Неотложная помощь при почечных отеках
Острая почечная недостаточность – симптоматический, потенциально обратимый комплекс, который вызван резким прекращением функциональных возможностей органов. Возникновение патологии связывают со сбоем в работе почечного канальца, хотя факторов, провоцирующих недуг, значительно больше.
Клинические проявления ОПН связаны с опасными для жизни состояниями, в процессе которых нарушаются функции важных систем и органов. На начальном этапе патологии симптоматика практически отсутствует, а ее развитие характеризуется стремительностью. Поэтому острая почечная недостаточность требует предоставления неотложной помощи медицинского персонала. До их прибытия проводятся мероприятия по фиксированию и поддержанию работы в почках и других системах и органах.
Причины развития ОПН
Почки наравне с печенью занимаются очисткой организма, не позволяя при отравлениях и интоксикациях проникать в системный кровоток ядам. Благодаря этому парному органу у здоровых людей поддерживается водный и химический баланс. Они избавляют организм от лишней воды, опасных токсинов и остатков лекарственных средств. Участие почек обязательно при обмене веществ и выработке некоторых гормонов. Снижение возможностей органа приведет к утрате его функций. Это вызовет неминуемую смерть пострадавшего: кровь заполнится токсическими отходами жизнедеятельности человека.
Все причины ОПН, проявляемые нарушением функциональных возможностей почек, разделяют на 3 большие группы:
- Преренальные. Заболевания, вызванные нарушениями тока крови в парном органе.
- Ренальные. Поражение структуры почек: клубочков и канальцев.
- Постренальные. Патология связана с невозможностью «выхода» мочи.
Происходит это по 3 причинам:
- Закупориваются или пережимаются мочеточники;
- Мочевой пузырь поврежден, поэтому орган не может «выталкивать» мочу;
- Мочеиспускательный канал сильно сузился.
Перечислим, какие болезни способствуют развитию острой почечной недостаточности.
Преренальную форму ОПН вызывают патологии, связанные с состоянием шока. Он провоцирует резкое снижение объема тока крови. Потерю водно-электролитного баланса вызывают болезни ЖКТ, тепловые удары и ожоги, сопровождаемые рвотой и диареей. К этой категории относят такие сбои в работе организма:
- Обильные кровопотери;
- Нарушения работы сердечной мышцы;
- Печеночная недостаточность;
- Все виды ожогов;
- Септицемия.
Ренальные формы вызывают следующие факторы:
- Нефрит;
- Острый гломерулонефрит;
- Интоксикация (яды, лекарства);
- Ишемия;
- Поражение почечных канальцев в острой форме.
Постренальные поражения вызваны закупоркой почечных канальцев сгустками крови или белковыми частицами. Их появлению способствуют такие нарушения:
- Камни;
- Фиброз;
- Опухоль;
- Киста на почке;
- Паразиты;
- Аденома простаты;
- Травмы спинного мозга;
- Сахарный диабет;
- Уретрит.
Симптомы и лечение зависят от течения заболевания, которое стало причиной ОПН.
Симптоматические особенности
Тяжелое протекание перечисленных болезней в любой момент может привести к ОПН. Опасное состояние проходит 4 стадии своего развития, каждая из которых имеет характерную симптоматику.
- Начальная фаза
Специфика этого периода состоит в ярком проявлении фоновой болезни, состоянии сепсиса и почечной колики. Длительность фазы от 3 часов до 3 суток. Начинается интенсивное нарушение кровоснабжения почек. Крайне важно неотложную помощь при острой почечной недостаточности предоставить в это время. Так можно остановить развитие патологии.
- Олигоанурическая фаза
Период может длиться до 3 недель. Его характерная особенность – стремительное развитие олигурии (диурез менее 300 мл/м2 в сутки) или анурии (отсутствие мочи). Лабораторные исследования выявят наличие в моче белков и эритроцитов, увеличенное количество натрия. Концентрационные возможности почек стремительно снижаются. Артериальное давление выше нормы. Биохимический анализ покажет увеличенную концентрацию мочевины, фосфатов и креатинина.
Наблюдается ярко выраженная симптоматика интоксикации:
- Слабость;
- Заторможенная реакция;
- Рвота;
- Диарея;
- Сонливость.
Развитие септического процесса сопровождается ознобом и лихорадочным состоянием. Общий анализ крови фиксирует анемию и крайне низкий уровень тромбоцитов на фоне ярко выраженного лейкоцитоза.
