Лечение отека легких национальные рекомендации

Рекомендации по неотложной помощи при отеке легких

Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, ак-роцианоз, гипергидратация тканей, ииспираторная одышка, су-

хие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).

В анамнезе — инфаркт миокарда. порок или иные заболева ния сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифференцируют от некардиогенно-го (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

Неотложная помощь.

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия;

— гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;

— коррекция ЧСС (при ЧСС более 150 в 1 мин — ЭИТ, при ЧСС менее 50 в 1 мин — ЭКС);

— при обильном образовании пены — пеногашеиие (ингаляция 33 % раствора этилового спирта либо внутривенно 5 мл 96 % раствора этилового спирта и 15 мл 40 % раствора глюкозы), в исключительных (!) случаях в трахею вводят 2 мл 96 % раствора этилового спирта.

2. При нормальном артериальном давлении:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя артериальное давление;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

— диазепам до 10 мг либо морфии по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертепзии:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

— нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо натрия нитропрус-сид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкгДкг X мин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно;

— внутривенно до 10 мгдиазепамалибо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75-90 мм рт. ст.)

гипотеизии:

— выполнить п. 1;

— уложить больного, приподняв изголовье;

— добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкгДкг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточной величине;

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить больного, приподняв изголовье;

— допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания от 5 мкгДкг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточной величине;

— при невозможности стабилизации артериального давления — дополнительно иорадреналин гидротартрат 4 мг в 200 мл 5-10% раствора глюкозы, увеличивая скорость вливания от 0,5 мкг/мин до стабилизации артериального давления на минимально достаточной величине;

— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно капелыю (п. 2);

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомони-тор, пульсоксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль;

— невозможность стабилизировать АД;

— нарастание отека легких при повышении ЛД.

Примечание.

Под минимально достаточным артериальным Давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождаемся клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогатель a*5iW cpe№Ts&Af в люжег&ыгь п&кззян лрт/ £ронх&сн$зме ала выражен- ной брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны используются только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, гщнкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п).

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой мерцания (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилатато-ры относительно противопоказаны.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких у пациентов с хронической сердечной недостаточностью полезны ингибиторы АПФ.

версия для печати

Неотложная помощь:

• придать больному возвышенное положение, сидя с опущенными ногами, наложение венозных жгутов на бедра (на 15—20 мин);

• обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;

• оксигенотерапия 100% кислородом;

• уменьшение пенообразования: ингаляция кислородом, пропущенным через 30% спирт, или с 2—3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 15 мин.

При нерезко выраженном застое в легких и нормальном АД:

Нитроглицерин под язык 1/2—1 табл.

Фуросемид, 1% р-р, в/м или в/в струйно 0,1—0,2 мл/кг

Диазепам, 0,5% р-р, в/м или в/в струйно 0,02—0,05 мл/кг или

Морфин в/м или в/в 0,1 мл/год жизни или

Тримеперидин, 1% р-р.

При снижении АД:

Преднизолон в/в струйно 2—3 мг/кг.

При нарастающей клинике отека легких — дифференцированная кардиотоническая терапия в зависимости от уровня АД.

Допамин в/в 3—6 мкг/кг/мин или

Добутамин в/в 2,5—8,0 мкг/кг/мин.

Вводят поляризующую смесь:

Декстроза, 10% р-р, в/в капельно 5 мл/кг

Калия и магния аспарагинат в/в капельно 0,5—1 мл/год жизни

Инсулин растворимый в/в капельно 1 ЕД на 5 г сухой декстрозы.

А также вводят дигоксин:

Дигоксин в/в или внутрь 0,03 мг/кг в течение 3 сут (1-е сут — 0,015 мг/кг в 3 приема, 2-е и 3-е сут — 0,008 мг/кг в 2 приема), до достижения клинического эффекта, затем поддерживающая доза 0,006 мг/кг/сут в 2 приема.

Азаметония бромид, 5% р-р, в/м: 1—3 мг/кг (детям до 3 лет); 0,5—1 мг/кг (детям старше 3 лет) или

Дроперидол, 0,25% р-р, в/в или в/м 0,1 мл/кг.

