Обследование больных с отеками

Физикальное обследование

Во избежание пропуска важных этиологических или сопутствующих отекам состояний больному с периферическими отеками необходимо проводить полное физикальное обследование.

При обследовании кожи могут быть обнаружены важные симптомы, например, артериальные сосудистые звездочки, свидетельствующие о хроническом заболевании печени, венозные звезды в результате венозной обструкции, кровоизлияния на лице при обструкции верхней полой вены, застойная пигментация или дерматит на медиальной поверхности дистальных отделов нижних конечностей при хронической венозной недостаточности и дерматофития при лимфатических отеках, возникающая вследствие воспаления подкожной клетчатки, а также лимфангита.

Осмотр глазного дна может обнаружить важные изменения у больного с отеками в результате хронических заболеваний почек и сахарного диабета.

Обследование венозной системы должно включать в себя оценку пульсации на яремных венах (больной должен лежать с приподнятым на 45° относительно горизонтальной плоскости изголовьем), чтобы не пропустить характерных для больных с стеками, обусловленными сдавливающим перикардитом или повышенным венозным давлением при застойной сердечной недостаточности, выраженных отрицательных волн х и у на флебограмме.

Чтобы не пропустить наличие варикозно расширенных вен, больного необходимо осмотреть в положений стоя. Подколенные кисты (Бейкера) также лучше заметны в вертикальном положении.

Для выявления симптомов поражения сердца (помимо уже указанного расширения яремных вен), например, тахисистолической формы мерцания предсердий, увеличения сердца и третьего тона сердца безусловно, необходимо тщательное обследование сердечно-сосудистой системы. Перикардиальный «щелчок» при хроническом сдавливающем перикардите также является существенным диагностическим признаком.

Важное значение для диагностики имеет распространенность отеков. У больного с жировыми отеками стопы и пальцы не меняются, в то время как при других типах отеков нижних конечностей они отекают. Действительно, при длительно существующих лимфатических отеках ценным клиническим симптомом является типичная квадратная форма пальцев.

Существенную помощь в диагностике могут оказать окраска и плотность отекшей конечности. При венозной обструкции кожа нередко окрашена, и могут наблюдаться усиление поверхностного венозного рисунка или венозные звезды.

Отличительным признаком длительно сущестствующей венозной недостаточности является коричневатая пигментация, возникающая в. результате стаза крови в венах кожи медиальной поверхности дистальных отделов ноги.

Отечность при лимфатических отеках плотная, и при пальпации определяется утолщение кожи. Ткани нижних конечностей при жировых отеках имеют типичную-мягкую консистенцию, характерную для жировой ткани. Если причиной лимфатических отеков является рецидивирующий лимфангит, в период обострения у больного могут наблюдаться красные и воспаленные лимфатические сосуды. Если отеке возникают в результате кровотечения в мышцы ноги, через день или два в области одной или обеих лодыжек появляются менискообразные участки экхимоза.

Важным критерием для дифференциации различных типов местных отеков является локализация болезненности во время пальпации. Несмотря на то что тромбоз глубоких вен не всегда сопровождается болезненностью, появляющейся при пальпации голени, подколенной области, тканей, расположенных над бедренной веной или области треугольника

Скарпы, данный симптом встречается при этой патологии настолько часто, что во всех случаях, когда имеется болезненность, необходимо думать о глубоком венозном тромбозе. При различных поражениях костно-мышечной системы также отмечается локальная чувствительность к пальпации.

Диагностические исследования

В случаях, когда результаты анамнеза и физикального обследования не позволяют полностью исключить общий характер отеков, может потребоваться расширенное лабораторное обследование (табл. 128).

