Отек дисков зрительных нервов у детей

Причины отека диска зрительного нерва у детей

Диагноз при отеке диска зрительного нерва устанавливается на основании анамнеза, зрительных нарушений и других симптомов, выявляемых не только с помощью офтальмоскопии диска, хотя она и имеет очень важное значение. Рисунок ниже демонстрирует важность такого подхода и показывает, как одно клиническое проявление может прогрессировать в другое.

Например, папилледема (отек диска зрительного нерва вследствие повышения внутричерепного давления) в начальной стадии проявляется лишь небольшим увеличением слепых пятен без нарушения остроты зрения и цветового зрения, но затем может прогрессировать до тяжелой потери зрения.

Причины отека диска зрительного нерва
Важность анамнеза, сопутствующих зрительных и других симптомов со стороны глаз и прогрессирование одного клинического проявления в другое.

Например, папилледема (отек диска зрительного нерва вследствие повышения внутричерепного давления)

в начальной стадии проявляется лишь небольшим увеличением слепых пятен без нарушения остроты зрения и цветового зрения, но затем может прогрессировать до тяжелой потери зрения.

НВМ/КС — неоваскуляризация мембраны/кровоизлияние в сетчатку. МНВ — миелинизация нервных волокон.

Отек диска зрительного нерва
У этой 10-летней девочки с идиопатической внутричерепной гипертензией (псевдоопухолью головного мозга) возник рецидив головной боли на фоне прекращения лечения.

Наблюдается небольшое выбухание и размытость границ обоих дисков зрительного нерва вследствие утолщения слоя нервных волокон вокруг диска.

Давление ликвора при люмбальной пункции составило 350 мм водн.ст. Острота зрения и цветовое зрение оставались нормальными. Отмечалось краевое сужение полей зрения.

Отек диска зрительного нерва
Десятилетнему мальчику, у которого в течение трех недель отмечались прогрессирующие головные боли, утренняя тошнота и рвота, был поставлен диагноз—эпендимома четвертого желудочка.

Видно выбухание дисков зрительных нервов, расширение и извитость вен. Капилляры диска расширены, а нервные волокна вокруг дисков утолщены, вследствие чего рефлексы с внутренней ограничительной мембраны (ВОМ, красные стрелки) оказались смещены из нормального положения около края диска.

Острота зрения составила 0.0 по log-MAR (6/6, 20/20, 1.0), а в зрительных полях выявлены слепые пятна большего, чем в норме размера, согласно Гольдману: отек ДЗН вследствие повышения внутричерепного давления.

Отек диска зрительного нерва
Диски зрительных нервов у шестилетнего ребенка с медуллобластомой, проявляющейся странным поведением, потерей веса, общим недомоганием и рвотой в течение месяца.

Отмечалось значительное выбухание дисков зрительных нервов с расширением капилляров и вен, смещением световых рефлексов с внутренней ограничивающей мембраны (красные стрелки),

«ватными» пятнами на сетчатке (голубые стрелки), указывающих на гибель аксонов ганглионарных клеток, кровоизлияниями (зеленые стрелки).

Острота зрения и цветовое зрение оставались нормальными, однако при контрольном методе исследования полей зрения было обнаружено прогрессирующее увеличение слепых пятен.

Внутричерепное давление было значительно повышено.

Отек диска зрительного нерва
У этого семилетнего мальчика с глиомой ствола мозга постепенно, в течение двух месяцев,

развилось двоение в глазах, связанное с двусторонним параличом VI пары черепных нервов, а недавно появились также симптомы повышенного внутричерепного давления.

Отмечалось выраженное выбухание дисков зрительных нервов со значительно расширенными капиллярами и венами, многочисленными «ватными» пятнами,

макулярной звездой в правом глазу в результате накопления белков/липидов из транссудата капилляров диска.

Хотя по результатам теста полей зрения по Гольдману были обнаружены очень крупные слепые пятна, острота зрения была 0.1 (6/7.5, 20/25, 0.8) справа и 0.0 слева.

Отек диска зрительного нерва
Эта девочка родилась со spina bifida и гидроцефалией.

В возрасте двух месяцев было выполнено успешное шунтирование с двумя последующими ревизиями шунта.

Она страдает тяжелой умственной отсталостью. В возрасте 10 лет произошла закупорка шунта, которая привела к значительному повышению внутричерепного давления без выраженных симптомов.