При крайней тяжести состояния:

скачать медицинские учебники, лекции

Отёк лёгких

Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Отёк лёгких подразделяют на интерстициальный и альвеолярный, которые нужно рассматривать как две стадии одного процесса.

• Интерстициальный отёк лёгких — отёк интерстициальной ткани лёгких без вы¬хода транссудата в просвет альвеол. Клинически проявляется одышкой и кашлем без мокроты. При прогрессировании процесса возникает альвеоляр¬ный отёк.

• Альвеолярный отёк лёгких характеризу¬ется пропотеванием плазмы крови в просвет альвеол. У больных появляют¬ся кашель с отделением пенистой мок¬роты, удушье, в лёгких выслушиваются вначале сухие, а затем влажные хрипы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Кислород, морфин, нитраты в форме аэрозоля и фуросемид должны быть до¬ступными на каждой станции неотлож¬ной медицинской помощи.

• Аппарат для ИВЛ с поддержанием по¬стоянного положительного давления и нитраты для в/в инфузий необходимо иметь в каждом лечебном учреждении, ответственном за оказание экстренной кардиологической помощи.

• Нитраты — препараты выбора при ле¬чении инфаркта миокарда, фуросемид — при усугублении хронической сердечной недостаточности, а препараты напер¬стянки и/или радреноблокаторы — при ФП.

ПРИЧИНЫ

• Острая левожелудочковая недостаточ¬ность (ишемия и инфаркт миокарда, АГ) и поражение клапанов, сопровож¬дающиеся повышением давления в лё¬гочных капиллярах, что, в свою оче¬редь, приводит к альвеолярному отёку лёгких.

• Проницаемость альвеолярных мембран может увеличиваться под влиянием ток¬синов, а также при пневмонии, аспира¬ции, панкреатите. В результате возни¬кает респираторный дистресссиндром взрослых.

• ФП и другие тахиаритмии.

ДИАГНОЗ

• Выраженная одышка, тахипноэ, беспо¬койство и спутанное сознание.

• Влажные мелкопузырчатые хрипы. Ос¬новным симптомом может быть бронхоспазм («сердечная астма»).

• Синусовая тахикардия, тахиаритмии (брадикардия редко бывает первопричи¬ной острой левожелудочковой недоста¬точности),

• Цианоз, бледность и проливной пот.

• Характерны изменения, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки: множественные признаки де¬компенсации хронической сердечной недостаточности либо, в острых случа¬ях, только симптом «крыла летучей мыши» в области корней лёгких.

• На ЭКГ возможны признаки гипертро¬фии левого желудочка, ишемии и ин¬фаркта миокарда, тахиаритмии.

• ра02 ниже 8 кПа и/или сатурация кро¬ви кислородом менее 90%.

• При ЭхоКГ выявляют зоны гипокине¬зии стенок левого желудочка.

• Дифференциальную диагностику прово¬дят с пневмонией,аспирацией, эмболи¬ей, бронхиальной астмой и ХОБЛ, про¬текающими как с хронической сердечной недостаточностью, так и без неё.

ЛЕЧЕНИЕ

Первая помощь

• Необходимо оптимизировать следую¬щие параметры.

❖ ЧСС — боль и возбуждение снимают назначением морфина.

❖ Оксигенация — по возможности сле¬дует использовать аппарат для ИВЛ с поддержанием постоянного положи¬тельного давления (необходимо под¬держивать сатурацию на уровне более 90%).

❖Давление наполнения левого желудочка(преднагрузка) — признаки отё¬ка лёгких на рентгенограмме органов грудной клетки не позволяют судить о перегрузке жидкостями всего орга¬низма. Ключевой метод диагностики — измерение давления заклинивания лёгочной артерии с помощью катете-ра Суона—Ганца. ❖ НЬ крови — оптимальная концентра¬ция составляет 120—130 г/л.

• Следует снизить АД (постнагрузку) с по¬мощью в/в введения нитратов (или нитропруссида).

• Необходимо купировать ФП путём вве¬дения препаратов наперстянки и радреноблокаторов; в критических ситуа¬циях проводят кардиоверсию.

• Дыхание можно поддержать с помощью аппарата ИВЛ.