Таблица 128. Диагностические исследования у больного с отеками

Электрофорез белков сыворотки крови

Функциональные печеночные пробы

Определение содержания Т4 и Т3 в сыворотке крови

Радиоиммунологическое исследование содержания ТТГ в сыворотке крови

ЭКГ

Рентгенография органов грудной клетки

Эхокардиография

Компьютерное томографическое сканирование грудной клетки

Радоноизотопная ангиграфия сердца

Доплеровское ультразвуковое исследование вен

Имиедансная плетизмография

Ультразвуковое исследование

Флебография

Томография почек

Компьютерное томографическое исследование органов брюшной полости

Лимфангиография

Оно должно быть привязано к индивидуальным особенностям больного и направлено на подтверждение предварительного диагноза, формулируемого на основе клинических данных. При подозрении на общие отеки заслуживают внимания некоторые моменты, относящиеся к лабораторным исследованиям.

1. Электрофорез белков сыворотки крови представляет собой наиболее ценный метод для выявления гипопротеинемии (обычно в результате невротической потери аппетита или нарушения всасывания в кишечнике), а также изменений белкового состава при хронических заболеваниях почек, тяжелой печеночной недостаточности и первичном амилоидозе.

2. Нормальная ЭКГ не позволяет исключить хронический сдавливающий перикардит или амилоидоз сердца; если в этих случаях имеются изменения на ЭКГ, то они выражаются только в уменьшении вольтажа зубцов.

3. При хроническом сдавливающем перикардите на рентгенограмме органов грудной клетки часто определяются нормальные размеры сердца, и во многих случаях помощь в диагностике может оказать компьютерное томографическое сканирование, однако для подтверждения или исключения этого диагноза с полной уверенностью необходимо выполнение катетеризации правых отделов сердца.

4. При рассмотрении нарушений всасывания в кишечнике как возможной причины отечного синдрома может возникнуть, необходимость в таких дополнительных методах исследования, как анализ кала на содержание жира, рентгенография кишечника и даже биопсия слизистой кишечника.

При идиопатических отеках диагностической ценности не имеет ни один из методов лабораторного исследования. Это диагноз, подозрение на который нередко возникает на основании клинических данных, а подтверждают его путем исключения других возможных причин отеков.

Когда считают, что отеки обусловлены местными нарушениями, применяют доплеровское ультразвуковое исследование вен и импеданоную плетизмографию — неинвазивные методики, ценность которых для диагностики или исключения тромбоза глубоких вен является доказанной, однако если их результаты спорны или проблематичны, в качестве «золотого стандарта» для этого диагноза применяют контрастную флебографию или радиоизотопную флебографию (если у больного наблюдаются, аллергические реакции на контраст).

Доплеровское исследование вен — прекрасный метод для подтверждения несостоятельности глубоких вен. В случаях обструкции подколенной вены подколенной кистой (Бейкера) или аневризмой подколенной артерии прекрасной неинвазивной методикой является ультразвуковое исследование подколенной области.

У больного с лимфатическими отеками диагноз с уверенностью может быть поставлен на основании клинических данных; когда у больного подозревают обструктивные лимфатические отеки в результате опухолевого процесса, а при физикальном обследовании обнаружить опухоль не удается, на помощь приходит компьютерная томография органов живота и таза, поэтому контрастная лимфоангиография для диагностики не применяется, пока не появляются показания для ее выполнения, связанные со специальными хирургическими процедурами, например наложением лимфовенозных анастомозов.

Оценка

Как показано в представленном на рис. 132 алгоритме, при оценке больного с периферическими отеками наилучший путь заключается в попытке классифицировать отеки на общие или местные. В рамках этих двух обширных категорий прежде всего необходимо определить «излечимость» и «обратимостью отека.

Рис. 132. Схема диагностического подхода у больного с периферическими

Тейлор Р.Б.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе при выявлении отечности проведут самую тщательную диагностику для выяснения ее причины и в соответствии с этим назначат лечение при помощи фармакотерапии, коррекции образа жизни, водного режима.

На 20–30% может повышаться объем жидкости внутри клеток при отеках, вызванных сердечной недостаточностью
Отек становится видимым при задержке более 2–4 л жидкости в организме
Своевременное лечение отёков не только улучшает самочувствие и внешность, но и продлевает жизнь больных

записаться на консультацию

Отеки — симптом различных патологических состояний, для которых характерно избыточное скопление жидкости в тканях и полостях организма. Чтобы распознать отек, нужно надавить на несколько секунд на переднюю поверхность голени. В случае отека на этом месте остается ямка, которая исчезает не сразу.