Наблюдается выраженный отек дисков зрительных нервов с кровоизлияниями, несколькими «ватными» пятнами и другими симптомами ишемии.

Исследование полей зрения было невозможным, но, судя по ее поведению, зрение было значительно снижено.

У этой 18-летней девушки с глиомой правого зрительного тракта и гипоталамуса имеется двусторонний отек дисков зрительных нервов вследствие опухоли и гидроцефалии.

Острота зрения каждого глаза составляла 0.0 logMAR, цветовое зрение оставалось нормальным, имелась тотальная левосторонняя гомонимная гемианопсия.

Виден диффузный отек правого диска зрительного нерва, однако отек левого диска наблюдается преимущественно в верхнем и нижнем квадрантах (выше и ниже пары красных стрелок).

Это место, где аксоны ганглионарных клеток сетчатки, отвечающие за здоровое правое поле зрения, выходят с височной стороны от центральной ямки и перебрасываются через макулу, прикрепляясь к диску зрительного нерва.

Аксоны, отвечающие за пораженное левое поле зрения, прикреплялись бы по окружности диска, однако вследствие их атрофии, вызванной сдавлением опухолью, остался бледный горизонтальный клиновидный участок без отека, из-за отсутствия воло-кон, которые бы отекали. Это «двухвершинный» отек диска зрительного нерва.

У этого ребенка развилась гидроцефалия, вызванная внутрижелудочковыми опухолями в результате туберозного склероза.

Наблюдается хронический папилломатоз диска зрительного нерва, однако у верхнего полюса имеется астроцитарная гамартома (черные стрелки), на фоне которой отек диска кажется более выраженным.

Отек диска зрительного нерва
Диск зрительного нерва выглядит маленьким и «переполненным» (внешний вид множества сосудов в диске малого размера).

Слой нервных волокон сетчатки справа от диска интактен. Отек волокон отсутствует.

Кажущийся отек—ложный, связан с гиперметропией высокой степени (циклоплегическая ретиноскопия: +6.0). При ультразвуковом исследовании друзы не обнаружены.

Около верхнего полюса наблюдается небольшой аномальный участок глии (стрелка).

Отек диска зрительного нерва
а — Стандартное обследование у офтальмолога этого шестилетнего мальчика с подозрением на отек правого диска зрительного нерва.

Все зрительные функции были в норме, признаков воспаления выявлено не было.

Виден препапиллярный белый участок у верхнего полюса (синяя стрелка) и внизу (красная стрелка)— врожденные особенности развития, не имеющие клинического значения.

б — Левостороннее сходящееся косоглазие у мальчика в результате плохого зрения.

Аномальный диск зрительного нерва с радиально расходящимися сосудами и препапиллярным «глиальным» возвышением, а его форма, аналогична таковой при аномалии диска «в форме утреннего зарева».

Отек диска зрительного нерва
У этого ребенка с гидроцефалией были обнаружены миелинизированные нервные волокна.

Обструкция шунта привела к развитию отека диска зрительного нерва, который может быть виден в виде утолщения нервных волокон сетчатки достаточно далеко от диска (красные стрелки).

Отек диска зрительного нерва
Этот 13-летний мальчик жаловался на головные боли после занятий в школе и был отправлен офтальмологом и семейным врачом к неврологу из-за внешнего вида дисков зрительных нервов.

Отмечается выбухание обоих дисков зрительных нервов, однако слой нервных волокон вокруг диска интактен. Зрение ребенка идеальное.

В левом диске зрительного нерва было обнаружено несколько друзов, их наличие в обоих глазах было подтверждено при ультразвуковом исследовании.

Измеренное неврологом внутричерепное давление было нормальным. Диагностировать друзы очень сложно, считается, что ни один нейроофтальмолог не был прав во всех случаях!

Друзы могут возникать в диске при его хроническом отеке.

Отек диска зрительного нерва
Этот мальчик с выбуханием дисков зрительных нервов жаловался на головные боли.

При КТ были обнаружены друзы, визуализируемые в виде глыбок в дисках. Имеются аномальные сосуды, цилоретинальная артерия (голубая стрелка), аномальное ветвление сосудов (желтые стрелки).

Рефлексы с внутренней ограничивающей мембраны возникают достаточно далеко от диска из-за его выбухания, однако слой нервных волокон, прилежащий к диску, интактен.