• В тяжёлых случаях сердечный выброс могут улучшить допамин илидобутамин. Их применение, однако, опасно тем, что они увеличивают нагрузку на миокард.

Положение больного. Наилучшее поло¬жение — сидя (при отсутствии шока). Седация: морфин 6—8 мг в/в. При необ¬ходимости препарат вводят дополнитель¬но по 4—6 мг с 5минутными интервала¬ми до общей дозы 16—20 мг. Необходимо следить за дыханием, особенно у пожи¬лых и больных с ХОБЛ. Редкое поверх¬ностное дыхание — признак передози¬ровки. Дыхание

• Оксигенотерапия через маску в объёме 8 л/мин.

• При выраженной одышке — аппарат¬ная ИВЛ с поддержанием постоянного положительного давления.

• Бронхоспазм купируют медленной инфузией (в течение как минимум 5 мин) 200 мг теофиллина.

Инфузия нитратов

• Во время сборки системы для в/в инфузии проводят несколько аэрозольных ингаляций нитратов.

• В/в введение нитратов особенно пока¬зано при отёке лёгких, обусловленном инфарктом миокарда: они уменьшают как пред, так и постнагрузку. Инфузию необходимо проводить с помощью спе¬циального дозатора.

• Систолическое АД следует поддержи¬вать на уровне 100 мм рт.ст. и выше.

При более низком АД необходимо про¬вести инфузионную терапию или ввес¬ти допамин (или добутамин).

• Падение АД возникает чаще у обезво¬женных больных. В таком случае АД под¬держивают с помощью быстрой инфузии.

• Первоначальная доза невелика: 4 капли раствора в минуту (или 12 мл/ч), содер¬жащего в 100 мл 10 мг вещества. Дозу необходимо регулировать каждые 5—10 мин, поддерживая систолическое АД на уровне выше 90 мм рт.ст. У больных с исходно нормальным АД необходимо снизить давление примерно на 20 мм рт.ст.

• При невозможности в/в инфузии необ¬ходимо назначать повторные аэрозоль¬ные ингаляции.

Диуретики

• Показаны особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердеч¬ной недостаточности, чаще всего вслед¬ствие перегрузки жидкостью. Лечение диуретиками безопасно, если у больно¬го достаточно высокое АД.

• Фуросемид 20 мг в/в. При необходимос¬ти можно повторить до общей дозы 60 мг.

• Симптоматическое улучшение у боль¬ных с острым отёком лёгких наступает быстро. Однако клинические или рент¬генологические признаки отёка лёгких не подразумевают перегрузки жидко¬стью всего организма. Дальнейшее вве¬дение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.

Препараты наперстянки и радрено¬блокаторы

• Показаны больным с тахисистолической ФП, а также с любой формой суправентрикулярной тахикардии.

• Дозы: дигоксин 0,25 мг в/в с последую¬щими введениями по 0,125 мг (с интер¬валами в 1 ч) до общего количества 0,75 мг (если раньше больной не получал препараты наперстянки).

•’Эффект препаратов наперстянки разви *вается медленно. Для достижения быс¬трого эффекта дополнительно назнача¬ет радреноблокаторы: метопролол 5 мг «Ц 5 мг + 5 мг с 10минутными интерва¬лами. Альтернативный препарат — эсмолол — обладает ультракоротким пе¬риодом полувыведения. Допамин и добутамин

• Могут быть использованы в тяжёлых случаях у больных с артериальной гипотензией.

• Первоначальная доза допамина состав¬ляет: 4 мкг/кг/мин (6 капель в минуту для взрослого человека с массой тела 70 кг). При необходимости дозу можно уве¬личить до 15 капель в минуту.

• Не следует забывать о недостатках при¬менения допамина: он увеличивает на¬грузку на миокард.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВВДЕНИЕ

• После оказания первой помощи боль¬ного переводят в кардиологическое от¬деление. Это особенно важно при отсут¬ствии точного диагноза.

• Всегда следует стремиться к этиотропной терапии: например выполне¬нию коронарного шунтирования или операции на клапанах сердца.

• Проведение ЭхоКГ показано при любом отёке лёгких неизвестной этиологии.