Операции при лимфатическом отеке
Лимфовенозный анастомоз — микрохирургическая операция по созданию пути оттока для лимфы ниже места его блокирования. Эта операция позволяет полностью устранить отек руки и кисти при развитии отека после операции мастэктомии. Эффект от подобного вмешательства лучше, если операция произведена до формирования грубого фиброзного перерождения подкожной клетчатки. Смысл вмешательства заключается в прямом соединении лимфатического сосуда с подкожной веной.
Операция технически очень сложная, но может проводится под местной анестезией. Своевременное вмешательство позволяет избавиться от отека после мастэктомии большинству пациентов.
Преимущества Инновационного сосудистого центра
В Инновационном сосудистом центре хирургическим лечением лимфедемы занимаются с 2007 года, с момента открытия лимфологической клиники. Наш центр располагает операционным микроскопом с возможностью увеличения до 40 раз, набором микрохирургических операций. Сосудистые хирурги нашего центра имеют значительный опыт микрохирургических вмешательств на сосудах.
Сочетание возможностей хирургического лечения лимфедемы с наличием стационарного отделения по лечению лимфедемы позволяет достигнуть оптимальных результатов и добиться стойкого снижения лимфатических отеков.
Подготовка к лимфовенозному анастомозу
Для успешного выполнения операции необходимо добиться полного устранения отека с помощью курса консервативной терапии, включающего лимфодренажный массаж и бандажирование.
Перед принятием решения о выполнении лимфовенозного анастомоза необходимо обследовать пациента на предмет распространения опухолевого процесса. Онколог должен дать заключение, что у пациента нет генерализации онкологического заболевания.
Клинические обследования крови и мочи проводятся не позднее, чем за неделю до предполагаемой операции.
Пациенту с помощью УЗИ исследуется подкожная клетчатка, чтобы оценить степень ее изменений и возможность эффекта от операции.
Обезболивание
Операция может проводится под местной анестезией. Для чувствительных пациентов может применяться продленная анестезия плечевого сплетения.
Вмешательство имеет мало хирургических рисков, но мониторирование параметров гемодинамики и оценку состояния анестезиологом это не отменяет.
Как проводится операция лимфовенозного анастомоза
После обработки операционного поля проводится местная анестезия области хирургического доступа. Чаще всего доступ проводится в локтевой ямке по ходу подкожных вен. Лимфатические сосуды визуализируются с помощью операционного микроскопа. Диаметр лимфатического сосуда меньше миллиметра, поэтому он аккуратно выделяется из окружающих тканей. Затем находится сопоставимый по диаметру венозный сосудик.
С помощью увеличения в 40 раз выполняется сшивание лимфатического и венозного сосуда конец в конец несколькими швами тончайшими нитями. Таких анастомозов необходимо выполнить 3-5 и желательно в разных сегментах руки. После выполнения каждого из анастомозов проверяется его проходимость посредством заполнения опустошенной вены лимфатической жидкостью.
Продолжительность операции 4-6 часов, однако проводится она под местной анестезией.
Возможные осложнения
Операция лимфовенозного анастомоза является технически сложным, но безопасным методом лечения. Серьезные осложнения развиваются очень редко.
Чаще всего осложнения связаны с хирургическим доступом:
- Кровотечение из раны — редко бывает серьезным, так как диаметр сосудов с которыми проводится работа очень невелик.
- Нагноение послеоперационной раны — может быть связано с длительной операцией и перерастяжением кожи.
- Рожистое воспаление верхней конечности — может быть следствием операционной раны, лечится антибиотиками
- Лимфоррея из раны — потенциально возможное осложнение, но нами не наблюдалось.
Прогноз после лечения
Операция эффективна у пациенток с лимфедемой после мастэктомии в стадии мягкого отека, который хорошо уходит после курса консервативной терапии. В этом случае клиническое улучшение достигается у 85% прооперированных больных. При наличии выраженного фиброза такое вмешательство для устранения объема тканей малоэффективно, однако по некоторым данным останавливает прогрессирование лимфедемы.
Наблюдение после лечения
После операции пациентки остаются под наблюдением лимфолога. Компрессионный рукав можно начать носить через неделю после операции, после проверки лимфовенозных анастомозов с помощью УЗИ диагностики. Мы обычно оцениваем объем руки через неделю после операции и исходя из этого подбираем степень компрессионного трикотажа.
Источник
Все виды хирургических вмешательств, применяемых при этом заболевании, можно разделить на три основные группы: лимфангиопластика, операции резекционного характера и наложение лимфовенозных анастомозов.