Друзы зрительного нерва
Значительно выраженные друзы у взрослого.

Друзы — хроническая, прогрессирующая в течение жизни нейропатия зрительного нерва.

Потеря зрения происходит незаметно и обычно незначительная, однако в некоторых случаях нарушение зрения обусловлено кровоизлияниям вокруг диска или неоваскуляризацией мембран.

Отек диска зрительного нерва
Саркоидоз у 16-летней девочки с двусторонним увеитом. Виден двусторонний отек ДЗН и сосудистые влагалища около верхнего полюса правого диска.

При исследовании в щелевой лампе обнаружены преципитаты в виде бараньего жира. Симптомов нейросаркоидоза не выявлено.

Отек диска зрительного нерва
Туберкулезный менингит у шестилетнего мальчика азиатского происхождения.

Правостороннее сходящееся косоглазие, острота зрения была менее 1.0 logMAR (6/60, 20/200, 01.).

Имелся также афферентный зрачковый дефект справа, слабое цветовое зрение и задний увеит.

Отмечалось выбухание и инфильтрация диска (красная стрелка).

Выявлены поверхностные и глубокие кровоизлияния (голубые стрелки) в сетчатку.

Отек диска зрительного нерва
У этой восьмилетней девочки примерно через неделю после неуточненной инфекции ухудшилось зрение.

При исследовании левый глаз воспринимал движения рукой, а правым она могла сосчитать пальцы.

Она не могла точно определить цвет яркого света. Выявлен умеренный отек дисков зрительных нервов с несколькими кровоизлияниями (красные стрелки).

Диагностирован неврит зрительного нерва, в течение месяца произошло восстановление зрения с небольшой остаточной атрофией зрительного нерва.

Отек диска зрительного нерва
Правосторонняя слепота вследствие очага миелолейкоза в клиновидной кости.

В ответ на лечение глюкокортикостероидами через несколько месяцев у ребенка развилось повышенное внутричерепное давление и отек левого диска зрительного нерва.

Отек, диска правого зрительного нерва не развился из-за атрофии зрительного нерва, отсутствовали нервные волокна, способные к отеку.

Отек диска зрительного нерва
У этого семилетнего здорового мальчика развился левосторонний экзофтальм вследствие глиомы зрительного нерва.

Зрение в правом глазу было идеальным, а в левом выявлена крупная центральная скотома, афферентный зрачковый дефект и зрение на уровне «счета пальцев».

Отек левого диска зрительного нерва развился преимущественно вследствие сдавления опухолью внутриглазничных волокон зрительного нерва.

Отек диска зрительного нерва
Сочетанная гамартома сетчатки и пигментного эпителия, поражающая диск зрительного нерва со снижением зрения до «счета пальцев».

Основные симптомы—пигментация и капиллярные телеангиэктазии.

Отек диска зрительного нерва
Инфильтрация диска зрительного нерва опухолевыми клетками при остром миелолейкозе у шестилетнего мальчика вследствие рецидива острого миелолейкоза.

Слепота на этот глаз.

Отек диска зрительного нерва
Эта 12-летняя девочка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом страдает тяжелой артериальной гипертензией.

Наблюдается отек обоих дисков зрительных нервов с утолщением слоя нервных волокон, видимым от центра диска до его краев, «ватными» пятнами (красные стрелки), несколькими кровоизлияниями (зеленая стрелка).

Зрение было снижено (подробных данных не представлено). Имеется выраженная макулярная «звезда» (голубая стрелка).

Происходит потеря нервных волокон в обоих ДЗН, а при резком снижении артериального давления ниже уровня, на котором восстанавливается ауторегуляция кровотока в диске, возможен инфаркт диска.

