Как описать правильно карту вызова с отеком легких

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на выраженность признаков:

а) острой левожелудочковой недостаточности:

• инспираторную одышку, усиливающуюся в положении лёжа; удушье;
• кашель, сначала сухой, затем с мокротой;
• гипергидроз;
• страх смерти и др.

б) хронической сердечной недостаточности:

• отёки нижних конечностей;
• боли в правом подреберье.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на наличие сердечно-сосудистой патологии.

Провести объективное обследование, определить:

• выраженность гемодинамических расстройств;
• выраженность острой дыхательной недостаточности;
• степень нарушения сознания.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии, обратить внимание на:

• положение ортопноэ;
• бледность кожных покровов;
• акроцианоз;
• гипергидроз;
• психомоторное возбуждение;
• тахикардию 120-150 уд. в минуту;
• систолический шум на верхушке сердца и влажные хрипы в лёгких (более 50 % всей поверхности аускультации лёгких);
• перкуторное расширение границ сердечной тупости влево;
• отёки нижних конечностей и явления асцита.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценить сердечный ритм, ЧСС, проводимость, выраженность признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии, некроза миокарда и др. Для исключения острого инфаркта правого желудочка регистрировать дополнительно правые грудные отведения.

Провести экспресс-диагностику миоглобина, МВ КФК, тропонина.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧД, ЧСС, пульса, АД (динамику снижения), пульсового АД, диуреза, ЭКГ в 12 отведениях; термометрия, глюкометрия, пульсоксиметрия. При транспортировке продолжить кардиомониторинг и пульсоксметрию.

Дифференцировать с некардиогенным отеком легких при пневмонии, в т. ч. аспирационной, сепсисе, панкреатите, инсульте, токсических поражениях легких; ТЭЛА, астматический статус.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Помощь направить на:

• лечение основного заболевания;
• стабилизацию гемодинамики, уменьшение пред- и постнагрузки на миокард;
• устранение дыхательной недостаточности.

Придать пациенту сидячее положение с опущенными ногами (по возможности).

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

Перевести на ИВЛ по показаниям.

• Нитраты:

Нитроглицерина (спрей) 1 доза под язык, повторить однократно ч/з 3-5 минут, далее

Нитроглицерин (Перлинганит) или

Изосорбида динитрат (Изокет) 0,1 % – 10 мл (10 мг) вводить в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 200 мл, в/в капельно от 4 до 80 капель в мин. или шприцевым дозатором в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 10 мл от 1,2 до 24 мл/час в/в (10-200 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС.

• Наркотические анальгетики:

Морфин 1 % -1 мл (10 мг) в р-ре Натрия хлорида 10 мл 0,9 %, вводить дробно по 2 мл (2 мг) в/в медленно в течении 10-15 минут.

• Диуретик петлевой:

Фуросемид (Лазикс) 1 % – 2 мл (20 мг) вводить 40-100 мг в/в.

Выполнить катетеризацию мочевого пузыря.

Выполнить транспортировку на носилках с фиксацией в положении сидя с опущенными ногами (по возможности). Госпитализировать в профильное отделение ЛПУ по показаниям.

При отеке легких на фоне гипертонического криза и отсутствии гипотензивного эффекта от лечения

• Ганглиоблокаторы:

Пентамин 5 % – 1 мл (50 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9% – 10 мл вводить по 1 мл (5 мг) в/в под контролем АД до нормализации АД. Общая доза не более 50 мг.

При отеке легких на фоне нормального АД дополнительно:

• Симпатомиметик инотропного действия

Добутамин 250 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 500 мл, вводить в/в капельно со скоростью от 6 до 60 капель в минуту или шприцевым дозатором 1 мл 5 % р-ра Добутамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – до 20 мл, от 3,6 до 36 мл/ч (150-1500 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС.

При систолическом АД ниже 90 мм рт. ст.

Придать пациенту горизонтальное положение.

