Методика выявления пастозности и периферических отеков у детей
Итак, вчера мы с вами затронули тему формирования отеков у детей и основные причины, которые приводят кобразованию отеков, как общего характера, так и локальных отеков. При этом мы с вами не обсудили вопросы диагностики и устранения отеков, хотя этот вопрос является очень важным, волнующим родителей. Кроме того, нужно знать и причины образования специфических отеков, которые бросаются в глаза, как например – кругов и отечности под глазами.
Каким образом обследуют детей.
В обследовании детей с отеками есть свои специфические особенности в сравнении с взрослыми людьми. Прежде всего, родителям необходимо обратиться к врачу – педиатру или нефрологу для определения причин, вызвавших отеки. Первоначально, перед тем как решать, чем малыша лечить, доктор расспросит вас о том, когда вы впервые заметили отечность, как она проявляется и меняется ли ее интенсивность с течением времени. Например, отеки могут возникать с утра, после сна, а днем постепенно сходить, либо наоборот, они утром минимальны, а в течение дня отечность нарастает. Важно отметить для доктора локализацию отека – больше всего на лице, на теле, на конечностях – ручках или ножках, а также заранее посчитать количество жидкости, которое употребляет ребенок, учитывая жидкие блюда и всю выпитую жидкость.
Далее врач соберет анамнез жизни и заболеваний – это значит, что вам придется ответить на ряд таких вопросов, как:
— не было ли у ребенка в последние две недели простуды, ОРВИ или ангины. Если они были, можно заподозрить воспалительные осложнения на почки, и прицельно начать обследование с них.
— не было ли у ребенка расстройств пищеварения и жидкого стула, если он был, каков его характер и частота, чем вы лечили расстройство стула. Это может дать врачу направление в вопросе о потере белка как основной причине отечности.
— не было ли резких изменений в питании, не давались ли ребенку новые продукты питания, на которые могла бы сформироваться необычная реакция в виде аллергического отека.
— какие препараты принимал ребенок в последний месяц, так как некоторые из них могут влиять на обмен веществ, и вызывать задержку жидкости.
Далее врач расспросит вас, особенно если это маленький ребенок, о его нервно-психическом развитии – что умеет делать по возрасту, какими навыками обладает, и оценит его физическое развитие – измерит рост и вес малыша. Также врачу важно будет учесть аппетит ребенка и его питьевой режим, при этом как он мочится (количество и цвет, запах мочи) и ходит в туалетпо большому, нет ли у него запоров.Важно полноценно осмотреть ребенка с головы до ног, чтобы оценить его объективное состояние. Не бледная и не рыхлая ли кожа у ребенка, нет ли накопления жидкости, видимого на глаз, кроме того, важно детально исследовать лицо и уточнить у родителей – всегда ли у малышабывают круги под глазами и голубые тени или они появились недавно, в связи с болезнью. Также важно расспросить про мешки под глазами, когда они бывают сильнее и от чего ослабевают, это важно в диагностике причин, так как отечность вокруг глаз является признаком поражения внутренних органов.
После общего осмотра и разговора с вами врачу предстоит подробно изучить зону отека, поэтому он будет тщательно осматривать и ощупывать отечную зону – важной для врача характеристикой станет консистенция отечной ткани – плотный ли отек или мягкий, его температура – теплый или холодный, и цвет кожи над отеком – обычный или с краснотой и воспалением, повышением местной температуры. Если отек обширный, тогда врачу понадобится помощь родителей в вопросе выяснения изначальной локализации отека. Отечность тканей не сложно определить даже самим родителям – она проявляется при надавливании на кожу пальцем, особенно в области голени, где кость проходит близко к коже и клетчатке. При отеке образуются ямки, которые постепенно исчезают. Чем сильнее отек, тем глубже ямка и тем дольше она проходит. Также отечность тканей можно определить, зажав ткани между пальцами – при отеке они становятся по консистенции похожими на тесто. Если отпустить эту складку, она расправляется не быстро, на месте стояния пальцев могут быть ямки. Если это воспалительные отеки, кожа над ними краснеет, она становится теплой.
