Кетоацидоз отек головного мозга

Кетоацидоз — комплекс симптомов, развивающихся в результате сдвига кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза по причине накопления в крови высокой концентрации кетоновых тел.

Чаще кетоацидоз развивается как неотложное состояние, осложняющее течение сахарного диабета, хотя иногда может наблюдаться и у лиц, не имеющих данного диагноза.

Кетоацидоз – неотложное состояние, связанное с накоплением в крови кетоновых тел

В норме превращение глюкозы, всосавшейся в системный кровоток из ЖКТ, осуществляется по двум направлениям. Во-первых, она используется для обеспечения энергетических потребностей организма, превращаясь в энергию в ходе гликолиза. Во-вторых, запасается в виде гликогена или жиров для покрытия возможных энергозатрат в случае необходимости. Утилизацию глюкозы из кровотока в клетки организма обеспечивает инсулин – гормон поджелудочной железы.

При сахарном диабете в условиях недостаточности инсулина в крови концентрируется большое количество неутилизированной глюкозы, что запускает каскад патологических реакций: активизируется синтез кетоновых (ацетоновых) тел, снижаются объемы их выведения, истощаются щелочные буферные системы и происходит закисление внутренних сред организма – развивается собственно кетоацидоз.

Причины и факторы риска

Кетоацидоз на фоне сахарного диабета может развиться по нескольким причинам:

дополнительно присоединившаяся (интеркуррентная) патология, усугубившая течение болезни (острый воспалительный процесс, обострение хронического заболевания);
некорректное лечение (чрезмерно низкие дозы инсулина, пропуск приема или самостоятельное изменение дозы, отмена сахароснижающего препарата, неисправность системы для введения инсулина или нарушение техники его введения, истекший срок годности лекарственного средства);
неадекватный самоконтроль уровня глюкозы крови;
погрешности диеты;
злоупотребление алкоголем;
оперативные вмешательства, травмы;
острое нарушение мозгового кровообращения;
инфаркт миокарда;
беременность;
чрезмерная психоэмоциональная нагрузка;
систематический прием препаратов-антагонистов инсулина (диуретики, глюкокортикостероиды, β-адреноблокаторы, оральные контрацептивы и др.).

Помимо сахарного диабета, который является основной причиной кетоацидоза, данное патологическое состояние может развиваться на фоне хронического алкоголизма или мощной алкогольной интоксикации.

В педиатрической практике встречается кетоацидоз без сопутствующего сахарного диабета, возникший по следующим причинам:

генетически обусловленная предрасположенность;
значительные погрешности диеты (длительные «голодные» промежутки, обилие насыщенных жиров);
тиреотоксикоз;
новообразования головного мозга;
лейкозы;
интоксикации; и т. д.

Для детей характерен кетоацидоз в форме синдрома ацетонемической рвоты. Развивается патологическое состояние, как правило, в возрасте от 2 до 10 лет.

Формы заболевания

В зависимости от причины, вызвавшей развитие патологического состояния, кетоацидоз подразделяется на:

диабетический;
алкогольный;
недиабетический кетоацидоз (ацетонемическая рвота, ацетонемический синдром, синдром циклической рвоты), который может быть первичным и вторичным.

Стадии

В соответствии со степенью тяжести выделяют три стадии кетоацидоза:

Умеренный кетоацидоз.
Декомпенсированный кетоацидоз, или прекома.
Кетоацидотическая кома.

Симптомы

Симптомы варьируются в зависимости от степени тяжести состояния.

Для умеренного кетоацидоза характерны:

слабость, повышенная утомляемость;
головная боль, чувство «несвежей» головы, эпизоды головокружения;
интенсивная жажда;
повышение количества отделяемой мочи (полиурия);
сухость кожи и слизистых оболочек;
эпизоды тахикардии;
снижение аппетита, тошнота.

Слабость и повышенная утомляемость – один из симптомов кетоацидоза

При нарастании концентрации кетоновых тел в плазме крови клиническая картина декомпенсации кетоацидоза будет складываться из симптомов выраженной интоксикации:

вялость, сонливость, угнетение сознания;
изменение цикла «сон-бодрствование» в виде укорочения периодов бодрствования;
замедление реакций на раздражители;
головная боль;
отсутствие аппетита, многократная рвота;
снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
похолодание кистей и стоп;
одышка в покое и при незначительной нагрузке;
выраженная тахикардия, приступы сердцебиения;
незначительная гипотония;
язык обложен густым коричневым налетом;
запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
напряжение и болезненность в эпигастральной и околопупочной областях, правом подреберье.

