Оказание неотложной помощи при отеке легких кардиальной астме
Первая помощь при сердечной астме
Сердечная астма — серьезное заболевание, внезапные приступы которого способны привести к летальному исходу. Провоцирующие его причины совершенно разнообразны: неадекватные физические и психоэмоциональные нагрузки, переедание и прием избытка жидкости на ночь.
Сердечная астма скорее следствие или осложнение основного заболевания. К ним относятся недостаточность или порок митрального клапана, острая сердечная недостаточность, гипертонический крис, инфаркт, пневмония.
К симптомам приступа этого заболевания относят:
- затруднение при вдохе или выдохе, нехватка воздуха;
- кашель выделением с небольшого количества пенообразной мокроты ил без нее;
- появление одышки (до 40-60 вдохов в минуту);
- паническое состояние, боязнь смерти;
- учащение пульса, аритмия;
- снижение артериального давления (в большинстве случаев) или его значение может находиться в пределах нормы.
Нередко приступ сердечной астмы переходит в начальную фазу отека легких: появляются мелкопузырчатые и отчетливо различимые на расстоянии хрипы при дыхании, пенообразная розовая мокрота (с примесью крови), холодный пот, лицо и шея бледнеют и приобретают синюшный оттенок, больной теряет сознание.
Если у человека проявляются любые из перечисленных симптомов, то следует незамедлительно звонить в экстренные службы. Первая помощь при сердечной астме до прибытия медицинского персонала подразумевает следующий комплекс мер:
- Больному помогают сесть или расположиться полулежа.
- Освобождают грудную клетку от стесняющих элементов одежды.
- Обеспечивают доступ свежего воздуха.
- Определяют значение артериального давления (если в наличии есть тонометр).
- При систолическом давлении на уровне или выше 100 мм рт. ст. следует дать нитроглицерин в таблетированной (под язык до полного растворения) или аэрозольной форме, в противном случае — только валидол. Оба препарата принимают не больше двух раз с промежутком не меньше 5 минут и при строгом контроле артериального давления. В большинстве случаев этой меры вполне достаточно, улучшение состояния наступает не позднее 15 минут после последнего приема лекарств. Аэрозоли нитроглицерина (препараты нитроминт, нитроспрей) обладают большей эффективностью в сравнении с таблетированной формой.
- Через 5-10 минут после того, как человек удобно расположился полулежа, одновременно на ноги и одну руку больного накладывают жгут (или туго затягивают эластичный бинт, капроновый чулок). На верхних конечностях жгут располагают ниже плеча не менее, чем на 10 см, на ногах — ниже 15 см относительно паховой складки. Чрез 20 минут жгуты снимают, затем через 3-5 минут накладывают снова. Если жгут наложен верно, то ниже его расположения прослушивается пульс, а кожный покров становится багрово-синюшного цвета.
- Ножные горячие ванны обладают эффектом, подобным наложению жгута. Эти два метода способствуют снижению общего объема циркулируемой крови и, соответственно, нагрузки на сердце. Однако, горячая ванна для ног менее эффективна, чем наложение жгута.
Этот алгоритм действий до приезда неотложной помощи позволит облегчить состояние, предотвратить летальный исход и дождаться приезда медицинского персонала. Даже если приступ сердечной астмы удалось купировать, госпитализация больного необходима для выяснения причин его появления, особенно, если это произошло впервые.
Неотложная помощь при сердечной астме
Неотложную медикаментозную помощь при сердечной астме оказывает квалифицированный медицинский персонал. Общие принципы действий (независимо от уровня артериального давления) направлены на купирование приступа, предотвращение или снижение отека легких.
Неотложная помощь при сердечной астме состоит из следующих этапов:
- внутривенное введение раствора наркотических анальгетиков (морфина, фентанила) в сочетании с 0,5 мл раствора атропина (0,1%). Предельно допустимое количество применяемых обезболивающих (концентрацией 1%) составляет соответственно до 1 мл и 2 мл. Морфин противопоказан при гипоксии, аритмии, брадикардии, пониженном давлении;
- капельное введение раствора диуретиков, например, фуросемида (концентрацией 1%) от 2 до 8 мл (противопоказание — низкой артериальное давление);
- применение кислорода в ингаляторной форме;
- медленное внутривенное введение растворов сердечных гликозидов дигоксина (до 2 мл с концентрацией 0,025%) или строфантина (до 1 мл с концентрацией 0,05%). Препараты применяют на растворе хлорида натрия (0,9%).
