Контузионный отек таранной кости

По переднему краю б/б и тела таранной костей (стрелка) — сигналы высокой интенсивности на Т2 (низкий — на Т1 ВИ), округлой формы, с четкими контурами и 2D реконструкция, где виден участок костной деструкции (а).

По нашему опыту, методом выбора в диагностике РО является МРТ и не зависит от степени напряженности магнитного поля

Костная киста — патологическое состояние, характеризующееся образованием полости в костной ткани, в основе которого — локальное нарушение внутрикостного кровообращения, возникающее нередко в результате травмы.

Рис 12. Выявлено: по внутренней поверхности таранной кости дефекты в виде наличия полостей овальной конфигурации, с четкими плотными краями (стрелки). СРКТ HiSpeed с шагом томографа 3 мм

Для оценки степени распространенности процесса в костной ткани произведена КТ.

В результате комплексного исследования 250 больных выявлено, что рентгенография – информативный метод исследования костных компонентов голеностопного сустава, исключая его мягкотканые и хрящевые структуры. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать наружный кортикальный слой костных составляющих и внесуставные стабилизаторы, кроме гиалинового хряща сустава. Рентгеновская компьютерная томография обеспечивает максимальные возможности изучения костных составляющих сустава. Магнитно-резонансная томография является универсальным методом визуализации всех структур голеностопного сустава.

Информативность методов лучевой диагностики.

Для изучения информативности методов ЛД при исследовании ГС у 250 пациентов с различными клинико-морфологическими проявлениями, была определена частота травматических повреждений анатомических структур сустава и возможность их выявления с помощью каждого метода.

В качестве референтного метода при повреждениях костных структур сустава использовали КТ, а при повреждениях мягкотканых структур МРТ.

Проводилась сравнительная оценка информативности методов лучевой диагностики для выявления травматических повреждений ГС. Для этого использовались критерии оценки информативности методов: чувствительность и специфичность. Расчет этих критериев производился по формулам:

1. Чувствительность – ИП/(ИП+ЛО)

ИП — истинно-положительные результаты

ИО — истинно-отрицательные результаты

ЛП – ложно-положительные результаты

ЛО – ложно-отрицательные результаты

Область ГС условно поделена нами на 3 основных составляющих: костный комплекс, суставная полость, а также комплексы внесуставных стабилизаторов – внутреннего и наружного.

Краевые оскольчатые переломы, переломы импрессионного типа суставных поверхностей таранной и большеберцовой кости выявляются только при комплексном использовании МРТ и КТ. При этом чувствительность КТ в диагностике данной патологии равна 100%, а МРТ — 96%. Отметим, что из 202 пациентов, у которых в результате комплексного дообследования на втором этапе лучевого исследования была выявлена патология костной ткани, ни у одного при РГ не были обнаружены костные повреждения. Причем, даже ретроспективный анализ имеющихся рентгенограмм с имеющимися результатами КТ и МРТ не обнаружил каких-либо признаков нарушения кортикального слоя кости. У 48 пациентов костные повреждения были выявлены на этапе первичного обследования, т. е. в травматологическом пункте. Таким образом, чувствительность классической рентгенографии для визуализации данных видов повреждения костной ткани составила 48%. Отметим, что чувствительность РГ оказалась нулевой в распознавании стадий рассекающего остеохондрита и посттравматической хондромаляции.

При совместном использовании МРТ и УЗИ у 48 пациентов повышенный уровень жидкости в полости сустава был выявлен в 100%. Чувствительность КТ при выявлении выпотов в полости сустава составила 93%, специфичность 66%. РГ в данной ситуации оказалась неинформативной.

В диагностике травматических повреждений комплекса наружных стабилизаторов чувствительность МРТ составила 100%, специфичность 100%. Соответствующие характеристики УЗИ при применении режима тканевой гармоники и трехмерной реконструкции с ультразвуковой ангиографией составили 97% и 88%. Результативность КТ и РГ в этих случаях, по нашим данным, равны нулю. При травматических повреждениях внутренних стабилизаторов информативность МРТ составила: чувствительность 100%, специфичность 88%; УЗИ при применении режима тканевой гармоники и трехмерной реконструкции с ультразвуковой ангиографией составила: чувствительность 97%, специфичность 89%. Чувствительность и специфичность КТ и РГ в той ситуации оказались предельно низкими.

Полученные данные представлены в виде сводной таблицы (таб. 6).

Таблица 6. Информативность методов ЛД в визуализации травматических изменений структур ГС:

С — специфичность. Ч – чувствительность.

В таблице 6 приведены средние арифметические показатели информативности методов ЛД при визуализации костных составляющих, СГХ сустава и внесуставных стабилизаторов.

Достоверность выявления травматических повреждений составляющих ГС различными методами ЛД можно представить в виде таблицы 7.

Таблица 7. Достоверность методов ЛД в визуализации травматических изменений структур КС

Костные составляющие сустава

Контузионные изменения костей

Травматические изменения СГХ

Повреждения боковых статических и динамических стабилизирующих структур ГС

Комплекс внутренних боковых стабилизаторов

Комплекс наружных боковых стабилизаторов

Суммируя представленные в таблице сведения, можно заключить, что среди всех методов ЛД МРТ является наиболее информативным и универсальным для выявления повреждений всех структур ГС.