В случае развития кетоацидотической комы как крайней степени кетоацидоза отмечаются следующие симптомы:

потеря сознания;
мышечная атония;
кожные покровы холодные, цианотичные, с мраморным рисунком;
холодный липкий пот;
интенсивный запах ацетона или печеных яблок изо рта;
шумное, глубокое, учащенное дыхание (патологическое дыхание Куссмауля);
интенсивная болезненность во всех отделах живота (на пальпацию пациенты реагируют стоном);
язык сухой, обложен зеленовато-коричневым налетом.

Особенности кетоацидоза у детей

Для детей характерен кетоацидоз в форме синдрома ацетонемической рвоты. Развивается патологическое состояние, как правило, в возрасте от 2 до 10 лет.

Если ацетонемический синдром носит первичный характер, заболевание дебютирует внезапно и проявляется приступами неукротимой рвоты с характерным запахом ацетона (до 20-30 и более раз в сутки), длящимися от нескольких часов до нескольких дней, в сочетании с кетонурией и кетонемией (кетоновые тела в крови и моче).

У детей кетоацидоз проявляется приступами многократной рвоты с запахом ацетона

Вторично синдром развивается на фоне инфекционных заболеваний, острых воспалительных процессов, перенесенного оперативного вмешательства и прочих состояний, сопровождающихся нарушениями энергетического метаболизма и активацией продукции контринсулярных гормонов (например, глюкокортикостероидов или тиреоидных гормонов).

В случае декомпенсации появляются признаки вовлечения ЦНС (головная боль, сонливость, вялость), воспалительные изменения ЖКТ, обусловленные раздражением слизистой оболочки (тошнота, боли в области желудка и около пупка, вздутие, расстройство стула), повышается температура тела, нарастают симптомы обезвоживания.

Ацетонемический синдром у детей может разрешаться самостоятельно в течение нескольких дней или на фоне проводимой терапии.

Читайте также:
5 причин регулярно употреблять щелочную воду
Ощущение сухости во рту: 8 основных причин дискомфорта
В помощь диабетикам: 7 полезных веществ

Диагностика

Диагностика кетоацидоза складывается из оценки характерной клинической картины и результатов лабораторных методов исследования:

общий анализ мочи (глюкоза, кетоновые тела, возможна протеинурия);
биохимический анализ крови [гипергликемия (как правило, 20-30 ммоль/л), гиперкетонемия (могут определяться в норме), повышение уровня креатинина, мочевины];
выявление сдвига кислотно-основного равновесия (декомпенсированный метаболический ацидоз).

Чаще кетоацидоз развивается как неотложное состояние, осложняющее течение сахарного диабета, хотя иногда может наблюдаться и у лиц, не имеющих данного диагноза.

Лечение

Лечение кетоацидоза проводится неотложно, пациенты госпитализируются в профильное отделение стационара, в случае комы – в реанимационное отделение.

Основные направления фармакотерапии:

инфузионная терапия;
инсулинотерапия в случае диабетического характера развившегося состояния;
коррекция кислотно-основного равновесия (буферные растворы);
коррекция электролитных сдвигов;
одно- или двукратное внутривенное введение антикоагулянтов для профилактики ДВС-синдрома;
средства, влияющие на процессы тканевого обмена.

При развитии кетоацидотической комы больных срочно доставляют в реанимационное отделение

Возможные осложнения и последствия

Осложнениями кетоацидоза могут быть:

прогрессирование до кетоацидотической комы;
отек мозга;
диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);
отек легких;
острая сердечная недостаточность;
острая почечная недостаточность;
нарушения ритма сердца как следствие гипокалиемии;
аспирация желудочного содержимого (асфиксия, аспирационная пневмония).

Прогноз

При своевременной диагностике и неотложно начатой терапии прогноз благоприятный. Прогноз ухудшается при развитии жизнеугрожающих осложнений.