— Также рекомендуем «Классификация и причины головных болей у детей»

Оглавление темы «Болезни глаз у детей.»:

Причины выпучивания глаз у ребенка (экзофтальма)
Почему у ребенка боли в глазу? Причины глазных болей
Учитель говорит что ребенок плохо видит. Причины нарушения зрения у детей
Причины ухудшения зрения у ребенка. Методы обследования при ухудшении зрения
Причины слепоглухоты. Лечение слепоглухого ребенка
Атрофия зрительного нерва у ребенка — причины, диагностика и лечение
Причины отека диска зрительного нерва у детей
Классификация и причины головных болей у детей
Причины хронических головных болей у детей
Головная боль при мигрени у ребенка — причины, диагностика, лечение

Источник

Зрительный нерв имеет несколько оболочек, различных между собой (твёрдую, мягкую и паутинную), а пространство между этими оболочками заполнено жидкостью. Состоит он из четырёх отделов (внутриглазного, внутричерепного, внутриорбитального и внутриканальцевого). Кровоснабжение осуществляется глазной, слёзной и задней цилиарной артериями, а также центральной артерией сетчатки.

Диск зрительного нерва располагается во внутриглазном отделе.

Поражение органа (в том числе и отёчность) приводит к следующим проблемам:

снижению остроты зрения (вплоть до полной его потери);
утрате способности различать все цвета (приводит к дальтонизму);
расстройству полей зрения.

Заболевания ЗН могут возникать у лиц всех возрастных категорий по разным причинам. Отёчность зрительного нерва (ОЗН) диагностируют как у детей, так и у взрослых, но у младенцев данная патология встречается крайне редко. Это связано с тем, что у грудничков внутричерепное давление повышается в основном только впоследствии родовых травм или серьёзных инфекционных (опухолевых) поражений головного мозга.

Причины отека зрительного нерва

Зрительный нерв выполняет важнейшую функцию. Он осуществляет доставку световых (первичных) импульсов к мозговым центрам. Любые нарушения в его работе приводят к ухудшению зрения и даже к слепоте. Отёк зрительного нерва – это офтальмологическое заболевание, которое чаще всего развивается из-за повышения внутричерепного давления. И бороться с данным патологическим состоянием должен не только врач-офтальмолог, но и другие специалисты.

Существует несколько теорий, объясняющих природу возникновения застойного диска зрительного нерва (ЗДЗН):

ретенционная (согласно данной теории, болезнь возникает в результате нарушения оттока и задержки тканевой жидкости);
воспалительная (причин развития воспалительного процесса множество: менингит, энцефалит и др.);
транспортная (причина возникновения – спинномозговая жидкость оказывает давление на зрительный нерв);
дисциркуляционная (патологический процесс возникает в результате нарушения кровообращения).

Перечень заболеваний, провоцирующих повышение внутричерепного давления (и, соответственно, развитие ЗДЗН):

онкологические заболевания;
менингит;
энцефалит;
болезни почек;
аллергия;
гидроцефалия;
заболевания крови;
сифилис.

Отёк диска зрительного нерва может также развиваться в результате травмирования. Поэтому после любого удара головой (даже не самого сильного) желательно обращаться к врачу.

Известно, что не только повышенное внутричерепное давление может спровоцировать ЗДЗН, но и болезни глаз, сопровождающиеся понижением внутриглазного давления.

В зоне риска находятся женщины молодого и среднего возраста, имеющие лишний вес или страдающие ожирением.

Классификация патологии

Застойный диск зрительного нерва классифицируют по стадиям. Особенностью данного заболевания является длительное отсутствие явных симптомов, что усложняет процесс своевременного выявления патологии и негативным образом сказывается на состоянии больного в последующем.

Пять стадий развития отёка зрительного нерва:

Первая стадия. На начальной стадии офтальмолог наблюдает гиперемию диска и размытие его границ, изменённое состояние вен и артерий (вены расширены и извиты, а артерии значительно сужены).
Вторая стадия. На этой стадии гиперемия усиливается, а ДЗН еще больше увеличивается в размерах. Вокруг него начинают просматриваться очаги белого цвета и кровоизлияния.
Третья стадия. Наблюдается проминирование ЗД в стекловидное тело, просматриваются небольшие очаги желто-белого цвета.
Четвёртая стадия. ЗД приобретает серый оттенок.
Пятая стадия. ЗД становится грязно-серого оттенка и уплощается, наблюдается погружение сосудов в отечную ткань.

Первая и вторая стадия считаются начальными и характеризуются как лёгкая степень тяжести ЗД, третья стадия относится к средней степени тяжести, а четвёртая и пятая, считаются тяжёлой степенью тяжести патологии.

Поражение может быть односторонним или двусторонним, но чаще встречается двустороннее. Причиной односторонней ЗДЗН чаще всего является опухоль орбиты или высокая миопия.

