Кома после инсульта отек мозга

Кома после инсульта – распространенное осложнение, которое проявляется выраженным, стойким угнетением функций ЦНС. Состояние характеризуется отсутствием сознания, которое не удается вернуть даже способами интенсивной стимуляции. Наблюдается ослабление или отсутствие рефлекторного ответа на раздражение светом и другими внешними воздействиями. Параллельно происходит нарушение регуляции витальных функций – дыхательной, сердечной деятельности, процессов метаболизма. Ежегодно регистрируется около 10 млн. случаев инсульта. Для более 6 млн. пациентов нарушение мозгового кровотока, протекающее в острой форме, заканчивается летальным исходом. Около 40% пациентов, перенесших инсульт, младше 65 лет.

Характеристика

Кома при инсульте развивается на фоне масштабного поражения вещества головного мозга и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом жизни. Кома – не самостоятельный диагноз, а последствие патологических процессов, протекающих в организме. Характеризуется утратой сознания, нарушением кровообращения, расстройством дыхания и других витальных функций.

Кома во время инсульта чаще развивается у пациентов в возрасте старше 40 лет. Происходит на фоне артериальной гипертензии или других заболеваний сердечно-сосудистой системы, провоцирующих нарушение мозгового кровотока. Патология характеризуется острым началом, обычно проявляется стволовыми симптомами:

Боль в зоне головы.
Помрачение, потеря сознания.
Головокружение, нарушение равновесия.
Тошнота, сопровождающаяся повторными приступами рвоты.
Шум, гул в ушах.
Общая слабость.
Тахипноэ (частое, поверхностное дыхание).
Тахикардия (нарушение сердечного ритма с увеличением количества сокращений в минуту).
Значительное повышение показателей артериального давления.

Нередко поражение ствола проявляется глазодвигательными нарушениями, девиацией взора (расхождение глазных яблок по вертикали или горизонтали), парезом взора (невозможность одновременного, идентичного движения обоими глазами), конвергенцией (сближение глазных яблок). Параллельно могут наблюдаться признаки: повышение тонуса скелетной мускулатуры и увеличение показателей температуры тела.

Позже развивается бульбарный синдром, для которого характерно угнетение дыхания, понижение показателей артериального давления, развитие коматозного состояния. Зрачки больного расширены, слабо реагируют на световой раздражитель, глотание нарушено. При глубокой коме после инсульта шансы выжить у пожилых пациентов значительно ниже, чем у молодых.

Искусственная кома – процедура введения пациента в состояние минимального сознания, после инсульта этот метод практикуют с разными целями. К примеру, для стабилизации состояния больного при выявленном отеке мозга и смещении мозговых структур.

Искусственная кома показана для синхронизации дыхания пациента с аппаратом ИВЛ (искусственная вентиляция) или для купирования повторных эпилептических приступов (эпилептический статус). Для введения в искусственную кому применяют препараты седативного действия. Для выведения из коматозного состояния достаточно прекратить введение седативных средств.

Причины возникновения комы и патогенез

Коматозное состояние развивается вследствие поражения мозгового ствола или всего мозга. Ствол отвечает за дыхательную функцию и сердечную деятельность. Основные причины развития комы: инсульт, травма в зоне головы, оперативное вмешательство в области мозга, острая интоксикация (отравление нейротоксикантами).

Кома, которая развилась после инсульта, сопряжена с тяжелыми последствиями, обусловленными повреждением клеток структур головного мозга, отвечающих за управление витальными функциями – спонтанным дыханием и сердечными сокращениями. В патогенезе развития состояния лежат нарушения в работе ретикулярной формации – отдела мозга, который располагается вдоль оси ствола, активирует работу корковых структур и контролирует рефлекторные реакции спинного мозга.

