Межклеточный отек шиповатого слоя

Причинами нарушения межклеточных связей и образования полостей в эпидермисе являются:

1. межклеточный отек (спонгиоз);
2. внутриклеточный отек (вакуольная, ретикулярная или баллонная дистрофия);
3. акантолиз;
4. некроз эпидермальных клеток;
5. разрыв протоков потовых желез (при потнице).

Спонгиоз (межклеточный отек) – скопление серозного экссудата в межклеточных пространствах шиповатого слоя, приводящее к их расширению или разрыву с образованием полостей. Межклеточные контакты при этом сохраняются только в области десмосом, причем кератиноциты приобретают звездчатый внешний вид, а эпидермис выглядит как губка (отсюда спонгиоз).

Дальнейшее увеличение межклеточного отека приводит к разрыву межклеточных связей и образованию микрополостей (спонгиоформных везикул).

Эпидермальные связи могут также разрушаться мигрирующими в эпидермис лимфоцитами, что нередко сочетается со спонгиозом.

Накопление полиморфноядерных лейкоцитов внутри эпидермиса с разделением эпидермальных клеток и их последующей деструкцией ведет к образованию спонгиотической пустулы. Спонгиоз является характерным признаком острого и подострого воспаления в эпидермисе и сосочковом слое дермы. Он, как правило, возникает вторично; первичный спонгиоз характерен для экземы. Клинически спонгиоз проявляется микровезикулами.

Внутриклеточный отек – появление в цитоплазме клеток вакуолей, располагающихся перинуклеарно или фокально.

Вакуольная дистрофия – выраженный внутриклеточный отек, сопровождающийся разрывом эпидермальных клеток и формированием многокамерных полостей. Границы этих полостей образованы оставшимися клеточными стенками. Вакуольная дистрофия, обычно сочетающаяся со спонгиозом, является причиной образования пузырьков при остром аллергическом дерматите, а в сочетании с баллонной дистрофией – пузырьков при вирусных дерматозах. Она также характерна для простого буллезного эпидермолиза, буллезной формы ихтиозиформной эритродермии, линеарного бородавчатого невуса (так называемый эпидермолитический гиперкератоз).

Ретикулярная дистрофия клеток эпидермиса – сочетание спонгиоза, баллонной дистрофии и акантолиза, приводящая к образованию крупных полостей в эпидермисе, в том числе субэпидермальных. Ретикулярной дистрофии сопутствует также, как правило, выраженная вакуолизация эпидермоцитов.

Гидропическая дистрофия – особый тип вакуольной дистрофии, наблюдающийся в базальных клетках. Вакуоли возникают как внутри клеток, так и между ними. Процесс может приводить к разрушению эпидермо-дермального соединения и развитию субэпидермальных полостей. Гидропическая дистрофия наблюдается при красной волчанке, пойкилодермии, стойкой дисхромической эритеме, склерозирующем и атрофическом лихене. Она также возникает в начальных стадиях красного плоского лишая, при котором обычно наблюдается полное исчезновение базального слоя. Гидропическая дистрофия часто служит причиной недержания пигмента.

Баллонная дистрофия является гистологическим признаком вирусных заболеваний кожи (герпесов). Характеризуется очаговым некрозом шиповатых клеток. Эти клетки округляются, увеличиваются в размерах и приобретают шаровидный вид. Одновременно в результате амитотического деления образуются многоядерные гигантские клетки. Результатом баллонной дистрофии является вторичный акантолиз с образованием полостей в эпидермисе. В этих полостях находятся измененные эпителиальные клетки. В ядрах погибающих эпителиальных клеток обнаруживаются своеобразные ацидофильные включения.

Акантолиз – первичная потеря межклеточных связей эпидермоцитов. Вначале происходит разделение интердесмосомальных областей клеточных связей эпидермоцитов. Оно характеризуется расщеплением и растворением десмосом, что приводит к разделению интердесмосомальных областей клеточных мембран. Клетки в этих случаях теряют свои связи, становятся округлыми, имеют нечеткую структуру ядра и цитоплазмы (акантолитические клетки). Формируются межклеточные щели, в которые проникает жидкость из дермы, что приводит к образованию полостей, локализованных супрабазально, внутри шиповатого или зернистого слоев эпидермиса.

Тонофиламенты внутри акантолитических клеток приобретают перинуклеарную ориентацию, так как они больше не соединены с десмосомами. В течение некоторого времени эти клетки, однако, остаются функционально активными и сохраняют способность к синтезу ДНК. Дегенерация и гибель акантолитических клеток являются вторичным феноменом. При некоторых заболеваниях акантолитические клетки легко обнаруживаются при цитологическом исследовании, что имеет диагностическое значение.

Акантолиз наблюдается при патологических процессах, имеющих различные этиологию и патогенез. Различают первичный и вторичный акантолиз.

Первичный акантолиз служит патогенетической основой заболеваний, относящихся к группе пузырчатки. В этих случаях образуются аутоантитела класса IgG к межклеточной цементирующей субстанции эпителиальных клеток кожи и слизистых оболочек. Возможно, что антиген, реагирующий с пемфигусными антителами, является одним из компонентов десмосомального кадхерина (десмоглеином).

В последние годы установлено, что кадхерины, представляющие собой трансмембранные белки, осуществляют межклеточную адгезию кератиноцитов. Образующиеся комплексы антиген – антитело приводят к растворению межклеточной цементирующей субстанции, разрушению десмосом и потере способности клеток эпидермиса к образованию новых десмосом. Морфологически это характеризуется появлением акантолитических полостей, а клинически – возникновением пузырей на коже и слизистых оболочках. Особенностью акантолиза при вульгарной пузырчатке является его расположение над базальным слоем эпидермиса (супрабазально)

Базальные клетки при этом не отделяются от базальной мембраны ввиду того, что в области полудесмосом межклеточная цементирующая субстанция отсутствует. Частое развитие первых симптомов вульгарной пузырчатки на слизистых оболочках объясняется тем, что десмосомы в них развиты плохо, а связь между клетками в основном происходит за счет межклеточной цементирующей субстанции, которая в первую очередь поражается иммунными комплексами.