Причины развития отеков

Болезни почек: гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность;
заболевания сердца: сердечная недостаточность,
поражения вен (варикозная болезнь, воспаление, тромбоз);
болезни печени: цирроз печени, закупорка печеночных вен;
заболевания эндокринной системы: гипотиреоз, сахарный диабет;
тяжелые онкологические заболевания;
алиментарная дистрофия;
беременность;
аллергические реакции: укусы насекомых, контакт с аллергеном.

Мы лечим все виды отеков

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе диагностируют и лечат отеки различного генеза.

Отеки при сердечно-сосудистых заболеваниях

«Сердечные» отеки развиваются медленно — на протяжение нескольких недель, месяцев. Характеризуются симметричностью, нарастают к вечеру. Они возникают вначале на нижних конечностях или нижней части живота, в тяжелых случаях распространяются по всему телу и сопровождаются скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), увеличением печени. Кожа при этом чаще всего на ощупь холодная, отеки плотные. При надавливании остается ямка.

Пациенты жалуются на одышку, которая усиливается в положении лежа, низкую переносимость физической нагрузки. У них отмечаются хрипы в легких, тахикардия, бледность губ, синюшность носогубного треугольника. По мере компенсации недостаточности кровообращения отёчность уменьшается или исчезает.

Отёки при венозной недостаточности тоже сильнее проявляются к вечеру, вызывают ощущение вдруг ставшей тесной обуви (из-за отёчности стоп), визуально утолщаются голени, причём часто несимметрично. Отеки на ногах сопровождаются чувством тяжести, усталости, боли в ногах. На коже заметны сосудистые звёздочки, усиленный рисунок вен. В тяжёлых случаях отёчность держится постоянно, возможны судороги в икрах ног, развиваются трофические изменения — истончение кожи, её стойкое покраснение, шелушение, зуд, плохо заживающие язвы. Своевременно оказанная профессиональная медицинская помощь помогает предотвратить или снизить риск подобного прогрессирования болезни.

Отеки при заболеваниях почек

«Почечные» отеки могут развиться очень быстро — меньше, чем за сутки. Отеки появляются преимущественно на лице. Отеки под глазами заметны утром. Также могут локализоваться на конечностях, брюшной стенке. При перемене позы тела быстро смещаются. Часто происходит скопление жидкости — асцит или гидроторакс. Отечная кожа мягкая или плотноватая, бледная, сухая.

Отеки при заболеваниях почек могут сопровождаться уменьшением количества выделяемой мочи, изменением ее цвета, возможно появление крови (эритроцитов) и белка в анализе мочи. Появляется боль в области поясницы. К неспецифическим проявлениям относятся головная боль, слабость. Одышки, увеличения печени, характерных для недостаточности кровообращения, не наблюдается. Почечные отеки могут стать следствием перенесенного инфекционного заболевания (тонзиллита, вирусной инфекции и др.) и требуют наблюдения и лечения у специалиста (нефролога, ревматолога, терапевта).

Аллергические отеки

Аллергические отеки развиваются быстро (за несколько минут) и носят регионарный характер. Возникают как следствие контакта с аллергеном, укуса насекомого. Развиваются чаще всего на лице (глаза, веки, слизистые, губы), руках (пальцах, кистях), локтевых и коленных сгибах.

Развитие аллергического отека сопровождается зудом, сыпью. В тяжёлых случаях из-за спазма бронхов возможны приступы затрудненного дыхания, обычно в фазе выдоха. Отек гортани может привести к удушью и создать угрозу жизни больного. Поэтому склонные к такой реакции пациенты должны быть готовы к опасной ситуации.

Необходимо заранее обсудить с врачом какие лекарства помогут пациенту благополучно дождаться прибытия «скорой помощи» (доставки в больницу) при остром приступе аллергии и всегда иметь их в наличии.

