Отек брюшной полости асцит

Асцит, который иногда называют водянкой живота, — это не отдельная болезнь, а осложнение целого ряда самостоятельных заболеваний. И практически все они крайне опасны для здоровья и жизни. Как диагностируют асцит брюшной полости, из-за чего он возникает и можно ли его вылечить?

Асцит: болезнь или симптом?

Патологическое скопление жидкости в брюшной полости называется асцитом. Небольшое количество асцитической жидкости присутствует в полости брюшины всегда. Эта жидкость постоянно перемещается в лимфатические сосуды, а ее место занимает новая, и это совершенно естественный процесс. Но при некоторых нарушениях в работе организма эта жидкость либо начинает вырабатываться в избыточном количестве, либо перестает всасываться. В результате она постепенно накапливается и начинает давить на внутренние органы, ухудшая их функционирование.

Причины асцита

Список заболеваний и нарушений, при которых может возникнуть асцит, весьма внушителен. Среди них:

• цирроз печени;
• некоторые онкологические заболевания, вызывающие метастазы в области брюшины;
• туберкулез;
• перитонит (бактериальный, туберкулезный, микотический, паразитарный);
• синдром и болезнь Бадда-Киари;
• заболевания почек, в том числе почечная недостаточность различного генеза;
• заболевания желудочно-кишечного тракта: острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, болезнь Уиппла;
• сердечная недостаточность;
• эндометриоз, кисты и опухоли яичников;
• заболевания почек;
• недоедание и истощение;
• заболевания эндокринной системы.

Однако, если у человека диагностируют асцит брюшной полости, первыми на подозрении у врачей обычно оказываются цирроз печени (причина 81% случаев асцита), онкологические заболевания (10% случаев), сердечная недостаточность (3% случаев)[1]. Иногда встречаются смешанные случаи — цирроз печени в комплексе с другой патологией (5%). Такие причины, как туберкулез, заболевания поджелудочной железы и прочие, в сумме не превышают 1%[2].

Конечно, асцит возникает далеко не у всех людей, страдающих вышеуказанными заболеваниями. Однако существуют факторы риска, повышающие шансы развития асцита: алкоголизм, наркомания, гепатиты, ожирение и высокий уровень холестерина, а также сахарный диабет.

Признаки патологии

Асцит брюшной полости чаще всего развивается постепенно на протяжении многих месяцев, и потому большинство пациентов очень долго не обращают на него внимания. Зачастую люди просто думают, что набирают вес.

На ранних стадиях заметить асцит действительно сложно: нужно, чтобы собралось не менее литра жидкости. Лишь после этого начинают проявляться типичные симптомы асцита брюшной полости: боль в животе, метеоризм, отрыжка и изжога, затрудненное дыхание, отеки ног. По мере увеличения объема жидкости живот тоже увеличивается, вскоре человеку становится сложно наклоняться. Живот приобретает форму шара, могут появиться растяжки и расширенные вены.

Но, для того чтобы заподозрить асцит, мало внешних признаков — необходимо проконсультироваться с врачом.

Диагностика

Она начинается с визуального осмотра и пальпации живота. Опытный врач может диагностировать асцит уже на основании только этих данных, однако для уточнения требуются более точные методы. Недостаточно знать, что у пациента асцит, — гораздо важнее выяснить причину его развития.

При подозрении на асцит назначается УЗИ брюшной полости и грудной клетки — оно позволяет увидеть как асцит, так и новообразования или изменения в структуре печени. Иногда назначается также и допплерография, показывающая состояние вен.

Рентгенография — еще один метод, широко применяемый в диагностике асцита. Это обследование дает возможность выявить туберкулез или увеличение размеров сердца, что также может быть причиной скопления жидкости в брюшной полости.

МРТ и КТ — очень точные диагностические методы, которые позволяют увидеть наличие жидкости даже там, где его сложно рассмотреть при УЗИ и рентгенографии.

Затем пациента направляют на процедуру диагностического лапароцентеза, при которой производится прокол брюшной стенки и скопившаяся жидкость берется на анализ. Проводятся также биохимический анализ крови и анализ мочи.

Принципы терапии

Лечение асцита всегда начинается с лечения основного заболевания, вызвавшего скопление жидкости. Кроме того, выбор терапии зависит от степени заболевания. Так, при асците первой степени не требуется лечение медикаментами. Лечебная тактика при второй степени асцита уже предполагает назначение лекарств. Асцит третьей степени, помимо медикаментозной терапии, требует удаления жидкости из брюшной полости посредством прокола.