Профилактика

Соблюдение режима дозирования сахароснижающих препаратов, рекомендаций лечащего доктора.
Коррекция дозы препаратов перед предполагаемым оперативным вмешательством, во время беременности, на фоне стрессорных воздействий и т. п.
Отказ от злоупотребления алкогольными напитками.
Тщательный контроль исправности приборов для введения инсулина и измерения уровня гликемии, сроков годности лекарственных средств.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Источник

Что такое кетоацидоз?

Диабетический кетоацидоз — представляет собой острое состояние, сопровождающееся резким повышением концентрации глюкозы и кетоновых тел в крови и в моче, возникающее у больных с сахарным диабетом и требующее оказания немедленной медицинской помощи и госпитализации в стационар. Тяжёлый кетоацидоз сопровождается нарушением сознания вплоть до развития комы.

Кетоновыми телами называют целую группу промежуточных продуктов обмена, образующихся в печени, которые при высоком содержании в крови способны оказывать токсическое действие на весь организм.

Распространённость

Как правило, диабетический кетоацидоз, как осложнение, развивается при сахарном диабете 1-го типа. Частота его развития от 5 — 20 случаев на 1000 больных с сахарным диабетом в год, причём летальность составляет 16%, среди больных сахарным диабетом 1-го типа.

Причины развития

Позднее диагностирование сахарного диабета у больных.
Отмена или недостаточность инсулинотерапии.
Различные острые заболевания и травмы (инфекционный процесс, операции, острый инфаркт миокарда, травмы).
Состояние беременности.
Применение лекарственных средств, которые влияют на выработку инсулина (глюкокортикостероидные гормоны, оральные контрацептивы, некоторые мочегонные препараты и др.).
Грубое нарушение диеты.
Операции по удалению поджелудочной железы, у лиц ранее не страдавших сахарным диабетом.
Тяжёлый психоэмоциональный стресс на работе и дома.

Диабетический кетоацидоз чаще развивается у лиц, болеющих сахарным диабетом 1-го типа. Иногда даже кетоацидоз может являться первым проявлением сахарного диабета.

Кетоацидоз при сахарном диабете 2-го типа развивается обычно вследствие самостоятельной отмены инсулина больным.

Патогенез

В основе развития данного состояния лежит сахарный диабет, при котором развивается недостаточность инсулина. В результате его нехватки глюкоза перестаёт поступать в ткани. Вследствие чего происходит усиленная выработка контринсулярных гормонов – кортизола, глюкагона, адреналина и гормона роста, которые, в свою очередь, запускают целый каскад обменных процессов. Происходит усиленная выработка глюкозы, жирных кислот и аминокислот, участвующих в образовании кетоновых тел.

Повышенное содержание глюкозы в крови приводит к негативным последствиям:

клетки страдают от нехватки энергии и воды;
снижается объём циркулирующей крови;
увеличивается диурез;
развиваются тяжёлые электролитные расстройства;
нарушается кровоснабжение тканей и органов, вплоть до развития их гипоксии;
вследствие недостатка кислорода активируется так называемый анаэробный гликолиз (расщепление глюкозы без участия кислорода), при котором образуется много недоокисленных продуктов;
развивается метаболический ацидоз, то есть происходит увеличение кислотности внутренней среды организма.

Какие проявления у диабетического кетоацидоза?

Как правило, диабетический кетоацидоз развивается медленно – несколько суток (редко за 24 часа).

Кетоацидоз симптомы имеет довольно чёткие. Выделяют следующие стадии развития:

Умеренный кетоацидоз:

сухость во рту, увеличение мочеиспускания;
выраженная общая слабость, которая сопровождается шумом в ушах;
могут наблюдаться расстройства сознания – выраженная сонливость, апатичность, вялость вплоть до развития состояния оглушения;
возможно развитие тошноты и рвоты, в рвотных массах может присутствовать кровь (из-за развития острых эрозий и язв слизистых оболочек желудка и пищевода);
снижение или отсутствие аппетита, боли по всему животу без чёткой локализации;
запах кислых яблок изо рта, то есть ацетона;
уровень сахара крови обычно выше 17 ммоль/л.