Предлагаемая программа первичного лучевого обследования пациентов с травмой области голеностопного сустава.

Разработка диагностического алгоритма предусматривала определение показаний в оптимальной последовательности применения лучевых методов исследования при травмах области ГС в зависимости от клинических проявлений. На основании анализа результатов проведенных исследований складывается общая схема последовательности действий при обследовании пациентов, перенесших травму области ГС (см. схему).

Таким образом, основываясь на данных первичного врачебного осмотра и выявления ведущего симптома, дальнейшее целенаправленное применение наиболее достоверного в данном клиническом случае из существующих в настоящее время методов лучевой диагностики обуславливает максимальную эффективность диагностического процесса. Использование «Оттавских правил» на этапе первичного клинического осмотра позволило снизить количество неоправданных рентгенографий ГС.

Таким образом оснащение структурного подразделения, занимающегося диагностикой травматических повреждений области ГС, УЗИ аппаратом, МРТ, а также КТ обеспечивает максимальную результативность обследования больных данного профиля.

Пятая глава — «Использование цифровых технологий для повышения эффективности диагностики при травмах голеностопного сустава» — показана роль цифровых технологий в повседневной работе врача лучевой диагностики, возможность сети Интернет для оказания консультативной помощи при травмах ГС.

В процессе работы выполнено следующее:

1. Оборудовано дополнительное АРМ врача отделения компьютерной томографии ДКЦ №1 с цифровым архивом обследованных пациентов.

2. На сайте НПЦ медицинской радиологии (www. rpcmr. *****) существует специальный раздел «Наши консультации», на котором в подразделе «Травматические повреждения голеностопного сустава» представлен ряд клинических случаев.

В состав дополнительно оборудованного АРМ на базе персонального компьютера IBM Think Centre в отделении лучевой диагностики ДКЦ №1 входят:

§ системный блок в составе: материнская плата с процессором Intel Pentium-4, тактовая частота которого 2,66 Ггц, и модулем оперативной памяти 512 Мб, винчестер емкостью 120 Гб;

§ оптический DVD-RW привод, предназначенный для записи изображений и сопутствующей информации на CD-R или DVD-R диски;

§ монитор IBM Think Vision с пространственной разрешающей способностью 1600х1200 точек и экраном размером 21˝;

Дополнительно установленный АРМ работает под управлением операционной системы Microsoft Windows XP. Для протоколирования данных исследования используется пакет прикладных программ Microsoft Office XP Professional.

Полученные изображения, а также заключения могут архивироваться на жестких дисках ПК или основного сервера ДЦ, а также на оптических CD-R дисках. Хранение медицинских изображений осуществляется в соответствии с требованиями международного стандарта DICOM 3.0. Печатающее устройство — мультиформатная камера “Kodak Dry view 8100” фирмы “Kodak”, предназначенная для печати изображений «сухим способом». Носителем информации является фотопленка “Kodak Dry view” фирмы “Kodak”.

Для того, чтобы снизить суммарные затраты на оборудование и программное обеспечение электронного архива, предлагается его строить по двухуровневой схеме. Архив верхнего уровня должен хранить информацию, используемую в ЛПУ, которая хранится на носителях, обеспечивающих максимально быстрый доступ к данным, например, на жестких дисках рабочих станций ввиду их ограниченной емкости. Дополнительно необходимо использовать внешние накопители CD-R/RW или магнитооптические диски.

В случаях использования пленочного рентгеновского аппарата помимо МРТ или РКТ, целесообразно представить результаты в цифровом виде для быстроты и удобства использования. Для этого в состав оборудования входит устройство оцифровки рентгеновских пленок всех типоразмеров Vidar VXR-12 plus Film Digitizer. При использовании специализированных программ, отсканированные изображения подвергались математической обработке с целью повышения их диагностической информативности и, после этого, помещались в базу данных.

Подобный подход позволяет объединить данные исследования и записать сформированный архив на CD-диск, который остается у пациента. Цифровой архив позволяет существенно уменьшить время врача на анализ медицинских изображений и использовать его в различных телеконференциях.

При последующих обращениях пациенту достаточно иметь при себе данный CD-диск вместо большого количества данных на рентгеновской пленке. По мере уменьшения диагностической значимости информации ее переносят на более низкий уровень хранения с более дешевыми носителями на магнитной основе (магнитные диски и лента). На нижнем уровне архивирования целесообразно использовать устройства считывания/записи для магнитных лент с последовательным доступом (стримеры), которые позволяют создавать архивы емкостью до нескольких гигабайт на одной ленте. По истечении директивного срока хранения информации, ее переносят в постоянный архив второго уровня, из которого изображения можно быстро восстановить. В случае уточнения диагноза приходится использовать ресурсы сети Интернет.

Под телемедициной понимают передачу на расстояние медицинской информации. Одним из её разделов является «телерадиология», где переданная из одного ЛПУ информация принимается и анализируется в другом ЛПУ.