Как мы уже сказали, более чем в 80% случаев причиной асцита является цирроз. Поэтому рассмотрим принципы терапии асцита при циррозе печени[5]:

1. Подбирается адекватная схема диуретической терапии, учитывающая степень асцита, наличие патологий почек и риск осложнений. Первоначально проводится активное лечение, затем дегидратационная терапия переходит в поддерживающую фазу.
2. Назначается антибиотикотерапия:
3. при отсутствии признаков опасного осложнения асцита — спонтанного бактериального перитонита — больным назначаются антибиотики в профилактической дозе;
4. при наличии перитонита незамедлительно проводится терапия антибиотиками с проведением повторного диагностического парацентеза через 48 часов и на пятые сутки с целью контроля результативности лечения.
5. Обеспечивается нормализация кишечной флоры — для этого назначаются пробиотики и препараты лактулозы.
6. При наличии показаний проводится инфузионная терапия — вводится раствор белка человеческой плазмы (альбумин).
7. Выполняется коррекция нутритивного статуса (соотношения жировой и мышечной массы тела больного): обеспечивается высокая калорийность пищи и применение растворов разветвленных аминокислот. Для ежедневного применения назначаются минералы, водо- и жирорастворимые витамины.
8. Подбираются препараты для коррекции печеночной энцефалопатии.

Хирургическое вмешательство

Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то он именуется резистентным, или рефрактерным[7].

Когда консервативные методы по каким-либо причинам не дают ожидаемого результата, показано хирургическое вмешательство. Нередко при асците проводят удаление жидкости путем постепенного дренажа (если ее количество значительно). Хирург делает небольшой прокол в брюшине и вставляет в него дренажную трубку — данная манипуляция выполняется без разреза и носит название лапароцентез.

Поскольку терапевтический лапароцентез легок в выполнении, в большинстве центров при рефрактерном асците он рассматривается как лечение первой линии. Больные с этой формой асцита в среднем нуждаются в лапароцентезе каждые две–четыре недели. В большинстве случаев лечение можно получать амбулаторно[8].

Альтернативой этому методу является установка постоянных катетеров и подкожных портов. В результате асцитическая жидкость удаляется по мере ее накопления. Этот подход позволяет исключить необходимость повторных проколов, а значит, снизить риск повреждения внутренних органов и воспалений.

Установка системы представляет собой несложную хирургическую операцию, в процессе которой врач вводит конец катетера (изготавливается из гипоаллергенных материалов) в брюшную полость, сам же порт устанавливается подкожно в области реберной дуги. Чтобы эвакуировать скопившуюся в брюшной полости жидкость, необходимо проткнуть кожу и силиконовую мембрану камеры порта специальной иглой. Через нее и откачивается асцитическая жидкость. Подобным способом можно ввести лечебные препараты.

При асците второй и третьей степени у больных с циррозом рассматривается вопрос проведения операции трансъюгулярного интрапеченочного портокавального шунтирования (ТИПС или TIPS). Она заключается в установке внутрипеченочного шунта, создающего канал между печеночной и воротной веной. Как правило, ТИПС применяется для больных, не переносящих лапароцентез либо нуждающихся более чем в трех лапароцентезах в месяц[9].

В тяжелых случаях может потребоваться пересадка печени.

Прогноз лечения

Чем раньше асцит будет диагностирован и начнется лечение, тем выше шансы на успех.

Для эффективного лечения асцита от больного необходимо соблюдение жесткого режима и диеты, а от лечащего врача — регулярная оценка диуреза и лабораторных показателей, знание современных подходов диуретической терапии, а также правильное использование новых препаратов[10]. Не исключено и применение хирургических методик.

Но есть некоторые факторы, которые негативно влияют на эффективность терапии, — это пожилой возраст, сахарный диабет, гипотония, онкологические заболевания (и особенно рак печени), перитонит, а также пониженный уровень альбумина.

Асцит смертельно опасен. Если назначение диуретиков не помогает, развитие асцита может закончиться трагически. Особенно опасен асцит при раке — вероятность летального исхода возрастает.

Возможные осложнения и риск рецидивов

Следует помнить о том, что асцит всегда ухудшает течение основного заболевания, вызывая дыхательную недостаточность, гидроторакс, грыжи, непроходимость кишечника и массу других осложнений.

Даже если асцит удалось вылечить, следует очень внимательно относиться к своему здоровью, так как всегда есть риск рецидивов. Поэтому даже после излечения асцита следует придерживаться назначенной врачом диеты.

Скопление жидкости в брюшной полости может вызывать сильный дискомфорт, но еще до того, как это произойдет, проявляются другие симптомы. Оставлять их без внимания не следует — обязательно нужно обратиться к врачу.

Вся информация, касающаяся медицины и здоровья, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики и самолечения.