Без необходимой помощи произойдет отечность мозга и легких.
- Полиурическая фаза
Стадию называют восстановительной. Ее длительность может достигать 3 месяцев. Наблюдается постепенное стойкое увеличение выработки мочи и ее выделение. Иногда выделение биологической жидкости достигает 4 литров в день. Следствием быстрой потери жидкости становится обезвоживание, уменьшается концентрация калия и натрия.
- Фаза выздоровления
Длится дольше всех остальных стадий – до 2 лет.
Постепенно восстанавливается системный кровоток и работа почек. Полностью устраняются причины, вызвавшие ОПН. Это время посвящают восстановительной терапии и санаторно-курортному лечению.
Методы диагностики
Диагностика ОПН проводится согласно стандартным положениям. Начинается она в кабинете врача со сбора анамнеза. Доктора интересуют такие сведения:
- Наличие или отсутствие хронических патологий;
- Медикаменты, принимаемые в последний месяц;
- Возможность контакта с ядами или токсинами;
- Перенесенные патологии в течение последних 2 месяцев.
Затем у больного выясняют клинические проявления болезни:
- Насколько ярко выражено снижение общего количества мочи;
- Есть ли отечность;
- Проявляет ли себя интоксикация;
- Характеристика аппетита, качества сна, общего самочувствия;
- Присутствуют ли признаки нарушения работы ЖКТ.
Затем доктор проводит пальпацию почек, выясняет наличие отеков и их степень выраженности, состояние кожи и слизистых.
На основании данных анамнеза и визуального осмотра пациента врач определяет необходимые лабораторные и инструментальные исследования.
- Кровь – общее и биохимическое исследование;
- Моча – общий анализ;
- Исследование кислотности кровяного русла и концентрации электролитов;
- Электрокардиограмма;
- Показания артериального давления в динамике;
- Специфика диуреза;
- Диагностирование наличия С-реактивного белка;
- УЗИ почек;
- Если есть подозрения на осложнения в виде отека легких, назначается рентгенографическое исследование;
- По показаниям назначается консультация узких специалистов, КТ и МРТ.
Важной частью диагностических мероприятий является проверка наличия или отсутствия в мочевом пузыре биологической жидкости. Определяется этот показатель катетеризацией. Этот же способ позволяет выяснить наличие или отсутствие препятствия в мочеточнике.
Специфика неотложной помощи
Острая почечная недостаточность требует неотложной помощи медиков с использованием большой группы лекарственных средств, которые вводят внутривенно.
При ОПН нужна немедленная госпитализация больного в отделение реанимации. Транспортировка представляет опасность только тогда, если пациент находится в состоянии шока. В этом случае первая помощь предоставляется на месте.
Каждый этап «неотложки» имеет свои особенности.
Начальная стадия
В этот период важно устранение шокового состояния, восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови). Так как в это время также происходит нарушение сердечного ритма, проводят мероприятия на его восстановление. Стабилизируют почечную гемодинамику и микроциркуляцию, водный баланс.
Терапия проводится в условиях медицинского учреждения. Начинается она с назначения таких лекарств:
- Раствор Рингера;
- Альбумин;
- Натрия хлорида и глюкозы;
- Маннит.
После того, как ОЦК восстановлен, назначают мочегонные препараты: «Фуросемид», «Эуфиллин» и другие.
Чтобы восстановить фильтрационные возможности почек, проводят форсированный диурез. Для ускорения дезинтоксикации и восстановления кислотного баланса назначают внутривенное введение натрия хлорида и глюкозы или используют раствор Рингера.
С профилактической целью положено введение подкожно «Гепарина», который не допустит тромбоз почечных канальцев.
Олигоанурическая стадия
Задача неотложных действий в этот период:
- Устранить нарушения водно-солевого обмена;
- Ликвидировать азотемию;
- Остановить гиперкалиемию;
- Исправить нарушения кислотного баланса.
Для достижения поставленной задачи ограничивают потребление принимаемой больным жидкости. Назначают введение таких медикаментов:
- Глюкоза с инсулином – помогают калию перейти в клетки, работая дезинтоксикационно;
- Солесодержащие кровезаменители, раствор натрия хлорида – устраняют рвоту и понос;
- Глицерин, сорбит, ионообменные смолы ректально – снимают рост гипергидратации и гиперкалиемии;
- «Контрикал», «Гордокс», «Ретаболилом» – уменьшают распад белков;
- «Леспенефрил», Кислота глутаминовая, «Аргинин» – снижают азотемию.