Зачастую отеки проявляются у детей-водохлебов, которые пьют много, а выделяют при этом меньше, чем потребили. При подозрении на отеки или видимой отечности необходимо обпределять суточный диурез и потребление жидкости. Это рутинная, но не сложная работа. Родители берут листок и ручку, записывают все жидкости в миллилитрах, в том числе и супы, потребляемые ребенком. Фрукты записываются как вода, так как у них около 80% жидкости, так яблоко весом 200 г – это 150 мл воды примерно. Параллельно потреблением воды замеряют в горшке и количество мочи за сутки, измеряя ее в миллилитрах. В нормальных условиях нормой выделения является от 23 до 34 выделенной мочи от выпитой жидкости, остальная часть идет на невидимые потери с потом, дыханием и стулом. Если же потребление составляет 2 литра, а выделяется только литр, значит, как минимум пол-литра жидкости оседает где-то в тканях избыточным объемом и формирует отек. Также при задержке в организме жидкости будет увеличиваться вес тела, можно ежедневно в одно и то же время замерять голенького ребенка после стула и мочеиспускания. Кроме того, нужно ориентироваться на нормы примерного потребления жидкости в разных возрастах. Для детей:
— до 7 суток это составляет 50-100 мл на килограмм массы тела,
— до 6 месяцев – 140 мл на килограмм массы тела,
— до года 120 мл на килограмм массы тела,
— с 1 до 3 лет – 100-100 мл,
— с 3 до 6 лет – 90-100 мл,
— с 6 до 10 лет — 70-80 мл,
— после 10 лет норма как у взрослых – 50 мл на кг массы тела.
Если у врача возникают подозрения в том, что причины отека кроются в заболеваниях сердечно-сосудистой или мочевой системы, проблемах с пищеварением, тогда будет рекомендовано пройти полное амбулаторное или стационарное обследование с оценкой работы данных систем. Необходимо проведение:
— общего анализа мочи и крови, анализа кала на копрограмму,
— ЭКГ и УЗИ внутренних органов, по показаниям рентгенографии внутренних органов.
— при необходимости назначаются консультации кардиолога, эндокринолога, уролога и прочих специалистов.
При возникновении сильных отеков или упорного их течения, необходима госпитализация в стационар.
Почему возникают отеки вокруг глаз?
Если отеки возникают на лице, вокруг глаз, это сразу становится заметно родителям и вызывает у них серьезное беспокойство. Почему такое явление может возникать? Причин тому несколько, поговори подробно.
Прежде всего, отечность вокруг глаз возникает при потреблении большого количества соли, которая задерживает в организме воду. Вокруг глаз клетчатка достаточно рыхло устроена, и поэтому она может вобрать в себя достаточно много воды. Такие отеки обычно не причиняют дискомфорта, не бывают выраженными, и не требуют лечения. Основной проблемой при них является ограничение приема соленых продуктов.
Второй причиной отечности вокруг глаз является потребление большого количества жидкости, особенно если эта жидкость выпита перед сном. Обычно по ночам дети мочатся меньше и реже, поэтому жидкость распределяется по телу и копится в тех местах, где жидкости легче всего разместиться. С целью устранения этого проявления необходимо только ограничить потребление жидкости перед сном и перед сном сходить на горшок по маленькому.
Еще одной причиной отечности под глазами является избыток сна. Если малыш спит длительно, обменный процессы организма замедляются, и выведение жидкости из организма в том числе. При этом избыточное количество жидкости копится в тканях и образуется отечность. С целью нормализации процессов обмена, необходимо соблюдение четкого режима дня и режима сна, занятия физическими нагрузками и зарядкой, это способствует выведению избытка жидкости из организма.
Отечность под глазами может возникать и при болезнях почек, тогда формируются так называемые почечные отеки с локализацией в верхней части тела малыша – на голове и шее, они проявляются по утрам и постепенно к вечеру могут спадать. Проявление этих отеков связано с нарушением метаболизма жидкости и выделения ее через почки и мочевые пути. Днем дети ходят в туалет чаще и вода выводится активнее, поэтому днем отеки снижаются. С целью диагностики проблем с почками проводят полный спектр анализов мочи и УЗИ почек, а лечат малыша у нефролога.
Кроме того, отечность глаз может возникать при таких состояниях как проявления аллергии, тогда отек может возникать прямо на глазах и быть достаточно выраженным, что дети не могут даже открыть глаза, при этом формируется конъюнктивит с отеком и жжением, выделениями из глаз.
Достаточно выраженная отечность глаз может возникать при конъюнктивитах вирусной и микробной природы, при этом веки отекают за счет скопления воспалительной жидкости. Глаза краснеют, и из них имеется отделяемое. Отек может быть при травме глаза, тогда он в основном односторонний и имеется гематома или царапина, кровотечение. Может быть отек из-за укусов насекомых в область века.
В любом случае, отеки – это повод для беспокойства и обращения за медицинской помощью.
