Клинические рекомендации по диагностике отеков
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018
Категории МКБ:
Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии (O12)
Разделы медицины:
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» мая 2019 года
Протокол №65
Отеки — избыточное скопление жидкости в организме вследствие усиления ее диффузии из кровеносных сосудов и задержки в тканях. Наличие отеков (за исключением сильных или быстро возникающих отеков лица или нижней части спины) не следует рассматривать как признаки патологического состояния, поскольку отеки нижних конечностей возникают у беременных в 50-80% случаев при отсутствии протеинурии, артериальной гипертензии и носят физиологический характер [1,2].
Протеинурия беременных – наличие белка в моче ≥0,3 г/сут или ≥0,3 г/л в двукратном анализе мочи, взятом через 4 часа [3-7].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии
Код(ы) МКБ-10:
| O12 | – | Вызванная беременностью отеки и протеинурия без гипертензии |
| O12.0 | – | Вызванные беременностью отеки |
| O12.1 | — | Вызванная беременностью протеинурия |
| O12.2 | — | Вызванная беременностью отеки с протеинурией |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г).
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | – | артериальное давление |
| ПВ | – | протромбиновое время |
| ПТИ | – | протромбиновый индекс |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ХВН | – | хроническая венозная недостаточность |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой помощи.
Категория пациентов: беременные.
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачестственный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| B | Высококачестственный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай – контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
По степени тяжести отеков [8]:
- 1 степень – отеки в области стоп и голеней;
- 2 степень – отеки нижних конечностей, нижней части живота и пояснично-крестцовой области;
- 3 степень – возникновение отеков на руках, появление пастозности лица («одутловатость»);
- 4 степень – генерализованные отеки.
По уровню протеинурии[5,6]:
- физиологическая – белок в моче <0,3г/сутки;
- патологическая – белок в моче ≥0,3 г/сутки.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
- отеки верхних и нижних конечностей, лица или генерализованные отеки;
- длительность и интенсивность отеков;
- снижение диуреза.
Физикальное обследование:
- нормальные показатели АД;
- отеки верхних, нижних конечностей, лица или генерализованные отеки;
- контроль АД х2 раза в сутки.
Лабораторные исследования:
- общий анализ мочи (при каждом визите);
- определение суточной протеинурии (при наличии белка в анализе мочи 1 раз в 7 дней);
- контроль диуреза.
Инструментальные исследования:
нет
Показания для консультации узких специалистов:
- консультация терапевта – для исключения экстрагенитальной патологии;
- консультация нефролога или уролога – при подозрении на патологию мочевыделительной системы.
Диагностический алгоритм: нет.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Нефротический синдром | Появление внезапно отеков, протеинурия | Общий анализ крови Суточная протеинурия Биохимический анализ крови УЗИ почек Консультация нефролога | Наличие в анамнезе заболевания почек Отеки мягкие, от минимальных до анасарки, легко перемещающиеся в зависимости от положения тела Протеинурия >3,5 г/сут |
| Хроническая венозная недостаточность | Наличие отеков | Наличие Варикозной болезни в анамнезе Общий анализ крови Коагулограмма УЗДГ сосудов нижних конечностей Консультация сосудистого хирурга | Выраженные признаки варикозной болезни Наличие трофических язв 10-15% Отсутствие протеинурии |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение не проводится.
Динамическое наблюдение.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
- лечебно-охранительный режим.
Диета:
- сбалансированное питание;
- потребление жидкости не менее 2,0 л/сутки. NB! Ограничение приема жидкости не обосновано, так как это приводит к усилению гиповолемии;
- коленно-локтевое положение по 5-10 минут 7-10 раз в сутки.
Медикаментозное лечение: нет.
NB! Использование диуретиков не обосновано, так как при этом уменьшается внутрисосудистый объем жидкости и повышается периферическое сосудистое напряжение.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
- сбалансированное питание;
- положение на левом боку во второй половине беременности;
- коленно-локтевое положение по 5-10 минут ежедневно во второй половине беременности (повторять 7-10 раз в сутки);
- наблюдение у акушер-гинеколога;
- контроль АД;
- при наличии протеинурии — контроль анализа мочи в динамике через 7 дней;
- наблюдение у терапевта.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- отсутствие нарастания или исчезновение отеков;
- отсутствие нарастания или исчезновение протеинурии;
- отсутствие артериальной гипертензии;
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
нет.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
- 1) Milne F, Redman C, Walker J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ (Clinical research ed.). Mar 12 2005 ;330(7491):576-580.
2) М. Энкин и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, СПб, «Петрополис», 2003, с. 124.
3) Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman Clinical Guideline / Funded to produce guidelines for the NHS by NICE.- March, 2008.
4) Cote AM, Firoz T, Mattman A, Lam EM, von Dadelszen P, Magee LA. The 24- hour urine collection: gold standard or historical practice? American journal of obstetrics and gynecology. Dec 2008; 199(6):625 e621-626.
5) Thangaratinam S, Coomarasamy A, O’Mahony F, et al. Estimation of proteinuria as a predictor of complications of pre-eclampsia: a systematic review. BMC medicine. 2009; 7:10.
6) Varicose veins in the legs: The diagnosis and management of varicose veins. NICE guidelines [CG168] Published date: July 2013.
7) Нефрология. Национальное руководство. Под ред. Мухина Н.А. Гэотар Медиа, 2008 г, 716 с.
8) Национальный центр по совместной работе по проблемам хронических состояний. Хроническое заболевание почек: национальное клиническое руководство для раннего выявления и ведения заболевания у взрослых при первичной и специализированной медицинской помощи. Лондон: Королевский колледж врачей, сентябрь 2008 г.
9) MEDIKL.info. Медицинская энциклопедия // Отеки ног при беременности, 2010- 2014гг.
10) И.А.Золотухин «Дифференциальный диагноз: что скрывается под маской отечного синдрома? Больной с отеком нижних конечностей на терапевтическом приеме» // Новости медицины и фармации.- 9(213), 2007.
- 1) Milne F, Redman C, Walker J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ (Clinical research ed.). Mar 12 2005 ;330(7491):576-580.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Садуева Куралай Абдикеримовна – заместитель директора ГКП на ПХВ «Городской перинатальный центр» г. Алматы, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2) Исенова Сауле Шайкеновна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 НАО ««Национальный медицинский университет», акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Исина Гульжан Муратовна – доктор, медицинских наук, заведующая отделением АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
МКБ-10
D84.1Дефект в системе комплементаT78.3Ангионевротический отек
1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с ангиоотёком (Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов).
Определение
Классификация
Диагностика
Лечение
Прогноз
Профилактика
Анамнез
1. В пользу наследственного ангионевротического отека свидетельствуют следующие данные:
- Семейный анамнез отеков различной локализации, особенно случаи гибели родственников от отека гортани.
- Частые госпитализации с клиникой «острого живота» без подтверждения этого диагноза (боли вызывает отек стенки кишки).
- Связь отеков с механическим воздействием (ударом, уколом, травмой). В таких случаях, удар в живот может вызвать клиническую картину «острого живота» без повреждения внутренних органов. Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях. Связь с травмой, физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями позволяют, в первую очередь, думать о наличии НАО.
- Ухудшение течения заболевания во время беременности (особенно при плоде женского пола), на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов.
2. Наличие лихорадки, потери массы тела, миалгий, артралгий у больных с приобретенным дефицитом С1-ингибитора требует исключения лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний.
3. Важнейшим аспектом является пищевой, лекарственный и общий медицинский анамнез:
- Многие случаи крапивницы, вызванные пищевыми продуктами, пищевыми добавками, ЛС или инфекцией сопровождаются АОD.
- Прием ингибиторов АПФС и блокаторов рецепторов ангиотензина IIС может быть причиной развития АО
4. АО, не связанные с врожденной или приобретенной патологией комплемента, сопровождаются крапивницей в 50% случаев.
5. Важным диагностическим критерием является характер отека (цвет, наличие зуда или жжения, плотность, время развития, сроки купирования симптомов).
Физикальное обследование
- Детализация особенностей отека (локализация, размер, плотность, цвет, температура отека и окружающих тканей), характер дермографизма
- Тщательный общий осмотр для выявления лимфоаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии, возможно, являющейся причиной АО.
- Осмотр доступных обследованию верхних дыхательных путей, оценка звучности голоса, возможности глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отека ротоглоточной области.
- Измерение АД, ЧСС.
- Измерение температуры тела
Особенности АО, связанные с участием в формировании симптомов медиатора-брадикинина:
- Доступный осмотру отек бледный и незудящий, плотный, при надавливании на него не остается ямки.
- Возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отека
- В ряде случаев, характерно наличие «предвестников» отеков
- Отеки развиваются в течение нескольких часов и могут сохраняться до нескольких суток
- При оперативном вмешательстве по поводу диагноза «острый живот» у больного выявляют отек участка кишки и асцитический выпот.
- При отеке мочевыводящей путей возникает задержка мочи.
- Сильные головные боли наблюдаются при отеке мозговых оболочек.