При смешанной астме с характерными спазмами бронхов используют гормональные лекарственные средства (преднизолон, гидрокортизон в количестве 30-60 мг и 60-125 мл, соответственно) и внутривенно введение эуфилина (раствор 2,4%) до 10 мл. Для снижения образования пены мокроты эффективны ингаляции паров этилового спирта.
Алгоритм неотложной помощи при отеке легких
В зависимости от уровня артериального давления отек легких разделяют на три типа: при повышенном, среднем и пониженном значении. Каждый случай предполагает свой алгоритм действий.
Помощь при повышенном значении артериального давления
Разгрузка работы сердца при повышенном давлении предполагает применение ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад, бензогексоний), действие которых направлено на увеличении просвета сосудов периферической кровеносной системы.
Применение этих препаратов внутривенно осуществляется при постоянном измерении показателей: один человек следит за дозировкой лекарства, другой за показаниями тонометра (измерения проводят через каждые 2-3 мл введенного раствора). Показатель артериального давления снижают не более чем на третью часть от исходного значения.
Необходимое количество пентамина (1 мл раствора с концентрацией 5%) или бензогексония (1 мл с концентрацией 2%) смешивают с 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы. Арфонад (дозировкой 250 мг) применяют в чистом виде или в смеси с раствором хлоридом натрия.
Помощь при нормальном значении артериального давления
Если уровень давления находится в пределах нормы или незначительно повышен, то применяют венозные вазодилататоры в сочетании с быстродействующими диуретиками.
К первой группе относят нитроглицерин (спиртовой раствор концентрацией 1%), перлинганит, изокет. Их применяют капельно при постоянном контроле систолического давления, значение которого не должно падать ниже 100 мм.рт.ст. Количество вводимого препарата рассчитывается индивидуально.
В качестве диуретиков чаще всего применяют лазикс (струйно внутривенно от 60 мг до 120 мг).
Помощь при пониженном значении артериального давления
Медикаментозная помощь при пониженном давлении заключается в стимуляции сердечных β-адренергических рецепторов. К таким лекарственным средствам относят добутамин, дофамин. Последний вводят внутривенно капельно. Скорость введения раствора определяется динамикой изменения артериального давления и характером сердечного ритма.
Для внутривенных инфузий одну ампулу дофамина (200 мг) смешивают 250-500 мл с раствором хлорида натрия. После фиксации в пределах 100-115 мм.рт.ст. И восстановления нормального кровоснабжения почек назначают диуретики (лазикс в количестве 60-80 мг).
Источник
Синдром кардиальной астмы относится к неотложным состояниям, так как при его появлении возрастает риск молниеносного отека легочной ткани со смертельным исходом. Характеризуется внезапным приступом удушья из-за падения сократительной функции сердечной мышцы и застойных явлений в сосудах легких. Это приводит к тяжелой легочной недостаточности. Сердечная астма осложняет течение кардиальных патологий, а также серьезных заболеваний почечной и дыхательной систем.
Причины развития
Состоянием, которое непосредственно приводит к кардиальной астме, является недостаточное сокращение левого желудочка сердца при острой (обострении хронической) недостаточности кровообращения. Провоцирующими заболеваниями являются:
- ишемия миокарда при нестабильной стенокардии, инфаркте,
- кардиосклероз (атеросклеротический, постинфарктный),
- миокардит,
- кардиомиопатия (в том числе после родов),
- гипертонический криз при тяжелой или длительной гипертензии,
- мерцательная аритмия, тахикардия или фибрилляция, особенно при приступообразном течении (пароксизмальная форма),
- пороки клапанов или отверстий в левой половине сердца (митральный или аортальный),
- большой предсердный тромб,
- опухолевое внутриполостное образование (миксома).
Сердечная астма
К частым внесердечным причинам относятся: воспаление легких, нефротический синдром, инсульт.
При всех перечисленных заболеваниях пусковым механизмом острой декомпенсации может послужить:
- интенсивная физическая нагрузка,
- стресс,
- быстрое введение большого количества инфузионных растворов,
- нарушение выделения мочи,
- беременность,
- высокая температура тела
- переедание или перегрузка жидкостью, особенно перед сном,
- длительное вынужденное горизонтальное положение.