Полиурическая стадия
На восстановительной стадии ведущий принцип терапии состоит в корректировке водно-электролитного баланса. Поэтому все ограничения, связанные с питьем, употреблением соли и определенными продуктами питания, снимаются. Однако весь этап проходит под контролем массы тела пациента, диуреза, артериального давления, дыхания, работы сердца и температуры тела.
На стадии излечения пациенту показана строгая диета, симптоматическая терапия и исключение физических нагрузок и стрессов.
Источник
Острый гломерулонефрит
Это иммуновоспалительное заболевание с преимущественным и начальным поражением клубочкового аппарата почек. Является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности. Главные клинические формы гломерулонефрита — острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Гломерулонефрит встречается не только как самостоятельное заболевание, но и как синдром, являющийся составной частью различных системных заболеваний (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит, узелковый периартериит, системная склеродермия и др.). Доказано, что в этиологии гломерулонефрита наибольшее значение имеет бета-гемолитический стрептококк IV и XII типов группы А.
Но этиологическую роль могут играть и другие инфекции, как бактериальные, так и вирусные, а также агенты неинфекционного происхождения (сыворотки, вакцины, некоторые яды животных, химические агенты, пищевые продукты). В подавляющем большинстве случаев гломерулонефрит развивается при участии иммунных механизмов (образование антител, иммунных комплексов). Морфологической основой гломерулонефрита является пролиферация клубочковых клеток, изменения базальной мембраны клубочковых капилляров, некроз, склероз, а также поражение сосудов, канальцев и интерстиция.
Клиника острого гломерулонефрита
Развивается чаще всего через 6-20 дней после заражения стрептококковой инфекцией (В-гемолитические стрептококки IV и ХII штаммов). В типичных случаях характерна триада: отеки, гипертония, гематурия. Вначале появляются слабость, головная боль, одышка, жажда, отеки на лице, боли в поясничной области. Снижается аппетит, уменьшается количество мочи (иногда она приобретает красный цвет). При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожного покрова, отеки под глазами, одутловатость лица, иногда — анасарка.
Артериальное давление повышено, тенденция к брадикардии, границы сердца часто расширены. Нередки признаки застоя в легких. Многие исследователи указывают на частые признаки расстройства сердечной деятельности у больных острым нефритом. Различные электрокардиографические изменения обнаруживаются у 20-75% больных. Важнейшими лабораторными признаками острого гломерулонефрита являются: гематурия протеинурия и цилиндрурия. В крови может быть повышено содержание креатинина, мочевины: клубочковая фильтрация снижена.
По течению острый нефрит может быть тяжелым, средней тяжести, легким. Существует латентная форма, протекающая с минимальными клиническими проявлениями.
Осложнения: острая сердечная недостаточность (отек легких, тотальная недостаточность); острая почечная недостаточность (анурия азотемия гилеркалиемия, уремический отек легких); эклампсия (потеря сознания, клинические и тонические судороги); кровоизлияния в головной мозг острые нарушения зрения (отек сетчатки, спазм).
Неотложная помощь:
- постельный режим;
- бессолевая диета с ограничением белка;
- пенициллин по 1 млн. ед./суг. в течение 7-10 дней (или полусинтетические пенициллины в обычных дозах); должны быть исключены сульфамиды, нитрофураны, уротропин, нефротоксические антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины и др.);
- при высоком АД — гипотензивные препараты, салуретики;
- при выраженных отеках и олигурии — мочегонные препараты; нефротическая форма нефрита требует применения глюкокортикоидных гормональных препаратов (преднизолон в дозе 50-60 мг в сутки);
- при затянувшихся формах нефрита применяют гепарин внутривенно или внутримышечно по 20-30 тыс. ед/сут.
При острой сердечной недостаточности применяют строфантин, фуросемид, кислород; при необходимости — кровопускание (300-500 мл).
При острой почечной недостаточности назначают большие дозы лазикса (300-1000 мг внутривенно), при отсутствии эффекта необходим гемодиализ.
При почечной эклампсии рекомендуется прежде всего гипотензивная и дегидратационная терапия. Внутривенно вводят 20 мл 25% раствора магнезии сернокислой, 6-8 мл 0,5% дибазола; при необходимости — кровопускание (300-500 мл), в тяжелых случаях обязательна спинномозговая пункция. Кроме того, назначают транквилизаторы (седуксен), снотворные средства (хлоралгидрат).