- Возможен потенциально фатальный отек гортани.
- Крапивница, как правило, отсутствует.
- Неэффективно введение ГКС, антигистаминных препаратов.
Для АО, основным медиатором которых является гистамин характерно:
- В 50% случаев АО сопровождается крапивницей.
- Отек горячий, гиперемированный.
- Отек редко развивается быстро, не бывает фатальным
- Симптомы могут сохраняться от нескольких часов до суток
- Как правило, отмечается хороший эффект от введения системных ГКС, антигистаминных средств
- Сочетание отека с резким снижением АД, крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, мочеиспусканием, кровянистыми выделениями из влагалища – является признаками анафилактической реакции
Диагноз АО ставится на основании сбора анамнеза и данных физикального обследования.
Скрининг (возможен только для НАО)
- Обследование родителей, братьев, сестер, детей пациентов с НАО для определения концентрации С4-компонента комплемента, концентрации и функциональной активности С1-ингибитора.
- Исследование функциональной активности С1- ингибитора.
- Проведение генетической консультации членам семьи больного.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз АО проводится со следующими заболеваниями:
Гипотиреоз
- Слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, сухость кожи, снижение тембра голоса. Периорбитальный отек, макроглоссия, отек рук.
- Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов.
- Повышение уровня тиреотропного гормона, снижение свободного Т4 при первичном гипотиреозе, нормальный уровень свободного Т4 при субклинической форме.
Уртикарный васкулит
- Сохранение элементов в течение более 24 часов.
- Наличие остаточной пигментации.
- Жалобы на жжение и боль в области поражения.
- Повышение СОЭ, концентрации СРБ свидетельствуют в пользу уртикарного васкулита.
- Могут быть признаки системной патологии (артралгии, миалгии).
- Возможно сочетание с АО, особенно в случаях гипокомплементемии.
- Антинуклеарных АТ и ревматоидного фактора, как правило, не обнаруживают.
- При биопсии выявляют признаки лейкоцитокластического васкулита.
Постоянный отек кожи лица и шеи
- Может быть связан со сдавлением верхней полой вены. Показано рентгенологическое исследование грудной клетки для выявления опухоли, расширения средостения.
Синдром Мелькерссона-Розенталя
- Постоянный плотный отек лица, складчатый язык.
- При биопсии пораженной ткани обнаруживают гранулематозное воспаления. Анасарка
- Генерализованный отек может быть признаком гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме, болезнях печени (циррозе печени), белководефицитной энтеропатии). Отеки тканей постоянные, присутствуют другие признаки соматической патологии.
- В отличии от АО анасарка развивается относительно медленно, симметрично, не характерны поражения губ, гортани, кишечника, отсутствуют признаки анафилаксии.
При проведении дифференциальной диагностики АО с любым другим заболеванием, сопровождающимся отеком любой локализации, следует помнить о том, что симптомы при АО длятся от часов до нескольких суток, если отек сохраняется более длительное время, то диагноз АО исключается.
АО, не связанные с патологией системы комплемента требуют следующего обследования:
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Обследования для исключения возможной причины АО по показаниям.
Для исключения АО, связанных с патологией системы комплемента необходимо:
- исследовать уровни С4 компонента системы комплемента,
- определить уровень и функциональную активность С1-ингибитора,
- определить наличие антител к С1 ингибитору,
- определение уровня С1q
- С1-INH95 Kd
Объём обследования и его целесообразность определяет врач аллерголог-иммунолог
- уровень С1q. Содержание С4 компонента снижено при НАОD.
- Если концентрация С4 компонента и С1- ингибитора нормальны, вероятны НАО типа ΙΙΙB, пищевая аллергия, АО, вызванный ингибиторами АПФ, или идиопатический АО D.
- Нормальное содержание С1-ингибитора при снижении его функциональной активности и концентрации С4 компонента является признаком НАО типа ΙΙD.
- Если содержание С4 компонента и С1 – ингибитора снижены, а концентрация С1q компонента нормальная или повышена, то речь идет о НАО типа Ι.
- Выявление антител к С1-ингибитору может быть при ПАО II типа.
- Снижение содержания С4, нарастание уровня С1q компонента, а также снижение качественных и количественных показателей С1-ингибитора, характерно для НАО типа 1 и 2.
Таким образом, алгоритм обследования больных с АО может быть различен и зависит от данных анамнеза, клинической картины (рисунок 2,3) и лабораторных показателей (таблица 1).
Алгоритм обследования больных с АО (Т 78.3)
Алгоритм обследования больных с АО (D84.1)
- Из всех больных НАО — у 85% НАО Ι типа, у 15% — НАО ΙΙ типа D.