Отеки у детей — почему они возникают? https://www.stranamam.ru/article/5371075/
Источник
Выявление и исследование отеков. Воспалительный отекОтеки выявляются визуально, пальпаторно, измерением объема конечностей, их фрагментов и взвешиванием тела. О наличии отеков говорят одутловатость лица, отечность век, заплывшие глаза, увеличение в объеме всего тела или отдельных его частей. Особенно часто отеки локализуются на нижних конечностях. Отечность симметричных участков, частей тела свидетельствует о генерализованных отеках (сердечные, почечные, гипопротеинемические и др.). Асимметричные отеки характерны для локальных процессов — нарушение локального крово- и лимфообращения, трофики, а также для воспаления, травмы. Осматривая тело, надо обращать внимание на имеющиеся на коже отпечатки от складок одежды, обуви, ремня, пуговиц, резинок носков, постели. Отеки проявляются припухлостью, бледностью, цианотичностью или покраснением кожи. При значительных отеках кожа сильно растягивается, становится бледной, лоснящейся, возникают трещины, через которые сочится мутноватая, бледная отечная жидкость. Значительные отеки сглаживают естественные ямки и западения, костные выступы (например, лодыжки) «тонут» в мягких тканях, могут возникнуть рубцы растяжения на ногах и животе. При массивных отеках увеличивается живот за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит). Воспалительный отек чаще бывает асимметричным, более ограниченным, он сопровождается покраснением кожи, больку, повышением местной температуры. Любые отеки легче и значительнее проявляются там, где имеется рыхлая клетчатка: веки, лицо, половые органы, а также нижние конечности. Пальпаторно отеки выявляются или подтверждаются с помощью компрессии указательным или большим пальцем в местах, где под кожей и подкожной клетчаткой имеется плотная поверхность: тыл стопы и кисти, лодыжки, большеберцовые кости, крестец. Эту манипуляцию можно также выполнить в любом месте, где виден или подозревается отек тканей. При компрессии палец осторожно погружается в ткани до ощущения упора в твердую поверхность. После отнятия пальца, если нет отека, ткани моментально расправляются, если есть отек, то остается ямка на 1—2 минуты, затем она исчезает. При давних отеках кожа и подкожная клетчатка уплотняются и ямки может не быть. Отняв палец от кожи, необходимо сделать скользящее движение 1—2 пальцами над участком компрессии. Этот прием подтверждает наличие ямки и даже незначительное вдавливание и неровность, что бывает при незначительных отеках. Если при компрессии палец ощущает тестоватость, а ямка не видна или остается едва заметный след от давления, то это называется пастозностью, что свидетельствует о небольшой отечности тканей. В местах, где под кожей и мягкими тканями нет жесткого основания, отеки можно выявить захватом кожно-жировой складки и сдавливанием ее между пальцами. Длительно сохраняющиеся вмятины свидетельствуют об отеке тканей. Пальпаторно кожа при наличии отеков холодная, безболезненная. Лишь при воспалительном отеке она горячая на ощупь. Если визуально предполагается отек, а при компрессии пальцем ямка не образуется, то предполагается: Ложный отек бывает при микседеме и склеродермии. Видео методики определения отеков
— Также рекомендуем «Лимфатические узлы. Функции и оценка лимфатических узлов» Оглавление темы «Объективный осмотр пациента»: |
Источник
При осмотре кожных покровов медицинская сестра обращает внимание на наличие отеков.
Отек – это скопление жидкости в тканях. Характерны для хронических заболеваний сердца и почек.
При наличии отеков у пациента необходимо обратить внимание на их локализацию, консистенцию, степень выраженности. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость. Длительно не проходящие отеки вызывают трофические расстройства кожи: она утолщается, грубеет, становится неэластичной.
Отеки могут быть местные и общие.
Местные отеки обусловлены локальными процессами (сдавление вен, нарушение оттока лимфы). Иногда местные отеки возникают в результате аллергической реакции организма, чаще всего на лекарственные вещества, продукты питания, укусы насекомых. Возможны и отеки воспалительного происхождения, основными симптомами которых являются гиперемия кожных покровов, боль, жар.
Общие отеки могут появляться у пациентов с заболеваниями сердца, почек, нарушением питания (кахексия).