Рекомендуем прочитать статью о неотложной помощи при сердечной астме. Из нее вы узнаете о признаках начинающегося приступа, оказании первой помощи, купировании приступа до приезда врачей.
А здесь подробнее об одышке при сердечной недостаточности.
Клиника сердечной астмы и отека легких
Если понижается выброс крови из левого желудочка, то возникает препятствие для ее оттока из легких. Венозная и капиллярная сети переполняются. Высокое давление в этих сосудах приводит к усилению проницаемости их стенок, выходу жидкой части крови в ткань легких. Легочной отек препятствует вентиляции и газообмену.
Кроме этого, клинические проявления кардиальной астмы связаны с нарушением кровоснабжения головного мозга и расположенного в нем дыхательного центра. Это рефлекторно приводит к частому дыханию, сердцебиению, упорному кашлю.
Симптомы развития заболевания
Обычно формированию приступа удушья предшествуют:
- появление затрудненного дыхания,
- чувство сжатия в грудной клетке,
- покашливание при вставании с постели или небольшой физической активности.
Эти симптомы нарастают на протяжении 3 — 4 дней, а ночью, из-за повышенного притока крови в легкие и высокой активности парасимпатического отдела нервной системы, развивается сердечная астма. Больной внезапно просыпается от резкой нехватки воздуха и тяжелой одышки. Появляется упорный кашель, вначале сухой и надсадный, а затем с выделением небольшого количества мокроты.
При приступе можно обнаружить такие признаки:
- пациент находится в вынужденном положении – сидя, с опущенными ногами (симптом ортопноэ),
- дыхание осуществляется через рот,
- поведение беспокойное, есть страх смерти,
- кожа серого цвета, цианоз вокруг губ, кончиков пальцев,
- давление повышено, пульс частый,
- в легких мелкие хрипы, их больше в нижних отделах.
Длительность таких приступов может быть от 5 — 10 минут до 3 — 4 часов, клиническая картина может измениться в зависимости от причины их развития. Если состояние не стабилизируется, то после сердечной астмы развивается отек легких. Его проявлениями являются:
- распространенный цианоз
- обильное потоотделение,
- холодная кожа,
- шейные вены набухшие,
- пульс слабого наполнения,
- давление крови низкое,
- внезапная слабость или полное бессилие,
- мокрота пенистая с прожилками крови,
- хрипы среднего калибра над всеми легкими.
Смотрите на видео о сердечной недостаточности:
Диагностика состояния
Учитывают анамнез болезни, данные осмотра и прослушивания: тоны сердца глухие, 2 тон усилен, ритм галопа, шумы при клапанных пороках. В легких сухие распространенные или единичные хрипы. Пульс слабый и частый, артериальное давление вначале высокое, при отеке легких оно падает.
Так как приступы удушья могут быть при бронхиальной астме, истерии, сужении просвета гортани, опухоли в грудной клетке, почечной недостаточности, то назначают дополнительные методы исследования для постановки диагноза. Они помогают обнаружить такие отклонения от нормы:
- рентгенография грудной клетки – застой крови в легких, прозрачность полей понижена, корни расширены, их контуры нечеткие, имеются тонкие линейные затемнения (линии Керли);
- ЭКГ низковольтажная, ST понижен, бывает аритмия или признаки ишемии миокарда.
В отличие от бронхиальной астмы, при кардиальной пациенты чаще пожилого возраста, у них нет склонности к аллергии по данным анамнеза, болезней легких или бронхов, а приступам предшествовали нарушения работы сердца.
Неотложная помощь больному
Пациенту нужно придать сидячее положение с ногами, опущенными вниз. Можно их опустить в горячую воду не выше половины голени. Должен быть обеспечен полный физический и эмоциональный покой. Под язык дают таблетку Нитроглицерина или Коринфара. При этом рекомендуется постоянный контроль артериального давления и частоты пульса. Если состояние не облегчается, то через 10 минут прием таблеток можно повторить и вызывать скорую помощь.