Первичный акантолиз наблюдается также при стафилококковом синдроме обожженной кожи (staphylococcal scalded-skin syndrome). Причиной акантолиза в этом случае является стафилококковый экзотоксин (эпидермолизин), который разрушает связи между кератиноцитами в субкорнеальной зоне эпидермиса.

Акантолиз при доброкачественной семейной пузырчатке является следствием комбинированного действия генетически обусловленного фактора клеточных мембран кератиноцитов и внешних провоцирующих факторов: бактериальных токсинов, травм или мацерации. В этом случае потеря межклеточных связей приводит к компенсаторному появлению разрастаний (микровилл) на поверхности клеток и их акантолитическому разделению по всей толще эпидермиса. Аналогичный феномен, но локализующийся супрабазально, отмечается при болезни Дарье, при которой он сочетается с дискератозом верхних отделов эпидермиса и компенсаторной пролиферацией базальных клеток в дермальные сосочки.

Первичный акантолиз характерен также для транзиторного акантолитического дерматоза, бородавчатой дискератомы.

Вторичный акантолиз отмечается при заболеваниях, при которых акантолитические клетки появляются вторично в стенках уже сформировавшихся интраэпидермальных полостей. Он может наблюдаться при вирусных дерматозах в сочетании с баллонной дистрофией и цитолизом; при импетиго, субкорнеальном пустулезном дерматозе, актиническом кератозе, аденоидной дискератотической форме плоскоклеточного рака кожи.

Цитолиз – потеря межклеточных связей эпидермальных клеток, возникающая в результате некроза клеток с последующим накоплением жидкости.

По этому механизму образуются полости при эпидермолитических формах буллезного эпидермолиза, при котором базальные клетки разрушаются под воздействием травмы.

Эпидермолитический гиперкератоз (гранулярная дегенерация) – характеризуется цитолизом, приводящим к вакуольной дистрофии клеток зернистого и верхних слоев шиповатого слоя. Здесь образуются перинуклеарные вакуоли, границы поврежденных клеток представлены слабоокрашивающимся материалом или кератогиалиновыми гранулами. Зернистый слой утолщен, содержит большое количество гранул кератогиалина; также отмечается гиперкератоз. Эти морфологические изменения приводят к образованию интраэпидермальных полостей при врожденной ихтиозиформной эритродермии (эпидермолитическом гиперкератозе); ichthyosis hystrix; эпидермической форме ладонно-подошвенного гиперкератоза; солитарной и диссеминированной эпидермолитической акантомах. Иногда эпидермолитический гиперкератоз выявляется при актиническом кератозе, болезни Дарье, бородавчатой дискератоме, транзиторном акантолитическом дерматозе, гиперплазии сальных желез и других дерматозах.

Полости в эпидермисе могут формироваться не только за счет накопления тканевой жидкости, но и вследствие проникновения различных форменных элементов (мононуклеарные клетки, нейтрофилы, эозинофилы). При определенных обстоятельствах эти клетки легко проникают в эпидермис через временные пространства в базальной мембране.

Экзоцитоз – наличие мононуклеарных клеток в участках межклеточного отека (спонгиоза) эпидермиса, иногда в спонгиозных полостях. Экзоцитоз является характерным признаком подострого воспаления, его необходимо отличать от эпидермотропизма.

Эпидермотропизм – проникновение мононуклеарных клеток в неизмененный эпидермис. Эти клетки окружены светлыми вакуолями, располагаются изолированно или скоплениями. Скопления атипичных мононуклеарных клеток в эпидермисе при грибовидном микозе называются микроабсцессы Потрие.

Микроабсцессы Мунро – небольшие скопления нейтрофильных лейкоцитов с пикнотическими ядрами в роговом слое эпидермиса, наблюдаемые при псориазе.

Папиллярные микроабсцессы – очаговые субэпидермальные полости в области верхушек дермальных сосочков, образующиеся вследствие некроза базальных клеток и заполненные нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами, фибрином. Эти микроабсцессы в эритематозных очагах поражения наблюдаются у 80% больных герпетиформным дерматитом. Реже папиллярные микроабсцессы возникают при буллезном эпидермолизе, в этом случае в полости преобладают эозинофилы.

Спонгиоформная пустула Когоя – стерильная многокамерная пустула, локализующаяся в зернистом или верхних отделах шиповатого слоя. Представляет собой скопление полиморфноядерных лейкоцитов внутри уплощенных дегенеративных кератиноцитов. Эти внутриклеточные микропустулы, тесно прилегая друг к другу, придают картине сходство с губкой. Спонгиоформная пустула Когоя отмечается при всех вариантах пустулезного псориаза, болезни Рейтера, герпетиформном импетиго, гонорейном кератозе, пустулезных вариантах кандидоза кожи. По мере продвижения вверх вместе с пролиферирующими эпидермоцитами пустула Когоя трансформируется в микроабсцесс Мунро.

Субкорнеальная пустула – интраэпидермальная полость, расположенная непосредственно под роговым слоем, заполненная нейтрофилами и небольшим количеством эозинофилов. Иногда в полости возможно появление вторичного акантолиза. Эта пустула характерна для импетиго и субкорнеального пустулезного дерматоза.