- Концентрация С1q-компонента, как правило, снижена при ПАОС (Таблица 1).
Таблица 1. Лабораторная диагностика наследственного и приобретенного ангионевротического отека.
Результаты лабораторных исследований при наследственном ангионевротическом отеке (НАО) и приобретенном ангионевротическом отеке (ПАО) | |||||||||
I тип НАО | II тип НАО | III тип НАО | I тип ПАО | II тип ПАО | |||||
Концентрация С1 ИНГ | нормальная или высокая | нормальная | 50% | низкая или нормальная | |||||
Активность С1 ИНГ | нормальная | низкая | низкая | ||||||
Концентрация С 4 | низкая | низкая | нормальная | ||||||
Концентрация С1q | нормальная | нормальная | нормальная | низкая | |||||
С1-INH95 Kd | — | — | — | отсутствует | имеется | ||||
АТ к С1-ингибитору | — | — | — | — | имеются | ||||
Показания к консультации специалиста
- Больных с диагнозом АО направляют к аллергологу для проведения дифференциальной диагностики разных видов АО, для определения возможностей обследования и тактики лечения.
- При подозрении на аутоиммунное заболевание, лимфому, при необходимости изменения гипотензивной терапии при АО, вызванном ингибиторами АПФ, требуется консультация ревматолога, гематолога, кардиолога соответственно.
- Больного с отеком гортани госпитализируют в оториноларингологическое или реанимационное отделение в острой ситуации с последующей консультацией аллерголога-иммунолога после стабилизации состояния.
- При абдоминальном синдроме необходима консультация хирурга.
- В тех случаях, когда АО возникают на фоне онкологических заболеваний, паразитарных инфекций, эндокринопатологии – проводят консультации узких специалистов (онколог, паразитолог, эндокринолог)
Особенности различных форм ангиоотека
Наследственный ангиоотёк
Для I и II типов характерны следующие проявления:
- Семейный анамнез у 80% больных
- Рецидивирующие отеки, как правило, в 80% до 18 лет, отсутствие кожного зуда и уртикарных элементов.
- Отсутствие или слабый ответ на терапию глюкокортикоидами.
- Снижение концентрации или функциональной активности С1-ингибитора низкий уровень С4 компонента, нормальный уровень С1q компонента.
- Фатальные отёки в области гортани в семейном анамнезе
Признаки III типа:
- преимущественно болеют женщины
- нормальный уровень С1-ингибитора С4 и С1q компонентов.
Приобретенный ангиоотёк (ПАО)
- Тип1 ПАО: дефицит С1-ингибитора у больных с лимфопролиферативными заболеваниями. Тип 1 часто диагностируют у больных лейкозами и лимфомами, парапротеинемией.
- Тип 2 ПАО характеризуется наличием в сыворотке пациента одномоментно как аутоантител к С1- ингибитору (часто моноклональных), так и циркулирующего низкомолекулярного белка С1- ингибитора (С1-INH95 Kd) у гетерогенной группы больных (встречается при заболеваниях соединительной ткани и других аутоиммунных болезнях, онкологической патологии, заболеваниях печени и у лиц без признаков каких-либо заболеваний). С терапевтической точки зрения принципиально важно уточнить диагноз для назначения правильного лечения. В отличие от других форм, в этой группе эффективны глюкокортикоиды и цитостатики.
- Может отмечаться низкое содержание С1q, С4 компонентов, снижение концентрации и функциональной активности С1- ингибитора.
Ангиоотёки, вызванные ингибиторами АПФ - Могут впервые возникнуть в период от нескольких недель до нескольких лет от начала терапии ингибиторами АПФ
- Чаще всего отеки в области лица (губы, язык, дно рта, гортань, подкожная клетчатка. веки).
- Очень редко фатальные отеки.
- Любые ингибиторы АПФ и даже блокаторы рецепторов ангиотензина могут вызвать отеки
- Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов.
Ангиоотёки, обусловленные лекарствами (аллергией и непереносимостью)
- АО возникает изолированно или с крапивницей вскоре после назначения препарата (НПВС, антибиотиков, рентгеноконтрастных препаратов и т.д.)
- Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов.
Ангиоотёки, связанные с пищевой непереносимостью
- Имеется четкая (воспроизводимая) связь с приемом определенного продукта
- Реакция на продукты или пищевые добавки в виде АО и/или крапивницы.
- Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентов.
- Повышенный уровень IgE, специфических к пищевым продуктам, положительные кожные пробы.
Источник