Сеть Интернет предоставляет большие возможности для проведения дистанционных консультаций. Информация выкладывается на сайт учреждения, и все заинтересованные получают к ней доступ. Подобный проект реализуется и в НПЦ медицинской радиологии Департамента здравоохранения г. Москвы с 1999 года. Данный подраздел сайта может быть полезен как в повседневной практике врача любой специализации, так и в процессе обучения студентов и переподготовки специалистов.

Т. о. можно выделить следующие ключевые моменты:

§ цифровые технологии и автоматизированные рабочие места значительно повышает эффективность диагностики, снижая время проведения исследования;

§ двухуровневый электронный архив позволяет снизить затраты на его создание и ускоряет доступ к необходимой информации для специалистов любого профиля;

§ использование сети Интернет для решения задач дифференциальной диагностики, удаленных консультаций, а также в интересах педагогического процесса и переподготовки специалистов подтвердило перспективность и эффективность данного направления.

ВЫВОДЫ

1. Анализ эффективности I этапа обследования больных, перенесших травму области ГС (травматологический пункт), показал, что рентгенография – информативный метод исследования костных компонентов голеностопного сустава, исключая его мягкотканые и хрящевые структуры. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать наружный кортикальный слой костных составляющих и внесуставные стабилизаторы, кроме гиалинового хряща сустава. Рентгеновская компьютерная томография обеспечивает максимальные возможности изучения костных составляющих сустава. Магнитно-резонансная томография является универсальным методом визуализации всех структур голеностопного сустава. На стадии дообследования 250 больных с травматическими повреждениями голеностопного сустава определена диагностическая эффективность каждого метода лучевой диагностики. Установлено, что чувствительность и специфичность рентгенографии составляет 48% и 98%, ультразвукового исследования – 64% и 59%, рентгеновской компьютерной томографии – 100% и 100%, магнитно-резонансной томографии – 100% и 100% соответственно.

2. Среди больных с выявленными на I первом этапе костными повреждениями, исключенных из дальнейшего дообследования, часто обнаруживаются травматические повреждения мягкотканых компонентов ГС. Будучи «пропущенными» эти изменения являются причиной ухудшения качества жизни пациентов вплоть до их инвалидизации.

3. Разработан алгоритм обследования при травме голеностопного сустава, основанный на данных первичного клинического осмотра и «Оттавских правилах», позволяющий выбирать наиболее эффективную последовательность применения методов лучевой диагностики и минимизировать необоснованное назначение рентгенографии. Использование алгоритма расширяет сферу своевременного выполнения артроскопических вмешательств и в целом повышает результативность хирургического лечения.

4. Создан электронный архив, в составе которого объединена медицинская информация обо всех выполненных исследованиях при травмах голеностопного сустава, а также сформирован консультативный раздел на официальном Интернет-сайте НПЦ медицинской радиологии, посвященный визуализации данной патологии с детальным разбором клинических наблюдений.

1. В подразделениях лучевой диагностики лечебно-профилактических учреждений, занимающихся первичным обследованием пациентов с травмой области голеностопного сустава, целесообразно использование предложенного диагностического алгоритма.

2. Табель оснащения этих подразделений должен включать в себя следующие рабочие места:

— аппарат для выполнения рентгенографии, желательно цифровой;

— УЗИ – аппарат с возможностями панорамного и трехмерного сканирования;

— рентгеновский компьютерный томограф, желательно с возможностью спирального сканирования;

— магнитно-резонансный томограф (общего типа или специализированный).

3. Требования к лицензированию травматологических лечебно-профилактических учреждений в части работы подразделений лучевой диагностики должны выйти за рамки предоставления документов, свидетельствующих о профессиональной безопасности, и распространиться на вопросы кадрового и материально-технического соответствия обслуживаемому клиническому направлению.

4. Существующие учебные планы и учебные программы профессиональной переподготовки и усовершенствования специалистов по лучевой диагностике целесообразно дополнить сведениями о современных возможностях распознавания травматических изменений голеностопного сустава.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

«Роль рентгенографии, компьютерной рентгеновской томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике рассекающего остеохондрита голеностопного сустава». Скорая медицинская помощь. Российский научно-практический журнал. 2003г. №3. Стр. 72. , «Диагностическая информативность классической рентгенорафии, спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений голеностопного сустава». НПЦ МР ДЗ г. Москвы КДЦ №1 г. Москвы. V научно-практическая конференция. Современные тенденции комплексной диагностики и лечения скелетно-мышечной системы. 10-11 июня 204г. с. 189. «Сравнительная оценка эффективности магнитно-резонансной томографии, спиральной рентгеновской компьютерной томографии и рентгенографии при травматических повреждениях голеностопного сустава». Москва, издательство Российского университета дружбы народов.

Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы международного конгресса Стр 382.

«Диагностическая информативность рентгенографии, спиральной рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностики травм голеностопного сустава». Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах Материалы научно-практической конференции, г. Курган, 2003г. Стр. 140. «Использование цифровых технологий для повышения эффективности диагностики при травмах голеностопного сустава». «Радиология и практика», №4, 2008г.

источник

➤