Лечение синдрома сердечной астмы и отека легких
Если на фоне приступа имеется тяжелая одышка и боль в груди, то используют анальгетики центрального действия, при спазме бронхов, угнетенном дыхании и нарушении мозгового кровообращения применяют вместо них Дроперидол.
Для снижения нагрузки на легочные сосуды используют такие методы:
- кровопускание от 300 до 550 мл крови;
- бинтование или наложение жгута на конечности (не более 30 минут) с контролем пульса на артериях;
- кислородные ингаляции через этанол, ИВЛ при отеке;
- гипотензивные и мочегонные препараты, сердечные гликозиды.
Если имеется комбинированный бронхокардиальный приступ удушья, то показан Эуфиллин. При нарушении ритма сокращений назначают антиаритмические препараты или используют дефибрилляцию электрическими импульсами.
Прогноз при подтверждении диагноза
Появление приступов сердечной астмы является признаком тяжелого течения болезней сердца и слабости миокарда левого желудочка, поэтому расценивается как неблагоприятный признак для пациента. Поэтому таким больным показано обязательное стационарное лечение и постоянное наблюдение кардиолога после выписки.
При соблюдении рекомендаций по приему медикаментов и ограничению нагрузок на сердце возможно поддержание удовлетворительного состояния.
Профилактика сердечной астмы с отеком
Для того чтобы не допустить появления кардиальной астмы и легочного отека, нужно проводить комплексное лечение основного заболевания, исключить полностью курение и прием алкоголя, в питании резко ограничить соль и жиры животного происхождения. Питьевой режим регулируется в зависимости от проявлений недостаточности кровообращения.
Нельзя переедать или превышать допустимый прием жидкости, особенно в вечернее время. Последний прием пищи должен быть легким и не позже, чем за 4 — 5 часов до сна.
Не рекомендуется интенсивная физическая нагрузка и малоподвижный образ жизни, так как они в равной степени ухудшают гемодинамические показатели. После стационарного лечения используют дыхательные упражнения, ходьбу с медленным повышением длительности и темпа, лечебную гимнастику.
Рекомендуем прочитать статью о легочном сердце. Из нее вы узнаете о патологии, причинах ее развития и симптомах, остром и хроническом легочном сердце, методах диагностики и лечения.
А здесь подробнее о жидкости в легких при сердечной недостаточности.
Сердечная астма возникает как результат левожелудочковой недостаточности при тяжелом течении кардиальных болезней, а также почечной и легочной патологии. Ее проявлениями являются приступы удушья с сухим кашлем. Опасность представляет трансформация в отек легких.
Для неотложной помощи нужно снизить приток крови в малый круг кровообращения, затем лечить основное заболевание. Присоединение приступов астмы к заболеваниям сердца расценивается как признак их декомпенсации.
Источник
Оснащение: · тонометр, фонендоскоп; · часы с секундной стрелкой; · носовой катетер; электроотсос; шприц Жане; грушевидный балон; источник кислорода; аппарат Боброва, заполненный дистиллированной водой (t — 37-38оС); спирт етиловый 96%; · жгуты (эластичные бинты); · горчичники; лоток с водой (t — 40-45оС); · бикс со стерильными материалами, инструментами; · шприцы, иглы для всех видов инъекций; одноразовые системы; жгут; клеенчатые подушечки; штатив; лейкопластырь; · резиновые перчатки; маска, очки, клеенчатый фартук; емкости с дезрастворами, · протишоковый набор; · носилки. | Лекарственные средства для сублингвального применения: — нитроглицерин – 0,001 в табл.; Лекарственные средства для парентерального введения. Растворы в ампулах: — нитроглицерина1% -5,0 — морфина 2% 1,0; — промедола 2% 1,0; — пентамина 5% — 1,0; — фуросемида 2% — 2,0; — бензогексония 2,5%- 1,0, — преднизолона 3% — 1,0; — натрия хлорида 0,9% — 10,0; — допамина 4% — 5,0; — добутамин 0,25 (порошок); Растворы в стерильных флаконах: — натрия хлорида 0,9% — 200,0 – 500,0 | |
| Этапы | Обоснование | |
Неотложная доврачебная помощь (Выполнение независимой функции медсестрой) | ||
Действия 1-12 выполняются в домашних условиях медицинским работником, оказавшимся рядом с пациентом; в условиях стационара – палатной, дежурной медсестрой. | ||
