Коллатеральным отеком при периостите
Периоститы
При периоститах инфицированная площадь увеличивается, всасывание микробов, токсинов и продуктов белкового распада усиливается; происходящее перемещение воспалительного процесса из периодонтальной щели больного зуба к надкостнице альвеолярного отростка влечет за собой и качественные изменения. Именно поэтому периоститы следует рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу. Такой (одонтогенный) периостит является результатом еще больше изменившейся реакции организма, понижения его сопротивляемости к данной инфекции. Поэтому воспалительные явления при периоститах нарастают и сопровождаются явлениями общей интоксикации (повышение температуры, ухудшение общего состояния, изменения в гемограмме и т. д.), выраженной у разных больных по-разному, что редко бывает при периодонтитах. При периоститах можно наблюдать не только воспалительные явления в области десны больного зуба, но также коллатеральный отек мягких тканей и шеи, распространяющийся за пределы очага и локализующийся большей частью типично, в зависимости от расположения больного зуба.
Экспериментальные исследования А. Б. Изачика, С. В. Ланюк и В. Г. Лукьянова показали, что распространение инфекции из периодонта в надкостницу челюсти возможно не только per continuitatem, то есть через систему костномозговых пространств, но и по лимфатической и венозной системам. Авторы описали интимную связь (по этим системам) периодонта с надкостницей челюсти и слизистой оболочкой десен.
Если даже инфекция распространяется вдоль поверхности этих сосудов и проникает в стенки альвеол через точечные отверстия (cribra alveo-laria), «пробуравленные» этими же сосудами, то эти точечные отверстия истончают стенки альвеолы, создают пористость, а последняя способствует распространению инфекции. В лунках передних зубов обычно точечных отверстий больше на наружных стенках альвеол, а в области задних (коренных) зубов — на внутренней. Поэтому при периоститах, исходящих от верхних 1| 1 до 6|6, поражается чаще всего вестибулярная надкостница и прилежащая костная стенка, более тонкая и более пористая. Гнойный экссудат, распространяясь по линии наименьшего сопротивления, проникает большей частью к вестибулярной костной пластинке альвеолы и в силу своих ферментативных свойств частично расплавляет стенку; надкостница и прилежащая к ней слизистая оболочка воспаляются; постепенно экссудат отслаивает надкостницу, скапливается под ней. Так образуется поднадкостнич-ный абсцесс; если при этом расплавляется и надкостница, что бывает позже, то образуется подслизистый абсцесс. Слизистая оболочка в этом месте резко гиперемирована, отечна, переходная складка сглажена или выпячена (рис. 1), резко болезненна. В области же верхних боковых резцов и нёбных корней первого моляра, а иногда и первого премоляра, экссудат большей частью распространяется в сторону твердого нёба, образуя нёбный абсцесс (рис. 2).
Образование такого абсцесса между костью и надкостницей нёба сопровождается появлением шаровидной или овальной формы и резко гиперемированной припухлости на нёбе.
Общая анестезия. Наркоз
Отслойка плотной надкостницы по мере увеличения абсцесса в этом месте вызывает острые пульсирующие боли, которые усиливаются, когда язык во время разговора и приема пищи прикасается к воспаленному участку.
Периоститы в области зубов нижней челюсти в большинстве случаев протекают тяжелее и длительнее, чем в области верхней челюсти, и чаще имеют тенденцию к распространению. Гнойно-воспалительный процесс в области передних зубов нижней челюсти, расплавляя участки более тонкой и пористой наружной кортикальной пластинки альвеолы, проникает чаще всего в преддверье рта, образуя здесь субпериостальные абсцессы. Периоститы же, исходящие от коренных зубов, особенно зубов мудрости, как и перикоронариты, хотя и могут привести к формированию вестибулярного абсцесса, но гной может прорываться через внутреннюю (язычную) пластинку в полость рта. Это объясняется тем, что внутренняя пластинка на уровне моляров достаточно тонка и пориста.
При распространении процесса на внутреннюю пластинку отмечаются воспалительные явления и в области челюстно-язычного желобка, слизистой оболочки задней части дна полости рта.
