîñòåé. Ìû ïðîâåëè îáñëåäîâàíèå 73 áîëüíûõ, êîòîðûå ïðåäúÿâëÿëè æàëîáû íà îòåê íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è â ñâÿçè ñ ýòèì áûëè íàïðàâëåíû â öåíòð ñ äèàãíîçîì «òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí». Ýòîò äèàãíîç áûë ïîäòâåðæäåí òîëüêî â 16,4% ñëó÷àåâ (12 ïàöèåíòîâ)! Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü áûëà âûÿâëåíà ó 21,9%, ëèìôåäåìà – ó 8,2% ïàöèåíòîâ.  11% íàáëþäåíèé áûëî âûÿâëåíî ñî÷åòàíèå âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íàðóøåíèé ëèìôîîòòîêà. Íî îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò òîò ôàêò, ÷òî ÷àùå âñåãî ïðè÷èíîé îòå÷íîãî ñèíäðîìà ÿâëÿëàñü ïàòîëîãèÿ ñóñòàâîâ – 32,9% íàáëþäåíèé (ò.å. â êàæäîì òðåòüåì ñëó÷àå!). Ïîìèìî ýòîãî, ó íåñêîëüêèõ áîëüíûõ â êà÷åñòâå ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà áûëè âûÿâëåíû íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ è çàáîëåâàíèå ïî÷åê (òàáë. 1).  àíàëèçèðóåìóþ ãðóïïó ìû íå âêëþ÷èëè 3 ïàöèåíòîâ ñ îæèðåíèåì III–IV ñòåïåíè, óâåëè÷åíèå îáúåìà êîíå÷íîñòåé ó êîòîðûõ âðà÷àìè ïîëèêëèíè÷åñêîãî çâåíà òàêæå áûëî ðàñöåíåíî êàê îòåê.
Òàáëèöà 1. ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà (n=73)
| Ïðè÷èíû îòå÷íîãî ñèíäðîìà | ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè | |
| àáñ. | % | |
| Îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ | 24 | 32,9 |
| Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü | 16 | 21,9 |
| Îñòðûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí | 12 | 16,5 |
| Ëèìôîâåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ôëåáîëèìôåäåìà) | 8 | 11,0 |
| Ëèìôåäåìà | 6 | 8,2 |
| Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ | 3 | 4,1 |
| Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì | 2 | 2,7 |
| Èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè | 2 | 2,7 |
Áåçóñëîâíî, ñëîæèâøàÿñÿ ñèòóàöèÿ òðåáóåò ðàçðåøåíèÿ, ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî ýòèõ ïàöèåíòîâ ìîãëè áûòü ñâîåâðåìåííî íàïðàâëåíû ê ñîîòâåòñòâóþùèì ñïåöèàëèñòàì äëÿ ïîëó÷åíèÿ àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ, ìèíóÿ «ëèøíåå» ïîñåùåíèå ôëåáîëîãà.  ñâÿçè ñ ýòèì îñîáóþ âàæíîñòü ïðèîáðåòàåò ïðàâèëüíîå îïðåäåëåíèå âîçìîæíîé ïðè÷èíû îòåêà âðà÷îì, ê êîòîðîìó ïàöèåíò âïåðâûå îáðàòèëñÿ ñ ïîäîáíîé æàëîáîé.
Ýòó çàäà÷ó íåëüçÿ íàçâàòü î÷åíü ñëîæíîé, òåì áîëåå, ÷òî ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ âûÿâëåíèå èñòèííîé ïðè÷èíû îòåêà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé âîçìîæíî áåç ïðèâëå÷åíèÿ èíñòðóìåíòàëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Âåäóùåå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìåþò àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå è ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà. Ñáîð àíàìíåçà è ôèçèêàëüíûõ äàííûõ íóæíî ïðîâîäèòü î÷åíü âíèìàòåëüíî, íå îãðàíè÷èâàÿñü ïðîñòîé êîíñòàòàöèåé ôàêòà íàëè÷èÿ îòåêà. Åãî ëîêàëèçàöèÿ, âðåìÿ ïåðâîé ìàíèôåñòàöèè, åæåäíåâíàÿ äèíàìèêà è êîëåáàíèÿ îáúåìà êîíå÷íîñòè íà ïðîòÿæåíèè ïðåäøåñòâóþùèõ ìåñÿöåâ è äàæå ëåò ìîãóò äàòü ïðàêòè÷åñêè âñþ èíôîðìàöèþ, íåîáõîäèìóþ äëÿ îïðåäåëåíèÿ òî÷íîãî äèàãíîçà (òàáë. 2).