При анурии в домашних условиях необходимо утеплить больного, применить спазмолитики (платифилин, папаверин, но-шпа), в стационарных условиях производят паранефральную блокаду, гемодиализ.
Больной с острым гломерулонефритом подлежит экстренной госпитализации в терапевтическое или специализированное нефрологическое отделение.
Обострение хронического гломерулонефрита
У 10-20% больных развивается как следствие острого нефрита, у 80-90% — начинается медленно, исподволь и обнаруживается случайно при исследовании мочи. В основе патогенеза — иммунные механизмы. Отложение иммунных комплексов является началом в цепи воспалительных реакций. Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный.
Латентный гломерулонефрит проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия, микрогематурия) и незначительным повышением артериального давления. Течение медленно прогрессирующее. У 85-90% больных наблюдается 10-летняя выживаемость.
Гематурический вариант (встречается в 6-10% случаев) протекает с постоянным наличием эритроцидов в моче (с эпизодами макрогематурии). Обостряется после респираторных заболеваний. Иногда заканчивается хронической почечной недостаточностью.
Нефротический вариант гломерулонефрита наблюдается у 1/5 больных хроническим гломерулонефритом, характеризуется ярко выраженной протеинурией, низким диурезом, упорными отеками, гипоальбуминемией, гипер-альфа2-глобулинемией, гиперхолестеринемией. Течение умеренно- или быстропрогрессирующее. По мере развития хронической почечной недостаточности отечный синдром уменьшается, уступая место гипертензивному. В ходе заболевания могут развиться нефротические кризы с перитонитоподобным синдромом, повышением температуры, рожистым воспалением, а также нередки гиповолемические коллапсы, флеботромбозы, инфекционные осложнения.
Гипертонический вариант гломерулонефрита также встречается примерно у 1/5 больных. На первый план в клинике выступает артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, изменениями глазного дна. Изменения в моче минимальны (незначительные протеинурия и гематурия). Течение часто латентное, медленное, с переходом в хроническую почечную недостаточность. В течение болезни наблюдаются эпизоды левожелудочковой недостаточности, реже — инсульт и инфаркт миокарда.
Смешанный вариант гломерулонефрита — это сочетание нефритического синдрома с гипертоническим. Характеризуется быстропрогрессирующим течением.
Гломерулонефрит быстропрогрессирующий (злокачественный, под острый, экстракапиллярный) характеризуется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. В патогенезе главную роль играют антитела к клубочковой базальной мембране. Начинается как острый гломерулоинефрит, часто с болями в пояснице, макрогематурией, ярко выраженными отеками, стойкой гипертонией, ретинопатией с отслойкой сетчатки; заболевание завершается быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Больные погибают через 6—18 мес. от начала проявления первых признаков заболевания.
Лечение: 1) сочетание лечения цитостатиками, преднизолоном, гепарином и дипиридомолом; 2) плазмоферез в сочетании с иммунодепрессантами и глюкокортикоидами; 3) «пульс-терапия» — внутривенное введение сверхвысоких доз преднизолона (метилпреднизолона) — до 1000 мг в сутки. Неотложные мероприятия те же, что и при остром гломерулонефрите. Эти больные должны быть экстренно госпитализированы в терапевтическое (лучше — нефрологическое) отделение.
Пиелонефрит
Это неспецифическое бактериальное воспалительное заболевание почек, поражающее лоханку, чашечку, почечную паренхиму (интерстициальную ткань). Пиелонефрит может быть первичным (в 20%) и вторичным, когда инфекция присоединяется к органическим или функциональным заболеваниям мочевыводящих путей (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, протей и др.).
Острый пиелонефрит может быть интерстициальным, серозным и гнойным. Клиника характеризуется высокой лихорадкой, сильным ознобом, сменяющимися обильным потоотделением, артралгией, миалгией, головной болью, тошнотой, рвотой. Может осложниться бактериальным шоком.
Местные проявления болезни: боль и напряжение мышц в поясничной области, дизурия, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль в поясничной области при двусторонней пальпации. В крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы с появлением большого количества палочкоядерных и молодых лейкоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ. В моче — лейкоцитурия, бактериурия. Может повышаться количество мочевины в крови.