Прекома:

нарастают полиурия, сухость во рту;
полностью отсутствует аппетит;
постоянно присутствует чувство тошноты с развитием неукротимой рвоты;
боли в животе становятся нестерпимыми;
сознание нарушается до развития сопора;
одышка сменяется на патологическое дыхание Куссмауля, которое характеризуется частым глубоким шумным дыханием;
кожа на ощупь сухая, шершавая, губы синюшного цвета и тоже сухие;
отмечается снижение артериального давления и учащение сердцебиения;
уровень глюкозы при этой стадии выше 20 ммоль/л.

Кетоацидотическая кома:

крайне тяжёлое состояние больного;
отмечается нарастание дегидратации – черты, лица больного заострены, кожа сухая, снижен её тургор, диффузный цианоз, запавшие глазные яблоки;
сильный запах ацетона;
выраженное снижение артериального давления, резко снижено количество мочи или она вовсе отсутствует, нарастает явление азотемии – накопление в организме азотистых оснований, которые оказывают токсическое влияние на организм, особенно на головной мозг;
если отсутствует адекватное лечение, то может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности.

Формы кетоацидотической комы

Кардиоваскулярная форма (коллаптоидная) характеризуется тяжёлым коллапсом с резким снижением артериального и венозного давления. Чаще всего осложнениями данной формы является развитие тромбозов артерий – лёгких, сердца, нижних конечностей и др.
Желудочно-кишечная (абдоминальная) форма сопровождается многократной рвотой, сильными болями по всему животу неясной локализации, напряжением мышц живота. Другими словами, развивается клиника «острого живота».
Почечная форма (нефротическая) характеризуется симптомами острой почечной недостаточности – снижение мочеиспускания, изменения в анализах мочи – потеря белка с мочой, а также развитие азотемии.
Псевдомозговая (энцефалопатическая) форма чаще развивается у лиц пожилого возраста, у которых имеется атеросклероз сосудов головного мозга. Отмечается развитие парезов и параличей, головной боли, головокружения, рвоты, судорог.

Каким образом происходит постановка диагноза диабетический кетоацидоз?

Лабораторные методы исследования:

клинический анализ крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево вследствие интоксикации кетоновыми телами;
определение содержание глюкозы крови – при кетоацидозе свыше 16 – 17 ммоль/л;
общий анализ мочи: отмечается глюкозурия и кетонурия, а также выделение белка (не всегда);
биохимическое исследование крови: повышенное содержание кетонов, мочевины, креатинина;
анализ кислотно-щелочного состояния: наблюдается метаболический ацидоз (повышение кислотности крови): рН артериальной крови менее 7,35, в тяжёлых случаях менее 7,0 (норма 7,35 — 7,45); возрастание осмолярности плазмы до 350 мосмоль/л (норма 285 — 300), снижение содержания натрия и калия.

При подозрении на диабетический кетоацидоз определяют уровень электролитов крови, при биохимическом исследовании определяют уровень азота, мочевины, креатинина, глюкозы и кетоновых тел.

Также необходимым исследованием является анализ мочи на кетоновые тела, в норме они в ней отсутствуют.

В ходе лечения в стационаре каждый час должны проводиться исследования уровня гликемии, натрия и калия сыворотки – для оценки состояния больного и адекватности лечения.

Инструментальные методы исследования:

регистрация ЭКГ для исключения инфаркта миокарда.

По определённым показаниям возможны назначения дополнительных методов обследования:

обзорная рентгенография органов грудной клетки;
компьютерная томография;
магнито-резонансная томография.

Дифференциальная диагностика

Состояния, которые имеют схожую симптоматику с диабетическим кетоацидозом:

голодный кетоз – состояние, которое развивается при длительном голодании у здоровых людей (свыше 12 часов), характеризующееся наличием кетоновых тел в моче;
избыточное употребление спиртных напитков и абстинентный синдром;
неукротимая рвота при различных заболеваниях (также токсикоз у беременных);
заболевания, приводящие к ускорению метаболизма – тиреотоксикоз, высокая лихорадка и акромегалия;
гликогеновая болезнь – целая группа наследственных заболеваний, при которых нарушается нормальный синтез или утилизация гликогена, что приводит к его накоплению в тканях организма. Гликоген является полисахаридом и служит в организме в качестве формы хранения глюкозы;
псевдокетоз – состояние, возникающее при отравлении изопропилом или паральдегидом.