Наряду с воспалительными явлениями в области десен при периоститах также наблюдаются и коллатеральные отеки окружающих мягких тканей лица, подчелюстной области, а иногда и шеи. Появление их обусловлено обширной связью зубов и челюстных костей с окружающими мягкими тканями лица и поднижнечелюстной области. Например, при периоститах, исходящих от передних зубов верхней челюсти, отекает часто верхняя губа, иногда смещаются крылья носа. При периоститах в пределах передних зубов нижней челюсти отекает нижняя губа, а в некоторых случаях — ткани подбородка. При периоститах в зоне клыков и премоляров верхней челюсти отек верхней губы может распространяться на область клыковой ямки, подглазничную область, а при периоститах в области верхних моляров отекает щека, скуловая область, область жевательной мышцы и т. д. (рис. 3).
При периоститах в области коренных зубов нижней челюсти отекает нижняя часть щеки, околоушно-жевательная и ретромолярная области. Отек может распространиться и на шею. Следует помнить, что размеры отека не всегда соответствуют тяжести поражения и что коллатеральный отек мягких тканей при периоститах, являясь только реактивным (то есть коллатеральным), сам по себе не имеет большого значения и зависит целиком от лимфостаза вокруг инфильтрата. Это подтверждается тем, что после устранения причинного фактора, например вскрытия абсцесса, удаления или лечения зуба и т. д., отек, как правило, самопроизвольно ликвидируется, если, конечно, воспалительный процесс локализовался и не прогрессирует.
Смешанный и комбинированный наркоз
Таким образом, воспалительный процесс при периоститах локализуется только вблизи «виновного» зуба — в мягких тканях, непосредственно к нему прилегающих (в надкостнице альвеолярного отростка, в зоне «причинного» зуба, в слизистой оболочке десны этой области); костные ткани соответствующей челюсти при этом вовлекаются в воспаление лишь перифокально, не подвергаясь некрозу. Более отдаленные окружающие мягкие ткани (щек, губ, нёба, дна полости рта) отекают только реактивно из-за затруднений оттока лимфы из области инфильтрата и зоны, располагающейся (на лице или в полости рта) выше инфильтрата.
Все это следует учитывать при клинических разборах больных и проведении дифференциальной диагностики. Мы считаем не только возможным, но и крайне необходимым стремиться строго дифференцировать острый одонтогенный периостит челюсти (как самостоятельное заболевание) от симптоматического периостита, который всегда сопутствует одонтогенному острому остеомиелиту. Необходимо это потому, что при самостоятельном периостите лечебная тактика резко отличается от тактики при симптоматическом остром периостите, то есть при остром остеомиелите.
Если же воспалительный процесс не ограничивается только лункой пораженного зуба, а распространяется на тело челюсти, вовлекая одновременно в зону соседние зубы, тогда, как правило, вовлекаются в процесс все костные ткани челюсти, в том числе и костный мозг; возникает картина острого остеомиелита.
Источник
Острый гнойный периостит челюсти — острое гнойное воспаление надкостницы, альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, реже альвеолярной части и тела челюсти. Процесс может поражать преимущественно надкостницу с вестибулярной поверхности, реже с небной (небный абсцесс) или язычной поверхности.
Причиной заболевания является смешанная инфекция: стрептококки и стафилококки, различных видов грамположительные и грамотрицательные палочки и нередко гнилостные бактерии.
Острый гнойный периостит — осложнение острого периодонтита или хронического в стадии обострения. Воспалительный процесс может развиться при затрудненном прорезывании зубов, нагноении радикулярных кист, заболеваниях пародонта. Иногда заболевание возникает после консервативного лечения зубов, при травматичном удалении зуба.
При остром и обострившемся хроническом периодонтите отток гноя через корневой канал или десневой карман иногда недостаточен или невозможен. Экссудат распространяется из периодонта в сторону надкостницы. Нередко в стенке зубной альвеолы образуется узура, через которую гнойный экссудат проникает в надкостницу. Иногда микроорганизмы распространяются в надкостницу по лимфатическим сосудам.
Определенное значение в развитии заболевания имеют сенсибилизация и общие факторы: охлаждение, переутомление, стрессовые ситуации, снижающие защитные реакции организма.
Клиническая картина. Характерны жалобы на боль, припухлость мягких тканей лица, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела. Вначале боль незначительная, затем усиливается и распространяется на всю челюсть, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва: в ухо, висок, глаз. Появляется припухлость мягких тканей, которая прогрессирующе увеличивается, при этом боль в зубе стихает. Возможны жалобы на головную боль, недомогание, плохой сон. Температура тела повышена — 37,5-38 оС, иногда до 38,5-39 оС; у отдельных больных возможны общая слабость, разбитость, потеря аппетита, бессонница, обусловленная болью.