Отеки определяются:
· путем надавливания пальцем на кожу: если они имеются, в месте надавливания остается ямка, которая длительное время не исчезает;
· подсчетом водного баланса (ведется учет выпитой жидкости и количества выделенной мочи) Суточный водный баланс – это соотношение между количеством выделенной жидкости из организма и количеством введенной жидкости в течение суток.Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах (условно фрукты и овощи считаются продуктами на 100% состоящими из воды и т.о. количество жидкости, получаемой с ними, определяется их массой), первые блюда (одна тарелка супа – 400-450 мл, из них ½ жидкая часть, ½ густая часть), третьи блюда – 100% жидкость и считаются парентерально введенные растворы. Для учета выпитой больным воды утром ему дается графин с водой, из которого пьет воду только он.
· при взвешивании пациента (в случае скопления жидкости в организме резко увеличивается масса тела);
В зависимости от локализации отека различают:
· гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости);
· гидроперикард (скопление жидкости в полости перикарда);
· асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
· анасарку (общий отек туловища).
При хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы отеки появляются обычно к концу дня. Если пациент ходит (вертикальное положение туловища), отеки локализуются на нижних конечностях, при постельном режиме – в области поясницы.
Суточный диурез – количество мочи, выделенное пациентом в течение суток. Суточный диурез у взрослых колеблется от 800мл до 2000мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75-80% от количества введенной жидкости, 20-25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом. В среднем суточный диурез здорового человека примерно 1500мл, дневной диурез примерно в 2 раза больше ночного. Суточную мочу собирают в отдельную посуду. Измеряют количество мочи после каждого мочеиспускания в течение суток. Измерение диуреза осуществляется следующим образом: после опорожнения мочевого пузыря с 6 часов утра в течение суток пациент собирает мочу в градуированный сосуд.
Источник
Физикальное обследование
Во избежание пропуска важных этиологических или сопутствующих отекам состояний больному с периферическими отеками необходимо проводить полное физикальное обследование.
При обследовании кожи могут быть обнаружены важные симптомы, например, артериальные сосудистые звездочки, свидетельствующие о хроническом заболевании печени, венозные звезды в результате венозной обструкции, кровоизлияния на лице при обструкции верхней полой вены, застойная пигментация или дерматит на медиальной поверхности дистальных отделов нижних конечностей при хронической венозной недостаточности и дерматофития при лимфатических отеках, возникающая вследствие воспаления подкожной клетчатки, а также лимфангита.
Осмотр глазного дна может обнаружить важные изменения у больного с отеками в результате хронических заболеваний почек и сахарного диабета.
Обследование венозной системы должно включать в себя оценку пульсации на яремных венах (больной должен лежать с приподнятым на 45° относительно горизонтальной плоскости изголовьем), чтобы не пропустить характерных для больных с стеками, обусловленными сдавливающим перикардитом или повышенным венозным давлением при застойной сердечной недостаточности, выраженных отрицательных волн х и у на флебограмме.
Чтобы не пропустить наличие варикозно расширенных вен, больного необходимо осмотреть в положений стоя. Подколенные кисты (Бейкера) также лучше заметны в вертикальном положении.
Для выявления симптомов поражения сердца (помимо уже указанного расширения яремных вен), например, тахисистолической формы мерцания предсердий, увеличения сердца и третьего тона сердца безусловно, необходимо тщательное обследование сердечно-сосудистой системы. Перикардиальный «щелчок» при хроническом сдавливающем перикардите также является существенным диагностическим признаком.
Важное значение для диагностики имеет распространенность отеков. У больного с жировыми отеками стопы и пальцы не меняются, в то время как при других типах отеков нижних конечностей они отекают. Действительно, при длительно существующих лимфатических отеках ценным клиническим симптомом является типичная квадратная форма пальцев.
Существенную помощь в диагностике могут оказать окраска и плотность отекшей конечности. При венозной обструкции кожа нередко окрашена, и могут наблюдаться усиление поверхностного венозного рисунка или венозные звезды.
Отличительным признаком длительно сущестствующей венозной недостаточности является коричневатая пигментация, возникающая в. результате стаза крови в венах кожи медиальной поверхности дистальных отделов ноги.
Отечность при лимфатических отеках плотная, и при пальпации определяется утолщение кожи. Ткани нижних конечностей при жировых отеках имеют типичную-мягкую консистенцию, характерную для жировой ткани. Если причиной лимфатических отеков является рецидивирующий лимфангит, в период обострения у больного могут наблюдаться красные и воспаленные лимфатические сосуды. Если отеке возникают в результате кровотечения в мышцы ноги, через день или два в области одной или обеих лодыжек появляются менискообразные участки экхимоза.