Осложнения диабетического кетоацидоза

Среди осложнений:

отёк головного мозга представляет собой довольно редкое, но смертельное осложнение. Чаще всего встречается у детей. Основной причиной развития отёка головного мозга является быстрое снижение уровня глюкозы в крови, что приводит к переходу воды во внутриклеточное пространство, в результате чего происходит набухание клеток головного мозга;
отёк лёгких, как правило, развивается вследствие избыточной инфузионной терапии;
тромбозы артерий. Развитие тромбоза обусловлено сгущением крови и тяжёлой дегидратацией. Обычно развивается в первые часы или дни после развития кетоацидоза;
развитие шока;
возникновение инфекционных осложнений.

Как проводят лечение кетоацидоза?

Диабетический кетоацидоз – острейшее состояние, требующее немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Кетоацидоз лечение имеет довольно специфическое и имеет следующие основные направления лечения:

инсулинотерапия – введение инсулина внутривенно, подкожно;
восполнение потерь жидкости, то есть регидратация организма;
восстановление нарушений электролитного состава крови;
коррекция ацидоза.

Инсулинотерапия является основным этиологическим лечением диабетического кетоацидоза. Терапия проводится препаратами инсулина. Благодаря его введению в организм возможно прекращение тяжёлых процессов, вызванных его нехваткой.

В терапии кетоацидоза применяется инсулин короткого действия:

Актрапид МС;
Актрапид НМ;
Инсуман Рапид;
Хумулин Р.

В настоящее время используется методика применения инсулина в режиме «малых доз» с непрерывной его внутривенной инфузией через специальные перфузоры (медицинские устройства, которые позволяют вводить внутривенно препараты в строго дозированном количестве).

Регидратация является одним из самых важных компонентов лечения кетоацидоза, так как при этом состоянии развивается сильное обезвоживание организма. Восполнение потерянной жидкости производится:

изотоническим раствором натрия хлорида 0,9%;
раствором глюкозы 5 или 10%;

В первый час после начала лечения проводится внутривенное вливание 1 литра физиологического раствора натрия хлорида 0,9%. Оставшийся дефицит жидкости восполняется медленнее – обычно в течение 24 часов, под контролем центрального венозного давления.

Восстановление нарушений электролитного состава крови обеспечивается, прежде всего, восполнением дефицита калия. Применяют раствор калия хлорида внутривенно.

Коррекция ацидоза – применяются препараты гидрокарбоната натрия 4% только при значении рН ниже 7,0.

Для профилактики и лечения воспалительных заболеваний назначают антибиотики широкого спектра действия.

Также проводится терапия гепарином для предотвращения развития диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и улучшения реологических свойств крови.

Для нормализации окислительных процессов назначают кокарбоксилазу и 5% раствор аскорбиновой кислоты.

При прогрессирующем снижении артериального давления и других симптомах шока применяют терапию по поддержанию АД и сердечной деятельности.

После выведения из состояния кетоацидоза назначается специальная диета с исключением жиров – минимум на 1 неделю.

Профилактика кетоацидоза

Предупредить это состояние помогут:

постоянный контроль уровня сахара крови с помощью глюкометра у больных с сахарным диабетом;
адекватная инсулинотерапия, с коррекцией доз инсулина, соответствующая уровню глюкозы крови;
использование специальных тестовых полосок на определение кетона в крови и моче;
определение основных симптомов кетоацидоза и своевременное обращение за медицинской помощью;
обучение в школе диабета;
соблюдение специальной диеты для больных, страдающих сахарным диабетом.

Заключение

Диабетический кетоацидоз представляет собой опасное осложнение сахарного диабета и при отсутствии квалифицированного лечения может привести к печальным последствиям. Для людей, страдающих сахарным диабетом, важно не допустить развития кетоацидоза, а достичь этого можно, следуя врачебным рекомендациям и при соблюдении регулярной сахароснижающей терапии.

Кетоацидоз при сахарном диабете 1-го типа развивается гораздо чаще, иногда даже выступая как первый симптом заболевания.

После окончания университета прошла интернатуру в СамГМУ по направлению «Анестезиология и реаниматология». В настоящее время работаю врачом-анестезиологом-реаниматологом ГБУЗ «Матвеевская РБ» села Матвеевка, Матвеевского района, Оренбургской области.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Загрузка…

Источник