Реже решающую роль в патогенезе играет обширное повреждение корковых мозговых отделов. Если человек впал в кому после инсульта, состояние может быть связано с повреждением небольшого участка мозговой ткани с локализацией в зоне ствола или с масштабным, диффузным поражением мозга – множественными очагами, находящимися в коре. Ключевые патогенетические факторы:

Критическое снижение поступления кислорода и глюкозы (вследствие ишемических процессов, застоя венозной крови, стазов сосудов – остановка движения крови в сосудистом русле, нарушения микроциркуляции или периваскулярного отека, образовавшегося вокруг элементов сосудистой системы).
Нарушение электролитного баланса (гипокалиемия – уменьшение концентрации калия в сыворотке крови).
Нарушение кислотно-щелочного баланса (метаболический ацидоз – повышение кислотности, алкалоз – повышение концентрации щелочных фракций).
Повышение показателей внутричерепного давления.
Отек и набухание мозговой ткани.

Отек мозгового вещества нередко ассоциируется с дислокацией мозговых структур, что приводит к развитию комы, которая в зависимости от тяжести состояния может классифицироваться, как 1, 2, 3 или 4 степени.

Симптомы

Кома при инсульте может длиться несколько дней или недель, сколько пациент пробудет в коматозном состоянии точно прогнозировать невозможно. Для инсульта характерно острое течение патологического процесса. Перед тем, как впасть в кому, человек после перенесенного эпизода инсульта чувствует приближающееся помрачение сознания, что указывает на тяжесть состояния. Прекоматозное (предшествующее коме) состояние характеризуется симптомами:

Оглушение, сопор.
Повторные приступы потери сознания.
Лихорадка, нарушение терморегуляции, усиленное потоотделение.
Артериальная гипотензия или гипертензия.
Отсутствие аппетита, рвота, диспепсические расстройства (нарушение пищеварения, диарея).
Судорожные приступы.
Полиурия (увеличение объема выделяемой мочи).
Полидипсия (чувство сильной жажды).

В прекоматозном состоянии сохраняются рефлекторные реакции, до исчезновения которых у пациента может быть восстановлен статус нормального сознания при помощи сильного болевого, звукового или светового раздражения.

Отек мозга, возникший после сотрясения или черепно-мозговой травмы, приводит к появлению патологической симптоматики, которая включает хорею (беспорядочные, отрывистые непроизвольные движения), зрительную дисфункцию, слабость, сонливость, судорожные приступы, нарушение дыхания. Проявления коматозного состояния при очаговом поражении больших полушарий с одной стороны головы:

Асимметрия неврологической симптоматики.
Одностороннее увеличение диаметра зрачка с ослаблением рефлекторного ответа на световое раздражение.
Гемипарезы (слабость скелетных мышц в одной половине тела).
Гемиплегия (утрата способности совершать произвольные движения в половине тела).
Гемигипестезия (нарушение чувствительности в половине тела).
Гемианопсия (двухсторонняя слепота в половине обзора, выпадение зрительных полей).
Афазия (нарушение сформированной речи).
Эпилептические приступы фокального (взаимосвязанного с очагом патологического процесса) типа.

Угнетение сознания нарастает вследствие отека и последующей дислокации мозговых структур. Постепенно симптомы становятся двухсторонними при вовлечении в патологический процесс обширных участков мозга. Проявления коматозного состояния при повреждении ствола:

Офтальмоплегия (паралич глазных мышц).
Анизокория (разный диаметр зрачков).
Невозможность совершать одновременные, идентичные движения глазными яблоками.
Расхождение, разное положение глазных яблок в вертикальной или горизонтальной плоскости.
Децеребрационная ригидность (повышение тонуса мышц-разгибателей на фоне снижения тонуса мышц-сгибателей).
Тетрапарез (парез четырех конечностей) с понижением тонуса мышц диффузного типа.
Менингеальный синдром.

Кома 3 степени характеризуется отсутствием сознания и рефлекторного ответа на болевые раздражители. Дыхательная деятельность нарушена, показатели температуры тела понижены. У пациентов нет зрачковой реакции на воздействие светом, хватательный, жевательный и другие рефлексы подавлены или отсутствуют, утрачен контроль над выделительными функциями, что приводит к самопроизвольной дефекации и мочеиспусканию.

При коме 4 степени происходит гипотермия (падение температуры тела до критического уровня), рефлексы и спонтанное дыхание отсутствуют, показатели артериального давления существенно снижаются, наступает смерть.

Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление характера и объема поражения мозговой ткани. В ходе осмотра определяется степень нарушения сознания. Эта характеристика позволяет оценивать интегративные функции структур головного мозга, характер повреждения нервной ткани и тяжесть состояния пациента. Для выявления степени нарушения сознания применяют критерии шкалы Глазго.