Симптомы

Симптомы отёка зрительного нерва на ранней стадии неярко выражены. К тому же практически все они характерны и для других офтальмологических болезней. Перечень главных симптомов (жалоб с которыми приходят на приём к специалисту) выглядит следующим образом:

возникают сильные головные боли (чаще всего они не зависят от какого-либо вида нагрузки и с течением времени значительно усиливаются);
на фоне головных болей может появиться тошнота и рвота (данный симптом характерен для тяжёлой формы заболевания);
появляется шум в ушах;
происходит искажение изображения (оно двоится и размыто, взгляд затуманивается).

Такие проявления должны насторожить. Они сигнализируют о наличии проблем со здоровьем, которые ни в коем случае нельзя игнорировать. Специалисты, помощь которых может понадобиться: офтальмолог, невролог, нейрохирург, онколог. Также не исключено направление к нефрологу, аллергологу или инфекционисту.

Диагностика

Поставить правильный диагноз и установить главную причину возникновения болезни – основная задача врачей. Ведь данное патологическое состояние возникает в основном в результате воздействия других, более опасных болезней.

Выявление ОЗН осуществляется с помощью таких диагностических мероприятий:

сбор анамнеза (врач во время беседы уточняет всю необходимую информацию и принимает решение об актуальности других методов диагностики);
проводит оценку полей зрения (периметрию);
назначает УЗИ глаза или КТ (МРТ) в случае необходимости.

Основным диагностическим методом для выявления ЗДЗН является офтальмоскопия (осмотр глазного дна).

Процедура абсолютно безболезненна и непродолжительна, но имеет определённые противопоказания:

инфекционные болезни и воспалительные процессы, воздействующие на передний отдел глаза;
заболевания, при которых возникает светобоязнь или обильное слезотечение;
закрытоугольная глаукома и некоторые другие офтальмологические патологии.

Информативность данного метода составляет приблизительно 90%, но не менее важно найти опытного и грамотного специалиста, который максимально точно и правильно расшифрует полученные результаты.

Методы лечения

Тактика лечения зависит от того, какое именно заболевание провоцирует возникновение внутричерепного давления. Методы могут быть использованы разные, но назначать терапию должен исключительно лечащий врач. Самолечение опасно для здоровья.

Медикаментозный

Медикаментозная терапия особенно эффективна на начальной стадии заболевания. В таких случаях назначают препараты, поглощающие спинномозговую жидкость или уменьшающие её производство (диуретики). Данные лекарства также способствуют снижению веса. Так как в группе риска находятся люди с ожирением, а уменьшение веса приводит к нормализации внутричерепного давления, то использование лекарственных средств данной группы – оправдано.

При ОЗН также используются стероиды. Назначаются они в случаях, когда внутричерепное давление спровоцировано воспалительным процессом, особенно они необходимы при таких серьёзных заболеваниях, как рассеянный склероз.

Также могут быть использованы лекарственные средства, улучшающие питание ЦНС и сосудорасширяющие препараты. Антибиотикотерапия применяется в ситуациях, когда в развитии гипертензии виноваты такие заболевания, как менингит и энцефалит.

Хирургический

Хирургическое вмешательство показано в основном на запущенной стадии заболевания, когда уже другие методы бессильны. В таком случае назначается люмбоперитонеальное шунтирование, с помощью которого выводится излишняя жидкость и нормализуется давление.

Если причиной повышенного ВЧД становится новообразование в головном мозге, то решить данную проблему можно только путём удаления опухоли. Операцию проводит нейрохирург.

Профилактика и прогноз

Отёк зрительного нерва может возникнуть по разным причинам, но предотвратить развитие данного состояния всё же можно. Давно известно, что здоровый образ жизни – лучшая профилактика от всех заболеваний. Этот случай не является исключением. Неправильное питание и отсутствие минимальной физической нагрузки приводит к появлению избыточного веса, а люди с ожирением в любом возрасте будут в зоне риска.

Очень важны профилактические осмотры у офтальмолога. Именно этот специалист способен на ранней стадии болезни, выявить проблему. К тому же не только офтальмологические патологии являются причиной развития ОЗН.

В случае своевременного устранения главной причины повышения внутричерепного давления, зрение нормализуется через какое-то время. Если болезнь пустить на самотёк, существует высокий риск ослепнуть.

Источник