| 1. Представиться (если в этом есть необходимость) пациенту, предложить ему свою помощь, получить его согласие 1.1. Сообщить немедленно врачу о состоянии пациента, не оставляя его при этом одного: — Вызвать бригаду «Скорой помощи», если пациент находится дома. — Послать за врачом кого-либо из окружащих в условиях стационара. | Выражается уважение прав человека, налаживаются контакты медработника с пациентом. Обеспечивается непрерывное наблюдение за пациентом и оказание ему неотложной доврачебной помощи | |
| 2.Позаботиться о собственной безопасности: надеть защитные очки, маску, клеенчатый фартук, резиновые перчатки или использовать импровизированные средства защиты. | Предупреждается попадание биологических жидкостей на кожу, слизистые оболочки. Устраняется риск инфицирования медработника, оказывающего помощь | |
| 3. Поднять головной конец кровати | Облегчается дыхание. | |
| 4. Создать широкую аэрацию (открыть окна, расстегнуть одежду, стискивающую тело). | Улучшается снабжение организма кислородом | |
5. Обследовать пациента:
| Оценивается тяжесть состояния пациента. Выбирается в зависимости от этих показателей дальнейшая тактика медицинских работников | |
| 6. Сообщить пациенту и/или его родственникам о результатах обследования и ваших дальнейших действиях, получить их согласие | Реализуется право пациента на информацию. Выражается уважение достоинства человека. Создаются условия для взаимодействия пациента и медицинского работника | |
| 7. Придать пациенту соответствующее положение: 7.1 .Если АД высокое – сидя с опущеными ногами. 7.2. Если АД близкое к норме или низкое – положение Фаулера. | Уменьшается приток крови в малый круг кровообращения за счет депонирования ее в нижних конечностях, Облегчается дыхание . | |
| 8. Ввести носовой катетер, удалить пену из дыхательных путей помощью электроотсоса или шприца Жане (в домашних условиях использовать грушевидный балон). | Востанавливается проходимость дыхательных путей | |
| 9 Давать под язык нитроглицерин 0,001 1-2табл., если систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст., с интервалами 5мин. 3-4 раза. | Уменьшается общее периферическое сопротивление и приток венозной крови в малый круг кровообращения за счет расширения периферических сосудов. Снижается давление в сосудах легких | |
| 10. Начать (в условиях стационара, «Скорой помощи») оксигенотерапию: 10.1. Дать увлажненный кислород, если у пациента сухой кашель. 10.2. Провести ингаляцию кислорода, увлажненого 96% этиловим спиртом со скоростью 8-10л/мин. в течении 20-30мин при выделении из дыхательных путей розовой мокроты или большого количества пенистой жидкости. 10.3. Распылять спирт перед ртом пациента с помощью пульверизатора в домашних условиях | Улучшается снабжение организма кислородом. Уменьшается образование пены в дыхательных путях | |
| 11. Наложить горчичники на икроножные мышцы или сделать горячую (горчичную) ванну для ног t — 40-42оС до 1/3 голеней | Реализуется отвлекающее действие процедур | |
Примечание 1: накладывать горчичники, ставить банки на грудную клетку нельзя. Ьольным с низким АД отвлекающие процедуры протипоказаны | ||
| 12. Наложить жгуты или эластичные бинты на 3 конечности или на 2 – диагонально (например: левая рука – правая нога) на 15-20мин. 12.1. Ослаблять жгуты после устранения отека легких медленно | Уменьшается приток крови в малый круг кровообращения за счет депонирования ее в конечностях. Предупреждается быстрое возвращение большого количества крови в кровоток. | |
| Внимание!Пульс на артериях ниже места наложения жгута должен сохраняться | Предупреждается нарушение кровообращения в сосудах конечностей | |
| 13. Подготовить лекарственные препараты для оказания неотложной помощи по назначению врача в соответствии с локальными протоколами | Создаются условия для оказания врачебной помощи пациенту | |
Врачебная помощь (выполнение зависимой функции медсестрой) | ||
Действия 14 -17 выполняются фельдшером «Скорой помощи», если пациент находится за пределами ЛПУ; в условиях стационара – медсестрой процедурного кабинета, дежурной медсестрой по назначению врача. | ||