В соответствии с критериями состояние сознания варьируется от ясного (оценка – 15 баллов) до смерти мозга или запредельной комы (оценка – 3 балла). Критерии шкалы Глазго включают оценку открывания глаз (в границах 1-4 балла), речевых (в границах 1-5 баллов) и двигательных (в границах 1-6 баллов) реакций. В ходе осмотра выявляются другие параметры, характеризующие состояние пациента:

Характер и степень нарушения дыхания.
Наличие или отсутствие двигательной деятельности и рефлексов.
Диаметр зрачков и их реакция на световой раздражитель.
Расположение глазных яблок и характер их движений.
Наличие менингеальных знаков.

Сколько пациент будет лежать в коме после инсульта зависит от индивидуальных особенностей организма, возраста, степени повреждения мозговой ткани и других факторов. Последствия для пациентов пожилого возраста обычно более тяжелые, чем для молодых. Сканирование мозга в формате МРТ в некоторых случаях позволяет прогнозировать исход.

Варианты исхода комы

Когда пациенты выходят из глубокой комы, сознание восстанавливается постепенно. Благоприятный выход из комы после инсульта сопровождается открыванием глаз, после чего у пациента восстанавливается способность фиксировать взор. Сначала он узнает родственников, понимает речь, позже происходит восстановление речевой функции у больного. В тяжелых случаях, когда пациент выходит из комы после нескольких суток или недель минимального сознания, может развиться вегетативное состояние.

Вегетативное состояние, протекающее в хронической форме, характеризуется бодрствованием с утратой когнитивных способностей и высших корковых функций, которые включают речь, осознание себя и окружающей действительности, мыслительную деятельность, память, внимание, способность планировать и реализовывать намеченные планы.

С больным, пребывающим в вегетативном состоянии, невозможно наладить коммуникативный контакт. Глаза пациента открываются самопроизвольно, двигательная активность не наблюдается или возникают редкие, непроизвольные движения. Рефлексы обычно высокие. Смерть мозга, известная так же как запредельная кома, характеризуется отсутствием дыхания и сердцебиения.

Витальные функции могут поддерживать в течение некоторого времени при помощи специальных аппаратов в условиях реанимации. Наблюдаются признаки: прекращение мозгового кровотока (по результатам ангиографии), полная атония мышц, диаметр зрачка превышает 5 мм, реакции на световое раздражение и другие раздражители отсутствуют.

Прогноз

Прогноз относительно неблагоприятный. При коме после инсульта шансы выжить невелики. У пациента, пребывающего в коматозном состоянии, обычно нарушены функции дыхания и сердечной деятельности, существенно отклоняются от нормы показатели артериального давления. Прогноз выживания при коме после инсульта составляют с учетом критериев, которые позволяют оценивать состояние пациента. Признаки, которые ассоциируются с низкой выживаемостью:

Отсутствие реакции зрачков на световой раздражитель спустя 24 часа после начала комы.
Период пребывания в коматозном состоянии длится дольше 7 дней.
Наличие сопутствующих патологий, развитие осложнений.

Кома обычно длится не дольше 4 недель. После этого периода не очнувшийся пациент переходит в состояние минимального сознания, которое также известно, как вегетативное. Чем дольше длится кома, тем хуже прогноз, меньше вероятность благоприятного исхода. При наличии спонтанной моторной активности, непроизвольных движений, выполняемых глазными яблоками, способности фиксировать взор на 3 день после развития коматозного состояния выживаемость составляет 75% случаев.

При коме, которая развилась после инсульта, возможен благоприятный исход. Прогноз приблизителен, составляется индивидуально с учетом симптомов и тяжести нарушений.

Источник

Причина инсульта заключается в результате сужения или закупорки магистральных артерий и вен. Это сопровождается отеком головного мозга и проявляется как увеличение в околомозговой зоне количества жидкости, что приводит к возрастанию давление внутри черепа. Для человека это очень опасно, поскольку несвоевременное снижение давления может спровоцировать вклинивание в затылочные отверстия церебральных структур.