Этапы диагностики

Консультация и осмотр терапевта. После подробной беседы и врачебного осмотра пациент может быть направлен на консультацию к другим специалистам в зависимости от этиологии заболевания: кардиологу, аллергологу, эндокринологу, нефрологу, урологу и др.
Лабораторные исследования. В первую очередь проводятся:
- общий (с лейкоцитарной формулой) и биохимический анализы крови;
- общий анализ мочи.
Инструментальные исследования:
- ЭКГ;
- эхоКГ;
- УЗИ сосудов нижних конечностей;
- рентген органов грудной клетки.
Далее врач назначает комплекс исследований в индивидуальном порядке в каждом отдельном случае.

записаться на консультацию

Лечение отеков

Лечение отеков осуществляется в соответствии с причиной их развития. Приведем общие рекомендации.

Следует ограничить потребление жидкости до 1,5 л в день, а иногда меньше.
Также нужно снизить потребление соли до 1–1,5 г в день.
Мочегонные препараты следует принимать только под наблюдением врача, который следит за состоянием пациента, контролирует уровень электролитов в крови. Мочегонные препараты могут привести к снижению содержания калия в организме, поэтому рекомендуется употреблять в пищу курагу, изюм, рис, печеный картофель и другие продукты, богатые этим микроэлементом.

При сердечно-сосудистых заболеваниях врач-кардиолог после диагностики «сердечного» отека подбирает терапию для поддержания стабильного состояния сосудистой системы. Пациент с сердечной недостаточностью должен регулярно посещать кардиолога на протяжении всей жизни. При венозной недостаточности консервативное или хирургическое лечение проводит сосудистый хирург-флеболог.

Если отек вызван заболеванием почек, помимо снятия отека, врач (терапевт или нефролог) назначает терапию основного заболевания, которое может включать назначение антибиотиков, противовоспалительных гормональных препаратов и др.

При аллергическом отеке, который сопровождается затруднением дыхания, требуется срочная медицинская помощь. До того, как помощь будет оказана, следует принять антигистаминный препарат, если состояние тяжелое — преднизолон или дексаметазон. При приступе удушья аллергической природы — сделать 1–2 вдоха из ингалятора, рекомендованного лечащим врачом (аллергологом).

Почему мы

Врачи. У нас принимают специалисты высшей квалификационной категории, обладатели ученых степеней, с большим опытом работы в ведущих российских клиниках.
Индивидуальный подход. Врач разработает индивидуальный план лечения для каждого пациента в соответствии с причиной развития и клинической картиной заболевания.
Комплексность. Эффективное лечение отеков и заболеваний, их вызвавших, возможно благодаря тесному взаимодействию специалистов нашей клиники — терапевта, кардиолога, аллерголога, эндокринолога, уролога и др.
Экспертное оборудование. Все исследования проводятся на современном оборудовании и отличаются высокой точностью.
Комфорт. Все консультации, исследования и лечение проводятся в рамках нашего госпиталя, что позволяет нашим пациентам экономить с

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Статья проверена врачом-кардиологом высшей категории Курбатовой И.В., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Источник

Отеки нижних конечностей являются распространенной жалобой пациентов. Это связано с тем, что они хорошо заметны, расцениваются больным как проявление заболевания и вызывают беспокойство с косметической точки зрения, особенно у женщин.

Причины развития отечного синдрома весьма многообразны, а неверная оценка клинической ситуации может повлечь серьезные ошибки в лечебной стратегии.

При сборе анамнеза у пациента с периферическими отеками наиболее ценную информацию можно получить с помощью следующих вопросов:

1) Когда впервые появились отеки?

Связь с временным фактором особенно ценна при тромбозе глубоких вен (острое появление отека), в то время как при лимфатических отеках важным отличительным клиническим признаком является возраст больного.

Идиопатические лимфатические отеки (у женщин встречаются в 9 раз чаще, чем у мужчин) обычно начинаются в возрасте до 40 лет; типичным для их появления считается период менархе, а обструктивные лимфатические отеки почти всегда появляются после 40 лет.

2) Отмечается ли боль в пораженной конечности?

Острая боль свидетельствует о тромбофлебите, воспалительных лимфатических отеках или костно-мышечной патологии.