Лимфангиопластика. Операции, относящиеся к этой группе вмешательств, направлены на создание новых путей для оттока лимфы. Условно все эти операции можно объединить под термином «лимфангиопластика».
Для создания новых путей оттока лимфы Н. Goldsmith et al. (1967) предлагали протягивать на конечность из брюшной полости прядь сальника, обладающего развитой лимфатической сетью.
С той же целью S. Medquesi (1983) использовал специальный кожно-мышечный лоскут. Эти операции имеют ограниченное применение из-за большого риска развития послеоперационных осложнений и сомнительного лечебного эффекта.
Операции резекционного характера. В настоящее время применяется операция дермолипофасциоэктомия, разработанная Н.И. Краковским и Т.В. Савченко (1976) на основании операции ServeUe, заключающаяся в иссечении измененных участков кожи, подкожной клетчатки и фасции стопы при III стадии лимфедемы.
Наиболее радикальной операцией при лимфедеме III стадии заболевания следует считать операцию Charles (1982), заключающуюся в иссечении всей измененной кожи, подкожной клетчатки и фасции с последующей свободной кожной пластикой.
Оперативные вмешательства резекционного характера отличаются достаточно высокой степенью радикальности, но в то же время они связаны с развитием обезображивающих рубцов — в 25—30% случаев формируются келоидные рубцы. Часто встречаются такие осложнения, как лизис кожного лоскута, лимфорея, трофические язвы, гнойная хирургическая инфекция.
Высокая травматичность и частые осложнения значительно ограничивают показания к подобным операциям. Хирургические вмешательства резекционного характера показаны лишь при поздних стадиях заболевания при достоверной информации о полной безвозвратной утрате функции лимфатических сосудов.
Лимфовенозные анастомозы. В 1950 г. Н.И. Махов впервые применил для лечения лимфедемы прямой анастомоз между лимфатическими сосудами бедра и большой подкожной веной. Большая заслуга в широком клиническом распространении этих операций принадлежит А.В. Покровскому, B.C. Крылову, А.Г. Абалмасову, Т.В. Савченко.
Эффект операций, создающих лимфовенозные соустья, объясняется устранением блока лимфооттока за счет сброса лимфы дистальнее препятствия в венозную систему, а также укорочением пути оттока лимфы. Существуют два вида шунтирующих операций: сосудистые лимфовенозные анастомозы (ЛВА) и лимфонодовенозные анастомозы (ЛНВА).
Функционально более выгодной представляется методика И.Д. Кирпатовского и соавт. (1976), по которой сохраняются афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, формируются анастомозы «в бок» лимфатического узла, что позволяет сохранить сократительную активность капсулы лимфатического узла.
Наложение лимфовенозных анастомозов дает лишь временный эффект, что связано с функциональной неполноценностью лимфатических сосудов. Оценка состояния лимфатического русла при лимфедеме с точки зрения функциональной морфологии позволяет правильно определить показания к различным видам хирургического лечения и, в конечном счете, улучшить его результаты.
Рис. 1. Схема наложения лимфонодуловенозного анастомоза.
Показанием к применению лимфодренирующих операций при первичной и вторичной лимфедеме является наличие блока лимфооттока, признаки эндолимфатической гипертензии, такие нарушения строения лимфатического русла, как проксимальная гипоплазия.
Необходимое условие — хотя бы минимальная сохранность сократительной функции лимфатических сосудов (лимфедема в стадии компенсации или субкомпенсации). Следует отметить, что одним из наиболее частых показаний к хирургическому лечению служит блок оттока лимфы на уровне пахового узла. При этом наиболее эффективной является операция наложение ЛНВА (рис. 12).
После этих малотравматичных операций большинство больных отмечают уменьшение отека, чувства тяжести в конечности, прекращаются рецидивы рожистого воспаления. Эффективность операции во многом определяется правильным установлением показаний к ней. Однако определенное значение имеют и особенности ведения пациентов в пред- и послеоперационном периодах, а также техника самих вмешательств.
Используются различные виды соустий — «конец в конец», «конец в бок», инвагинационным способом или отдельными швами (нить 10/0). Накладывается максимально возможное количество анастомозов, после операции проводится комплекс мероприятий, обеспечивающих их хорошее функционирование.
После наложения ЛВА падает градиент давления, существовавший между лимфатическими сосудами и венами, в связи с чем повышается роль собственной сократительной активности лимфангионов.
Лечебная тактика.