Лечение начинается с восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей путем катетеризации мочеточника. Применение сильнодействующих антибиотиков без восстановления мочеотделения чревато возникновением бактериального шока. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1-15 сут является показанием к хирургическому лечению.
Больной острым пиелонефритом должен быть немедленно госпитализирован в специализированное (урологическое) отделение.
Хронический пиелонефрит — неспецифическое бактериальное воспалительное заболевание почечной лоханки, ее чашечек, а также почечной паренхимы (одно- или двустороннее). Основные возбудители пиелонефрита — грамотрицательные микробы (энтерококки, стафилококки, протей, синегнойная палочка). Возникновению хронического пиелонефрита способствует нарушение функции мочевыводящих путей, вызванное нефролитиазом, стриктурой, аномалией развития мочеполовой системы, нефроптозом, аденомой предстательной железы.
Имеют значение нарушения гормональной деятельности при беременности, применение глюкокортикоидных и контрацептивных гормональных средств. Хронический пиелонефрит может возникнуть и как следствие острого. Следует подчеркнуть, что при хроническом пиелонефрите часто поражаются дистальные канальцы, что приводит к выраженному снижению концентрационной функции почек (удельный вес мочи снижается до 1003-1007).
Клиника
При двустороннем процессе чаще наблюдаются общие симптомы: слабость, снижение работоспособности, головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, анемия. При одностороннем процессе могут преобладать местные симптомы: боли в пояснице, дизурические расстройства, субфебрильная температура, низкий удельный вес мочи, непостоянный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. У 45-60% больных регистрируется артериальная гипертензия. Нередко (при латентном течении пиелонефрита) именно гипертензия является причиной первого обращения больного к врачу.
Для диагностики исключительно важное значение имеет исследование мочи, при котором обнаруживается лейкоцитурия (в том числе при пробе Каковского-Аддиса), бактериурия, снижение относительной плотности мочи, реже — протеинурия, гематурия. Диагностике помогает рентгенологическое исследование (деформация чашечек и др.).
Лечение должно быть индивидуальным и комплексным. Необходимым условием является восстановление пассажа мочи, определение возбудителя и его чувствительности к антибактериальным средствам.
Широко применяются нитрофураны (фурадонин 0,1 г х 3 раза в день), сульфаниламиды, препараты налидиксовой кислоты (неграм или невиграмон 0,5 х 4 раза в день), антибиотики (левомицетин, цепорин, пенициллин). Следует иметь в виду, что нитрофураны эффективны при поражении стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, протеем; этазол -стрептококком и кишечной палочкой; невиграмон и 5-НОК (0,1 х 3-4 раза в день) — при наличии грамотрицательной флоры. Лечение продолжается 1,5-2 месяца и должно проводиться в стационаре (терапевтическом или урологическом). Неотложная помощь может потребоваться при азотемической уремии.
Острая почечная недостаточность
Это синдром, обусловленный прекращением экскреторной функции почек, чаще всего вследствие ишемического или токсического повреждения почечной паренхимы с задержкой в крови продуктов, удаляемых из организма с мочой.
Острую почечную недостаточность разделяют на преренальную, обусловленную расстройствами общей циркуляции (шок), ренальную, обусловленную поражением почечной паренхимы, и постренальную, вызванную нарушением мочеотделения (стриктурой мочевыводящих путей).
Выделяют следующие фазы острой почечной недостаточности: 1) начальная (доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего острую почечную недостаточность: шок, инфекция, сепсис, гемолиз, интоксикация, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови); 2) олигурия и анурия, нарушение концентрационной и азотовыделительной функции почек, симптомы уремии; 3) фаза ранней полиурии; 4) восстановление функции почек.
Неотложная помощь: постельный режим, согревание тела, устранение причинного фактора (выведение из шока, лечение сепсиса, борьба с интоксикацией). Для улучшения микроциркуляции в почках важно возможно раннее внутривенное введение дофамина (допамина, допмина) капельно — 0,05% раствор в 5% растворе глюкозы по 5-10 кап/мин (за сутки 200-400 мг препарата для взрослого).
Одновременно внутривенно вводится гепарин (5-10 тыс. ед. первый раз, а затем капельно в суточной дозе 40-60 тыс. ед.), внутривенно — лазикс по 40-80 мг повторно. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение, располагающее возможностью проведения гемодиализа и плазмофереза.
Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда
Опубликовал Константин Моканов
Источник