Механизм возникновения

Фото 1 После инсульта отек мозга может развиваться по одной из возможных схем:

Наиболее опасный вариант возникает при геморрагическом типе болезни, вызванном гематомой в структуре мозгового вещества. Повышенное давление при условии наличия скопления в субарахноидальном пространстве кровяных сгустков существенно увеличивает вероятность смертности;
Клеточный застой или чрезмерное выделение в мозговое пространство клеточного вещества как следствие роста осмотического давления увеличивает объем ликвора (церебральной жидкости), что, в свою очередь, приводит к чрезмерному натиску на черепную коробку и мозг;
Кровоснабжение клеток нервной ткани при инсульте нарушается, что приводит к застою в системе кровотока мозга. При нормальной работе органа все токсины, выделяющиеся в межклеточные структуры, устраняются кровеносной системой при ее исправной работе. Сочетание с критическим кислородным голоданием мозга, нарушенный поток крови своевременно не устраняет токсины. Это стимулирует клетки выделять жидкость, что вызывает цитотоксическое поражение.

Распространенные причины

Патологическое состояние возникает только из-за роста в черепе межклеточного вещества и ликвора. Факторы, непосредственно приводящие к развитию заболевания, чаще всего следующие:

рост давления плазмы крови;
трансформация баланса крови в сторону щелочного состава уменьшает ее текучесть;
дефицит питательных веществ и кислородная недостаточность вызывает уменьшение интенсивности транспортировки веществ;
расстройство в магистральных артериях и венах нормального кровообращения;
сбой в клетках мозга энергетического обмена вызывает локальное воспаление и застойные явления в пораженных участках, что формирует увеличение клеток из-за большого объёма избыточной жидкости.

Виды

Фото 2 Различают два основных типа:

Вазогенный — скопление в межклеточной зоне жидкости;
Цитотоксический — отёчность самих клеток ткани.

При нарушенной проницаемости стенок кровеносных сосудов человек частично может утратить подвижность части тела, это называется парезом. При более тяжелых формах больной может впасть в кому или пострадать от паралича конечностей.

Виды отека мозга в зависимости от объёма вовлеченности тканей органа в повреждение:

генерализованный — охватывает оба полушария;
диффузный — только одно из полушарий;
локальный — происходит с чётким расположением повреждения только в области повреждённых тканей.

Симптомы

Отёк конечностей или части тела легко обнаружить визуально, что для внутренних органов является невозможным. Начало заболевания необходимо диагностировать как можно раньше, поскольку отёк мозга имеет серьёзные последствия. Признаки заболевания:

Человек испытывает сложности с пространственной ориентацией и координацией движений;
Полная или частичная бесконтрольность органов чувств, возможна слепота или существенное снижение зрения;
Беспричинная рвота или приступы тошноты;
Резкая приступообразная боль в области головы.

Важно! Если у человека проявляется хоть один из перечисленных признаков, необходимо принимать экстренные меры: оказать первую медицинскую помощь, госпитализировать больного.

Клиническая картина

Фото 3 Причиной возникновения интенсивных головных болей при отеке мозга является рост давления внутри черепа из-за увеличения объема тканей органа.

Появление припухлости может фиксироваться и на других частях тела, на лице или конечностях, как реакция организма для компенсации давления.

Отечность мозга подозревается в случае появления следующих признаков:

судорожный синдром;
полная или частичная амнезия;
ступор, иное расстройство сознания, кома;
неспособность контролировать правильный дыхательный ритм, отдышка;
дисфункция ориентации во времени и пространстве;
дезорганизация или потеря органов чувств (частичная или полная);
не связанные с работы пищеварительной системы приступы рвоты, тошноты;
резкие головные боли с прогрессирующим усилением.

Справка! Пикового значения отёк мозга достигает по истечению суток с момента приступа. Врачам не всегда удается своевременно оказать помощь при стремительном отеке мозга, поэтому настолько часто фиксируется летальные исходы.

Методы диагностики

Фото 5 Врачи проверяют нарушение неврологического характера и внутричерепное давление для постановки правильного диагноза.

Наиболее точным способом определения наличия отечности считается КТ и МРТ.

Дальнейшие мероприятия по обследованию пациентов заключаются в общем анализе крови, измерении артериального давления, коаулограмме. Если у пациента повышенное давление, то ему дают ингибиторы или бета-блокаторы.