• Симпатомиметик инотропного действия

Допамин 4 % – 5 мл (200 мг) в р-ре Натрия хлорида 0,9% – 500 мл, вводить в/в капельно со скоростью 15-75 капель в минуту или шприцевым дозатором 1 мл Допамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – до 20 мл, от 9 до 45 мл/ч (300-1500 мкг/мин) под контролем АД, ЧСС.

При стабилизации систолического АД не менее 90 мм рт. ст.

• Наркотические анальгетики

Морфин 1 % -1 мл (10 мг) в р-ре Натрия хлорида 10 мл 0,9 %, вводить дробно по 2 мл (2 мг) в/в в течение 10-15 минут.

• Диуретик петлевой:

Фуросемид (Лазикс) 1 % – 2 мл (20 мг) вводить 40-100 мг в/в.

Нитраты не использовать! *(ВНОК 2008)

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные
жалобы:

— повышение температуры
тела, озноб;

—
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

— одышка;

— боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.

В
анамнезе должно быть отражено:

— с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

— с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

— как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);

— когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;

— была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

— принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);

— обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

— наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический
анамнез:

— выезд
пациента за пределы города, когда, куда;

— контакт с
инфекционными больными;

Аллергологический
анамнез.

У женщин –
гинекологический анамнез.

В
объективных данных:

— оценить
тяжесть состояния;

— указать
положение пациента и состояние кожных покровов;

— измерение
температуры тела;

— указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

— отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;

— отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;

— указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.

Пример:

«Внебольничная
пневмония»:

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку,  слабость.

Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился  приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.

Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек;   tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает.     SpО2 – 94%.

Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.

После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.

В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

Жалобы.
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:  

— парезы, плегия;

— нарушения
чувствительности;

— нарушения зрения;

— нарушения речи;

— когнитивные
нарушения;

— тошнота, рвота;

— головокружение.

Анамнез:

— с какого (в течение
какого) времени ухудшение;

— последовательность
появления и динамика симптомов/жалоб;

—  источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты или выписки из стационара);

— наличие/отсутствие
перенесенных ОНМК;

— неврологический
дефицит после предыдущих ОНМК;

— наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

— наблюдается ли в
поликлинике;

— постоянная
медикаментозная терапия;

— прием лекарственных
препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время
до СМП);

Аллергологический
анамнез.

При повышении
температуры – эпидемиологический анамнез.

Объективно

В объективных данныхуказать:

— тяжесть состояния;

— уровень сознания;

— положение больного и tоC;

— поведение:
спокойное, беспокойное, возбужден;

— контакт: наличие
или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или
нет инструкции врача.

— нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.).

— чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная);

— речь (внятная,
дизартрия, афазия);

—  зрачки OD 
OS (обратить внимание на анизокорию);  

— фотореакция (прямая
и содружественная реакция зрачков на свет в норме);

— нистагм: отсутствие
в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

—  асимметрия
лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторону
поражения;

— менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

— очаговые симптомы:
парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,
выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).        

— сухожильные рефлексы D,S
(асимметрия);

— координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с
промахиванием)

— мочеполовая система,
стул: контролирует или нет

Status localis: описывается при наличии травм.

При наличии у пациента
сенсорной афазии,  изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

— определенные виды
чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,
дискриминационная);    

— координаторные пробы.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

 «Инсульт,
не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Жалобы наслабость и чувство онемения
в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12
часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать
со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.
Жена вызвала СМП.

В анамнезе:
гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в
день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:
ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное  в переделах
постели.

Кожные покровы: влажные,
 обычной окраски. Сыпь отсутствует.

Пролежни: нет.  
Отеки: нет.   t°C   36,60.  
ЧДД  18 в мин., одышки нет.

Патологическое
дыхание – нет.

Пульс 86 в мин.,
ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД  180/90
    привычное  140/90
     максимальное 190/100  мм рт.ст.

Тоны сердца звучные.
 Акцент   II   тона на  аорте.