| 14. Начать (по возможности) одновременно с сублингвальным приемом в/венное капельное введение раствора нитроглицерина 1% -1мл в 200мл изотонического раствора натрия хлорида с частотой от 5-7 капель в 1 мин. увеличивать скорость введения каждые 3 – 5мин (до 17 кап/мин) до достижения эффекта или до снижения АД до 100/60. | Уменьшаются приток крови к правой половине сердца и давление в малом круге кровообращения . Снижается нагрузка на сердце | |
| 15. Ввести при высоком АД (систолическое давление больше150 мм рт.ст.) следующие препараты: 15.1. Раствор фуросемида2% 2-4мл в/венно 15.2. Ганглиблокаторы в/венно: – раствор бензогексония 2,5% 1мл или раствор пентамина 5% 1-2мл с 20мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить медленно по 2-3мл з интервалом 5-10мин. Контролировать АД параллельно на другой руке; пркратить введение, если оно снижается на 25% от первоначальных показателей | Увеличивается объем мочи в связи с усилением выведения воды, ионов Na и Сl, уменьшается ОЦК, снижается давление в малом круге кровообращения Достигаєтся прямой сосудорасширяющий эффект препарата. Снижается АД, уменьшается нагрузка на сердечную мышцу Учитывается риск возникновения неуправляемой гипотензии. Обеспечивается постепенное действие препарата, предупреждается быстрое снижение АД. | |
| Внимание! Держать наготове шприц с раствором препарата симпатомиметического действия (растворов адреналина0,1% 1мл, норадреналина0,2% 1мл, развеенных в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида). | Обеспечивается оказание неотложной помощи больному в случае значительного падения АД | |
| 16. Ввести пациенту при низком или нормальном АД следующие препараты: 16.1. Прессорные амины в/венно капельно под контролем частоты пульса, АД: — раствор допамина 0,5% или 4% 5мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида в/венно капельно (дозу и скорость введения от 2 до 10мкг/кг/мин. рассчитывает врач). — раствор добутамина 250мг в 500мл изотонического раствора натрия хлорида (дозу и скорость введения от 2 до 20мкг/кг/мин. рассчитывает врач). 16.2. Раствор преднизолона 3% 3-4мл в/веннно с изотоническим раствором натрия хлорида 10,0. 16.3. Раствор фуросемида 2% 2-4мл в/мышечно или в/венно после коррекции АД. | Усиливается сократительная функция миокарда Повышается АД Предупреждается возникновения неблагоприятных явлений(тахикардия, колебания АД). Уменьшается проницаемость кровеносных сосудов. Реализуется неспецифическое протишоковое действие препарата, См. п 15.1 | |
| 17. Ввести при незначительном эффекте 2% раствора морфина 1мл или 2% раствора промедола 1-2мл п/кожно | Нормализуется эмоциональное состояние пациента. Уменьшается возбудимость дыхательного центра, уменьшается одышка. | |
| 18. Дезинфицировать использованное оборудование, инструменты, материалы. | Обеспечивается профилактика ВБИ | |
Дальнейшая тактика | ||
| 19. Госпитализировать пациента, если помощь оказывалась на дому, специализированной бригадой «Скорой помощи» после улучшения состояния – на носилках с высоко поднятым головным концем на фоне продолжения оксигенотерапии. | Обеспечивается дальнейшее наблюдение за пациентом, осуществляется профилактика рецидива отека легких. | |
| 20. Осуществлять наблюдение и уход за пациентом в отделении. Предупредить его, что он должен лежать 2 часа после введения ганглиоблокаторов. | Осуществляется профилактика ортостатического коллапса | |
| 21. Проводить в домашних условиях профилактику рецидивов у пациентов, перенесших отек легких: · Обращать внимание на амбулаторном этапе на появление признаков хронической сердечной недостаточности (наростание одышки, внезапное увеличение массы тела, периферические отеки). · Убедить пациента в необходимости мероприятий по коррекции образа жизни и регулярного приема препаратов (ингибиторов, блокаторов АПФ по назначению врача | Учитывается факт, что острая сердечная недостаточность чаще всего развивается на фоне хронической недостаточности кровообращения. . Оценивается качество оказания помощи, проводится профилактика рецидива острой сердечной недостаточности. | |
Источник