При остром гнойном периостите верхней челюсти со стороны преддверия рта при внешнем осмотре видна разлитая мягкая припухлость за счет коллатерального отека. Его локализация и распространение зависят от того, какой зуб стал причиной заболевания. Периостит верхней челюсти, связанный с поражением резцов, характеризуется значительной отечностью верхней губы, переходящей на крылья и дно носа. Распространение гнойного процесса от клыка и премоляров характеризуется локализацией коллатерального отека в средней и нижней третях лица, значительной отечностью век, в результате чего глазная щель резко сужена. Если причина заболевания премоляры, то возникает припухлость щечной, скуловой, околоушной областей; от третьего моляра верхней челюсти, помимо перечисленных областей, отек распространяется до височной области.
Если воспалительный процесс связан с резцами нижней челюсти, то появляется отечность нижней губы, подбородочной и нередко подподбородочной областей, если с клыком и премолярами, то наблюдается коллатеральный отек нижнего отдела щеки, области угла рта, спускающийся в поднижнечелюстную область.
При воспалении от моляров нижней челюсти наблюдают коллатеральный отек нижнего отдела щечной, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей. Распространение процесса на надкостницу ветви нижней челюсти вовлекает в воспалительный процесс жевательную и медиальную крыловидную мышцу, что приводит к воспалительной их контрактуре I-II степени. При развитии гнойного процесса от третьего моляра нижней челюсти отек может распространяться вниз — на боковые отделы шеи. Больной испытывает боль при глотании и разговоре.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, нередко спаяны. Воспалительная реакция лимфатических узлов особенно ярко выражена у детей.
При остром гнойном периостите челюсти с вестибулярной стороны в полости рта отмечают гиперемию слизистой оболочки над пораженным участком. Свод преддверия рта сглажен за счет воспалительной инфильтрации, пальпация этого участка резко болезненна. Через несколько дней участок периоста прорывается и гной проникает под слизистую оболочку альвеолярного отростка. По своду преддверия рта возникает валикообразное выбухание, покрытое тонкой слизистой оболочкой, при пальпации четко определяется флюктуация. Перкуссия пораженного зуба может быть безболезненна, зуб иногда подвижен. Далее гнойник может самопроизвольно вскрыться в полость рта. В таких случаях боль в зубе стихает и воспалительные явления идут на убыль.
При развитии процесса на нижней челюсти с язычной стороны возможен коллатеральный отек с пакетом увеличенных лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. В связи с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы открывание рта бывает болезненным и ограниченным. В полости рта со стороны альвеолярной части тела нижней челюсти выявляют отек и инфильтрацию надкостницы, пальпация этого участка болезненна. Отек и гиперемия слизистой оболочки могут распространяться на подъязычную область, иногда переднюю небно-глоточную дужку и крыловидно-нижнечелюстную складку. Движения языка становятся затрудненными.
Небный абсцесс развивается при хроническом или остром периодонтите бокового резца, корня первого премоляра и небных корней моляров верхней челюсти. При внешнем осмотре обнаруживают увеличенные болезненные лимфатические узлы на стороне поражения, на твердом небе — ограниченный полушаровидный или овальный инфильтрат. Увеличение гнойника ведет к сглаживанию поперечных небных складок. При развитии небного абсцесса, связанного с молярами, воспалительная припухлость от твердого неба распространяется на слизистую оболочку мягкого неба, небно-язычную дужку, крыловидно-нижнечелюстную складку, в связи с чем появляется болезненность при глотании.
Скопление под надкостницей твердого неба гнойного экссудата вызывает отслаивание мягких тканей от кости. Это сопровождается болями, нередко пульсирующего характера, усиливающимися при разговоре и приеме пищи. Через неделю и более от начала заболевания гнойник прорывается наружу и гной изливается в полость рта.
Лечение. Проводят комплексное лечение: оперативное вскрытие гнойника, консервативная лекарственная терапия и др. В начальной стадии острого периостита челюсти (острый серозный периостит) лечение можно начать с вскрытия полости зуба, удаления распада из каналов и создания условий для оттока, в других случаях — с удаления нарушенного зуба, являющегося источником инфекции. Все манипуляции проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Эти лечебные мероприятия вместе с лидокаиновой или тримекаиновой блокадой с антибиотиками, протеолитическими ферментами по переходной складке до кости, лекарственной терапией могут способствовать стиханию воспалительных явлений.
При остром гнойном периостите челюсти проводят неотложное оперативное вмешательство — вскрытие гнойного поднадкостничного очага и создание оттока экссудата (первичная хирургическая обработка гнойной раны). Эта операция обычно осуществляется в амбулаторных условиях, в отдельных случаях — в стационаре.