Схематично, терапию лимфедемы на разных стадиях заболевания можно представить в следующем виде:
• I стадия (компенсации). Применяются мероприятия, направленные на стимуляцию моторики лимфангионов: лечебная гимнастика, массаж, электрофорез с хлористым калием, электростимуляция лимфатических сосудов, троксевазин, солкосерил, диазолин, детралекс, флебодиа 600, антистакс.
• II стадия (субкомпенсации). Используют меры, направленные на стимуляцию моторики в функционально сохранных сосудах: лечебная гимнастика, массаж, электрофорез с хлористым калием, электростимуляция лимфатических сосудов, троксевазин, солкосерил, диазолин, детралекс и на улучшение пассивного транспорта лимфы: компрессионные методы, УФО аутокрови, системная энзимотерапия.
• III стадия (декомпенсации). Проводят мероприятия, направленные на усиление пассивного транспорта лимфы: компрессионные методы, УФО аутокрови, системная энзимотерапия, а также антигистаминные препараты, детралекс, симптоматическая терапия.
Несмотря на появление новых, зачастую сложных, трудоемких и дорогостоящих методов лечения, к сожалению, приходится констатировать, что за последнее десятилетие существенного прогресса в лечении больных лимфедемой, не произошло.
Лимфедема нижних конечностей — хроническое заболевание, требующее, в силу особенностей патогенеза, осуществления постоянных консервативных мер профилактики дальнейших нарушений лимфотранспорта для сохранения или улучшения качества жизни.
Н.А. Бубнова, О.В. Фионик
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Лимфостазом нижних конечностей называют застой лимфатической жидкости в ногах, который возникает из-за нарушения проходимости лимфатических сосудов и приводит к образованию тяжелых отеков. Со временем на белок лимфатической жидкости начинается иммунный ответ, повреждающий мягкие ткани ног. На месте повреждений образуется соединительная ткань, и мягкий отек превращается в плотный – то есть развивается «слоновость».
Чтобы избежать развития «слоновости», и чтобы помочь людям со слоновой болезнью на глубоких стадиях болезни, применяется оперативное лечение лимфостаза. В этой статье мы расскажем о видах хирургического лечения лимфостаза, и дадим рекомендации, как улучшить лечебный эффект после оперативного вмешательства.
Лимфостаз нижних конечностей: операция на 1, 2 и 3 стадиях болезни
Существует несколько классификаций лимфостаза. Для удобства понимания сущности операции при лимфостазе мы будем использовать классификацию по степени обратимости отека.
1. Спонтанный обратимый отек
На этом этапе в мягких тканях ноги начинает накапливаться лимфатическая жидкость. Формируются мягкие отеки, которые продавливаются при нажатии, возникают ближе к вечеру и уходят к утру. На этой стадии болезни эффективна микрохирургическая операция по наложению лимфовенозных анастомозов – искусственное соединение лимфатических сосудов, которые не справляются с выведением лимфы, и здоровых глубоких вен нижних конечностей. В результате этой операции выведение лимфы фактически «берет на себя» венозная система.
Ношение компрессионного трикотажа (компрессионных чулок и колготок) «Интекс» после операции стимулирует венозный отток, улучшая «присасывающие» свойства венозной системы. Компрессионное белье поддерживает венозную систему и ускоряет уменьшение отека.
2. Спонтанный необратимый отек
На этом этапе в пропитанных лимфой мышцах и подкожной клетчатке начинает формироваться соединительная ткань. Отеки уплотняются, не продавливаются при нажатии и перестают проходить к утру.
На этом этапе микрохирургического соединения вен и лимфатических сосудов для лечения уже недостаточно. Чтобы операция по наложению анастомозов была эффективной, прежде следует произвести липосакцию – удаление участков жировой клетчатки с разросшейся соединительной тканью.
Компрессионный трикотаж «Интекс» улучшает работу венозной системы в ногах, облегчая снабжение поврежденных тканей кислородом и питательными веществами. Это облегчает и ускоряет восстановление после операции.
3. Необратимый отек
На этом этапе развивается слоновость – необратимо изменяется форма пораженной лимфостазом конечности. В ноге нарушается кровоток, и к лимфостазу присоединяются трофические язвы и бактериальное поражение.
Слоновую болезнь лечат при помощи лимфоангиоктомии. Это обширная операция, при которой удаляется жировая клетчатка с разросшейся соединительной тканью и нерабочие лимфатические сосуды. Затем раневая поверхность закрывается кожным лоскутом, и создаются условия для восстановления лимфатической системы – то есть роста новых лимфатических сосудов.