Боль следует отличать от болезненности при пальпации (болезненность при пальпации и отсутствие боли в покое обычно наблюдаются при жировом отеке – липидеме).

3) Уменьшаются ли отеки после ночного сна?

Отеки при ХВН и ортостатические отеки убывают при горизонтальном положении конечности.

Общие отеки могут перемещаться в другие части тела в зависимости от положения пациента в постели (например, лежа на спине), в резултате у больного возникает иллюзия, что они уменьшаются.

Лимфатические отеки при поднятии конечности убывают медленно и часто не до конца.

4) Появляется ли одышка при обычной физической нагрузке или принятии горизонтального положения?

Утвердительный ответ на этот вопрос определенно свидетельствует в пользу заболевания сердца.

Были ли инфекционные заболевания почек или протеинурия? Наличие этих анамнестических данных свидетельствует в пользу почечного происхождения отеков.

5) Были ли гепатит или желтуха?

Больные с хроническим заболеванием печени, выраженность которого достаточна для появления отеков, обычно имеют один или оба этих анамнестических признака. При сборе анамнеза следует задать вопросы относительно потребления алкоголя.

6) Изменились ли аппетит, масса тела и режим работы кишечника?

Изменение любого из этих показателей может насторожить врача относительно возможности редких, но серьезных отеков, связанных с нарушением поступления или всасывания пищи.

7) Принимаете ли вы какие-либо лекарственные препараты?

К лекарственным средствам, способствующим задержке жидкости, относятся:

половые гормоны (эстрогены, прогестерон, тестостерон),
гипотензивные препараты (алкалоиды раувольфии, апрессин, метилдофа, b-адреноблокаторы, клофелин, блокаторы кальциевых канальцев дигидропиридинового ряда),
нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин), антидепрессанты (ингибиторы моноаминоксидазы).

Обследование больного с хроническими двусторонними отеками нижних конечностей

При обследовании пациентов с хроническими двусторонними отеками нижних конечностей следует обращать внимание на следующие симптомы:

наличие желтухи, «барабанных палочек», телеангиэктазий, гинекомастии – проявления цирроза печени;
повышение артериального давления может быть связано с нарушением функции почек;
хрипы в легких при аускультации могут быть проявлениями бронхообструктивного синдрома, ассоциированного с правожелудочковой недостаточностью;
цианоз, наличие шумов в сердце могут указывать на хроническую сердечную недостаточность (ХСН);
наличие варикозно расширенных вен;
изменения кожи (индурация; дерматит, язвы);
потеря мышечного тонуса и снижение рефлексов в парализованной конечности;
киста Беккера (причина компрессии подколенной вены с развитием флебостаза).

Лабораторное скрининговое обследование пациента с периферическими отеками в амбулаторных условиях:

протеинурия. При положительном результате выполняется тест суточной протеинурии для уточнения наличия нефротического синдрома;
сывороточный креатинин повышен, скорость клубочковой фильтрации снижена при нарушении функции почек;
сывороточный альбумин снижен при синдроме печеночно-клеточной недостаточности (параллельно со снижением протромбина), нефротическом синдроме (параллельно с наличием протеинурии).

Инструментальные исследования

Инструментальными исследованиями, помогающими в установлении диагноза ХВН, являются ультразвуковая допплерография и ультразвуковое (УЗ) ангиосканирование сосудов нижних конечностей.

При подозрении на кисту Беккера необходимо провести УЗ-исследование коленного сустава.

По показаниям для уточнения причины отеков амбулаторным терапевтом могут быть назначены:

рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет обнаружить изменение контуров сердца при ХСН, наличие плеврального экссудата при тяжелой печеночной и почечной недостаточности;
электрокардиография, позволяющая выявить признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка при легочной гипертензии;
эхокардиография, выявляющая признаки легочной гипертензии, систолической или диастолической дисфункции при ХСН.

Показаниями к направлению на консультацию специалистов являются:

нефротический синдром (консультация нефролога);
ХВН, подозрение на лимфостаз, венозный тромбоз и тромбофлебит (консультация сосудистого хирурга);
цирроз печени (консультация гастроэнтеролога).

Источник