Хирургическое лечение по поводу острого гнойного периостита производят под местным обезболиванием — проводниковой или инфильтрационной анестезией. Для инфильтрационной анестезии используют тонкую иглу, через которую обезболивающий раствор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника. Хороший эффект дает лекарственная подготовка больных. Иногда операцию проводят под наркозом.
Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддверия рта, то разрез лучше проводить клювовидным скальпелем параллельно переходной складке через весь инфильтрационный участок; рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости соответственно 3-5 зубам. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.
При локализации гнойника под надкостницей в области бугра верхней челюсти разрез производят по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалительного очага следует пройти распатором или желобоватым зондом из разреза по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же способом вскрывают гнойный очаг при периостите верхней челюсти, распространившемся на клыковую ямку.
Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой оболочки альвеолярной части до кости в месте наибольшего выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом проходят по поверхности кости вниз и, отодвигая надкостницу, дают отток гною.
При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссечение стенки гнойника — небольшого участка слизистой оболочки треугольной формы, что обеспечивает более свободный отток гноя.
Для вскрытия воспалительного очага в области надкостницы ветви челюсти, на ее наружной и внутренней поверхностях, используют особые приемы. При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез производят серповидным скальпелем с ограничителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в ретромолярной области (у основания небно-язычной дужки), распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, создавая отток экссудата из очага воспаления.
Поднадкостничный гнойник по наружной поверхности ветви нижней челюсти следует вскрывать разрезом, проведенным с вестибулярной стороны на уровне второго и третьего больших коренных зубов по косой линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для госпитализации и проведения оперативного вмешательства наружным доступом. У детей должны быть расширены показания к госпитализации, лечение детей до 10 лет проводят в стационаре.
Вскрытие надкостничных очагов у детей должно быть щадящим. Надкостницу надо хорошо отслоить, но не травмировать кость инструментом во избежание травмы зачатков зубов.
После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1—2 % раствором натрия гидрокарбоната, а также необходимо промыть рану раствором хлоргексидина. Хороший эффект дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксациллином и аппликации на рану 40 % раствора линимента димексида в течение 15 мин.
Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не представляет функциональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного гнойника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будет способствовать более быстрой ликвидации воспалительных явлений. Удаление зуба иногда откладывают в связи с предполагающимися техническими трудностями или неудовлетворительным состоянием больного. В других случаях зуб сохраняют: раскрывают его полость, освобождают канал корня от продуктов распада и затем проводят консервативное лечение хронического периодонтита. Особенно важно удалить источники инфекции у детей — молочные зубы, а при невозможности консервативного лечения и постоянные зубы.
Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается в назначении сульфаниламидных (сульфадиметоксин, сульфадимезин и др.) и нитрофурановых (фуразолидон, фурадонин) препаратов, пиразолоновых производных (анальгин, амидопирин, фенацетин и др., а также их комбинации), антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.), препаратов кальция, витаминов (поливитамины, витамины С по 2-3 г в сутки).
Больного приглашают на прием на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. Во время перевязки осуществляют местное лечение раны, соблюдая рекомендации, приведенные ранее.
При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-й день после вскрытия гнойника следует назначить физические методы лечения: светотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки (левомиколь, левамизоль, вазелин, 20 % камфорное масло, масло облепихи, шиповника), УВЧ-, СВЧ-терапию, флюктуоризацию, лазерную терапию гелий-неоновыми и инфракрасными лучами. Рекомендуют ЛФК.
В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через 2-3 дня) идут на убыль. Если стихание воспаления задерживается, то 2-3 раза проводят блокаду: внутри- или внеротовую инфильтрацию 0,25-0,5 % раствором тримекаина, 40-50 мл лидокаина с ферментами, антибиотиками (линкомицин). Ослабленным больным, пациентам с сопутствующими заболеваниями, детям и пациентам группы риска, а также лицам с нарастанием воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным условием эффективности антибиотикотерапии является вскрытие гнойника (первичная хирургическая обработка). В условиях поликлиники целесообразно назначать антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, тетрациклин, олететрин, оксацилллин, макролиды). Обязательно назначение производных метронидазола по 200 000 ЕД 3 раза в сутки в течение 5-6 дней, в стационаре — инъекции этих препаратов 3-4 раза в течение 6-7 дней.
«Хирургическая стоматология» под редакцией Робустовой Т.Г.
Издание четвертое. Москва «Медицина» 2010
Источник