Òàáëèöà 2. Íåêîòîðûå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè îòå÷íîãî ñèíäðîìà ðàçëè÷íîãî ãåíåçà
| Çàáîëåâàíèå | Âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ è õàðàêòåð îòåêà | Ëîêàëèçàöèÿ îòåêà | Äîïîëíèòåëüíûå êðèòåðèè |
| Îñòðûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí | Âîçíèêàåò ïðè ðàçâèòèè òðîìáîçà, íîñèò íàðàñòàþùèé õàðàêòåð â ïåðâûå äíè è çàòåì ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûì | Ãîëåíü èëè ãîëåíü + áåäðî(â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ òðîìáîçà) | Îòåê ðàçâèâàåòñÿ âíåçàïíî, ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëÿìè, ïîðàæåíèå ÷àùå îäíîñòîðîííåå, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí – ðåäêî |
| Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü | |||
| Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü | Âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ, ïðåõîäÿùèé | Îêîëîëîäûæå÷íàÿ çîíà, íèæíÿÿ òðåòü ãîëåíè | Õàðàêòåðíî âàðèêîçíîå ðàñ øèðåíèå âåí, ÷àñòî – äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå |
| Ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêàÿ áîëåçíü | Ïîñòîÿííûé | Ãîëåíü èëè ãîëåíü + áåäðî(â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ïðåäøåñòâîâàâøåãî òðîìáîçà) | Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïîÿâëÿåòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî ëåò îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîðàæåíèå ÷àùå îäíîñòîðîííå |
| Ëèìôåäåìà | Âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ (íà÷àëüíûå ñòàäèè), âïîñëåäñòâèè ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûì | Ñòîïà è ãîëåíü (áåäðî îòåêàåò ïðè III–IV ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ) | Îáû÷íî îäíîñòîðîííåå ïî ðàæåíèå, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí – ðåäêî |
| Ôëåáîëèìôåäåìà | Âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ, ïðåõîäÿùèé(ïîñòîÿííûé òîëüêî ïðè ÏÒÔÁ) | Ñòîïà è íèæíÿÿ òðåòü ãîëåíè (ïðè ÏÒÔÁ – ìîæåò îòåêàòü âñÿ êîíå÷íîñòü | Õàðàêòåðíî âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí, òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà – ÷àñòî, äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå – ÷àñòî |
| Îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ | Ïîÿâëÿåòñÿ â îñòðîì ïåðèîäå, âïîñëåäñòâèè ðåãðåññèðóåò |  îáëàñòè ïîðàæåííîãî ñóñòàâà | – Âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì ñ îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ, ïëîñêîñòîïèå, Hallux valgus |
| Çàáîëåâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ | Âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ îòåêà çàâèñèò îò âûðàæåííîñòè îñíîâíîé ïàòîëîãèè, îòåê ïîñòîÿííûé | Äèñòàëüíûå îòäåëû ãîëåíè | Âñåãäà äâóñòîðîííåå ïîðà ææåíèå, âûðàæåííûå ïðèçíàêè îñíîâíîé ïàòîëîãèè |
| Õðîíè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü | Ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè, îòåê ïîñòîÿííûé ñóáôàñöèàëüíûé | Ãîëåíü (íèêîãäà íå îòåêàåò áåäðî) | Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ìóæ÷èíû, âñåãäà èìåþòñÿ ïðèçíàêè àðòåðèàëüíîé èøåìèè |
| Èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè |  âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè, ïðåõîäÿùèé | Äèñòàëüíûå îòäåëû ãîëåíè | Îòìå÷àþòñÿ ó æåíùèí 20–30 ëåò |
Îñòðûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí
Ïðè îñòðîé òðîìáîòè÷åñêîé îáñòðóêöèè âåíîçíîãî ðóñëà îòåê ïîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíî, íåðåäêî íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ. Ïàöèåíòû îòìå÷àþò, ÷òî çà íåñêîëüêî ÷àñîâ êîíå÷íîñòü ñòàëà â îáúåìå ñóùåñòâåííî áîëüøå, ÷åì êîíòðàëàòåðàëüíàÿ.  ïåðâûå äíè ðàçâèòèå îòåêà èìååò íàðàñòàþùèé õàðàêòåð, ñîïðîâîæäàÿñü ðàñïèðàþùèìè áîëÿìè â êîíå÷íîñòè, óñèëåíèåì âåíîçíîãî ðèñóíêà íà áåäðå è â ïàõîâîé îáëàñòè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. ×åðåç íåñêîëüêî íåäåëü îòåê ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûì è, õîòÿ èìååò òåíäåíöèþ ê ðåãðåññó, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðåêàíàëèçàöèåé òðîìáîòè÷åñêèõ ìàññ è ÷àñòè÷íûì âîññòàíîâëåíèåì ïðîõîäèìîñòè ãëóáîêèõ âåí, ïîëíîñòüþ íå èñ÷åçàåò ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà. Âåíîçíûé òðîìáîç ïîðàæàåò, êàê ïðàâèëî, îäíó êîíå÷íîñòü. Î÷åíü ÷àñòî îòåê îõâàòûâàåò îäíîâðåìåííî ãîëåíü è áåäðî – òàê íàçûâàåìûé èëèîôåìîðàëüíûé âåíîçíûé òðîìáîç. Äîñòàòî÷íî ðåäêî îòåê îòìå÷àåòñÿ íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ÷òî ñâÿçàíî ñ íàðàñòàíèåì óðîâíÿ òðîìáîçà è ïåðåõîäîì åãî â íèæíþþ ïîëóþ âåíó.
Îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ âðà÷åáíûõ çàáëóæäåíèé ÿâëÿåòñÿ îòîæäåñòâëåíèå ãëóáîêîãî âåíîçíîãî òðîìáîçà è âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí. Âìåñòå ñ òåì ñî÷åòàþòñÿ îíè íå ÷àñòî è èçìåíåíèÿ â ïîâåðõíîñòíûõ âåíàõ («âòîðè÷íîå âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå») ðàçâèâàþòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî òðîìáîçà âìåñòå ñ äðóãèìè ñèìïòîìàìè õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ýòîò ñèíäðîì ðàçâèâàåòñÿ ïðè âàðèêîçíîé èëè ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íåñìîòðÿ íà ñõîæåñòü ìíîãèõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, îñîáåííîñòè ïðîÿâëåíèÿ îòå÷íîãî ñèíäðîìà ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ ðàçëè÷íû.
Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü, êàê ïðàâèëî, îñëîæíÿåòñÿ îòåêàìè êîíå÷íîñòåé ó ïàöèåíòîâ ñ äëèòåëüíûì àíàìíåçîì çàáîëåâàíèÿ. Îáÿçàòåëüíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå óçëîâàòîé òðàíñôîðìàöèè ïîâåðõíîñòíûõ âåí, ïðè÷åì ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè î÷åíü ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå. Êàê ïðàâèëî, îòåê ðàçâèâàåòñÿ òîëüêî ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ âàðèêîçíî èçìåíåííûõ âåí. Îí ïîÿâëÿåòñÿ âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ, áëèæå ê âå÷åðó, ëîêàëèçóÿñü â îêîëîëîäûæå÷íîé çîíå è íèæíåé òðåòè ãîëåíè. Îòåê èìååò ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð, ò.å. ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò ïîñëå íî÷íîãî îòäûõà.
Ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè ñâîéñòâåííà ñîâñåì äðóãàÿ êàðòèíà. Îòåê ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ñèìïòîìîì çàáîëåâàíèÿ, ïîÿâëÿåòñÿ â ïåðèîä îñòðîãî âåíîçíîãî òðîìáîçà è îñòàåòñÿ «ïîæèçíåííûì ñïóòíèêîì» ïàöèåíòà. Òîëüêî ïî ïðîøåñòâèè íåñêîëüêèõ ëåò ðàçâèâàåòñÿ âàðèêîçíàÿ òðàíñôîðìàöèÿ ïîâåðõíîñòíûõ âåí. Îòåê ïðè ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííûì è ÷àñòî îõâàòûâàåò íå òîëüêî ãîëåíü, íî è áåäðî. Âìåñòå ñ òåì ìîãóò îòìå÷àòüñÿ è ñóòî÷íûå êîëåáàíèÿ îáúåìà êîíå÷íîñòè – íàðàñòàíèå îòåêà ê âå÷åðó è óìåíüøåíèå åãî ïîñëå îòäûõà.