Язык  влажный,
не обложен,  следов прикуса нет.

Живот форма  правильная, 
мягкий,  доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.

Рвота (частота) отсутствует.
 Стул  оформленный, один раз в сутки. 

Нервная система: Поведение беспокойное.  Контакт:
ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность:  болевая
снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)
легкая моторная афазия.

 Зрачки OD= OS,
обычные.  Фотореакция
прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм:
 нет, движение глазных яблок в полном объеме.  Асимметрия
лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы:  правосторонний
гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях  повышен по
спастическому типу,  девиация языка вправо, симптом Бабинского
положительный справа, сухожильные рефлексы  D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая
проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба — с
промахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание
 контролирует.

Инструментальные
исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии
учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

— повышение
температуры тела (указать уровень подъёма);

— симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, 
головная боль и т.д.); 

— насморк,

— першение
и чувства саднения,

— боли в
горле,

— кашель –
указать характер (сухой или влажный), наличие и характер мокроты,

— при
наличии одышки – указать, когда возникает (в покое, при физической нагрузке).

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

— с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

—
последовательность появления симптомов/жалоб;

— динамика
катаральных симптомов (насморк, кашель, першение за грудиной, боли в горле);

— когда
возникла и характер одышки, кровохарканье;

— при
наличии сыпи – время возникновения и динамику высыпаний;

— какие
лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;

—
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие легочных,
сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний;

Эпиданамнез:

— контакт с
лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;

— выезд в
эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

В объективных
данных указать:

— тяжесть
состояния;

—
температуру тела на момент осмотра;

— бледность
или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;

— наличие
склерита и конъюнктивита;

— состояние
ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений и энантемы;

— при
наличии сыпи на коже ее характер, локализация, склонность к слиянию, наличие
зуда;

— при
наличии – цианоз губ, акроцианоз;

— размеры
лимфатических узлов

—
затруднение носового дыхания, выделения из носа, охриплость голоса;

— кашель,
характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, кровохарканье);

— ЧДД,
одышка (указать характер);

— характер
дыхания, перкуторный звук, хрипы (их характер и локализация) и крепитация;

— указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

— уровень сознания,
наличие менингеальных симптомов.

Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами (при
проведении учесть прием препаратов до приезда бригады). При подозрении на грипп
провести пульсоксиметрию.

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, АД,
температуру.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру во время транспортировки и после неё.

Пример:

«Острая
респираторная вирусная  инфекция».

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру,
недомогание, ломоту в теле, головную боль, насморк, заложенность носа,
першение, чувство саднения за грудиной, сухой кашель.

Анамнез: Заболела накануне вечером
– появился озноб, ломота в теле, температура 37,5о, насморк со
скудным слизистым отделяемым, першение за грудиной. Сегодня температура до 39о,
умеренная головная боль на высоте температуры, присоединился сухой кашель.
Одышки, кровохарканья не было. Принимала фервекс с временным эффектом.

Эпидемиологический
анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах
последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников.

Анамнез
жизни: в детстве ветряная оспа, краснуха. Хронический бронхит курильщика.
Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние – 3
недели назад в срок.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

 —
состояние средней тяжести

—
температура 39,2о С

—
бледность, яркий румянец щек; сыпи нет

— слизистая
ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов

— склерит,
инъекция сосудов конъюнктив

—
периферические лимфоузлы не увеличены

— нос
заложен, выделения скудные слизистые, голос звонкий

— дыхание
жесткое

—
перкуторный звук легочный над всей поверхностью

— хрипов нет

— кашель
сухой, мокрота не отходит

—  ЧДД
19 в 1 мин.

— ЧСС 104,
АД 110/60, привычное 120/70

— сознание
ясное, полностью ориентирована, вяловата

—
менингеальных симптомов нет.

 SpО2=97%

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами.

После
терапии головная боль прошла, больная стала активнее. Состояние средней
тяжести. Температура 37,9оС,  АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс
92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.