Важным критерием для дифференциации различных типов местных отеков является локализация болезненности во время пальпации. Несмотря на то что тромбоз глубоких вен не всегда сопровождается болезненностью, появляющейся при пальпации голени, подколенной области, тканей, расположенных над бедренной веной или области треугольника
Скарпы, данный симптом встречается при этой патологии настолько часто, что во всех случаях, когда имеется болезненность, необходимо думать о глубоком венозном тромбозе. При различных поражениях костно-мышечной системы также отмечается локальная чувствительность к пальпации.
Диагностические исследования
В случаях, когда результаты анамнеза и физикального обследования не позволяют полностью исключить общий характер отеков, может потребоваться расширенное лабораторное обследование (табл. 128).
Таблица 128. Диагностические исследования у больного с отеками
Электрофорез белков сыворотки крови
Функциональные печеночные пробы
Определение содержания Т4 и Т3 в сыворотке крови
Радиоиммунологическое исследование содержания ТТГ в сыворотке крови
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
Эхокардиография
Компьютерное томографическое сканирование грудной клетки
Радоноизотопная ангиграфия сердца
Доплеровское ультразвуковое исследование вен
Имиедансная плетизмография
Ультразвуковое исследование
Флебография
Томография почек
Компьютерное томографическое исследование органов брюшной полости
Лимфангиография
Оно должно быть привязано к индивидуальным особенностям больного и направлено на подтверждение предварительного диагноза, формулируемого на основе клинических данных. При подозрении на общие отеки заслуживают внимания некоторые моменты, относящиеся к лабораторным исследованиям.
1. Электрофорез белков сыворотки крови представляет собой наиболее ценный метод для выявления гипопротеинемии (обычно в результате невротической потери аппетита или нарушения всасывания в кишечнике), а также изменений белкового состава при хронических заболеваниях почек, тяжелой печеночной недостаточности и первичном амилоидозе.
2. Нормальная ЭКГ не позволяет исключить хронический сдавливающий перикардит или амилоидоз сердца; если в этих случаях имеются изменения на ЭКГ, то они выражаются только в уменьшении вольтажа зубцов.
3. При хроническом сдавливающем перикардите на рентгенограмме органов грудной клетки часто определяются нормальные размеры сердца, и во многих случаях помощь в диагностике может оказать компьютерное томографическое сканирование, однако для подтверждения или исключения этого диагноза с полной уверенностью необходимо выполнение катетеризации правых отделов сердца.
4. При рассмотрении нарушений всасывания в кишечнике как возможной причины отечного синдрома может возникнуть, необходимость в таких дополнительных методах исследования, как анализ кала на содержание жира, рентгенография кишечника и даже биопсия слизистой кишечника.
При идиопатических отеках диагностической ценности не имеет ни один из методов лабораторного исследования. Это диагноз, подозрение на который нередко возникает на основании клинических данных, а подтверждают его путем исключения других возможных причин отеков.
Когда считают, что отеки обусловлены местными нарушениями, применяют доплеровское ультразвуковое исследование вен и импеданоную плетизмографию — неинвазивные методики, ценность которых для диагностики или исключения тромбоза глубоких вен является доказанной, однако если их результаты спорны или проблематичны, в качестве «золотого стандарта» для этого диагноза применяют контрастную флебографию или радиоизотопную флебографию (если у больного наблюдаются, аллергические реакции на контраст).
Доплеровское исследование вен — прекрасный метод для подтверждения несостоятельности глубоких вен. В случаях обструкции подколенной вены подколенной кистой (Бейкера) или аневризмой подколенной артерии прекрасной неинвазивной методикой является ультразвуковое исследование подколенной области.
У больного с лимфатическими отеками диагноз с уверенностью может быть поставлен на основании клинических данных; когда у больного подозревают обструктивные лимфатические отеки в результате опухолевого процесса, а при физикальном обследовании обнаружить опухоль не удается, на помощь приходит компьютерная томография органов живота и таза, поэтому контрастная лимфоангиография для диагностики не применяется, пока не появляются показания для ее выполнения, связанные со специальными хирургическими процедурами, например наложением лимфовенозных анастомозов.
Оценка
Как показано в представленном на рис. 132 алгоритме, при оценке больного с периферическими отеками наилучший путь заключается в попытке классифицировать отеки на общие или местные. В рамках этих двух обширных категорий прежде всего необходимо определить «излечимость» и «обратимостью отека.
Рис. 132. Схема диагностического подхода у больного с периферическими
Тейлор Р.Б.
Опубликовал Константин Моканов
Источник