Äîïîëíèòåëüíûì êðèòåðèåì, îòëè÷àþùèì îòå÷íûé ñèíäðîì ïðè õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïîâåðõíîñòíûõ òêàíåé (ãèïåðïèãìåíòàöèÿ, ëèïîäåðìàòîñêëåðîç, òðîôè÷åñêàÿ ÿçâà), êîòîðûå íèêîãäà íå âñòðå÷àþòñÿ ïðè îñòðîì âåíîçíîì òðîìáîçå.
Ëèìôåäåìà
Íàðóøåíèÿ ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà ÷àùå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ ó æåíùèí (80–90%). Îíè ìîãóò íîñèòü âðîæäåííûé õàðàêòåð (ïåðâè÷íàÿ ëèìôåäåìà) è ïðîÿâëÿþòñÿ âïåðâûå, êàê ïðàâèëî, â äåòñêîì, ïîäðîñòêîâîì èëè ìîëîäîì âîçðàñòå (äî 35 ëåò). Âíà÷àëå îáû÷íî îòìå÷àåòñÿ ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð îòåêà, êîòîðûé ïîÿâëÿåòñÿ âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ íà ñòîïå è ãîëåíè.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ èñ÷åçàþò íà íåñêîëüêî íåäåëü èëè äàæå ìåñÿöåâ. Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ îòåê ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûì è ìîæåò îõâàòûâàòü âñþ êîíå÷íîñòü. Õàðàêòåðåí «ïîäóøêîîáðàçíûé» îòåê ñòîïû. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïðè ïåðâè÷íîé ëèìôåäåìå âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî.
Âòîðè÷íàÿ ëèìôåäåìà ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íåîäíîêðàòíî ïåðåíåñåííûõ ðîæèñòûõ âîñïàëåíèé. Ïðè ýòîì îòåê, êàê ïðàâèëî, ïîÿâëÿåòñÿ ëèøü ïîñëå âòîðîãî èëè òðåòüåãî îñòðîãî ýïèçîäà è, îäíàæäû ðàçâèâøèñü, ñîõðàíÿåòñÿ óæå ïîñòîÿííî. Ïîñêîëüêó ðîæèñòîå âîñïàëåíèå ÷àñòî âîçíèêàåò ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ïðè âòîðè÷íîé ëèìôåäåìå ïîñòèíôåêöèîííîãî ãåíåçà ìîãóò áûòü âûÿâëåíû çàìåòíûå ïðèçíàêè ïàòîëîãèè âåíîçíîé ñèñòåìû – âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí, òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè.
Ôëåáîëèìôåäåìà
Íåêîòîðóþ ñëîæíîñòü äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ìîãóò ïðåäñòàâëÿòü ñëó÷àè ôëåáîëèìôåäåìû, êîãäà ñî÷åòàþòñÿ íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî è ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà. Ïî÷òè âñåãäà ïåðâè÷íîé ïàòîëîãèåé ïðè ýòîì ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, êîòîðàÿ âûçûâàåò ôóíêöèîíàëüíóþ ïåðåãðóçêó (íåäîñòàòî÷íîñòü) ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû, è ïîýòîìó îòåê íîñèò òèïè÷íûå ÷åðòû òàêîâîãî ïðè ëèìôåäåìå.  ýòèõ ñèòóàöèÿõ òðåáóåòñÿ îñîáî òùàòåëüíîå èçó÷åíèå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è êëèíè÷åñêîé êàðòèíû. Êàê ïðàâèëî, îòå÷íûé ñèíäðîì âîçíèêàåò ÷åðåç ìíîãî ëåò ïîñëå íà÷àëà âàðèêîçíîé èëè ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè ó ïàöèåíòîâ, íå îáðàùàâøèõñÿ äîëãîå âðåìÿ ê âðà÷ó èëè íå ïîëó÷àâøèõ àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ. Ìíîãèå áîëüíûå îòìå÷àþò, ÷òî ïðè îòñóòñòâèè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê (âûõîäíûå äíè, îòïóñê) îòåê ñóùåñòâåííî ðåãðåññèðóåò è â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èñ÷åçàåò âîâñå. Ïðè âîçîáíîâëåíèè îáû÷íûõ áûòîâûõ èëè ðàáî÷èõ íàãðóçîê îòåê ïîÿâëÿåòñÿ ñíîâà.
Îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ
Îòåê ïðè äåôîðìèðóþùåì îñòåîàðòðîçå èëè ðåàêòèâíûõ ïîëèàðòðèòàõ îòëè÷èòü äîñòàòî÷íî ïðîñòî. Îí ïðàêòè÷åñêè âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíûì è âîçíèêàåò â îáëàñòè ïîðàæåííîãî ñóñòàâà â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ, ñî÷åòàÿñü ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì è îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé â ïîðàæåííîì ñóñòàâå. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ îòåê èñ÷åçàåò, õîòÿ ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè è ÷àñòûõ îáîñòðåíèÿõ äåôîðìàöèÿ îêðóæàþùèõ òêàíåé («ïñåâäîîòåê») ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííîé. Õàðàêòåðíûì äëÿ áîëüíûõ ñ ñóñòàâíîé ïðè÷èíîé îòåêà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ïëîñêîñòîïèÿ è âàëüãóñíîé äåôîðìàöèè ñòîïû.
Çàáîëåâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ
Òÿæåëàÿ ïàòîëîãèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ (íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ, íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì) ìîæåò ïðèâîäèòü ê ïîÿâëåíèþ îòåêà, êîòîðûé ëîêàëèçóåòñÿ â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ îáåèõ (âñåãäà!) êîíå÷íîñòåé. Âìåñòå ñ òåì âûðàæåííîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ îñíîâíîé ïàòîëîãèè (îäûøêà, îëèãóðèÿ è äð.) ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà íå îñòàâëÿåò ñîìíåíèé â ïðèðîäå îòå÷íîãî ñèíäðîìà.
Õðîíè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Íàðóøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ îòåêîì òîëüêî ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè. Õàðàêòåðíûì ÿâëÿåòñÿ ñóáôàñöèàëüíûé õàðàêòåð îòåêà, êîòîðûé çàòðàãèâàåò òîëüêî ìûøå÷íûé ìàññèâ ãîëåíè. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñîñòàâëÿþò ìóæ÷èíû ñ ïðåäøåñòâóþùèì äëèòåëüíûì àíàìíåçîì õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ïåðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà, íî÷íûå èøåìè÷åñêèå áîëè è äð.). Ïðè îñìîòðå îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå áëåäíîñòü è ïîõîëîäàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñíèæåíèå îâîëîñåíèÿ ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè, îòñóòñòâèå èëè ðåçêîå îñëàáëåíèå ïóëüñàöèè ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé (áåðöîâûõ, ïîäêîëåííîé, áåäðåííîé).
Èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè
Îäíîé èç ðåäêèõ, íî ñëîæíûõ äëÿ äèàãíîñòèêè ôîðì îòå÷íîãî ñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè. Îíè âñòðå÷àþòñÿ òîëüêî ó ìîëîäûõ (20–30 ëåò) æåíùèí è ïîÿâëÿþòñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ãîëåíè. Äàæå â ñïåöèàëèçèðîâàííîé íàó÷íîé ëèòåðàòóðå èäèîïàòè÷åñêèå îòåêè ñîâñåì íåäàâíî ñòàëè òåìîé äëÿ îáñóæäåíèÿ, ïîýòîìó íåóäèâèòåëüíî, ÷òî ïðè îáðàùåíèè ê âðà÷ó îáùåãî ïðîôèëÿ íàèáîëåå ÷àñòûì äèàãíîçîì ó òàêèõ ïàöèåíòîê ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ìåæäó òåì òùàòåëüíîå ôèçèêàëüíîå è èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå íå âûÿâëÿåò ó ýòèõ ïàöèåíòîê íèêàêèõ ïðèçíàêîâ ïàòîëîãèè âåíîçíîé èëè ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âûñêàçûâàåòñÿ ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî âîçìîæíîé ïðè÷èíîé òàêèõ îòåêîâ ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ êàïèëëÿðíîé ïðîíèöàåìîñòè â ðåçóëüòàòå êîëåáàíèé ãîðìîíàëüíîãî ôîíà, îäíàêî ýòà òåîðèÿ åùå òðåáóåò ñâîåãî ïîäòâåðæäåíèÿ.
Èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Íåîáõîäèìîñòü â ïðèâëå÷åíèè ñðåäñòâ èíñòðóìåíòàëüíîé äèàãíîñòèêè äëÿ äèôôåðåíöèàöèè ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà âîçíèêàåò, êàê ïðàâèëî, ïðè íåîäíîçíà÷íîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. ×àùå âñåãî ýòî îáóñëîâëåíî ñî÷åòàíèåì çàáîëåâàíèé, êàæäîå èç êîòîðûõ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ îòåêàìè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ìåòîäû óëüòðàçâóêîâîé è ðàäèîíóêëèäíîé âèçóàëèçàöèè âåíîçíîãî è ëèìôàòè÷åñêîãî ðóñëà.
Óëüòðàçâóêîâûå äîïïëåðîãðàôèÿ è äóïëåêñíîå àíãèîñêàíèðîâàíèå ïîçâîëÿþò ñ âûñîêîé òî÷íîñòüþ îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå âåíîçíîé ñèñòåìû è âûÿâèòü îñòðîå òðîìáîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå èëè õðîíè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ âåí. Ïîìèìî ýòîãî, ïðè ÓÇ-ñêàíèðîâàíèè ïî õàðàêòåðó èçìåíåíèé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ìîæíî ñóäèòü î ïðè÷èíå îòåêà. Äëÿ ëèìôåäåìû õàðàêòåðíà âèçóàëèçàöèÿ «êàíàëîâ», çàïîëíåííûõ ìåæòêàíåâîé æèäêîñòüþ. Ïðè õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñêàíîãðàôè÷åñêóþ êàðòèíó ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè ìîæíî ñðàâíèòü ñî «ñíåæíîé áóðåé».
Ðàäèîíóêëèäíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ (ôëåáî- èëè ëèìôîñöèíòèãðàôèÿ) äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè èñïîëüçóþò ïðåæäå âñåãî â ñëó÷àÿõ ôëåáîëèìôåäåìû. Èõ äàííûå äîïîëíÿþò ïîëó÷åííóþ ðàíåå èíôîðìàöèþ è ïîìîãàþò óñòàíîâèòü, ïàòîëîãèÿ êàêîé ñèñòåìû (âåíîçíîé èëè ëèìôàòè÷åñêîé) èãðàåò âåäóùóþ ðîëü â ãåíåçå îòå÷íîãî ñèíäðîìà.
Åñëè êëèíè÷åñêîå è èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå óêàçûâàåò íà èíòàêòíîñòü âåíîçíîé è ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû, íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ñåðäöà, ïå÷åíè, ïî÷åê, îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà.
 çàêëþ÷åíèå íåîáõîäèìî ñêàçàòü, ÷òî çàëîãîì òî÷íîãî îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû îòå÷íîãî ñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ òùàòåëüíûé ñáîð àíàìíåçà, âçâåøåííàÿ îöåíêà êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è îïðàâäàííîå ïðèìåíåíèå èíñòðóìåíòàëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Èìåííî êîððåêòíî ïðîâåäåííàÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îáåñïå÷èâàåò ñâîåâðåìåííîå íàçíà÷åíèå ýòèîòðîïíûõ è ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ òåðàïèè âûÿâëåííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Источник
Отеки — один из самых частых поводов обращения к врачу. Отек отражает наличие заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата или внутренних органов. Его основой служит увеличение объема межтканевой жидкости. Отеки могут возникать в любых частях тела, но наиболее часто встречаются отеки конечностей — рук или ног. Отеки ног — это симптом, который проявляется видимой отечностью конечностей, увеличением их окружности, а также, как правило, другими симптомами и неприятными ощущениями: жжение, покалывание, чувство «тяжести». Чтобы установить причину отека, необходимо учитывать его локализацию, ежедневную динамику и колебания объема конечностей, связь с физической нагрузкой и др.
Одной из распространенных причин возникновения отеков ног является хроническая венозная недостаточность, которая развивается вследствие варикозной и посттромбофлебитической болезней. Так, длительное нарушение венозного оттока неизбежно приводят к появлению отека. Хроническая венозная недостаточность характеризуется безболезненными, преходящими вечерними отеками голеней, стоп и лодыжек. Как правило, отек уменьшается при ходьбе, использовании компрессионного трикотажа, а также после ночного отдыха.