Комплекс мер по аппаратной диагностике отечности головного мозга:

спинномозговая пункция, ЭКГ и другие методы;
ультразвуковая допплерография;
церебральная ангиография;
МР-ангиография и томография;
компьютерная томография;
стационарное обследование;
лабораторные исследования по результатам анализа крови;
регулярное использование тестов, визуальное наблюдение;
сбор данных о перенесенных пациентом заболеваниях.

На основании вышеперечисленных методов врач узнает для определения степени и характера отека мозга следующую информацию:

состояние сосудов и тканей мозга;
объем поражения органа;
тип и характер отёка.

Первая помощь

Фото 2 Для развития заболевания достаточно всего полчаса, поэтому важно незамедлительно оказать пациенту с подозрениями на инсульт первую медицинскую помощь.

Больному дают успокоительные и снижающие давление препараты.

В некоторых случаях делается ледяной компресс.

Для предупреждения повторных приступов и локализации поражения мозга пациенту делается КТ. При необходимости дополнительно проводят полный анализ крови и МРТ.

Как проводится лечение

Изначально целесообразно применять медикаментозное и консервативное лечение. Для лечения используют следующие группы лекарств:

Диуретики — служат для экстренной эвакуации из мозга излишков жидкости. К дренажу околомозговой области и трепанации черепа прибегают в исключительных случаях;
Антигипертензики — используются в случае иного генеза при вторичной гипертензии, чтобы снизить давление и излечить гипертонию, если на тонометре показатели превышают отметки 180 на 100;
Ноотропы — служит для быстрого восстановления клеток мозговых тканей;
Антикоагулянты — нормализуют состав крови и ее текучесть;
Антиагреганты — принимаются с целью предотвращения и профилактики тромбообразования в сосудах мозга, улучшают кровообращение;
Обезболивающие — купируют основной симптом — головную боль;
Противосудорожные — помогают предотвратить мышечные спазмы. Нормализуют состояние больного.

Для выявления стадии прогрессирования патологии в стационарных условиях производится диагностика характера течения заболевания. При выявлении отёка мозга на начальных стадиях врач полагается на эффективность медикаментов разных групп.

В случае позднего обнаружения инсульта используются радикальные методы — хирургия:

Трепанация черепа — самый эффективный способ незамедлительного снижения давления в черепной коробке. При возможности операция позволяет устранить причину отёка и в будущем;
Установка катетера — после вскрытия черепа именно это приспособление служит для удаления лишней жидкости, необходимое мероприятие при геморрагическом инсульте.

Полезное видео по теме:

Прогноз для жизни

Кома после инсульта отек мозга После инсульта в периоде развития болезни отечность мозга может усложняться из-за различных факторов:

онкологические новообразования в головном мозге;
повторный геморрагический или ишемический инсульт;
сильный удар головы или травмы черепа;
патологии головного мозга инфекционного происхождения, например, энцефалит и менингит.

Спровоцировать отечность в системе кровообращения мозга может даже восстановление после нарушений.

Наиболее часто встречающиеся последствия отека мозга следующие:

кома или летальный исход;
падение умственной активности;
потеря памяти;
изменения психики;
нарушение работы органов осязания;
парез или частичный паралич.

Чем более обширное поражение мозговых тканей — тем серьёзнее последствия и сложнее возвращение к полноценной жизни. Зачастую адекватную оценку состояния и примерные прогнозы о последствиях можно получить только после снятия острого периода заболевания.

ВАЖНО! При отеке мозга путь кислорода от крови к нейронам увеличивается. Поэтому даже при восстановлении физических показателей к нормальному уровню не приведет к незамедлительному восстановлению способностей. Причина кроется в гипоксии мозга.

Говорить о возможности полного восстановления потерянных способностей можно только при благоприятных факторах и быстрому реагированию, госпитализации, проведении мероприятий первой медицинской помощи.

Отек мозга – это частое последствие инсульта, как ишемического, так и геморрагического. Пациент должен быть полностью под контролем врача, чтобы была вовремя предоставлена медицинская помощь. Только в таком случае отек пройдет без последствий для организма.

Источник