Обеспечивая полноценное снабжение мышц и подкожной клетчатки кислородом и питательными веществами, компрессионное белье при лимфостазе создает идеальные условия для роста молодых лимфатических сосудов. Компрессионный трикотаж ускоряет восстановление после операции и уменьшает риск послеоперационных осложнений.
Опубликовано в рубрике Заболевания вен
Источник
Данная операция рекомендована не только в качестве эффективного средства снятия отечности кисти руки после проведенной мастэктомии, но и в роли метода долгосрочного решения проблемы. Хирурги отмечают, что если выполнить вмешательство до старта образования фиброзного перерождения подкожной клетчатки, то результативность процедуры будет максимальной.
Как понять, что операция является необходимой? Прежде всего, по результатам бинтования. Если в ходе бинтования окружность конечности сильно уменьшается, это говорит о большом количестве жидкости. На этом этапе хирургическое вмешательство может дать максимальный результат. Если же после бинтования снижение объемов происходит не так быстро, как ожидалось, значит основу отека представляет фиброзная ткань, жиры или белки. Результаты анастомоза в этом случае будут положительными.
Специалисты нашей клиники при проведении лимфовенозного шунтирования используют международный опыт мировых хирургов. Например, известного японского специалиста Исао Кошима — признанного мирового эксперта в этой области. Именно он в 2003 году усовершенствовал операцию и создал новый стандарт реконструктивной микрохирургии. Его исследования и практика доказали, что ЛВА дает намного более эффективный результат, чем консервативное лечение при помощи пневморукавов и компрессионных чулок. Операции, проводимые по его алгоритму, обеспечивают эффект уменьшения окружности конечности до 47,3%.
Подготовительные мероприятия
С точки зрения технологии, процесс наложения лимфовенозного анастомоза крайне сложен. Поэтому от пациента требуется серьезная подготовка к этому мероприятию, а от клиники — использование высокоточного и надежного оборудования.
В нашей клинике пациент может пройти все необходимые предварительные диагностические процедуры, а также сдать анализы, посетив лабораторию.
Проведение операции
Шунтирование проводится опытным сосудистым хирургом Ульяновым Александром Александровичем, который имеет колоссальный опыт работы и большое количество знаний по микрохирургии. В операционной доктор демонстрирует поистине ювелирное мастерство, ведь диаметры сосудов, с которыми ему приходится иметь дело, не превышают отметку в 0,9 мм.
Шунтирование осуществляется с использованием инновационного операционного микроскопа ТМ Карл Цейсс, который обеспечивает многократное приближение.
В ходе операции пациенту дают общий наркоз. На протяжении всего процесса за состоянием больного следит анестезиолог.
Сосудистый хирург, ведущий операцию, обнаруживает искомый лимфатический сосуд, делает его выделение и сшивание с веной, аналогичной по размеру. Для соединения применяется микрохирургическая нитка, которая по диаметру в 20 раз тоньше человеческого волоса. За одну операцию эксперт может выполнить подобных анастамозов от 2 до 5 штук, причем в разных участках конечности. Далее необходимо проверить, насколько хорошо каждый из анастомозов проходим, чтобы понять, поступает ли жидкость в вену.
Некоторые из пациентов опасаются того, что произойдет прямой сброс лимфы в вену. Но этот страх полностью безоснователен. В нормальном состоянии лимфа и так уходит в вену в районе левой ключицы. Иными словами, лимфовенозное шунтирование является неопасным и даже обеспечивающим природные процессы. Для больных лимфедемой верхних конечностей (переживших мастэктомию) операция является единственным эффективным методом восстановления участка лимфатического русла.
Хирургическое вмешательство этого типа малотравматично. Постоперационный шов имеет размеры 3-4 сантиметра. После заживления он практически не заметен.
Восстановительный этап
Операция шунтирования не представляется опасной для пациентов. Первые признаки эффективности проведенного вмешательства можно заметить уже через 2-4 дня после него. Врач может прописать для улучшения состояния пациента массажные процедуры или гимнастику, благоприятствующие восстановлению лимфотока. Начинать носить компрессионные трикотажные изделия целесообразно не ранее, чем через 3 недели после проведенной операции (во избежание избыточного давления на место анастамоза.
Важно осознавать, что эффективность оперативного вмешательства зависит от стадии лимфостаза, на которой пациент обратился за помощью. Желательно сделать это при первых признаках ухудшения состояния.
Своевременное обращение к врачам позволит сохранить высокое качество жизни или улучшить состояние пациента, избежав более серьезных проблем со здоровьем в дальнейшем.
Для записи на прием к нашему сосудистому хирургу предлагаем звонить по телефону: 8 (910) 916-34-72.
Источник