Отеки рук и ног также могут возникнуть при поражении лимфовыводящей системы (лимфатических протоков и узлов), что приводит к накоплению лимфы в межтканевом пространстве. Лимфостаз (лимфедема) в 80-90% случаев встречается у женщин. На стопе лимфатический отек имеет характерный «подушкообразный» вид. Вначале отмечают преходящий отек стопы и голени во второй половине дня. На поздних стадиях он становится постоянным и может охватывать всю конечность. При первичном лимфостазе отек появляется в детском или подростковом возрасте. Вторичный (приобретенный) лимфостаз связан с рожистым воспалением, тяжелыми травмами конечностей, последствиями оперативного лечения или лучевой терапии по поводу опухолей молочной железы либо органов малого таза.
Отек при остеоартрозе или артритах носит местный характер и возникает в области пораженного сустава. Он всегда сочетается с болью и ограничением движений в пораженном суставе.
Отеки можно наблюдать при эндокринологических заболеваниях. Для больных с сахарным диабетом характерен симметричный безболезненный отек в области лодыжек. У пациентов с гипотиреозом (понижение функции щитовидной железы) отмечают асимметричный отек дистальных отделов голеней и лодыжек. Изменения конечностей могут сопровождаться отеком лица.
Тяжелое заболевание (сердечная недостаточность, цирроз печени и др.) в стадии декомпенсации может приводить к появлению отека, который всегда локализуется в дистальных отделах обеих нижних конечностей и нередко отмечается на верхних конечностях и лице. Другие симптомы заболевания (одышка, желтушность кожных покровов и т.д.) не оставляют сомнений в природе отечного синдрома.
Отеки конечностей могут быть проявлением различных заболеваний, поэтому только внимательно проведенное обследование позволяют установить истинную причину отечного синдрома.
Принципы и способы лечения отеков конечностей зависят от заболевания, которое их вызвало. Если причиной отеков являются не венозные заболевания (болезни сердца, суставов, щитовидной железы и др.), то прежде всего необходимо проводить лечение основного заболевания.
Лечение венозных и лимфатических отёков имеет ряд принципиальных отличий от отеков иной природы. Венозные и лимфатические отеки — высокобелковые, то есть концентрация протеинов в межклеточной жидкости превышает 10 г/л. Поэтому при лечении таких отеков важно обеспечить сбалансированное выведение из тканей как воды, так и белка.
Общие принципы лечения отечного синдрома при венозной и лимфатической недостаточности:
1. Коррекция образа жизни и питания
• Рациональная физическая активность (ходьба, бег трусцой, скандинавская ходьба, занятия на велотренажере)
• Уменьшение массы тела
• Низкобелковая и бессолевая диета
2. Системная и местная фармакотерапия (флебо— и лимфопротекторы)
3. Гигиенический уход за кожей конечностей, включающий в себя использование различных лечебных и косметических кремов, гелей или мазей
Но основу лечения венозных и лимфатических отеков составляет компрессионная терапия. Она включает:
• Компрессия пораженной конечности (низкоэластичные бандажи, трикотаж)
• Ручной и механический лимфодренажный массаж
• Переменная пневматическая компрессия (лимфопрессотерапия, перемежающая пневмокомпрессия)
Лимфопрессотерапия является эффективным способом лечения отеков венозного происхождения. Согласно многочисленным исследованиям перемежающая пневмокомпрессия ускоряет венозный кровоток, стимулирует отток лимфы, улучшает оксигинацию тканей и увеличивает фибринолитическую активность крови. Для проведения прессотерапии на мировом медицинском рынке оборудования представлены различные аппараты. Безусловным лидером среди них являются аппараты Doctor Life (Южная Корея). Курс лечения состоит из 10-15 сеансов в режиме «бегущей волны» при давлении 70-90 мм рт ст в течение 45-60 мин. Уже после первой процедуры окружность голени сокращается на несколько сантиметров. Существуют аппараты Doctor Life для домашнего использования. Аппараты просты и удобны в применении, а процедура приятная и комфортная. При этом лечение дома можно проводить в любое время, в выходные, после трудового дня. Благодаря доказанному лечебному действию метод пневматической компрессии является высокоэффективным способом лечения и реабилитации пациентов с различной патологией.
В заключение следует отметить, что лечение отеков конечностей — сложная проблема, для решения которой необходимо прибегать к разнообразным лечебным технологиям. Терапия отечного синдрома должна включать в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных прежде всего на устранение основных причин отеков конечностей.
Источник